Maisto baltymų sukeltas enterokolito sindromas

Maisto baltymų sukeltas enterokolitas (MBSE) – tai ne imunoglobulino E (IgE) nulemta alergija maistui, kuri pasireiškia sunkiais gyvybei grėsmingais simptomais. Pirmą kartą sindromas aprašytas XX amžiaus 8 dešimtmetyje [1]. Nepaisant sunkios ir gyvybei grėsmingos klinikos, žinių apie MBSE išsivystymą trūksta. 2011 metais paskelbtame straipsnyje rašoma, kad MBSE gali pasireikšti apie 0,34 proc. naujagimių (1,5–30 atvejų iš 10 tūkst.) [2]. Deja, tikslus paplitimas nėra žinomas.

MBSE – ne IgE nulemtas maisto sindromas, kuris dažniausiai pasireiškia kūdikystėje. Pagrindinis simptomas – pasikartojantis, gausus ir užsitęsęs vėmimas, kuris pasireiškia praėjus 1–4 val. suvalgius alergeno. Gausų vėmimą dažniausiai lydi vangumas, blyškumas ir viduriavimas (2–10 val.). Sunkiais atvejais būklė gali imituoti sepsį (hipotermija, methemoglobulinemija, acidozė, hipotensija) ar anafilaksinę reakciją (įtarimą kelia lėta pradžia ir sisteminių simptomų trūkumas), todėl diagnostika užtrunka.

Patofiziologija

Mechanizmas, kaip alergizuojantis maisto produktas sukelia MBSE sindromą, nėra aiškus. Šiuo metu manoma, kad MBSE yra nuo IgE nepriklausanti alergija maistui. Reikia daugiau tyrimų, įrodančių T ląstelių vaidmenį MBSE patofiziologijai.

Klinika

Klinika ir sunkumas priklauso nuo provokuojančio produkto valgymo dažnio, kiekio ir asmens amžiaus. Remiantis klinika, išskiriami 2 tipai – ūminis ir lėtinis [3].

Sergant ūminiu MBSE, vėmimas pasireiškia praėjus 1–4 val. po suvalgyto maisto, kai produktas yra valgomas intermituojančiai arba po eliminacinio periodo. Viduriavimas vandeningomis išmatomis (dažnai su kraujo ir gleivių priemaiša) pasireiškia praėjus 5–10 val. po suvalgyto maisto ir gali trukti iki 24 val. [4]. Simptomai regresuoja per 24 val. Vaikai, kuriems pasireiškia ūminis MBSE, iki kito kontakto su alergizuojančiu maistu jaučiasi gerai ir kitų skundų nenurodo. Jų svorio augimas atitinka amžiaus normos ribas. Ūminis MBSE, remiantis klinikos sunkumu, skirstomas į lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios eigos. Pagrindinis skirtumas, kad esant sunkiai būklei reikalinga intraveninė rehidratacija ir gydymas ligoninėje (1 lentelė) [1].

Lėtinis MBSE yra sunkiau diagnozuojamas ir aprašomas tik kūdikiams iki 4 mėnesių, kurie maitinami karvių pieno ar sojų mišiniais. Lėtinis MBSE išsivysto dėl reguliaraus alergizuojančio produkto vartojimo ir pasireiškia lėtiniu, intermituojančiu vėmimu, viduriavimu ir sutrikusiu svorio augimu [5, 6]. Sunkus lėtinis MBSE gali sukelti dehidrataciją ir šoką. Galima įtarti lėtinį karvių pieno baltymų sukeltą MBSE kūdikiams, kuriems stebima hipoalbuminemija, blogas svorio augimas ir vargina gastrointestinaliniai simptomai [7]. Laikantis eliminacinės dietos, simptomai regresuoja, tačiau atsitiktinai suvalgius alergizuojančio produkto pasireiškia ūminio MBSE klinika (2 lentelė).

Dažniausi alergenai

Dažniausi maisto produktai, sukeliantys MBSE, yra karvių pienas, sojos ir kruopos (ryžiai, avižos) [8, 2]. Jungtinėse Amerikos Valstijose 25–50 proc. atvejų yra sukelti sojų arba karvių pieno, tačiau šie alergenai nėra paplitę Australijoje, Izraelyje ir Italijoje. MBSE atvejai, sukelti žuvų, yra paplitę Italijoje ir Ispanijoje [9]. Geografiškai MBSE sukeliantys maisto produktai yra skirtingi. Tai lemia daug skirtingų veiksnių – mitybos įpročiai, ankstesnės alerginės ligos, maitinimas motinos pienu, genetiniai veiksniai ir kt. [8].

Dažniausiai MBSE pasireiškia 2–7 gyvenimo mėnesį, kai į mitybą įtraukiami nauji maisto produktai. Karvių pienas ir sojos MBSE sukelia jaunesniems kūdikiams (<6 mėnesių). MBSE, kuris sukeliamas vieno maisto produkto, pasireiškia 5–7 mėnesių kūdikiams.  

65–80 proc. pacientų MBSE sukelia vienas maisto produktas, dažniausiai karvių pienas. Tačiau 5–10 proc. jautrumas pasireiškia ≥3 maisto produktams, o daliai – 6 [4]. 30–40 proc. vaikų, kuriems MBSE sukelia karvių pienas arba sojos, gali reaguoti į abu maisto produktus. Ši tikimybė didesnė vaikams, kuriems MBSE klinika pasireiškė per pirmąjį gyvenimo mėnesį, todėl rekomenduojama atlikti peroralinį provokacinį mėginį (POM) gydymo įstaigoje. Taip pat jiems yra didesnė rizika, kad MBSE simptomus gali išprovokuoti ryžiai arba avižos. Įtraukiant šiuos produktus, rekomenduojama vaiką stebėti namuose arba gydymo įstaigoje. Rekomenduojama visavertė mityba ir kietų maisto produktų įtraukimas pagal amžių. Tai palengvina mitybą, praplečia dietos racioną ir padeda išvengti nereikalingų ribojimų.

Yra aprašyta keletas klinikinių atvejų, kai MBSE pasireiškia suaugusiems asmenims. Dažniausi alergizuojantys maisto produktai suaugusiems pacientams yra žuvys, jūros gėrybės, kiaušiniai. Kliniškai pasireiškia vėmimu, o diagnozuojama remiantis anamneze (kad maistas ankščiau buvo toleruojamas) ir pasikartojančiais vėmimais, kuriuos galima susieti su įtariamu maistu [10].

Diagnostika

 Pagrindinis diagnostikos principas – išsami anamnezė. Ji leidžia įtarti MBSE remiantis klinika, nustatyti alergizuojantį maisto produktą. Diagnozuojant galima remiantis kriterijais: 1 didysis kriterijus ir bent 3 mažieji (3 lentelė) [1]. Įtariant MBSE, tačiau kylant neaiškumui, įvertinus rizikos ir naudos santykį, rekomenduojama atlikti POM su įtariamu maisto produktu. POM yra laikomas auksiniu standartu diagnozuojant MBSE ir yra atliekamas prižiūrint gydytojams, remiantis interesų grupių parengtais protokolais [1, 5, 12–13]. Rekomenduojamas POM protokolas: 0,3 g baltymo 1 kg (maksimali dozė – 3 g baltymo arba 10 g alergizuojančio maisto produkto) padalijama į 3 dozes, kurios skiriamos kas 30 min. Po paskutinės dozės rekomenduojama stebėti 4–6 val. >50 proc. asmenų gali prireikti intraveninės rehidratacijos, todėl POM nerekomenduojama atlikti namuose [11]. POM protokolų rekomendacijas galima koreguoti individualiai, atsižvelgiant į aplinkybes.

Nors MBSE imunologinis pasireiškimo mechanizmas skiriasi nuo IgE sukeliamų (greitojo tipo) ligų, esant galimybei rekomenduojama atlikti specifinius IgE įtariamam maisto produktui. Esant įsijautrinimui, galima įtarti ilgesnę ir sunkesnę ligos eigą, kartu gali būti ir kitų alerginių ligų. Iki 20 proc. nustatomi specifiniai IgE įtariamam maisto produktui. Tai nulemia atipinę MBSE eigą. 20–40 proc. sergančiųjų MBSE nustatomas įsijautrinimas kitiems maisto produktams [4]. Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Australijoje atliktuose tyrimuose nustatyta, kad 31–57 proc. asmenų vargino gretutinės atopinės ligos (pvz., atopinis dermatitas) [2].

Nėra laboratorinių ar kitų diagnostinių tyrimų, kurie būtų specifiški ir leistų patvirtinti MBSE diagnozę. Tačiau atliekami tyrimai leidžia atmesti kitas ligas ar būkles, kurias imituoja MBSE (infekcinį gastroenteritą, sepsį, nekrotizuojantį enterokolitą, anafilaksinę reakciją, įgimtąsias metabolizmo ligas, laktozės netoleravimą, GERL, Hirshprungo ligą, eozinofilines gastroenteropatijas, celiakiją, imunines enteropatijas, kt.) [1].

Gydymas

Pagrindinis gydymas – ilgalaikė ir griežta eliminacinė dieta. Rekomenduojama dieta be alergizuojančio produkto. Patariama vengti ir maisto produktų, į kurių sudėtį jie įeina. Išimtis taikoma, jei pacientas anksčiau yra ragavęs termiškai apdoroto maisto produkto ir nebuvo stebėta nepageidaujamų reakcijų. Kūdikiams karvių pieno ar sojų sukelto MBSE metu rekomenduojama griežta dieta be visų alergizuojančio produkto formų [12, 14]. Trūksta tyrimų dėl termiškai apdorotų karvių pieno ir kiaušinių baltymų toleravimo alergiškiems pacientams. Pateikiama tik keletas mažos apimties tyrimų, kuriuose patvirtinta tolerancija termiškai apdorotiems baltymams [15]. Termiškai apdorotas produktas įtraukiamas į dietą tik prižiūrint gydytojui.

Kūdikiams rekomenduojamas maitinimas motinos pienu arba labai hidrolizuoti pieno mišiniai. Esant galimybei, rekomenduojama tęsti žindymą, nes alergenai, patekę per motinos pieną, MBSE nesukelia ir yra gerai toleruojami [1, 16]. Vis dėlto 10–20 proc. prireikia specialios paskirties aminorūgščių mišinio [4].

Dėl galimų kryžminių reakcijų rekomenduojama mišinius keisti prižiūrint gydytojui. Esant alergijai karvių pienui, galima reakcija į sojų pieną (Jungtinėse Amerikos Valstijose aprašyta 20–40 proc. kryžminių reakcijų), ožkų ir avių pieną (dėl panašios baltymų struktūros) [2, 3, 9]. Manoma, kad asilių, kupranugarių pienas turėtų būti saugi alternatyva, nes asmenys, kuriems nustatytas greitojo tipo (su IgE susijęs) įsijautrinimas, šiuos pienus toleruoja [17].

Pasireiškus ūminiam MBSE, pagrindinis gydymas yra adekvati (intraveninė ar per os) rehidratacija (10–20 ml/kg). Apie 15 proc. asmenų gali išsivystyti hipovoleminis šokas. Siekiant sumažinti sukeltą žarnyno uždegimą, rekomenduojama vienkartinai skirti sisteminių gliukokortikoidų (metilprednizolonas 1 mg/kg, maksimali dozė – 60–80 mg) [12].

Seratonino receptorių antagonistas odansetronas skiriamas pykinimui, vėmimui mažinti. Remiantis 2 nedidelės apimties tyrimų duomenimis, odansetronas efektyvus mažinant pykinimą ir vėmimą asmenims, kuriems pasireiškė ūminio MBSE klinika po atlikto POM [18, 19]. Kiti gydymo metodai skiriami vertinant bendrą paciento būklę (deguonis, dirbtinė plaučių ventiliacija, vazopresoriai, kt.).

Adrenalino automatiniai injektoriai nėra rekomenduotini. Esant gretutiniam įsijautrinimui (greitojo tipo reakcijos) kitiems maisto produktams, rekomenduojama spręsti dėl jo skyrimo individualiai [14]. Nuo 2018 metų spalio Lietuvoje adrenalino automatiniai injektoriai yra kompensuojami (pagal TLK-10-AM ligų kodus T78.0, T78.1, T78.2, T78.3, C94.3, C96.2, Q82.2).

Mitybos ypatumai

2017 metais pateiktose MBSE diagnostikos ir gydymo rekomendacijose nerekomenduojama speciali mityba (vengti alergenų, tam tikrų maisto produktų) nėštumo ir kūdikystės metu ar veiksniai, kurie sumažintų MBSE išsivystymo riziką. Todėl rekomenduojama sveika ir visavertė mityba. Jungtinėse Amerikos Valstijose, Australijoje, Italijoje atliktose studijose statistiškai reikšmingų rizikos veiksnių ir sąsajų su MBSE išsivystymu nenustatė [1].

Tėvams, kurių vaikai serga MBSE, būtina sudaryti mitybos planą visavertei mitybai užtikrinti. Vaikams, alergiškiems maistui, dažniau nustatomas vitaminų A, D, baltymų, geležies, kalcio, cinko trūkumas [20]. Maisto medžiagų trūkumas pastebimas dėl dietos apribojimų ir baimės įtraukti naujus maisto produktus. Rekomenduojama naują produktą pabandyti kaip sudedamąją dalį toleruojamame maiste ir stebėti apie 4 dienas dėl galimų nepageidaujamų reakcijų, o vėliau ragauti gryną. Net ir vieno maisto produkto pašalinimas iš mitybos gali sukelti reikšmingą mitybos nepakankamumą. Iškilus problemų, rekomenduojama dietologo konsultacija.

Dauguma alergiškų karvių pienui pacientų toleruoja labai hidrolizuotus pieno mišinius, tačiau tik nedaugeliui jų prireikia specialios paskirties aminorūgščių mišinio. >6 mėnesių kūdikiams puiki išeitis gali būti sojų mišiniai.

Rekomenduojama reguliariai vertinti vaikų ūgį ir svorį, jų santykį su nacionaliniais standartais. Atsisakius alergizuojančių maisto produktų, augimas turi atitikti amžiaus ribas.

Daugiau atidumo reikėtų primaitinimo pradžioje, rinktis tinkamesnius maisto produktus, duoti juos laiku ragauti, kad kūdikis susidurtų su įvairiais skoniais ir tekstūromis. Taip siekiama laiku formuoti primaitinimo įpročius ir įgūdžius.

Tolerancijos išsivystymas

Tolerancijos išsivystymas yra susijęs su alergizuojančiu maisto produktu ir geografiniais ypatumais. Dauguma vaikų išauga MBSE, tik reikia laiko. Anksčiau buvo rekomenduojama vengti nustatyto maisto alergeno iki 3 metų. Šiuo metu pastebima, kad alergija yra išaugama anksčiau, todėl ilgalaikė griežta dieta nėra reikalinga. Todėl rekomenduojama atlikti POM praėjus 12 mėnesių po paskutinės alerginės reakcijos. Pastebėta, kad alergiją karvių pienui kūdikis dažnai išauga sulaukęs 18 mėnesių, o jautrumas kiaušiniams, grūdams ir jūros gėrybėms trunka ilgiau [21]. Jautrumo sojoms išnykimas gali svyruoti nuo 6 iki 22 metų [4].

Tikslaus laiko, kada pacientas išaugs alergiją, niekas negali pasakyti. Todėl rekomenduojama stebėti ir individualiai spręsti dėl POM atlikimo. Skirtingos šalys pateikia skirtingus išaugimo terminus, bet ir jie yra preliminarūs. Periodiniai vertinimai, POM rekomenduojami ir suaugusiems pacientams.

Klinikinis atvejis

1 metų mergaitę alergologas ir klinikinis imunologas apžiūrėjo dėl varginančių vėmimo epizodų (iki 10–20 k./d.) ir vangumo, kuriuos siejo su pieno produktais. Visus kitus maisto produktus valgė ir nusiskundimų neturėjo. Ankstesnes alergines ligas ir šeiminę alergologinę anmanezę neigia.

Nuo gimimo mergaitė buvo maitinta motinos pienu ir kartais primaitinta pieno mišiniu. Nuo 1,5 mėnesio maitinta tik motinos pienu (mama tuo metu valgė pieno produktus). Pirmasis vėmimo ir vangumo epizodas įvyko sulaukus 4 mėnesių, kai buvo atnaujintas pieno mišinių vartojimas. Suvalgius apie 20 ml, po 5 min. pradėjo gausiai vemti ir dėl to buvo hospitalizuota į Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų ligoninę. Žarnyno infekcija, atlikus išmatų tyrimus, nepatvirtinta. Antrasis gausaus vėmimo epizodas įvyko sulaukus 6 mėnesių, įmaišius pieno mišinio į avižų košę. Į gydymo įstaigą nesikreipė, būklė pagerėjo skyrus skysčius per os. Trečiasis epizodas pasireiškė sulaukus 8 mėnesių, kai kūdikis paragavo jogurto. Po 1 val. pradėjo vemti ir viduriuoti. Ketvirtasis epizodas įvyko sulaukus 10 mėnesių, kai kūdikis paragavo baltos duonos.

Alergologo konsultacijos metu buvo atlikti odos dūrio mėginiai su maisto produktais (pienu, kiaušiniu, kviečiais ir avižomis) neigiami, specifiniai IgE pienui, beta laktoglobulinui, kazeinui – neigiami, bendrasis IgE 4,23 IU/ml atitiko normą. Nutarta atlikti POM su pienu.

Pacientei sulaukus 1,5 metų, Vaikų alerginių ir imuninių ligų diagnostikos ir gydymo dienos stacionare atliktas POM su pieno gėrimu (MIAU braškinis pieno gėrimas). POM atliktas remiantis EAACI rekomendacijomis [22]. Mergaitė išgėrė visą numatytą kiekį pieno (210 ml) be komplikacijų, tačiau praėjus 1 val. po paskutinės dozės pradėjo gausiai vemti, tapo nerami. Pacientė hospitalizuota į Vaikų pulmonologijos ir alergologijos skyrių. Mergaitė gausiai vėmė 4 kartus, po 7 val. pasituštino kiek skysčiau ir su gleivėmis. Skirtas gydymas skysčių lašine, deksametazonu. Atliktame bendrajame kraujo tyrime stebėta neutrofilinė leukocitozė, koprogramoje aptikta gleivių, leukocitų ir Charcoto-Leydeno kristalų. Po gydymo mergaitės būklė pagerėjo. Diagnozuotas maisto baltymų sukeltas enterokolito sindromas, išrašant į namus rekomenduota griežta dieta be pieno, jo produktų ir maisto produktų, kuriose jo yra. Rekomenduota kontrolė po 1–1,5 metų.

Apibendrinimas

Straipsnyje aptarėme sindromą, kuris gali sukelti sunkias būkles ir imituoti kitas ligas. Pagrindinis diagnostikos principas – pastabumas ir kitų ligų paneigimas. Šiuo metu lieka daug neaiškumų – išsivystymo mechanizmas, diagnostiniai tyrimai, rizikos veiksniai. Reikia būti pastabiems ir, esant neaiškiai klinikai, pasikartojantiems virškinimo trakto simptomams, nenustatant infekcijos, esant sutrikusiam kūdikio svorio augimui, rekomenduojama pagalvoti apie MBSE diagnozę.

1 lentelė. Ūminio MBSE klinika [1]

2 lentelė. MBSE fenotipo skirtumai [1]

3 lentelė. Ūmaus ir lėtinio MBSE diagnostiniai kriterijai [1]

Gyd. Ingrida Mačiulaitytė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų ligoninės Pediatrijos centras

LITERATŪRA

1. Nowak-Węgrzyn A, et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein – induced enterocolitis syndrome: executive summary – Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2017 Apr;139(4):1111-1126.
2. Katz Y, et al. The prevalence of natural course of food protein – induced enterocolitis syndrome to cow’s milk: large – scale, prospective population – based study. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:647-653.
3. Mehr S, et al. Food protein-induced enterocolitis syndrome: 16-year experience. Pediatrics. 2009; 123: 459–464.
4. Caubet JC, et al. Clinical features and resolution of food protein-induced enterocolitis syndrome: 10-year experience. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 382–389.
5. Powell GK. Milk- and soy-induced enterocolitis of infancy. Clinical features and standardization of challenge. J Pediatr. 1978; 93: 553–560.
6. Powell GK. Enterocolitis in low-birth-weight infants associated with milk and soy protein intolerance. J Pediatr. 1976; 88: 840–844.
7. Hwang JB, et al. Indexes of suspicion of typical cow’s milk protein-induced enterocolitis. J Korean Med Sci. 2007; 22: 993–997.
8. Hwang JB, et al. Prospective follow-up oral food challenge in food protein-induced enterocolitis syndrome. Arch Dis Child. 2009; 94: 425–428.
9. Sopo SM, et al. A multicentre retrospective study of 66 Italian children with food protein-induced enterocolitis syndrome: different management for different phenotypes. Clin Exp Allergy. 2012; 42: 1257–1265.
10. Fernandes BN, et al. Food protein-induced enterocolitis syndrome can occur in adults. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130: 1199–1200.
11. Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol, 115 (2005), 149-156.
12. Jarvinen K, Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome: current management strategies. J Allergy Clin Immunol Pract, 1 (2013), 317.
13. Nowak-Wegrzyn A, et al. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol, 123 (2009), 365-383.
14. Boyce JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 1105–1118.
15. Nowak-Wegrzyn A, et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 342–347.
16. Kleinman RE. American Academy of Pediatrics recommendations for complementary feeding. Pediatrics. 2000; 106: 1274.
17. Miceli Sopo S, et al. Clinical management of food protein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014; 14: 240–245.
18. Holbrook T, et al. Wood. Use of ondansetron for food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol, 132 (2013), 1219-1220.
19. Sopo BA, et al. Ondansetron for food protein–induced enterocolitis syndrome. Int Arch Allergy Immunol, 164 (2014), 137-139.
20. Christie L, et al. Food allergies in children affect nutrient intake and growth. J Am Diet Assoc, 102 (2002), 1648-1651.
21. Mehr S, Campbell DE. Food protein-induced enterocolitis syndrome: guidelines summary and practice recommendations. Med. J. 2019 Aust; 210: 94-99.
22. C. Bindslev-Jensen BK, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods – position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004: 59: 690–697.
23. Feuille E, Nowak-Wegrzyn A. Medical Algorithms: Recognizing and treating food protein-induced enterocolitis syndrome. Allergy. 2019 Oct;74(10):2019-2022.