Maži inkstų navikai: aktyvaus stebėjimo reikšmė

Inkstų vėžys sudaro 2–3 proc. visų diagnozuojamų navikų [1]. Vėžio registro duomenimis, Lietuvoje inkstų vėžys tarp visų piktybinių navikų užima 7 vietą. Inkstų naviku dažniau serga vyrai nei moterys (santykis 1,5:1), liga dažniausiai diagnozuojama vyresniems pacientams (60–70 metų) [2]. Sergamumas šia liga pasaulyje kasmet didėja. Manoma, kad inkstų vėžio riziką didina tabako rūkymas, medžiagos, naudojamos pramonėje, tokios kaip asbestas, švinas ir kt.

Sergamumo didėjimas gali būti siejamas ne tik su šių navikų rizikos veiksnių paplitimu, bet ir su sparčiai gerėjančiais diagnostikos metodais ir priemonėmis. Tikslesni ir labiau prieinami neinvaziniai radiologiniai tyrimai, tokie kaip kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija (MRT), vidaus organų echoskopija, leidžia aptikti vis mažesnius inkstų darinius. Taip didėja atsitiktinai nustatomų mažų inkstų vėžio skaičius.

Mažais inkstų navikais (MIN) priimta vadinti darinius inkstuose, kurie didžiausias matmuo neviršija 4 cm. MIN histologinės savybės ir onkologinis elgesys nevienodas. Pastebėta, kad maždaug 20–30 proc. tokių darinių yra gerybiniai, o 20 proc. linkę išplisti [3]. Senstant ligoniui ir didėjant gretutinių ligų skaičiui, didėja su vėžiu nesusijusių ligų komplikacijų ir pooperacinio mirtingumo rizika.

Klinikinėje praktikoje dažniau pasirenkamas chirurginis tokių darinių gydymas nei aktyvus stebėjimas. Pateikiama vis daugiau klinikinių tyrimų duomenų, įrodančių, kad aktyvus stebėjimas tampa gera alternatyva tinkamai atrinktiems pacientams. Todėl kyla poreikis įvertinti, kokia gydymo ir stebėjimo taktika yra efektyviausia nustačius MIN.

MIN augimo greitis ir onkologinės išeitys

Maria Carmen Mir su bendraautoriais atliko 28 mokslinių straipsnių metaanalizę. Joje buvo lyginama aktyvaus stebėjimo ir chirurginio gydymo išeitys gydant pacientus, kuriems buvo nustatytas neišplitęs inkstų navikas (cT1 ar cT2).

Tyrime nebuvo paisoma histologinio naviko ištyrimo, diagnozė patvirtinama radiologiniais tyrimais, todėl išanalizuota ne tik dažniausiai pasitaikančio inkstų naviko vėžio (renoceliulinės karcinomos), bet visų nedidelių inkstuose aptinkamų navikų stebėjimo taktika.

Pirminis tyrimo tikslas buvo išanalizuoti stebėtų pacientų 2 ir 5 metų išgyvenamumą po diagnozės nustatymo. Tyrėjai vertino su inkstų naviku nesusijusį mirštamumą, naviko augimo greitį, metastazavimo ir pavėluoto chirurginio gydymo dažnį tarp stebėtų pacientų.

Visi išanalizuoti straipsniai buvo suskirstyti į 2 grupes: pirmąją grupę sudarė straipsniai, kuriuose aprašyti neišplitę inkstų navikai (cT1 ir cT2 ), antrąją grupę – visi neišplitę inkstų navikai, atitinkantys MIN apibrėžimą.

Vidutinis naviko dydis buvo 3,4 cm. Tiriamųjų amžiaus mediana – 75 metai. Visose studijose pacientai buvo stebėti. Vidutinė stebėjimo trukmė – 36 mėnesiai. Vidutinis navikų dydis tarp rastų neišplitusių inkstų navikų buvo 4 cm. Histologiniais tyrimais patvirtintų navikų skaičius įvairiuose tyrimuose varijavo nuo 0 iki 38 proc.

Tyrėjai nustatė įvairų navikų augimo greitį. 10–44 proc. tiriamųjų stebėjimo metu naviko augimo nenustatyta. Vidutinis linijinis naviko augimo greitis buvo 0,37 cm/m., cT1a grupėje – 0,22 cm/m., cT1b–2 – 0,45 cm/m. Pavėluoto chirurginio gydymo dažnis tarp tiriamųjų grupių reikšmingai nesiskyrė. cT1a grupėje 1–26 proc. stebėtų ligonių buvo operuoti dėl ligos progresavimo, cT1b–2 grupėje – 8–17 proc.

Tarp visų pacientų, kuriems buvo taikytas chirurginis gydymas, linijinis naviko augimo greitis buvo didesnis – 0,73 cm/m. Dėl inkstų naviko mirusių pacientų skaičius svyravo nuo 0 iki 18 proc., tačiau esant MIN – cT1a grupėje tesiekė 1 proc., cT1b–2 grupėje – 0 proc. Su onkologine inkstų patologija nesusijusių mirčių skaičius grupėse skyrėsi. MIN grupėje su inkstų naviku nesusijęs mirštamumas siekė 0–45 proc., cT1a grupėje – 1–45 proc., cT1b–2 grupėje – 11–13 proc.

Metastazinių navikų dažnis buvo santykinai nedidelis – 0–6 proc. (MIN – 0–6 proc., cT1a – 0–6 proc., cT1b–2 – 0–5 proc.). Pagal 2011 metų Oksfordo skalę, MIN aktyvus stebėjimas išlieka pagrįstas 3 lygio įrodymais.

Aptarimas

Dėl plačiai naudojamų neinvazinių radiologinių vaizdinimo tyrimų paskutinį dešimtmetį diagnozuojama vis daugiau MIN. Ilgus metus auksinis MIN gydymo standartas buvo chirurginis gydymas. Didėjant pacientų amžiaus vidurkiui, daugėjant keliomis ligomis sergančių pacientų, nepaisant gerėjančios chirurginės technikos, mirčių nuo inkstų vėžio skaičius nemažėja.

Naujausi tyrimai rodo, kad, didėjant ligonių amžiui ir gretutinių ligų rizikai, labai didėja su vėžiu nesusijęs pooperacinis mirštamumas [4]. Todėl sprendžiamas klausimas dėl aktyvaus pacientų stebėjimo strategijos, ypač gydant vyresnius ligonius, sergančius sunkesne gretutine patologija.

Naujausi atlikti klinikiniai tyrimai ir metaanalizės neparodė reikšmingo išeičių skirtumo tarp aktyvaus stebėjimo ir nefrektomijos pacientams, kuriems diagnozuoti cT1 navikai. Maria Carmen Mir ir bendraautorių atliktoje metaanalizėje pabrėžiama, kad dauguma studijų į savo tyrimą įtraukia labai įvairius tiriamuosius, kurių klinikinės prognozės skirtingos. Tyrimuose retai įtraukiama histologiniais tyrimais patvirtinti navikai.

Daugumai pacientų (9­0 proc.), kuriems po aktyvaus stebėjimo teko taikyti chirurginį gydymą, nustatytas inksto ląstelių navikas. Kadangi linijinio vėžio augimo greitis yra pagrindinis intervencijos rodiklis, manoma, kad darinio didėjimas sukelia inksto naviko įtarimą. Tačiau vėžio augimas pats savaime nėra piktybiškumo rodiklis.

Klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad ir gerybiniai, ir piktybiniai navikai pasižymi panašiu augimo greičiu ir gali metastazuoti, nors jų masė per stebėtą laiką nepadidėja. Smaldone su bendraautoriais išanalizavo 18 straipsnių, kuriuose buvo tiriama MIN onkologinės išeitys ir metastazavimo dažnis taikant aktyvų stebėjimą [5].

Tyrėjai apskaičiavo, kad iš 880 stebėtų pacientų metastazės buvo nustatytos 18 (2 proc.). Naviko augimo greitis buvo panašus į bendrąjį MIN augimo greitį – 0,37 cm/m. Taigi MIN pasižymi lėtu augimo greičiu, o naviko metastazavimas stebimas sporadiškai.

Aktyviai stebint pacientus, kuriems aptiktas MIN, buvo pastebėta nemaža dalis navikų, pasižyminčių neigiamu linijiniu augimo greičiu, ar navikų, kurie stebėjimo metu neaugo. Smaldone su bendraautoriais pastebėjo, kad 33 proc. visų MIN nepasižymėjo linijiniu augimu ar stebėjimo metu net sumažėjo [5].

Tyrimo autoriai bandė išskirti kriterijus, pagal kuriuos pacientus būtų galima įtraukti į aktyvaus stebėjimo grupę. Pastebėta, kad nei naviko augimas, nei naviko biologija neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos onkologinėms išeitims ar metastazavimo dažniui. Autoriai pasiūlė stebėti naviko tūrį kaip patikimesnį naviko išplitimo veiksnį.

Šiuo metu toliau vykdomi 5 prospektyvieji tyrimai, nagrinėjantys pacientus, kuriems yra diagnozuoti MIN. Tyrimuose stebima navikų masės augimas. Pacientams taikomas aktyvus stebėjimas, jiems kartojami vaizdinimo tyrimai (MRT arba inkstų echoskopija), vertinamas naviko augimas po 3 mėnesių, vėliau – kas 6 mėnesius dar 3 metus. Atliekamų prospektyviųjų tyrimų pagrindinės charakteristikos nurodytos 1 lentelėje.

1 lentelė. MIN aktyvaus stebėjo įtraukimo kriterijai 5 prospektyviosiose studijose

Išliekantys dideli mirštamumo rodikliai, nepaisant ankstyvos diagnostikos ir gerėjančio chirurginio gydymo, verčia persvarstyti geriausią pacientų, kuriems nustatytas MIN, gydymo būdą. Šiuo metu, nustačius MIN senyviems ir / ar gretutinėmis ligomis sergantiems pacientams, priimta taikyti aktyvų stebėjimą.

Tiesa, iki šiol nėra nė vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo, o į metaanalizes įtraukti tyrimai pasižymi dideliu heterogeniškumu – taikomi skirtingi pacientų stebėjimo intervalai, daugelyje tyrimų stebimi histologiniais tyrimais nepatvirtinti inkstų dariniai. Trūkstant klinikinių įrodymų, nėra visuotinai priimto aktyvaus stebėjimo strategijos. Norint priimti bendrus aktyvaus stebėjimo reikalavimus, reikia atlikti daugiau tyrimų.

Išvados

Turimi klinikiniai tyrimai ir mokslinė literatūra parodė, kad pacientams, kuriems nustatytas MIN, gali būti taikomas aktyvus stebėjimas kaip pradinė stebėsenos taktika. Vyresniems pacientams, kuriems nustatyti mažesni nei 2 cm dariniai inkstuose, ir / ar sergantiesiems gretutinėmis ligomis.

Skatinamas pradinis stebėjimo laikotarpis, kurio metu įvertinama naviko augimo kinetika, siekiant optimizuoti onkologinį saugumą pacientams, kuriems taikomi stebėjimo protokolai. Nors nėra bendrų aktyvaus stebėjimo gairių, rekomenduojama kas 6–12 mėnesių kartoti kontrolinius vaizdinimo tyrimus ir vertinti naviko tūrio augimą.

Gyd. Akvilė Rudėnaitė^{1, 2}
1 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Parengta pagalMaria Carmen Mir, Umberto Capitanio, Riccardo Bertolo, et al. Role of Active Surveillance for Localized Small Renal Masses, 2018. Europian Assosiation of Urology

Literatūra

1. Volpe A, Cadeddu JA, Cestari A, Gill IS, Joniau S. Contempo- rary Management of Small Renal Masses. Eur Urol, 2011; 60: 501–15.

2. Giedrė Smailytė, et el. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinis vėžio institutas. 2015, Vilnius. ISSN 2029-6274.

3. Bulent Akdogan, et al. Prevalence and Predictors of Benign Lesions in Renal Masses Smaller Than 7 cm Presumed to be Renal Cell Carcinoma. Clinical Genitourinary Cancer Volume 10, Issue 2, June 2012, Pages 121-125.

4. Maxine Sun, et al. Management of Localized Kidney Cancer: Calculating Cancer-specific Mortality and Competing Risks of Death for Surgery and Nonsurgical Management. European Urology Volume 65, Issue 1, January 2014, Pages 235-241.

5. Marc C. Smaldone MD, et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance. Cancer. Volume118, Issue4 15 February 2012 Pages 997-1006.