Meningokokinis meningitas
Doc. Aldona Rainytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Pediatrijos centras
Gyd. Saulius Cirtautas
Vilniaus universiteto vaikų ligoninė, Pulmonologijos ir imunologijos skyriaus vedėjas
Meningokokinis meningitas, kaip svarbi sveikatos problema, žinomas jau daugiau kaip 200 metų. Iki šiol mirštamumas nuo šios infekcijos yra gana didelis, išgyvenusiems dažnai pasitaiko sunkūs liekamieji požymiai, ypač mažiems vaikams. Etiotropinis gydymas penicilinu atsirado daugiau kaip prieš 50 metų ir, nepakitus meningokokų jautrumui šiam antibiotikui, iki šiol išlieka toks pat efektyvus, jeigu paskiriamas nepavėluotai.
.
Etiologija
Sukėlėjas – gramneigiamas aerobinis inkapsuliuotas diplokokas Neisseria meningitides, pirmą kartą išskirtas 1887 m. Jis geriausiai auga šokoladiniame agare (Mueller-Hinton’o terpėje) 5–10 proc. anglies dvideginio 37° C atmosferoje. Meningokokai yra neinkapsuliuoti ir inkapsuliuoti. Meningokokų kapsulėje yra daugybė skirtingų polisacharidų, pagal kuriuos skiriasi meningokokų antigenų serotipai. Šiuo metu žinoma mažiausiai jų 13: A, B, C, D, E, H, I, K, L, W-135, X, Y ir Z. Daugiausiai paplitę ir dažniausiai meningitus sukelia serotipai B ir C. Daugiau nei 99 proc. meningokokinės infekcijos priežastis yra A, B, C, 29E ar W-135 serotipai. Inkapsuliuoti meningokokai paprastai sukelia invazinę infekciją. Jų kapsulė apsaugo juos nuo išdžiūvimo bei nuo šeimininko imuninių mechanizmų poveikio. Meningokoko ląstelės faktoriai adhezinas ir endotoksinas padidina jų patogenezinį potencialą [1].
Epidemiologija
Infekcijos šaltinis yra sergantis žmogus arba sveikas meningokokų nešiotojas. Meningokokų natūrali egzistencijos vieta yra nosiaryklės, rečiau urogenitalinių takų ar analinio kanalo gleivinė. Apie 5–10 proc. suaugusiųjų yra asimptominiai meningokokų nešiotojai. Tačiau uždaruose kolektyvuose (kareivinėse, stovyklose) nešiotojų procentas padidėja iki 60–80. Meningokokų perdavimo kelias vyksta per tiesioginį kontaktą ar oro lašeliniu keliu. Kadangi meningokokai neatsparūs aplinkos poveikiui, infekcija neplinta per aplinkos daiktus. Ligonio izoliacija, kambario bei drabužių dezinfekcija nėra būtinos. Ieškoti meningokokų nešiotojų, atliekant mėginių iš nosiaryklės bakteriologinius tyrimus, nerekomenduojama.
Dažniausiai meningokokinė infekcija pasireiškia sporadiškai, tačiau galimi ir lokalūs protrūkiai, ypač uždaruose kolektyvuose. Greičiausiai suserga naujai atvykusieji į šią aplinką asmenys, kurie dar neturi įgiję imuniteto [2].
Padidėjusi rizika susirgti meningokokine infekcija asmenims, kuriems yra komplemento (C3, C5-9) trūkumas, anatominė ar funkcinė asplenija, bei tiems, kurie neseniai yra persirgę virusine infekcija, gyvenantys ankštuose butuose su lėtinėmis ligomis sergančiais ligoniais, aktyviai ar pasyviai rūkantys. Meningokokinės infekcijos protrūkio metu atsiranda rizika susirgti naktinių klubų darbuotojams ir alkoholį vartojantiems asmenims [3, 4].
Tačiau dažniausiai serga vaikai nuo 3 metų iki paauglystės amžiaus. Gali susirgti ir naujagimiai, ir suaugusieji po 50 metų [1]. Meningokokinės infekcijos sporadiniai atvejai ir protrūkiai pasitaiko visose pasaulio šalyse. Pasaulyje kasmet registruojama 310 000 atvejų meningokokinės infekcijos [5].
Didžiausi protrūkiai periodiškai kartojasi Centrinės Afrikos šalyse, kur sergamumas pasiekia 400–500 atvejų 100 000 populiacijos. Pasitaiko nemaži protrūkiai tarp grįžtančių Mekos lankytojų. Dažniau nei šalies bendroje populiacijoje pasitaiko tarp kariuomenės šauktinių [6].
JAV kasmet registruojama meningokokinės infekcijos 1 400–2 800 atvejų, jos dažnis yra 0,5– 1,1/100 000 populiacijos. Dažniausiai (98 proc.) tai sporadiniai atvejai ir dažniausiai serga iki 2 metų amžiaus vaikai. Daugiau kaip 50 proc. atvejų vaikams iki 1 metų meningokokinė infekcija buvo sukelta B grupės meningokokų, tuo tarpu vyresniems nei 11 metų vaikams 75 proc. atvejų – C, Y ar W-135 serotipų [2]. Panašus meningokokinių meningitų dažnis yra ir Lenkijoje – 0,2–0,5/100 000 gyventojų [7].
Lietuvoje pastaraisiais metais (2006–2007 m.) sergamumas meningokokine infekcija buvo 2,3– 1,9/100 000 gyventojų; mirštamumas – 4,5–10,4 proc. Mirties priežastis buvo žaibiškai besivystanti meningokokcemija. Meningitai sudarė 23,8 proc. tarp visos meningokokinės infekcijos, visi meningitai pagydyti. (Užkrečiamųjų ligų kontrolės ir profilaktikos centro duomenys.)
Patogene zė
Prisitvirtinusius prie nosiaryklės gleivinės meningokokus fagocituoja makrofagai ir dendritinės ląstelės. Apie 24 val. meningokokai gali vegetuoti pogleiviniame sluoksnyje arti kraujagyslių ir vietinių imuninių ląstelių. Daugeliu atvejų meningokokinė kolonizacija gleivinių paviršiuje sukelia tik subklinikinę infekciją ar nesunkius simptomus. Taigi procesas gali būti tik lokalus – nazofaringitas ar tik kelių savaičių sukėlėjo nešiojimas.
Daliai užsikrėtusiųjų (10–20 proc.) N. meningitidis patenka į kraujo apytaką. Meningokokų invazijai į kraujagysles pagelbsti iki tol buvę virusų sukelti nosiaryklės katariniai pakitimai, ypač gripo infekcija [6]. Sukėlėjo virulentiškumą, infekcijos patogenezę, klinikos sunkumą nulemia inkapsuliuotų N. meningitidis lipoolisacharidai, kurių biosintezė vyksta bakterijos chromosomose ir smulkių pūslelių pavidalu išsiskiria bakterijos paviršiuje [8]. Patekus meningokokams į kraujo apytakos ratą, infekcija gali pasireikšti 3 formomis:
1) n ekomplikuota bakteriemija – meningokokai gali būti sunaikinti antikūnų, komplemento, fagocitinių ląstelių,
2) metastazinė infekcija, kurios metu pažeidžiami smegenų apvalkalai – meningitas,
3) sisteminė infekcija su cirkuliaciniu kolapsu ir diseminuota intravaskuline koaguliacija (DIK) – meningokokcemija. Jos metu vyksta endotelio nekrozė, kraujagyslių trombozė, perivaskulinės hemoragijos.
Pažeidžiama daugybė organų – oda, inkstai, plaučiai, kepenys, miokardas, antinksčiai. Juose ir odos dermoje vystosi kraujagyslių endotelio nekrozė ir jų spindžių trombozė, perivaskulinės hemoragijos. Gali būti meningokokcemijos derinys su meningitu [6]. Inkubacinis periodas: nuo 1 iki 10 dienų, vidutiniškai 3–4 dienos.
Klinika
Ligos simptomai atsiranda po 1–3 negalavimo dienų, vystosi labai gretai. Skirtingiems ligoniams jie įvairūs. Gali būti simptomai būdingi tik meningitui arba meningitui ir meningokokcemijai, arba tik meningokokcemijai.
Meningitas gali progresuoti keletą dienų. Dažniausiai pakyla aukšta temperatūra su šaltkrėčiu, atsiranda stiprus galvos skausmas, padažnėja ir pasunkėja kvėpavimas, atsiranda sprando rigidiškumas, sąnarių ir raumenų skausmas, teigiami Kernigo ir Brudzinskio, bei Babinskio simptomai, sustiprėję sausgysliniai refleksai (tačiau esant sunkiai intoksikacijai jų gali ir nebūti), fotofobija, mieguistumas, irzlumas, vėmimas ir/ar diarėja, sąmonės sutrikimas, odos bėrimas (smulkios ir stambios makulos ar/ir hemoragijos, dažniau – petechijos). Apie 40 proc. meningitu sergančių vaikų pirmomis ligos dienomis būna lokalūs traukuliai. Ypač sunkią ligos eigą rodo nuo pirmų ligos dienų dominuojantys encefalito simptomai: mieguistumas, motorinis sujaudinimas, sąmonės sutrikimas – soporas arba koma, raumenų hipertonusas, traukuliai, galūnių drebėjimas, hiperestezija, atkaklus vėmimas, galvinių nervų (III, V, VI, VIII) pažeidimas, galimos hemi-, monoparezės, kartais bulbarinis paralyžius, ataksija (smegenėlių pažeidimas) ir kt.
Meningokokinio meningito ūminiu ligos periodu vystosi smegenų edema, nuo kurios ligonis gali mirti. Ypač pavojingi simptomai, rodantys pailgųjų smegenų užspaudimą: retas pulsas, aritmija, labilus
AKS, garsus, paviršutinis, Čein- Stokso tipo kvėpavimas, hipotermija, veido hiperemija, cianozė, prakaitavimas. Būdinga hipoksija, hipokapnija, kvėpuojamoji alkalozė. Miršta dėl plaučių edemos, kvėpavimo sustojimo. 10–20 proc. meningokokine infekcija sergančių vaikų vystosi Waterhouse-Friderichsen sindromas, kuriam būdingas žaibiškai besivystantis odos bėrimas stambiomis petechinėmis hemoragijomis liemens, kojų, kartais delnų ir padų srityje, kartais gleivinėse bei junginėse, sepsinis šokas ir DIK sindromas.
Naujagimiams ir kūdikiams klasikinių simptomų (aukštos temperatūros, sprando rigidiškumo) gali nebūti (arba sunkiai nustatomi), ligoniai gali būti tik labai vangūs, arba dirglūs, nustoti valgyti, kartais – vemti. Pirmų metų vaikams būdingas momenėlio išsigaubimas, charakteringa vaiko poza – kojos išsitempusios ir sukryžiuotos blauzdų srityje, rankų fleksija, plaštakos sugniaužtos į kumščius [1].
Diagnozės patvirtinimas
Klinikiniai simptomai
Kraujo tyrimas: neutrofilinė leukocitozė, aneozinofilija, pagreitėjęs ENG. Likvoro tyrimas: pirmą ligos dieną likvoras gali būti skaidrus ar apolescuojantis, vėliau darosi drumstas, spaudimas aiškiai padidėjęs (>180 mm vandens stulpo), neutrofilinė pleocitozė (keletas tūkstančių ląstelių/1 μl), baltymo kiekis padidėjęs (>45 mg/dl), gliukozės sumažėjęs (<45 mg/dl), chloridų sumažėjęs. Bakterioskopinis tyrimas – gramneigiami diplokokai (70–90 proc. iki gydymo).
Bakteriologinis tyrimas – sukėlėjo Neisseria meningitides išskyrimas (daugiau nei 80 proc. iki gydymo), nustatomas ir jo tipas. Kartu nustatomas ir sukėlėjo jautrumas antibiotikams. Kartais meningokokus galima išskirti iš nosiaryklės tepinėlio. PGR tyrimas – jautrus ir greitas, diagnozė gali būti patvirtinta net ir paskyrus antibiotikų. KT – jei reikia atskirti nuo smegenų auglio. Indikacijos atlikti KT prieš liumbalinę punkciją yra tokios: sąmonės sutrikimas, papilų edema, lokalūs neurologiniai simptomai, lokalūs arba generalizuoti traukuliai. MR – tyrimas, gali parodyti besivystančias komplikacijas – hidrocefaliją, aqueductus obstrukciją,
ventrikulitą (ypač naujagimių), chorioidalinį pleksitą, subduralinę kraujosruvą, empiemą [1].
Diagnozės formulavimas
Meningococcal meningitis (meningoencephalitis) f. gravis, mitis, levis.
Gydymas
Visi sergantys meningokokiniu meningitu hospitalizuojami. Antibakterinis gydymas turi būti paskirtas kaip galima greičiau atlikus liumbalinę punkciją. Jeigu antibiotikai būna paskirti iki liumbalinės punkcijos, bakteriologiškai patvirtinti diagnozę gali nepasisekti.
Žurnalas "Gydymo menas"