Per pastaruosius 20 metų visame pasaulyje dramatiškai išaugo organizuotų sportininkų ir mėgėjiškai ar pavieniui sportuojančių asmenų skaičius. Apskaičiuojama, kad vien JAV nemokyklinėse fizinio lavinimo programose dalyvauja per 30 mln. 6–21 metų amžiaus vaikų ir jaunuolių, o mokyklų programose – dar mažiausiai 5,35 mln. Didėjantis rekreacinis ir sportinis žmonių aktyvumas neišvengiamai susijęs su traumų dažnėjimu.
Dažniausiai nuo traumų nukenčia skeleto-raumenų sistema, ypač kojos (keliai, čiurnos) ir rankos (petys, alkūnė, riešas, plaštaka): pažeidžiami raumenys, kaulai, sąnariai, raiščiai ir sausgyslės. Tyrimai rodo, kad minkštųjų audinių (raumenų, raiščių ir sausgyslių) pažeidimai vyrauja skeleto- raumenų traumų statistikos struktūroje. Kliniškai minkštųjų audinių traumos (MAT) skiriamos į ūmines ir lėtines. Iš ūminių dažniausi sausgyslių, raiščių, raumenų patempimai ir pertempimai, sumušimai, įplyšimai. Tipiški lėtinio minkštųjų audinių pažeidimo pavyzdžiai – tendinitas, ligamentitas. Skausmas – būdingiausias ir labiausiai varginantis MAT simptomas. Įrodyta, kad trauminis skausmas iš dalies susijęs su uždegimo kilmės organizmo atsaku į audinių pažeidimą, taigi audinių sužalojimas (sumušimas, patempimas) visada turi ir uždegimo komponentą. Todėl uždegimą slopinantys vaistai, pirmiausia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, veiksmingai mažina traumos sukeltą skausmą, audinių patinimą, paraudimą, gerina sužalotos galūnės funkciją.
Ūminiai pažeidimai
Ūminiai MAT dažni buityje ir sporte, jų pasitaiko darbinėje veikloje. MAT būna įvairaus sunkumo – nuo nedidelių, nesukeliančių stipraus skausmo ar funkcijos sutrikimo (pvz., sumušimai) iki sunkių (dalinis ar visiškas sausgys lės perplyšimas ir nutrūkimas), reikalingų chirurginio gydymo.
Lėtiniai pažeidimai
Dažniausia lėtinio pažeidimo priežastis – pasikartojanti mikrotrauma (buitinė, sportinė, darbinė), kurios sukelti minkštųjų audinių pakitimai pranoksta skeleto-raumenų sistemos adaptacijos ir reparacijos galimybes, todėl ilgainiui mikroskopiniai pažeidimai pereina į makroskopinius, matomus, kurie pasireiškia skausmu, paburkimu, kitais uždegimo požymiais, pažeistos galūnės disfunkcija. Anksčiau manyta, kad lėtinį minkštųjų audinių pažeidimą (iš jų dažniausias tendinitas) sukelia ilgalaikė ar pasikartojanti minkštųjų audinių (pvz., raumens, sausgyslės) perkrova. Dabar nustatyta, kad perkrova – tik vienas lėtinio pažeidimo mechanizmų, kitos priežastys – su amžiumi, senėjimu susiję degeneraciniai kojų ir rankų sausgyslių (ypač didžiųjų) pakitimai, predisponuojantys skausmingus jų pažeidimus.
Klasifikacija
Raiščių ir raumenų patempimai ir pertempimai pagal pažeidimo sunkumą skiriami į laipsnius:
. pirmojo laipsnio: raištis patemptas, bet neįplyšęs, būdingas lokalus skausmingumas, minimali audinių edema, nėra ryškaus galūnės nestabilumo atliekant streso mėginį;
. antrojo laipsnio: dalinis raiščio įplyšimas, vidutinio intensyvumo lokalus skausmingumas, vidutinis nestabilumas ir funkcijos sutrikimas;
. trečiojo laipsnio: visiškas perplyšimas, manipuliacijų sukeliamas diskomfortas mažesnis, nei galima būtų tikėtis pagal pažeidimo laipsnį, įvairaus ryškumo audinių edema (nuo menkos iki masyvios), ryškus nestabilumas atliekant streso mėginį, ryški disfunkcija.
Gydymas
Veiksmingas skausmo malšinimas yra vienas svarbiausių uždavinių gydant traumas, ūmines ar lėtines uždegimo ligas, taip pat pooperaciniu periodu. Įrodyta, kad efektyviai numalšinus skausmą greičiau gyja žaizdos, mažėja kraujavimo ir infekcinių komplikacijų rizika, potrauminis ar pooperacinis sergamumas ir mirtingumas, greičiau atkuriamas prarastas paciento darbingumas. Labai svarbu nuo pat pradžių aktyviai malšinti ūminį skausmą, nes tai apsaugo nuo skausmo įsisenėjimo, perėjimo į lėtinį. Lėtinis skausmas (pagal apibrėžimą: trunkantis >3 mėnesius ištisai arba >6 mėnesius su pertraukomis) yra labai aktuali visuomenės sveikatos ir gyvenimo kokybės problema netgi šiais, modernių analgetikų, laikais. Tyrimai rodo, kad mažiausiai kas dešimtas europietis nuolat jaučia lėtinį skausmą. Pasaulio sveikatos organizacija lėtinį skausmą, kurio gydymas daugeliu atvejų labai problemiškas, yra pripažinusi atskira nozologija – lėtinio skausmo liga.
MAT greičiau ir efektyviau gyja, jei taikomas kompleksas nemedikamentinių ir farmakologinių priemonių:
. nemedikamentinės priemonės (šaltis, ramybė, imobilizacija, kraujavimo stabdymas ir kt.;
. vaistai: vietiniai ir sisteminiai analgetikai, uždegimą slopinantys vaistai, iritantai, heparino preparatai ir kt.;
. chirurginis gydymas (jei reikia);
. pažeidimų chronizacijos profilaktika, reabilitacija.
MAT gydymas priklauso nuo pažeidimo sunkumo, lokalizacijos, bendros paciento būklės. Pirmojo laipsnio
patempimai gydomi simptomiškai (sisteminiais ir/arba vietiniais analgetikais, vaistais nuo uždegimo ir kt.) remiantis RICE principu. Dažniausiai sutrikusi funkcija greitai normalizuojasi. Antrojo laipsnio patempimai gydomi papildomai naudojant apsauginius įtvarus, sąvaržas ir sankabas, apribojančias galūnės judesius. Trečiojo laipsnio patempimų gydymas priklauso nuo pažeidimo sunkumo, ir galūnės nestabilumo tipo. Kartais prireikia chirurginių manipuliacijų.
RICE principas
RICE principu paremtas gydymas taikomas esant lengvai arba vidutinio sunkumo MAT (patempimui, įplyšimui, sumušimui): R (angl. rest – ramybė): pažeistai galūnei 24–48 val. suteikiama ramybė (imobilizacija, įtvaras, ramentai ir kt.); I (ice – ledas, šaltis): lokalus šaltis pirmąsias 48 val. po traumos – pažeidimo vietoje po 20 min. kas valandą ne miego metu; C (compression – spaudimas): jei reikia, atliekamas pažeistos galūnės, sąnario suveržimas, imobilizacija; E (elevation – pakėlimas): sužeista kūno dalis (galūnė ar kt.) pakeliama aukščiau širdies lygio.
Vietinis gydymas
Alternatyva sisteminiam skausmo gydymui gali būti vadinamoji topinė, lokali, terapija vietinio poveikio preparatais (tepalai, kremai), veikiančiais lokaliai uždegimo ir skausmo židinį, tuo jie skiriasi nuo transderminės terapijos (įsigeriančių pleistrų), kurios poveikis yra rezorbcinis sisteminis. Pastarųjų metų klinikiniai tyrimai parodė, kad vietinio poveikio uždegimą ir skausmą slopinantys preparatai (VP) daugeliu atvejų, ypač jei liga apsiriboja keletu paviršinių sąnarių, gali efektyviai pakeisti sisteminio veikimo analgetikus
ar vaistus nuo uždegimo (tabletes, kapsules, injekcijų tirpalus arba transderminius pleistrus). VP yra saugesni, geriau toleruojami, o dažnai ir pacientų geriau priimami.
Naujausiuose JAV ir Europos ekspertų skeleto-raumenų skausmo gydymo sutarimuose VP teikiama svarbi reikšmė kaip saugesnei ir efektyviai sisteminio gydymo alternatyvai. Dabar klinikinėje praktikoje skeleto-raumenų skausmui gydyti dažniausiai vartojami trejopi VP preparatai: NVNU, salicilatai ir kapsaicinas. Mokslinių veiksmingumo įrodymų turi tik vietinio poveikio NVNU. Vietiniai NVNU (tepalai ir kt.) Europoje ir kituose kraštuose daugelį dešimtmečių plačiai vartojami sąnarių ir minkštųjų audinių skausmui bei uždegimui gydyti. Vietinis gydymas, lyginant su sisteminiu, turi du svarbius pranašumus:
. uždegimo ir skausmo židinys veikiamas lokaliai, koncentruotai;
. išvengiama galimai nepalankaus organizmui sisteminio, bendrinio vaisto poveikio.
Dabar vietinį osteoartrito gydymą NVNU, kaip efektyvų ir saugų, yra pripažinę svarbiausi tarptautiniai ir nacionaliniai ekspertų sutarimai, tarp jų Amerikos chirurgų ortopedų akademijos gairės (angl. Guidelines of the American Academy of Orthopaedic Surgeons), Europos lyga prieš reumatą (EULAR), Tarptautinė osteoartrito tyrimų draugija OARSI (angl. Osteoarthritis Research Society International), Nacionalinis sveikatos ir geriausios klinikinės praktikos institutas (NICE). Šiuose sutarimuose nurodoma, kad vietiniais NVNU gali būti gydomi pacientai:
. sergantys lengvu arba vidutinio sunkumo kelio arba rankų sąnarių osteoartritu, ypač
. jei pažeisti tik keli sąnariai ir (arba)
. jei pacientas turi padidėjusią virškinimo trakto pažeidimo riziką.
EULAR ir NICE gairėse, be to, nurodoma, kad vietinių NVNU osteoartritu sergantiems pacientams turėtų būti skiriama prieš gydymą geriamaisiais NVNU. Minėti ekspertų sutarimai remiasi gausiais klinikiniais tyrimais, iš kurių galima padaryti keletą svarbių išvadų:
. dauguma vietinio poveikio NVNU preparatų, ypač diklofenakas ir ketoprofenas, yra panašaus efektyvumo kaip ir geriamieji ir reikšmingai efektyvesni nei placebas;
. dauguma vietinių NVNU (išskyrus piroksikamą) yra saugesni ir geriau pacientų toleruojami nei geriamieji NVNU.
Vietiniai NVNU yra saugesni, psichologiškai priimtinesni pacientams, nes asocijuojasi su „liaudies“ ar „namų“
medicina. 2010 m. birželio 16 d. paskelbti Cochrane Database of Systematic Reviews duomenys įrodo, kad vietinio poveikio NVNU yra saugūs ir efektyvūs vaistai ūminėms skeleto-raumenų būklėms gydyti. Oksfordo universiteto prof. Thomas Massey teigia, kad vietiniai NVNU plačiai vartojami įvairiose pasaulio šalyse. Jų populiarumą lemia ryškus analgezinis, skausmą malšinantis poveikis ir sisteminio šalutinio poveikio nebuvimas . Skelbiama metaanalizė (MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library) apėmė įvairiose pasaulio šalyse atliktus 47 klinikinius tyrimus, kuriuose dalyvavo 3455 suaugę pacientai, patyrę įvairių buitinių, darbo ar sportinių traumų: raiščių ar sausgyslių patempimų, suspaudimų, sąnarių ir minkštųjų audinių sumušimų, raumenų pervargimo, dėl kurių atsirado ūminis skausmas. Šiuose tyrimuose ūminį skausmą kenčiantys pacientai vartojo įvairių vaistinių formų NVNU: gelio, purškalo arba kremo, šių preparatų poveikis buvo palygintas su placebu.
Buvo vertinami šie gydymo vietiniais NVNU ir placebo vartojimo parametrai 6–14 d. terapinio kurso periodu:
. santykinė su gydymu susijusi rizika;
. aplikacijų skaičius, numalšinantis skausmą;
. aplikacijų skaičius, galintis pakenkti (sukeliantis šalutinių poveikių).
Gydomajam efektui prilygintas buvusio skausmo intensyvumo sumažėjimas 50 proc. Vertinant pagal šį kriterijų, vietiniai NVNU buvo 4,5 kartus efektyvesni už placebą. Visi lyginti vietinio poveikio NVNU (dikofenakas, ibuprofenas, ketoprofenas ir piroksikamas) reikšmingai veiksmingiau mažino skausmą nei placebas, tačiau indometacinas buvo mažiau veiksmingas, o benzidamino efektyvumas beveik nesiskyrė nuo placebo. Visi tyrimuose vertinti šiuolaikiniai vietiniai NVNU dažniausiai buvo gerai toleruojami. Kai kuriems pacientams pasitaikė vietinių šalutinių odos reakcijų, tačiau jos dažniausiai buvo lengvos ir praeinančios savaime, be gydymo. Gastrointestinių šalutinių reakcijų vartojant vietinių NVNU nepasitaikė. Tad vietiniai NVNU yra veiksminga pasirinktinė ūminio skeleto-raumenų skausmo gydymo priemonė, ypač tiems pacientams, kuriems sisteminiai NVNU yra kontraindikuotini arba netoleruojami. Metaanalizė parodė, kad iš visų vietinių NVNU efektyviausiai lėtinį skeleto-raumenų skausmą slopino ketoprofenas, absoliuti dalis tyrimo dalyvių šį vaistą toleravo gerai arba labai gerai.
Neginčijama metaanalizės išvada, kad vietiniai NVNU veiksmingai mažina uždegimo sukeltą ar trauminį skeleto-raumenų skausmą, nesukeldami sisteminiams NVNU būdingų šalutinių poveikių. Visais šiais atvejais vietiniai NVNU yra gera alternatyva geriamiesiems arba injekciniams NVNU.
Naujausi tyrimai rodo, kad vietiniai NVNU gali būti veiksmingi ir esant neuropatiniam skausmui – persirgus vėjaraupiais, poherpine neuralgija ir kt. Tokio pobūdžio tyrimai atliekami su vietiniais adenozino receptorių agonistais, azoto oksido sintazės inhibitoriais ir NMDA receptorių antagonistais. Preliminarūs rezultatai duoda pagrindo tikėtis, kad netrukus šie vaistai įeis į kai kurių neuropatinio skausmo formų gydymo praktiką.
Ketoprofeno gelis
Ketoprofenas pasižymi aktyviu uždegimą slopinančiu, antiflogistiniu ir analgeziniu poveikiu iš visų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Sistemiškai vartojamas ketoprofenas gali sukelti šalutinių gastrointestinių reakcijų, kurios riboja šio veiklaus preparato skyrimą tam tikrų kategorijų pacientams. Vietinis ketoprofenas neturi sisteminio poveikio, tačiau išsaugo visas farmakologinio aktyvumo – skausmą ir uždegimą slopinančias – ketoprofeno savybes. Ketoprofeno gelis gaminamas taikant modernią dermalinės mikrodializės technologiją, kuri užtikrina labai gerą veikliosios medžiagos įsiskverbimą per odą į gilesnius
audinius ir todėl – ryškų vietinį ir regioninį skausmą ir uždegimą slopinantį poveikį. Įprastiniai riebaliniai tepalai beveik nepatenka per odą, todėl jų efektyvumas gydant nepaviršinį uždegimą ar skausmą abejotinas. Hidroalkoholinis ketoprofeno gelis gerai prasiskverbia pro visus odos sluoksnius ir patenka
į uždegimo židinį. Tyrimai rodo, kad patepus ketoprofeno gelio pažeisto (skaudamo) sąnario odą, ketoprofeno koncentracija sąnaryje tampa panaši į tą, kuri susidaro po injekcijos, o koncentracija kraujo plazmoje išlieka labai maža (pvz., sąnarių skystyje veikliosios medžiagos būna 70 kartų daugiau nei kraujo plazmoje).
Nustatyta, kad ketoprofenas prasiskverbia per odą 40 kartų geriau nei piroksikamo gelis, 5 kartus geriau nei niflumino rūgšties gelis ir 2 kartus geriau – nei diklofenako gelis. Ketoprofeno gelio gydomasis poveikis pasireiškia greitai. Tyrimų duomenimis, per 60 proc. blauzdos raumenis patempusių pacientų po 3 dienų gydymo ketoprofeno geliu vėl galėjo treniruotis. Po 3 gydymo ketoprofeno geliu dienų beveik 70 proc. pacientų, varginamų lėtinio paūmėjusio nugaros skausmo, nurodė, kad šis vaistas labai veiksmingas, o po 7 gydymo dienų tokių pacientų buvo beveik 85 proc. Hidroalkoholinis ketoprofeno gelis pasižymi puikiomis kosmetinėmis savybės – turi malonų gaivų kvapą, netepa drabužių, nedirgina ir nealergizuoja odos.
Heparino tepalai
Jei trauminį minkštųjų audinių pažeidimą lydi kraujosruvos (poodinės hematomos, „mėlynės“), rekomenduojama kartu su NVNU vartoti vietinio poveikio hepariną. Labai populiarūs heparino tepalai, kurie lengvai prasiskverbia per odą, gerina mikrocirkuliaciją, slopina uždegimą – mažina histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, stiprina NVNU gydomąjį efektą. Vietiniai heparino preparatai tonizuoja veninę ir limfinę sistemą, gerina audinių skysčio drenažą, mažina patinimą, palankiai veikia audinių mitybą, greitina hematomos rezorbavimąsi.
Tarp heparino tepalų didžiausią hiparino koncentraciją turi Lioton 1000. Šiuo tepalu trauminės hematomos vietą reikėtų įtrinti keletą kartų per dieną. Geresniam efektui pasiekti prieš naują įtrynimą ankstesnį tepalo sluoksnį patariama nuplauti. Tepalas lengvai įsigeria į audinius, yra malonaus kvapo.
Pastaruoju metu pradėti gaminti sudėtiniai vietinio poveikio preparatai, kaip antai NVNU ir heparino pleistrai. Perspektyviajame dvigubai aklame atsitiktinių imčių trijų atšakų klinikiniame tyrime (A. Klainguti ir bendr.) pacientams (n = 186; 18–80 m.), patyrusiems lengvą arba vidutinio sunkumo minkštųjų audinių traumą (rankų, kojų ir kt.), komplikuotą sunkios hematomos, buvo skirtas vietinis gydymas: a) sudėtiniu diklofenako epolamino (180 mg) ir heparino (5600 TV) medicininiu pleistru arba b) diklofenako pleistru arba c) placebo pleistru. Pleistrų buvo klijuojama vieną kartą per dieną 12 val. 10 dienų iš eilės. Pirminis efektyvumo vertinimo kriterijus buvo visiškas hematomos išnykimas, antriniai kriterijai: savaiminis skausmo sumažėjimas, audinių patinimas, skausmas judinant, analgetikų poreikis.
Tyrimas parodė, kad:
. hematoma greičiausiai išnyko pacientams, gydytiems sudėtiniu diklofenako/heparino pleistru – reikšmingai greičiau nei pacientams, naudojusiems diklofenako arba placebo pleistrus;
. naudojant sudėtinį diklofenako/heparino pleistrą, visiško hematomos išnykimo per 10 dienų tikimybė buvo 60 proc. didesnė, lyginant su pacientais, naudojusiais diklofenako arba placebo pleistrus;
. skausmą judant diklofenako/heparino ir deklofenako pleistrai slopina reikšmingai geriau nei placebo pleistras;
. visus tris pleistrus pacientai toleravo gerai.
Taigi sudėtinis diklofenako/heparino pleistras veiksmingai malšino trauminį minkštųjų audinių skausmą ir lėmė greitesnį paviršinės hematomos išnykimą ir visiška pasveikimą. Sudėtinio diklofenako/heparino pleistro efektyvumą gydant ūminį čiurnos raiščių patempimą įrodė Prancūzijoje (J. M. Coudreuse ir bendr.) atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 233 (18–65 m.) pacientai iš 32 medicinos centrų. Čiurnos raiščių patempimas – dažniausia buityje ar sportinėje praktikoje pasitaikanti trauma. Įprastai ji gydoma NVNU ir mikrocirkuliaciją gerinančiais vaistais.
Tyrimo dalyviams 48 val. periodu po traumos pradėtas 7 dienų gydymas sudėtiniu diklofenako/heparino arba placebo pleistru. Pirminis efektyvumo vertinimo kriterijus buvo čiurnos sąnario patinimo sumažėjimas (vertintas čiurnos sąnario žemiau kulkšnių apjuosos matmuo ir jo kitimas). Antriniai kriterijai: ramybės, judesio ir spaudimo skausmas, funkcijos sutrikimas, bendrasis efektyvumo įvertinimas ir toleravimas.
Nustatyta, kad:
. sudėtinis diklofenako/heparino pleistras reikšmingai labiau nei placebo pleistras sumažino traumuoto čiurnos sąnario patinimą ir skausmą;
. jau per pirmąsias 3 val. po pirmosios aplikacijos sudėtiniu pleistru gydytų pacientų čiurnos sąnario skausmas buvo reikšmingai mažesnis nei gydytų placebu;
. dviem pacientams, naudojusiems sudėtinį pleistrą, ir 6 pacientams, naudojusiems placebo pleistrą, pasitaikė nesunkių šalutinių poveikių, kurie praėjo savaime.
Išvada: sudėtinis diklofenako/heparino pleistras reikšmingai efektyviau nei placebo pleistras gydė skausmingą čiurnos sąnario patempimą ir edemą. Būdamas efektyvesnis, sudėtinis pleistras sutrumpino traumos gijimo laiką ir sudarė galimybes greičiau pradėti reabilitaciją, kartu sumažino lėtinio sąnario pažeidimo ir disfunkcijos atsiradimą ateityje.
Skausmą ir uždegimą slopinantys vaistai
Skausmui malšinti dažniausiai vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). NVNU yra vieni populiariausių vaistų. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet suvartojama per 30 mln. įvairių NVNU tablečių. Tikrieji NVNU vartojimo mastai yra dar didesni, nes dalis NVNU įsigyjama vaistinėse (kai kuriose šalyse ir degalinėse ar kitose prekybos vietose) be recepto. Svarbiausi klinikiniai efektai, dėl kurių skiriama NVNU, yra: analgezinis, antiflogistinis (uždegimo slopinimas), antipiretinis (pakilusios temperatūros mažinimas). NVNU veikia greitai, yra efektyvūs ir palyginti saugūs, todėl daugeliu atvejų pirmiausia pasirenkami gydant skausmą ir uždegimą:
. lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo sindromą;
. artritą;
. miozitą;
. galvos, dantų ar ginekologinį skausmą;
. trauminį ir pooperacinį skausmą.
NVNU skausmą ir uždegimą slopinantis poveikis susijęs su prostaglandinų, dalyvaujančių uždegimo reakcijose, sintezės slopinimu blokuojant specifinius fermentus – ciklooksigenazes 1 ir 2 (COX-1 ir COX-2).
COX-1 vadinamas konstituciniu, nes jo organizme sintetinama fiziologinėmis sąlygomis: COX-1 reikalingas prostaglandinų, dalyvaujančių homeostazės sistemos balanso (vandens ir druskų apykaitos) palaikymo, virškinimo trakto gleivinės atsparumo, krešėjimo ir kituose procesuose. COX-2 fiziologinėmis sąlygomis būna nedaug, jo aktyvumas didėja prasidėjus uždegimui. Tradiciniai NVNU vadinami neselektyviaisiais COX1/2 inhibitoriais (pvz., dikofenakas), nes jie panašiai vienodai aktyviai blokuoja abiejų COX izoformų aktyvumą. Jie aktyviai slopina uždegimą ir skausmą, tačiau juos vartojant dažniau pasitaiko šalutinių nepageidaujamų poveikių: virškinimo trakto sudirginimas, dispepsija, skrandžio ar žarnyno išopėjimų (kraujavimų ar net perforacijų), inkstų kraujotakos blogėjimas, vandens ir druskų retencija, hipertenzija.
Selektyvieji COX-2 (koksibai) pasirinktinai blokuoja už skausmą ir uždegimą „atsakingą“ antrąją ciklooksigenazės izoformą COX-2, todėl saugesni virškinimo traktui, bet gali didinti trombozių ir pavojingų širdies ir kraujagyslių lig komplikacijų riziką, ypač jei vartojami ilgiau nei 6 mėnesius. Pastaraisiais metais Vakarų šalių medicinos literatūroje (ypač amerikiečių) atsirado naujas terminas: neaspirininiai NVNU. Tuo norima pabrėžti NVNU skirtingumą nuo aspirino, kuris taip pat malšina skausmą ir uždegimą, bet dabar labai dažnai vartojamas ne uždegimui ir skausmui slopinti, o kaip antiagregantas, antitrombozinis vaistas. Visų NVNU skausmą ir uždegimą slopinantis poveikis yra panašus, skiriasi farmakokinetika, saugumo profilis. Patikimų tyrimų, kuriuose būtų palygintas įvairių NVNU skausmą ir uždegimą slopinančio poveikio stiprumas, nėra atlikta.
Deksketoprofenas: greitas ir stiprus poveikis
Gydant ūminį trauminį ar kitos kilmės skausmą pasirinktiniai
turėtų būti vaistai, kurie:
. greitai pradeda veikti;
. veiksmingai malšina skausmą;
. nesikaupia organizme;
. gerai toleruojami.
Gerai, jei vaistas turi ne tik geriamąją, bet ir injekcinę formas. Siekiant greito ir aktyvaus analgezinio efekto, ūminio skausmo gydymą (iškart po traumos) rekomenduojama pradėti vaisto injekcijomis, o vėliau tęsti geriamuoju vaistu. Dabar klinikinėje praktikoje vartojami keliolika NVNU. Ilgą laiką vienas populiariausių buvo ketoprofenas. Vėliau paaiškėjo, kad ketoprofenas yra ir vienas labiausiai gastroenterotoksiškų NVNU: juo gydant dažniau pasitaiko virškinimo trakto išopėjimų ir kraujavimų. Cheminiu požiūriu ketoprofenas yra receminė medžiaga, susidedanti iš dviejų enantiomerų:
. farmakologiškai aktyvaus S(+) enantiomero – deksketoprofeno ir
. neaktyvaus R(-) enantiomero.
Eksperimentiniai tyrimai su žiurkėmis parodė, kad toksiškai virškinimo traktą veikia būtent neaktyvusis, balastinis, R(-) enantiomeras. Iš raceminio mišinio buvo išskirtas ir išgrynintas veiklusis S(+) enantiomeras deksketoprofenas. Ikiklinikiniai ir klinikiniai tyrimai parodė, kad aktyvusis S(+) enantiomeras deksketoprofenas:
. reikšmingai saugesnis virškinimo traktui ir
. apie du kartus aktyvesnis nei raceminis mišinys ketoprofenas.
Deksketoprofenas pasižymi dvejopu – centriniu ir periferiniu – poveikiu: malšina skausmą, slopina uždegimą, edemą, mažina periferinę nervų laidų ir receptorių sensitizaciją (jaudrumą). Deksketoprofenas (pvz., Dolmen) klinikinėje praktikoje vartojamas dviejų formų: geriamasis (plėvele dengtos tabletės ir granulės geriamajai suspensijai paruošti) ir injekcinis.
Geriamasis deksketoprofenas
Geriamasis deksketoprofenas (trometamolio druska) pranoksta receminį ketoprofeną daugeliu svarbių farmakokinetikos parametrų:
. greičiau ir net 100 kartų geriau rezorbuojamas iš virškinimo trakto;
. maksimali veikliosios medžiagos plazmos koncentracija pasiekiama greičiau ir būna reikšmingai didesnė, nei vartojant ketoprofeno.
Skiriamo pakartotinai deksketoprofeno trometamolio farmakokinetikos parametrai nesikeičia. Tai rodo, kad šis vaistas nesikumuliuoja, nesikaupia organizme.
Klinikinių tyrimų duomenimis, bet kokiomis dozėmis skiriamas geriamasis deksketoprofenas efektyviau slopino skausmą ir uždegimą nei placebas. Tyrimai parodė, kad geriamasis deksketoprofenas skausmą ir uždegimą slopina ne mažiau nei kiti NVNU, be to, daugeliu atvejų veikia greičiau:
. efektyviai malšino odontogeninį skausmą ir skausmą po dantų (įskaitant krūminių dantų) ekstrakcijos;
. deksketoprofenas, skiriamas 10–50 mg. dozėmis, efektyviau nei placebas per 4–6 val. 50 proc. nuslopino pooperacinį skausmą;
. 25 mg deksketoprofeno įvairios etiologijos, įskaitant ir pooperacinį, skausmą malšino taip pat efektyviai kaip: 50 mg tramadolio; 50 mg diklofenako; 500 mg acetaminofeno + 22,5 mg kodeino; 50 mg ketoprofeno;
. Vokietijoje atlikti 5 atsitiktinių imčių dvigubai akli klinikiniai tyrimai parodė, kad deksketoprofenas efektyviai malšino ūminį vidutinio stiprumo ar stiprų apatinės nugaros dalies skausmą. Per 4–7 dienas gydant deksketoprofenu reikšmingai sumažėjo arba liovėsi staiga prasidėjęs apatinės nugaros dalies skausmas daugumai pacientų.
. Du atsitiktinių imčių dvigubai akli klinikiniai tyrimai parodė, kad lėtinį artrito sukeltą skausmą 25 mg. Deksketoprofeno slopino taip pat efektyviai kaip 150 mg ketoprofeno ar 150 mg diklofenako.
Injekcinė deksketoprofeno forma
Tyrimai parodė, kad:
. injekcinis deksketoprofenas, skiriamas bet kokiomis terapinėmis dozėmis, buvo efektyvesnis už placebą;
. 25–50 mg injekcinio deksketoprofeno ne mažiau veiksmingai malšino skausmą nei 100 mg ketoprofeno, 100 mg tramadolio ar 75 mg diklofenako 2 x d.;
. 25–50 mg deksketoprofeno injekcijomis į raumenis arba į veną labai veiksmingai malšino inkstų akmenligės vidutinio stiprumo arba stiprų priepuolinį skausmą (renalinę koliką): efektyvumu prilygo 2000 mg dipirono arba 100 mg ketoprofeno.
Kai kurių tyrimų duomenimis, deksketoprofeno injekcijos ir tabletės labiau sumažino stipriam skausmui numalšinti reikalingą morfino dozę (poreikį) nei 75 mg diklofenako, skiriamo 2 kartus per dieną. Deksketoprofeno injekcijos į raumenis po 25 mg 3 kartus per dieną taip pat veiksmingai malšino apatinės nugaros dalies skausmą kaip ir 150 mg/d. diklofenako arba 150 mg/d. tramadolio, arba 800 mg/d. acetaminofeno (paracetamolio) + 60 mg/d. dekstropropoksifeno.
Saugumas
Nė vienam klinikiniuose tyrimuose dalyvavusiam pacientui (iš 3,4 tūkst.) nenustatyta tokių sunkių šalutinių deksketoprofeno poveikių, kaip kraujavimas iš virškinimo trakto, miokardo infarktas ar mirtis. Klinikinį deksketoprofeno saugumą virškinimo traktui ir kitoms organizmo sistemoms galima paaiškinti ne tik veikliosios medžiagos molekulės ypatumais, bet ir tuo, kad deksketoprofeno sudėtyje nėra neveiklaus balastinio R(-) enantiomero. Todėl mažiau apkraunamos kepenys ir inkstai šalinant vaisto metabolitus.
Išvados:
. Veiksmingas skausmo malšinimas yra vienas svarbiausių uždavinių gydant traumas, ūmines ar lėtines uždegimu pasireiškiančias ligas, taip pat pooperaciniu periodu.
. Jei minkštųjų audinių trauma susijusi su hematoma (mėlynėmis), rekomenduojami vietinio poveikio heparino preparatai: gerina mikrocirkuliaciją, slopina uždegimą – mažina histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, stiprina kitų vaistų, pirmiausia analgetikų ir vaistų nuo uždegimo, veikimą.
. Vietinio poviekio heparino preparatai tonizuoja veninę ir limfinę sistemą, gerina audinių skysčio drenažą, mažina patinimą, palankiai veikia audinių mitybą, greitina hematomos rezorbavimąsi. Pavyzdžiui, klinikinėje praktikoje vartojamame Lioton 1000 IU/g tepale heparino koncentracija jame yra didžiausia.
. Klinikinėje praktikoje labai aktuali ūminio skausmo (potrauminio, uždegimo kilmės ir kt.) gydymo problema. Efektyvus ūminio skausmo malšinimas – geriausia skausmo chronizacijos ir lėtinio skausmo ligos profilaktika.
. Trauminis skausmas visada turi ir uždegimo komponentą, todėl nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo veiksmingai mažina traumos sukeltą skausmą, audinių patinimą, paraudimą, gerina sužalotos galūnės funkciją.
. Vietinio poveikio NVNU plačiai vartojami skeleto-raumenų skausmui, pirmiausia ūminiam, gydyti; šie vaistai yra populiarūs dėl veiksmingo skausmą malšinančio poveikio, nesukelia kliniškai reikšmingų sisteminių šalutinių poveikių.
. Vietinio poveikio uždegimą ir skausmą slopinantys preparatai daugeliu atvejų gali efektyviai pakeisti sisteminio veikimo analgetikus ar vaistus nuo uždegimo (tabletes, kapsules, injekcijų tirpalus arba transderminius pleistrus).
. Klinikinių tyrimų metaanalizė parodė, kad iš visų vietinio poveikio NVNU efektyviausiai lėtinį skeleto-raumenų skausmą slopino ketoprofenas: absoliuti tyrimo dalyvių dalis šį vaistą toleravo gerai arba labai gerai. Gastrointestinių šalutinių reakcijų vartojant vietinius NVNU praktiškai nepasitaiko.
. Gydant ūminį potrauminį skausmą pasirinktiniai galėtų būti vaistai, kurie greitai pradeda veikti, veiksmingai malšina skausmą, turi injekcinę ir geriamąją formas. Šiomis savybėmis pasižymi deksketoprofenas.
. Deksketoprofenas pasižymi dvejopu – centriniu ir periferiniu – analgeziniu poveikiu, slopina uždegimą, audinių edemą.
. Tyrimų duomenimis, deksketoprofenas skausmą ir uždegimą slopina ne mažiau nei kiti NVNU, be to, daugeliu atvejų veikia greičiau, todėl ypač tinka ūminiam trumpalaikiam trauminiam ir kitos etiologijos skausmui malšinti.
Parengė gyd. J. Kastys
