Moterys bei širdies ir kraujagyslių ligos

Parengta pagal Stock E.O., Redberg R. Cardiovascular Disease in Women. Current Problems in Cardiology 2012, 37, 450–526.

Tęsinys. Pradžia žurnale Internistas 2013, 2 (129), 45–49; 2013, 3 (130), 68–73; 2013, 4 (131), 65–69.

Mikrovaskulinė koronarinė disfunkcija

Sergančių KA pacientų, kuriems krūvio tyri­mų metu nustatoma miokardo išemija, tačiau ko­ronarografijos metu nerandama obstrukcinės KŠL (anksčiau vadintas širdies sindromu X (CSX)), gy­dymas išlieka sudėtingas.

Pacientai, kuriems nustatyta mikrovaskuli­nė koronarinė disfunkcija (MKD), jaučia nuolati­nį skausmą krūtinėje, KA, o krūvio tyrimų metu jiems nustatoma išeminio tipo ST segmento depre­sija ar neinvazinė perfuzija ar sienelės kontrakci­jos sutrikimai.

Moterims, kurioms nustatomi aterosklerozės ri­zikos veiksniai ir įtariama išemija, vainikinių arte­rijų mikrovaskulinis reaktyvumas adenozinui (nuo endotelio priklausantis mikrovaskulinis koronarinis reaktyvumas) geriau nei angiografijos metu nusta­tomas KŠL sunkumas ar KŠL rizikos veiksniai pa­deda įvertinti didžiųjų nepageidaujamų įvykių ri­ziką. Vainikinių mikrokraujagyslių tyrimai padeda nustatyti naujus diagnostikos ir gydymo veiksnius, leidžiančius įvertinti moterų riziką ir sumažinti ne­pageidaujamų įvykių dažnį.

WISE tyrimo duomenys, kuriame plačiausiai iš­tyrinėta vidutinio amžiaus moterų, sergančių MKD, kohorta, rodo, kad daugiau nei 50 proc. pacientų gali turėti šį sindromą (120). MKD lemia didesnį nepageidaujamų išeičių dažnį moterims, sergan­čioms stabilia ir neobstrukcine KŠL. Simptomi­nėms moterims, kurioms koronarografija nenusta­tyti didesni vainikinių arterijų susiaurėjimai, MKD buvo susijęs su aterosklerozės požymiais intravas­kulinio koronarinio ultragarsinio tyrimo metu (121) ir 2,5 proc. didesne nepageidaujamų kardiovasku­linių įvykių rizika per metus, įskaitant MI, insul­to, lėtinio ŠN ir staigios kardialinės mirties riziką. Taigi MKD tarp pacientų, sergančių širdies sindro­mu X, sudaro didelės rizikos pogrupį.

Nustatant šią triadą – nuolatiniai simptomai, pakitimai krūvio tyrimų ir koronarografijos metu nerandama didesnių susiaurėjimų vainikinėse arterijose, – atrenkamas pacientų pogrupis, ku­riam būdinga didesnė nepageidaujamų kardiali­nių įvykių, pakartotinių hospitalizacijų ir inter­vencijų rizika.

Pastaruoju metu nustatyta endotelio svarba re­guliuojant kraujagyslių homeostazę. Endotelio funkcijos sutrikimui būdingas nuo endotelio pri­klausomos vazodilatacijos sutrikimas ir padidėję uždegimo ir trombozės veiksniai, kurie skatina ate­rosklerozę, plokštelės didėjimą ir nepalankių kli­nikinių įvykių pradžią (122, 123). Pacientams, tu­rintiems širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiks­nių, kai atliekant angiografijos ar ultragarsinį ty­rimą nenustatoma obstrukcinių vainikinių arterijų susiaurėjimų, dažnai nustatomas endotelio funk- cijos sutrikimas. Vis dar trūksta tyrimų, vertinančių endotelio ir smulkiųjų kraujagyslių funkcijos sutrikimus. 4 pav. pateiktas išemijos, lemiančios KŠL riziką moterims, mechanizmai ir klinikinis pasireiškimas. MKD dažniau nustatoma moterims nei vyrams, greičiausiai tai daugybinių rizikos veiksnių, krau- jagyslių uždegimo, remodeliacijos ir hormoninio poveikio rezultatas. MKD yra etiologinis veiksnys, sukeliantis moterims dažną, netipišką KA, kai ko- ronarografijos metu nerandama didesnių susiau- rėjimų vainikinėse arterijose. Tačiau MKD atveju taip pat didėja nepageidaujamų įvykių rizika. To- dėl vertinant moterų, kurios tiriamos ir gydomos dėl KŠL, riziką, reikėtų įvertinti ir MKD, neobs- trukcines ateromas. KŠL diagnostikos ypatumai moterims Moterų, kurios atvyksta dėl stabilios KA, nein- vazinio ištyrimo schema pateikta 5 pav. (124, 125). Moterų, kurioms pasireiškiakrūtinės skausmas ir įtariama KŠL, ištyrimas ir gydymas Išemijai įvertinti rekomenduojami neinvazi- niai krūvio tyrimai. Dabartinėse gairėse, išskyrus kai kuriuos specifinius atvejus, pradiniam mote- rų ištyrimui rekomenduojamas standartinis fizinio krūvio tyrimas. Jis padeda įvertinti paciento širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, įskaitant fizinį pa- jėgumą, hemodinaminį atsaką, simptomus krūvio metu ir pakitimus elektrokardiogramoje (EKG). Diagnostiškai ir prognozei svarbūs ne tik EKG pakitimai, bet ir fizinis pajėgumas, kraujo spaudi- mo ir ŠSD atsakas į krūvį, išeminio tipokrūtinės skausmo atsiradimas krūvio metu (126). Todėl pa- cientams, galintiems atlikti krūvio tyrimą, reikėtų geriau rinktis ne farmakologinio, o fizinio krūvio tyrimą, nes jis suteikia papildomos informacijos. Fizinio krūvio tyrimas Diagnozuojant KŠL, fizinio krūvio EKG tyri- mas moterims pasižymi tam tikrais ypatumais, pa- lyginti su vyrais: • Fizinio krūvio EKG tyrimas moterims, diagno- zuojant obstrukcinę KŠL, yra mažiau specifiš- kas nei vyrams, tačiau literatūros duomenys įvairūs. Simptomų turinčioms moterims fizinio krūvio sukeltos ST segmento depresijos jautru- mas ir specifiškumas svyruoja priklausomai nuo tyrimo. Dažniausiai jautrumas yra mažesnis nei specifiškumas. Jautrumas ir specifiškumas KŠL diagnostikai moterims svyruoja atitinka- mai nuo 31 proc. iki 71 proc. ir nuo 66 proc. iki 86 proc. (127–130). Metaanalize, tyrusioje fizinio krūvio tyrimų svarbą simptominėms vidutinės rizikos moterims, nustatyta, kad fi- zinio krūvio sukeltos ST segmento depresijos jautrumas ir specifiškumas buvo atitinkamai 61 proc. ir 70 proc. (128). Kitos metaanalizės duomenimis, kurioje daugiausia tirti vyrai, jau­trumas ir specifiškumas buvo didesni, atitinka­mai 68 proc. ir 77 proc. (131). Tyrime, kuriame simptomus jaučiantiems vyrams ir moterims atliktas fizinio krūvio tyrimas, o vėliau ir koro­narografija, moterims teigiama prognozuojama fizinio krūvio sukeltos ST segmento depresijos reikšmė buvo gerokai mažesnė nei vyrams (atitinkamai 47 proc. ir 77 proc., p<0,05). Ta­čiau neigiama prognozuojama fizinio krūvio sukeltos ST segmento depresijos reikšmė buvo panaši kaip ir vyrams (atitinkamai 78 proc. ir 81 proc.) (132). Moterims dažniau fizinio krūvio EKG tyrimo rezultatai būna klaidingai teigiami, tačiau neigiami rezultatai padeda efektyviai atmesti KŠL diagnozę. Skirtumai tarp lyčių aiškinami daugeliu veiksnių, įskaitant ligos paplitimą, hormoninius skirtumus ir kt. Be to, moterims dažniau nei vyrams nustatomi ST ir T pakitimai ramybės EKG, o tai sunkina jos interpretaciją krūvio metu. • Moterims prieš menopauzę EKG nustatomų išeminių pakitimų intensyvumas ir sunkumas svyruoja priklausomai nuo mėnesinių ciklo dienos. Mėnesinių ciklo viduryje, kai nustato­ma mažesnė estradiolio koncentracija, dažniau kartojasikrūtinės skausmai, be to, jie būna sti­presni, taip pat dažniau nustatomi ST segmento pakitimai krūvio tyrimo metu (114, 133).

Mažesnį krūvio tyrimo specifiškumą moterims, palyginti su vyrais, iš dalies lemia mikrovaskulinė išemija dėl MKD.

Norint padidinti fizinio krūvio tyrimo naudą, svarbu įvertinti ir fizinį pajėgumą, ŠSD atsaką, ŠSD atsikūrimą po krūvio, kraujo spaudimo atsaką bei Dukeʼo takelio tyrimo balus (DTS).

Iš visų veiksnių, registruojamų fizinio krūvio metu, bene didžiausia prognozuojama reikšme pa­sižymi krūvio trukmė – fizinio pajėgumo matas, matuojamas metaboliniais ekvivalentais (MET). Fizinis pajėgumas yra nepriklausomas KŠL rizi­kos veiksnys moterims. • Viename tyrime 419 moterų ir 555 vyrams, sie­kiant įvertinti simptomus, atliktas maksimalus fizinio krūvio tyrimas. Maksimalus fizinis pajė­gumas (su ST segmento depresija) pagerino krū­vio tyrimo jautrumą ir specifiškumą. Moterims, kurių fizins pajėgumas buvo 10 MET (atitinkamai 7,1 proc. ir 0,4 proc.; p<0,001). Išemijos požymiai nenustatyti paci­entams, kurie pasiekė >10 MET ir nebuvo ST segmento depresijos (134). • ŠSD atsakas: didesnę ŠKL tikimybę moterims rodo negalėjimas pasiekti 85 proc. maksima­laus ŠSD pagal amžių (135). KŠL diagnos­tiką ir rizikos įvertintimą moterims taip pat gerina maksimalaus ir atsikūrimo laikotarpio ŠSD matavimai. ŠSD matavimas atsikūrimo laikotarpiu ypač svarbus moterims, kurioms nedidelio krūvio metu greitai padidėja ŠSD ir išlieka padidėjęs atsikūrimo metu. Mote­rims, kurioms būdingas sėdimasis gyvenimo būdas, dažnai ŠSD didėja nenormaliai greitai net pradinėse fizinio krūvio pakopose. Dažnai šias moteris vargina stiprus dusulys ir greitas nuovargis. • ŠSD atsako sutrikimai atsikūrimo laikotarpiu, kai maksimalaus ŠSD ir ŠSD po 1 min. nu­traukus krūvį skirtumas yra 210 mm Hg vyrams ar >190 mm Hg moterims) rodo didesnę hipertenzijos riziką tiek vyrams, tiek ir moterims (137). • DTS padeda papildomai įvertinti KŠL ir išgyvenamumo riziką moterims ir vyrams. ACC / AHA fizinio krūvio tyrimų gairėse re­komenduojama vertinant fizinio krūvio tyrimą taikyti DTS (138). Ši balų sistema sukurta išty­rus 2 842 pacientus (moterys sudarė 30 proc.), kuriems buvo įtariama ar diagnozuota KŠL. Jiems buvo atliekamas fizinio krūvio tyrimas, o vėliau diagnostinė koronarografija. Šie pa­cientai nesirgo MI ir anksčiau nebuvo atlikta revaskuliarizacijos procedūra (139). • DTS skalė vertina šiuos kintamuosius: fizinio krūvio trukmė (Bruceʼo protokolo tyrime), maksimali ST segmento depresija beikrūtinės anginos buvimas. DTS apskaičiuojama taip: DTS = krūvio trukmė (min.) – (5 x ST nukry­pimas) – (4 x anginos balo indeksas). Pagal Bruceʼo protokolą fizinio krūvio trukmė matuojama minutėmis. ST nukrypimas yra didžiau­sias bendras ST segmento nukrypimas bet kurioje derivacijoje. Krūtinės anginos balo indeksas yra nuo 0 iki 2, kai 0 – nėrakrūtinės anginos, 1 – krū­tinės angina, neribojanti fizinio krūvio, ir 2 – fizi­nį krūvį ribojanti krūtinės angina. • Pacientams, kuriems DTS rodo didelę riziką (DTS ≤ –11), akivaizdžios KŠL tikimybė yra 376 kartus didesnė nei pacientams, turintiems mažą DTS riziką (DTS ≥ +5). Simptomų tu­rinčioms moterims nustatyta panaši DTS, kaip diagnostinės priemonės, svarba. • Shaw ir kitų tyrime, kuriame vyrams ir moterims atliktas takelio tyrimas, o vėliau koronarografija, nustatyta, kad DTS vienodai gerai padėjo suskirstyti abi lytis į prognozuojamas grupes. Tačiau atmetant ligą, DTS buvo tikslesnis moterims. Mažiau moterų, priskirtų mažai rizikos grupei, nustatyti akivaizdesni vainikinių arterijų pakitimai (1 kraujagyslės su 75 proc. stenoze) (20 proc., palyginti su 47 proc.; p<0,001) ar sunki liga (3 vainikinių arterijų liga ar kairiosios vainikinės arterijos kamieno 75 proc. stenozė) (3,5 proc., palyginti su 11,4 proc.; p<0,001).

Vaizdiniai fizinio krūvio tyrimai

AHA ataskaitoje rekomenduojama vaizdinius fizinio krūvio tyrimus (vieno fotono emisijos kom­piuterinę tomografiją (SPECT) ar echokardiografi­ją) papildomai atlikti vidutinės rizikos moterims, kurioms nustatyti EKG pakitimai fizinio krūvio ty­rimo metu ar nustatomi ramybės EKG pakitimai, apsunkinantys ST segmento pokyčio krūvio metu įvertinimą (124). Kasdienėje klinikinėje praktiko­je tiriant moteris dėl KŠL susiduriama su proble­ma, kuriuos fizinio krūvio tyrimus skirti pradžio­je – vaizdinius, ar tik fizinio krūvio EKG. Perspek­tyviniame tyrime WOMEN moterims, kurios tirtos dėl įtariamos KŠL, atliktas fizinio krūvio EKG ty­rimas arba fizinio krūvio EKG plius miokardo per­fuzijos vaizdinis tyrimas (MPI) (140). Po 2 metų didžiųjų nepageidaujamų reiškinių dažnis abiejose grupėse buvo panašus. Šiame tyrime EKG takelio tyrimas (angl. ECG tredmil test – ETT) buvo pi­gesnis ir ekonomiškai naudingesnis. • Moterys į šį tyrimą įtrauktos, kai: (1) joms nu­statyta tipinė / atipinė krūtinės angina ar kitas išemijos ekvivalentas (pvz., dusulys); (2) inter­pretuojamoje pradinėje ramybės EKG nebuvo didesnių ST segmento pokyčių ≥0,5 mm); (3) amžius ≥40 metų ar po menopauzės; (4) gali pasiekti ≥5 MET pagal Dukeʼo fizinio aktyvu­mo klausimyną (141); (5) prieš tyrimą nustatyta vidutinė KŠL rizika (138). • Simptominėms moterims, kurioms įtriama KŠL ir kurios neatitinka minėtų įtraukimo kriterijų, ETT su vaizdiniais tyrimais gali būti atliekamas kaip pradinis diagnostikos metodas. • Normalus krūvio MPI ir echokardiografinis tyrimas pasižymi didele neigiama KŠL pro­gnostine verte tiek pirminėje, tiek antrinėje prevencijoje.

• Vienoje metaanalizėje nustatyta, kad pacientų, kurių vaizdiniai tyrimai (MPI ar echokardio­grafija) yra normalūs, kardiovaskulinių įvykių dažnis per metus yra