Lėtinė mezenterinių arterijų išemija – sunki ir negalią sukelianti liga, kuri pasireiškia pilvo skausmu po valgio, baime valgyti ir svorio netekimu. Lėtinė žarnyno pasaito arterijų išemija gali progresuoti į ūmią išemiją, kuri dažnai baigiasi mirtimi. Didėjant sergamumui širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, cukriniu diabetu ir nutukimu, didėja ir sergamumas lėtine mezenterinių arterijų išemija. Nepaisant to, ši liga diagnozuojama retai, o pacientams neskiriamas reikalingas gydymas.
Remiantis pasenusia literatūra, klaidingai manoma, kad pacientas, sergantis lėtine mezenterine išemija, turi būti lieknas ar net išsekęs. Žarnų kraujotakos sutrikimo pradžioje ligoniai dažnai būna nutukę. Ir tik ligai užsitęsus, išryškėja kacheksija. Gyvenant radiologinių tyrimų eroje, gerokai dažniau mezenterinių arterijų stenozės ir okliuzijos atvejų diagnozuojama atsitiktinai, o tai suteikia galimybę didesnei daliai pacientų gauti reikalingą gydymą.
Pasaito arterijų anatomija ir patofiziologija
Žarnų pasaitą maitina 3 pilvo aortos šakos – pilvinis kamienas (truncus coeliacus), viršutinė ir apatinė pasaito arterija (arteria mesenterica superior et inferior). Pilviniu kamienu arterinis kraujas pasiekia kepenis, blužnį, kasą, skrandį ir proksimalinę dvylikapirštės žarnos dalį iki didžiojo spenelio. Viršutinė pasaito arterija maitina distalinę dvylikapirštės žarnos dalį, tuščiąją ir klubinę žarną, kylančią ir 2 proksimalinius skersinės storosios žarnos trečdalius.
Apatinė pasaito arterija maitina likusią storąją, riestinę ir tiesiąją žarnas. Pilvinį kamieną ir pasaito arterijas jungia tankus kolateralinių arterijų tinklas, kuris užtikrina pakankamą žarnų kraujotaką ir apsaugo nuo išemijos. Šis kolateralių tinklas turi daugybę variacijų, todėl jo anatomija kiekvienam žmogui yra unikali.
Po valgio pilvo kraujotaka suintensyvėja 30–150 proc., nes virškinant padidėja žarnyno deguonies poreikis. Dėl šios priežasties pacientai, sergantys ankstyvos stadijos mezenterinių arterijų išemija, skundžiasi pilvo skausmu po valgio. Ligai pažengus, pasireiškia diskomfortas pilve ar pilvo skausmas nepriklausomai nuo valgymo, nes žarnų kraujotaka yra nepakankama nuolat.
Paplitimas ir etiologija
Lėtinė mezenterinių arterijų išemija skirstoma į okliuzinę ir neokliuzinę. Dažniausia neokliuzinės išemijos priežastis yra stenozė. Mezenterinių arterijų stenozės paplitimas, nustatytas remiantis autopsijų ir pilvo kraujagyslių ultragarsinio tyrimo duomenimis, siekia 6–29 proc. Manoma, kad 67 proc. vyresnių nei 80 metų pacientų turi mezenterinių arterijų stenozę.
Okliuzinės išemijos priežastys yra kelios – aterosklerozė, vidinio lankinio raiščio sindromas, vaskulitas ar žarnų pasaito venų trombozė. Dažniausiai okliuzinę išemiją lemia aterosklerozė, kuri sudaro 65–72 proc. Rūkymas, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, hipercholesterolemija skatina aterosklerozės progresavimą, kartu ir pilvo kraujagyslių okliuzijos išsivystymą.
Vidinio lankinio raiščio sindromas (Dunbaro sindromas, arba pilvinio kamieno suspaudimo sindromas) – reta lėtinės mezenterinės išemijos priežastis. Sergant šiuo sindromu, pilvinis kamienas yra prispaustas vidinio arkinio raiščio, o tai sukelia pilvo skausmą po valgio. Šios patologijos metu pilvinis kamienas nuo aortos atsišakoja aukščiau, o vidinis arkinis raištis tvirtinasi žemiau nei paprastai.
Diafragmos ir vidinio lankinio raiščio padėtis kvėpuojant kinta, todėl keičiasi ir spaudimo į kraujagysles slėgis. Spaudimas didžiausias maksimaliai iškvepiant. Vidinio lankinio raiščio sindromo paplitimas nežinomas, tačiau pilvinio kamieno suspaudimas minėtu raiščiu asimptomiams pacientams nustatomas 3,4–7,3 proc. atlikus radiologinius pilvo tyrimus dėl kitų indikacijų. Šis sindromas labiau paplitęs tarp jaunų moterų ir mažą kūno masės indeksą turinčių pacientų.
Kita reta okliuzinės lėtinės mezenterinių arterijų išemijos priežastis yra vaskulitas. Dažniausiai pilvo arterijos pažeidžiamos pacientams, sergantiems mazginiu poliarteritu, su imunoglobulinu A asocijuotu vaskulitu ir Takajasu arteritu. Rečiau pilvo arterijos okliuzija išsivysto sergantiesiems su reumatoidiniu artritu ar antineutrofiliniais citoplazminiais antikūnais (ANCA) asocijuotu vaskulitu, sistemine raudonąja vilklige, Behceto liga ir didelių ląstelių arteritu. Įtariant vaskulitą, dėl paciento ištyrimo ir gydymo rekomenduojama konsultuotis su reumatologu.
Žarnų pasaito venų trombozė gali lemti ūminę mezenterinių arterijų išemiją, sutrikdydama kraujo nutekėjimą. Lėtinė mezenterinių arterijų išemija dėl žarnyno pasaito venų trombozės labai reta, nes veninės kolateralės susidaro greitai ir užtikrina tinkamą kraujo nutekėjimą. Dažniau lėtinė žarnyno pasaito arterijų išemija diagnozuojama pacientui, sergančiam lėtine pilvo venų tromboze.
Lėtinę neokliuzinę mezenterinę išemiją nuspręsta pripažinti liga, atsiradus funkciniams žarnyno tyrimams. Šiuo atveju tipinius simptomus turintiems pacientams nerandant pilvo kraujagyslių stenozės ar okliuzijos, vis tiek yra nustatoma žarnyno gleivinės išemija. Žarnyno sienelės kraujotakos sutrikimo patofiziologija nežinoma, tačiau manoma, kad simptomus lemia nepakankama žarnyno gleivinės mikrocirkuliacija.
Žarnyno gleivinės kraujotakos sutrikimas turi ryšį su širdies nepakankamumu, plautine hipertenzija, lėtine obstrukcine plaučių liga, pilvo arterijų spazmu, lėta kraujo cirkuliacija (pavyzdžiui, dializuojamų pacientų) ir sunkia anemija.
Atliekant funkcinius testus specializuotuose centruose, neokliuzinė mezenterinė išemija diagnozuojama 13–29 proc. lėtine mezenterine išemija sergančių pacientų. Lėtine neokliuzine žarnų pasaito arterijų išemija sergantys pacientai jaučia palengva intensyvėjančius simptomus.
Staigus pilvo skausmas yra ūminio proceso pilve požymis. Ūminė neokliuzinė mezenterinė išemija lemia sunkų žarnyno kraujotakos sutrikimą. Šiuo atveju neretai pažeidžiami visi žarnyno sienelės sluoksniai.
Dėl žarnų infarkto iškyla perforacijos grėsmė. Ūminė neokliuzinė mezenterinė išemija dažniausiai diagnozuojama sunkios būklės pacientams – po sunkių nudegimų, sergantiems sunkiu sepsiu, kai skiriami vazopresoriai, po širdies operacijų arba sergantiems sunkiu širdies nepakankamu, kai skiriamos didelės inotropinių vaistų dozės.
Klinika
Klasikinę lėtinės mezenterinių arterijų išemijos triadą sudaro pilvo skausmas po valgio, svorio netekimas ir ūžesys pilve, girdimas auskultuojant. Klasikinės triados diagnostinė vertė diskutuotina. Tik 60 proc. pacientų, turinčių visus triados komponentus, serga lėtine mezenterinių arterijų išemija. 100–74 proc. lėtine žarnų pasaito arterijų išemija sergančių pacientų skundžiasi pilvo skausmu. Pilvo skausmas prasideda 10–30 min. po valgio ir tęsiasi 1–2 val. Dėl pilvo skausmo apie 90 proc. pacientų pakeičia valgymo įpročius – mažina suvalgomo maisto porcijos dydį.
Žarnyno kraujagyslių išemijai progresuojant ir intensyvėjant pilvo skausmui, vengimas valgyti virsta baime, tačiau alkio pojūtis nepakinta. Aliarmo simptomu yra laikomas svorio netekimas. Šis simptomas būdingas 61–94 proc. pacientų, sergančių mezenterine išemija. Esant svorio netekimui, būtinas tolesnis paciento ištyrimas. Viduriavimas vargina 19–61 proc., pykinimas – 5–84 proc., pilvo skausmas, atliekant fizinius pratimus, – 43–76 proc. pacientų. 17–87 proc. pacientų fizinio ištyrimo metu galima girdėti ūžesius pilve, kurie yra norma.
Pacientai, sergantys lėtine mezenterinių arterijų išemija, turi riziką susirgti ūmine žarnų pasaito arterijų išemija. Šiuo atveju dažniausiai plyšta kraujagyslių sienelėje susiformavusi aterosklerotinė plokštelė. Rekomenduojama apsvarstyti lėtinės išemijos paūmėjimo galimybę, kai greitai progresuoja simptomai. Šiuo atveju gali būti reikalinga skubi revaskuliarizacija, todėl pacientas turėtų būti skubiai tiriamas ir gydomas.
Lėtinės mezenterinės išemijos diagnostika
Lėtinės mezenterinių arterijų išemijos auksinis diagnostikos standartas yra simptomų išnykimas po revaskuliarizacijos. Šią patologiją patariama diferencijuoti su lėtiniu pankreatitu, celiakija, dvylikapirštės žarnos opalige, pilvo srities navikais ir dirgliosios žarnos sindromu. Diferencinę diagnostiką turėtų atlikti gydytojas gastroenterologas. Norint nustatyti teisingą diagnozę, rekomenduojama atlikti ezofagogastroduodenoskopiją ir radiologinį pilvo ištyrimą (kompiuterinę tomografiją ar magnetinį rezonansą).
Kolonoskopiją patariama atlikti viduriuojantiems pacientams, siekiant atmesti storosios žarnos vėžį ar kitą lėtinio viduriavimo priežastį. Storojo žarnyno endoskopinis ištyrimas nėra indikuotinas pacientams, kurie skundžiasi viršutinio virškinimo trakto simptomais. Įtariant lėtinę mezenterinių arterijų išemiją, rekomenduojama klinikinį atvejį aptarti multidisciplininio aptarimo metu. Pasitarime turėtų dalyvauti gastroenterologas, (intervencinis) radiologas ir kraujagyslių chirurgas.
Stenozių ar okliuzijų skaičius svarbus pasirenkant gydymo taktiką. Viršutinė pasaito arterija laikoma svarbiausia žarnų pasaito kraujagysle, nes maitina didžiausią dalį virškinimo trakto. Nepaisant to, nėra duomenų, kad viršutinės pasaito arterijos revaskuliarizacija, gydant lėtinę mezenterinę išemiją, yra sėkmingesnė nei pilvinio kamieno revaskuliarizacija. Apatinė pasaito arterija laikoma mažiau svarbia nei viršutinė pasaito arterija.
Pastebėta, kad pilvinės aortos aneurizmų endovaskulinio gydymo metu sukelta apatinės pasaito arterijos stenozė dažnai kliniškai yra nereikšminga. Sėkmingos revaskuliarizacijos šansas didesnis esant kelių arterijų okliuzijai. Revaskuliarizacija sėkminga 90–100 proc. pacientų, kuriems buvo diagnozuota 2 ar 3 žarnų pasaito arterijų išemija.
Ekspertų nuomone, lėtinė mezenterinių arterijų išemija yra tikėtina esant pilvo skausmui, nustačius pilvinio kamieno ir / ar viršutinės pasaito arterijos stenozę ar okliuziją. Šiuo atveju tolesnis ištyrimas funkciniais testais nėra reikalingas. Rekomenduojama lėtinę neokliuzinę mezenterinę išemiją diagnozuoti simptominiams pacientams, neradus reikšmingos kraujagyslių stenozės radiologiniais tyrimo metodais, ir, jei yra galimybė, atlikus funkcinius žarnyno kraujotakos tyrimus. Lėtinės neokliuzinės mezenterinės išemijos diagnozė turėtų būti patvirtinta multidisciplininio aptarimo metu.
Diagnostikos metodai
Vaizdinimo tyrimai yra būtina lėtine mezenterinių arterijų išemija sergančių pacientų tyrimų plano dalis. Pagrindinės tyrimų indikacijos yra tikėtina pilvo arterijų stenozė ar okliuzija, alternatyvių diagnozių atmetimas. Šiuo metu nėra nuspręsta, kokio laipsnio kraujagyslės spindžio susiaurėjimas yra kliniškai reikšmingas, tačiau 50–75 proc. arterijos spindžio sumažėjimas laikomas reikšminga stenoze. Vienos arterijos pažeidimo atveju daugiau nei 70 proc. pilvinio kamieno arba viršutinės pasaito arterijos stenozė laikoma kliniškai reikšminga.
Palyginus pilvinio kamieno ir viršutinės pasaito arterijos paviršiaus plotą ir pratekančio kraujo tūrį, nuspręsta, kad viršutine pasaito arterija 33 proc. daugiau kraujo prateka po valgio nei pilviniu kamienu. Įvertinus viršutinės pasaito arterijos reikšmę žarnyno kraujo cirkuliacijai, nuspręsta, kad 50 proc. viršutinės pasaito arterijos skersmens sumažėjimas gali būti hemodinamiškai reikšmingas tada, kai dalis kraujo tūrio nuteka per kolateralines arterijas į taip pat pažeistas kraujagysles. Ekspertų nuomone, ≥50 proc. viršutinės pasaito arterijos stenozė yra kliniškai reikšminga, kai pacientas serga simptomine, lėtine, kelias arterijas apimančia mezenterine išemija.
Auksinis mezenterinės išemijos diagnostikos standartas yra kompiuterinės tomografijos angiografija ir magnetinio rezonanso angiografija, naudojant kontrastinę medžiagą. Kompiuterinės tomografijos angiografija pasižymi 100 proc. jautrumu ir 95–100 proc. specifiškumu. Šio tyrimo pranašumai apima atkuriamumą, mažą variaciją tarp stebėtojų, gydymo planavimo galimybę, galimų ūmios mezenterinių arterijų išemijos ar okliuzijos bei ekstravaskulinių pažeidimų nustatymą. Nepaisant akivaizdžių privalumų, šis tyrimas turi ir trūkumų – radiacinė spinduliuotė ir kontrastinės nefropatijos rizika.
Magnetinio rezonanso angiografija, naudojant kontrastinę medžiagą, rekomenduojama rinktis kaip alternatyvų radiologinį metodą, diagnozuojant pilvinio kamieno ir viršutinės pasaito arterijos stenozes. Šio tyrimo jautrumas siekia 100 proc., o specifiškumas – 91–100 proc. Magnetinio rezonanso angiografija neturi kompiuterinei tomografijai būdingų trūkumų, todėl tyrimas yra saugesnis. Kita vertus, ilga tyrimo atlikimo trukmė ir kvėpavimo arba paciento judėjimo sukelti artefaktai sumažina tyrimo patrauklumą. Ekspertų sutarimu, magnetinio rezonanso angiografiją, naudojant kontrastinę medžiagą, rekomenduojama rinktis, kai pacientas alergiškas kontrastinėms jodo medžiagoms, serga sunkia inkstų liga arba yra tiriami jauni pacientai (siekiant išvengti radiacinės apšvitos).
Sergant vidinio arkinio raiščio sindromu, pilvinio kamieno stenozės laipsnis priklauso nuo iškvėpimo. Pilvo kompiuterinę tomografiją ar magnetinį rezonansą atliekant iškvėpimo metu, pilvinio kamieno suspaudimas stebimas 100 proc. pacientų, o įkvėpimo metu – 56 proc. pacientų. Siekiant diagnozuoti vidinio arkinio raiščio sindromą, rekomenduojama minėtus tyrimus atlikti įkvėpimo metu.
Pilvo kraujagyslių dvigubo skenavimo (duplex) tyrimas išlieka plačiausiai prieinamu radiologiniu tyrimo metodu klinikinėje praktikoje. Šis tyrimas pigus, nereikalinga kontrastinė medžiaga ir išvengiama radiacinės spinduliuotės. Deja, ultragarsinio tyrimo metu galima įvertinti tik proksimalines mezenterinių arterijų dalis. Dažnai struktūros nėra įvertinamos dėl didelio pilvinių riebalų kiekio ar dujų žarnyne. Palyginti patyrusių tyrėjų atliekamą pilvo kraujagyslių ultragarsinį tyrimą su kompiuterinės tomografijos angiografija, nustatytas kraujo tėkmės greitis pilviniu kamienu ir viršutine pasaito arterija esant stenozei. Didžiausias sistolinis greitis pilviniu kamienu svyruoja tarp 200–320 cm/s, o viršutine pasaito arterija – 205–400 cm/s (jautrumas – 58–100 proc., specifiškumas – 48–100 proc.). Didžiausias ir žemiausias diastolinis kraujo tėkmės greitis pilvo arterijomis priklauso nuo iškvėpimo ir įkvėpimo.
Rekomenduojama tyrimo aprašyme nurodyti, kurios kvėpavimo fazės metu yra atliktas tyrimas, ir į tai atkreipti dėmesį interpretuojant tyrimo rezultatus. Ekspertų nuomone, patyrusio tyrėjo atliktas pilvo kraujagyslių dvigubo skenavimo tyrimas gali būti naudojamas pilvo kraujagyslių proksimalinės dalies stenozių stebėjimui. Ultragarsiniu tyrimu nustačius kraujagyslės stenozę, diagnozę rekomenduojama patikslinti kompiuterine tomografija arba magnetiniu rezonansu.
Funkciniai testai naudojami detalesniam lėtinės mezenterinės išemijos ištyrimui ir kolateralinės kraujotakos nepakankamumui diagnozuoti. Plačiausiai aprašyti tyrimo metodai yra tonometrija ir regimosios šviesos spektroskopija. Tonometrijos metu nazogastrinio ir nazojejuninio vamzdelio gale esantys balionėliai matuoja virškinimo trakto spindžio dalinį anglies dioksido slėgį. Žinoma, kad žarnos spindžio dalinis anglies dioksido slėgis priklauso nuo arterinio dalinio anglies dioksido slėgio, o tai rodo lėtinę žarnos gleivinės išemiją.
Tonometrija gali būti atliekama fizinių pratimų metu arba stebint pacientą 24 val. Atliekant tonometriją, fizinio krūvio metu žarnyno išemija išprovokuojama fiziniais pratimais, o atliekant 24 val. stebėjimą – valgymu. Krūvio tonometrijos jautrumas siekia 78–97 proc., specifiškumas – 69–92 proc. 24 val. tonometrijos jautrumas siekia 76–92 proc., specifiškumas – 77–94 proc. Tonometrijos trūkumai – invazinis tyrimas, ilgas tyrimo atlikimo laikas, trukdžiai, sukeliami skrandžio rūgšties ar rūgščių maiste. Regimosios šviesos spektroskopija atliekama ezofagogastroduodenoskopijos metu.
Atliekant tyrimą, matuojamas skrandžio prievarčio, dvylikapirštės žarnos stormens ir nusileidžiančiosios dvylikapirštės žarnos dalies gleivinės įsotinimas deguonimi. Tyrimo jautrumas – 90 proc., specifiškumas – 60 proc. Regimosios šviesos spektroskopija yra greitesnis, subtilesnis tyrimas nei tonometrija, tačiau šiuo atveju negali būti išprovokuojama žarnyno išemija. Regimosios šviesos spektroskopijos atlikimą apsunkina tulžies rūgštys ir sudėtingesnė tyrimo atlikimo technika. Ekspertų nuomone, funkciniai testai reikalingi lėtinės mezenterinių kraujagyslių išemijos diagnozei pagrįsti, tačiau jie turi reikšmingų trūkumų, yra sunkiai prieinami.
Ezofagogastroduodenoskopiją rekomenduojama atlikti visiems pacientams, kuriems įtariama lėtinė mezenterinė išemija. Tyrimas skirtas alternatyvioms diagnozėms paneigti. Lėtinės mezenterinių kraujagyslių išemijos atveju nustatoma edema (35 proc.), eritema (42 proc.), dvylikapirštės žarnos gleivinės atrofija, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos, nesusijusios su Helicobacter pylori ar nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Laboratoriniai kraujo tyrimai ir histologinis virškinimo trakto bioptatų ištyrimas nėra informatyvus.
Lėtinės pasaito arterijų išemijos gydymas
Mitybos nepakankamumas, išsekimas yra dažna lėtinės mezenterinių arterijų trombozės išraiška. Mitybos nepakankamumas didina operacijos riziką, pooperacinių komplikacijų tikimybę ir mirtingumą. Tačiau prieš operaciją skirta enterinė mityba gali pabloginti lėtinės mezenterinių kraujagyslių išemijos sukeltus simptomus. Tuo tarpu studijų, tiriančių lėtine mezenterine išemija sergančius pacientus, kai jiems skiriama visiška parenterinė mityba, nėra atlikta.
Tyrimai, atlikti su pacientais, sergančiais kitomis ligomis arba gaunančiais visišką parenterinę mitybą, rodo, kad, atsisakius enterinės mitybos, sulėtėja žarnyno kraujotaka ir padidėja ūmios pilvo kraujagyslių išemijos tikimybė. Rekomenduojama nedidinti suvalgomo maisto kiekio, neskirti enterinės mitybos per maitinimo zondą ar pradėti skirti parenterinę mitybą prieš revaskuliarizaciją.
Mezenterinių arterijų endovaskulinė revaskuliarizacija (perkutaninė transluminalinė angioplastika arba perkutaninis stentavimas) yra pirmojo pasirinkimo gydymo metodas, palyginti su atvirąja operacija (retrogradinis pilvo kraujagyslių stentavimas). Klinikinių studijų metu nustatyta, kad pooperacinis 30 dienų mirtingumas ir pooperacinių komplikacijų dažnis didesnis po atviros operacijos nei minimaliai invazyvaus endovaskulinio gydymo.
Kita vertus, pakartotinių operacijų dažnis ir pakartotinės išemijos tikimybė mažesnė po atvirosios operacijos. Ekspertų nuomone, pilvo kraujagyslių atviroji apeinamųjų jungčių operacija turėtų būti atlikta jaunesniems, mažiau gretutinių ligų turintiems pacientams ir tada, kai endovaskulinio gydymo galimybės yra išnaudotos.
Po perkutaninio mezenterinių kraujagyslių stentavimo įprasta skirti dvigubą antiagregacinę terapiją. Antiagregantų skyrimo trukmė nėra nustatyta. Rekomenduojama vaistus skirti atsižvelgiant į naudos ir rizikos santykį – kraujavimo ir trombozės riziką. Studijų, tiriančių antiagregantų skyrimą po pilvo kraujagyslių stentavimo, nepakanka, todėl gydymo rekomendacijos paremtos širdies arterijų stentavimo patirtimi. Ekspertai rekomenduoja skirti dvigubą antiagregacinę terapiją 1 mėnesį po perkutaninio pilvo kraujagyslių stentavimo, o paskui antitrombocitinę monoterapiją tęsti visą gyvenimą.
Antiagregantų vartojimas kartu su antikoaguliantais (naujaisiais antikoaguliantais, vitamino K antagonistais, mažos molekulinės masės heparinu) didina kraujavimo riziką. Pacientams, kuriems skiriamas antikoaguliantas dėl kitų priežasčių, rekomenduojama trumpinti antiagregantų skyrimą iki 4 savaičių po pilvo arterijų stentavimo dėl nepalankaus naudos ir žalos santykio.
Pagrindinis vidinio arkinio raiščio sindromo gydymo metodas yra chirurginis raiščio pašalinimas. 83 proc. pacientų po operacinio gydymo nebejaučia prieš operaciją varginusių skundų. Pilvinio kamieno suspaudimą rekomenduojama koreguoti atvirosios operacijos metu. Konkretus operacinio gydymo metodas nėra siūlomas, nes nėra sukaupta pakankamai duomenų apie kiekvieną iš jų.
Pilvinio kamieno perkutaninis endovaskulinis stentavimas be vidinio raiščio pašalinimo turi didelę stento lūžimo ir pakartotinės stenozės riziką. Dėl šių priežasčių padidėja ūmios mezenterinių arterijų trombozės ir mirties rizika. Ekspertų nuomone, perkutaninis endovaskulinis pilvinio kamieno stentavimas, nepašalinus vidinio arkinio raiščio, pacientams, sergantiems vidinio arkinio raiščio sindromu, kontraindikuotinas.
Besimptomė pasaito arterijų stenozė
Pasaulyje gerėja radiologinių tyrimų prieinamumas ir atliekamų tyrimų skaičius. Dažnai radiologiniais tyrimais atsitiktinai nustatoma mezenterinė stenozė. Ekspertų nuomone, vienos kraujagyslės stenozės revaskuliarizacija, kai nėra simptomų, neindikuotina. Daug diskusijų kyla nustačius visų 3 pilvo arterijų stenozę, kai pacientas niekuo nesiskundžia. Šiuo atveju rekomenduojama gydymo taktiką pasirinkti individualiai, atsižvelgiant į paciento amžių, gretutines ligas ir paties ligonio pasirinkimą.
Prieš atliekant atvirąją pilvo arterijų operaciją, rekomenduojama gerai įvertinti individualią pilvo kraujagyslių anatomiją bei kolateralių tinklą. 2 ir daugiau pilvo arterijų stenozės ir okliuzijos atveju pakankamą žarnyno maitinimą arteriniu krauju palaiko kolateralių tinklas. Atvirosios operacijos metu pažeidus smulkesnę kolateralinę kraujagyslę, galima sukelti ūmią mezenterinę išemiją ir paciento mirtį. Nustačius ryškią 2 ar daugiau arterijų stenozę ar okliuziją, ekspertai rekomenduoja rinktis endovaskulinę revaskuliarizaciją ir sumažinti atvirosios operacijos metu sukeltos ūmios žarnyno išemijos riziką.
Pacientų priežiūra po revaskuliarizacijos
Rekomenduojama pacientų priežiūrą suplanuoti pirmiems metams po pilvo arterijų revaskuliarizacijos. Šiuo laikotarpiu didžiausia stento stenozės, trombozės ir okliuzijos rizika. Pastebėjus pirmuosius kraujotakos sutrikimo požymius, galima užkirsti kelią ūminei mezenterinei išemijai. Vizito pas gydytoją metu rekomenduojama išsiaiškinti simptomus. Jei po revaskuliarizacijos paciento savijauta nepagerėja ar simptomai kartojasi, rekomenduojama atlikti pilvo kraujagyslių dvigubą skenavimą ultragarsu. Ultragarsinis pilvo arterijų ištyrimas leidžia įvertinti tik proksimalines kraujagyslių dalis. Liekant arterijų stenozės ar okliuzijos įtarimui, rekomenduojama rinktis pilvo kompiuterinės tomografijos angiografiją. Pilvo kraujagyslės stentuojamos metaliniu stentu. Dėl metalo sukeltų artefaktų magnetinio rezonanso tomografija pacientų priežiūrai po revaskuliarizacijos nėra tinkama.
Išvados
Lėtinė mezenterinių arterijų išemija yra sunki liga, sukelianti pilvo skausmą po valgio, baimę valgyti, svorio netekimą. Nors mezenterinių kraujagyslių išemija gali tapti ūmine ir baigtis paciento mirtimi, ši liga nėra gerai įvertinta ir gydoma. Šiame straipsnyje pateiktos naujausios lėtinės mezenterinės išemijos diagnostikos ir gydymo gairės.
Agnė Dikčiūtė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras
Parengta pagal European guidelines on chronic mesenteric ischaemia – joint United European Gastroenterology, European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, Netherlands Association of Hepatogastroenterologists, Hellenic Society of Gastroenterology, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, and Dutch Mesenteric Ischemia Study group clinical guidelines on the diagnosis and treatment of patients with chronic mesenteric ischaemia. UEG journal 2020;Vol. 8(4):371–395.