Mūsų šalyje sergamumas, mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų tarp Europos Sąjungos šalių išlieka vienas didžiausių. Kasmet daugiau kaip pusę žmonių (56 proc.) miršta nuo kraujotakos sistemos ligų. Lietuvoje šis skaičius nekinta daugelį metų, nors kitose šalyje per pastarąjį dešimtmetį stebimi akivaizdus laimėjimai.
Kodėl taip ilgai liūdnai pirmaujame? Ar šiemet įsigaliojusi naujoji kompensuojamųjų statinų skyrimo tvarka padės pakeisti sergamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų kreivę bei sumažinti mirčių ir sunkių koronarinių įvykių skaičių? Kokie naujos tvarkos pakeitimai svarbūs kardiologams, šeimos gydytojams? Kodėl jie buvo reikalingi? Kaip jie padės geriau gydyti ir valdyti širdies ir kraujagyslių ligas? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos vedėju prof. Aleksandru Laucevičiumi.
Daugelį metų nuolat kalbama apie tai, kad Lietuvoje pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, per mažai skiriama statinų. Kodėl taip susiklostė?
Šiemet sukanka lygiai 20 metų, kai pirmą kartą prie apskritojo stalo buvo pakviesti medicinos specialistai, valdžios atstovai ir buvo kalbama apie statinų vartojimą, jų svarbą kardiologinių ligų prevencijai ir gydymui. Tuomet panašūs procesai vyko visame pasaulyje. Tiesa, tada mūsų valdžios atstovai medikų balso neišgirdo. Lietuvoje, priešingai negu kitose išsivysčiusiose pasaulio ir Europos šalyse, nebuvo priimtas sprendimas pradėti skirti statinų. Tik 2000-aisiais pavyko pasiekti pirmąją pergalę – statiniai buvo pradėti kompensuoti sunkiems ligoniams, t. y. patyrusiems miokardo infarktą, po širdies operacijų ir širdies kraujagyslių plėtimo bei stentavimo. Tačiau net ir šiems sunkiems ligoniams kompensavimo trukmė buvo per trumpa – tik 6 mėnesiai. Dar po 8 metų priimtas sprendimas, kad minėtiems sunkiems ligoniams statinai būtų kompensuojami nepertraukiamai. Kitas mažas žingsnelis statinų kompensavimo kelyje žengtas prieš porą metų. Nors ir labai mažai pacientų, dalyvaujančių Didelės kardiovaskulinės rizikos pirminės prevencijos programoje, daliai, t. y. tiems, kurių kraujyje mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-ch) koncentracija buvo labai didelė (>6 mmol/l), taip pat sudaryta galimybė skirti kompensuojamųjų statinų. Praėjusių metų pabaigoje priimtas istorinis Lietuvai sveikatos apsaugos ministrės Rimantės Šalaševičiūtės sprendimas – naujoji statinų kompensavimo tvarka. Džiugu, kad pagaliau ir mūsų šalyje statiniai bus kompensuojami kaip ir kitose pasaulio bei Europos šalyse. Mano, kaip ir daugelio kitų specialistų, nuomone, būtent platus statinų vartojimas Europoje ir pasaulyje ir buvo lemiamas veiksnys šalia arterinės hipertenzijos kontrolės, dėl kurio tose šalyse 50 proc. sumažėjo mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų.
Aišku, anksčiau gydytojai galėjo skirti nekompensuojamųjų statinų. Tiesa, jų vartojimas buvo mažas ir tai lėmė keletas priežasčių. Pirma, apie statinus sukurta daugybė mitų, kuriuos labai palaikė žiniasklaida. Kai visas pasaulis plačiai vartojo statinų, Lietuvoje buvo tikima įvairiausiomis pasakėlėmis. Žmonės buvo prigąsdinti. Tai padarė daug žalos. Antra, gydytojų neapsisprendimas. Vis dėlto gydytojo psichologijai turi įtakos faktas, kad vaistas yra kompensuojamasis. Ir ne tik dėl finansinio aspekto, bet ir dėl to, kad kompensuojamasis vaistas tarsi pakliūva į kategoriją medikamentų, kuriuos aprobuoja valstybė. Mano nuomone, šis psichologinis momentas tiek gydytojui, tiek pacientui yra svarbus. Taip pat noriu pabrėžti, kad per pastaruosius 10 metų labai smuko statinų kainos, nes nebėra etinių vaistų, visi preparatai yra generiniai. Taigi kardiologija per pastaruosius 10 metų smarkiai pradėjo taupyti lėšas.
Ar įvedus naująją tvarką pasikeis sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rodikliai? Kokia statinų vieta kardiologijoje?
Manau, kad naujoji tvarka sugebės pakeisti esamą padėtį, išjudins Lietuvą iš paskutinės vietos pagal statinų vartojimą, sumažins mirštamumo rodiklius. Juolab kad Lietuvoje vyraujantis širdies ir kraujagyslių ligų rizikos aspektas smarkiai susijęs su itin dideliais MTL-ch skaičiais – sumažinus MTL-ch koncentraciją 50 proc., perpus mažėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Mūsų gyventojai daugelį metų liūdnai pirmauja pagal MTL-ch rodmenis Europoje, nuolat esame lyderiai, esame ta šalis, kurios gyventojų MTL-ch koncentracija kraujyje yra labai didelė. Tai nuolat fiksuojama įvairiuose stebėjimuose, tyrimuose. Didelė MTL-ch koncentracija kraujyje, mano nuomone, šiandien yra viena priežasčių, dėl kurios turime tokius didelius mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų skaičius. Hipertenzijos kontrolė, Lietuvoje vykdant Didelės kardiovaskulinės rizikos pirminės prevencijos programą, skirtą pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika didelė, pagerėjo keliskart ir jau siekia apie 25 proc., o tai atitinka Europos vidurkį. Nuo 2007 metų stebima mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažėjimo tendencija tarp 45–64 metų asmenų. Pagal širdies kraujagyslių operacijų, stentavimų skaičių esame tarp geriausių Europoje. Tik aterosklerozės progresavimą stabdančių medikamentų – statinų – skyrimo vietoje stipriai atsiliekame. Manau, kai gydytojai įsisavins naują tvarką, pradės skirti statinų, per keletą metų stebėsime mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažėjimo tendenciją.
Kokie svarbiausi statinų skyrimo pakeitimai, šioje tvarkoje numatyti sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis, skirti kardiologams, o kokie – šeimos gydytojams?
Šeimos gydytojams svarbu, kad dabar jie gali savarankiškai pradėti skirti statinų, ko nebuvo anksčiau. Kardiologams svarbu, kad prasiplėtė statinų skyrimo indikacijos. Atsirado visiškai nauja indikacija – III ir IV funkcinės klasėskrūtinės angina, kai statinų gali paskirti ir šeimos gydytojas, ir kardiologas. Naujos statinų skyrimo indikacijos neurologiniams pacientams yra persirgtas smegenų insultas, praeinantys smegenų kraujotakos sutrikimai, taip pat galvos smegenų ar priešsmegeninių arterijų užsikimšimas ar susiaurėjimas. Taip pat svarbu tai, kad sumažėjo MTL-ch koncentracijos riba – dabar skirti kompensuojamųjų statinų galima daug platesniam pacientų būriui. Anksčiau sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis skirti statinų buvo galima, jeigu MTL-ch koncentracija kraujyje buvo didesnė kaip 3,0 mmol/l, dabar šis rodmuo sumažėjo iki 1,8 mmol/l. Nesergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis, t. y. pagal prevencijos programą, statinų galima skirti, jei MTL-ch koncentracija kraujyje viršija 3 mmol/l.
Itin svarbus, sakyčiau, revoliucinis dalykas yra tai, kad lygiagrečiai dirba ir neurologai, kuriems ši naujoji tvarka taip pat atvėrė galimybes skirti statinų. Anksčiau jie to negalėjo daryti visai. Sprendimas įdiegti naująją statinų kompensavimo tvarką, deleguojant jų skyrimą šeimos gydytojams, turėtų mažinti eiles pas kardiologą. Vertėtų pagalvoti ir apie papildomą galimybę šeimos gydytojui atlikti lipidų (MTL-ch) tyrimą.
Minėjote, kad statinų kompensavimo tvarka buvo papildyta naujomis indikacijomis. Prašome pakomentuoti tai plačiau?
Taip, indikacijų padaugėjo. Kaip minėjau, įtraukta visiškai nauja diagnozė, kuria sergant galima skirti kompensuojamųjų statinų, ir tai gali padaryti šeimos, vidaus ligų gydytojas ar kardiologas. Tai III ir IV funkcinės klasėskrūtinės angina. Tai liga, kai kraujagyslių susiaurėjimai smarkiai išreikšti, ir tokia būklė patvirtinama arba labai smarkiais skausmais, kurie yra nenumaldomi, arba atliekant tyrimus, tokius kaip krūvio elektrokardiograma arba koronarografija, arba kompiuterinė tomografija, kurie patvirtina, kad pacientui reikalingas intensyvesnis gydymas. Kitaip sakant, tai pacientai, kurie ruošiami širdies operacijai ar planiniam kraujagyslių stentavimui. Ligi šiol bene 80 proc. pacientų, kurie pakliūdavo ant operacinio stalo ar kuriems buvo atliekamos perkateterinės procedūros, MTL-ch koncentracija kraujyje buvo labai didelė. Vadinasi, ir šių procedūrų rizika buvo didesnė. Dabar ir šeimos gydytojas, ir gydytojas
kardiologas turi galimybę tokius pacientus paruošti, t. y. skirti jiems kompensuojamųjų statinų, kad cholesterolio koncentracija kraujyje būtų kiek įmanoma sureguliuota. Šių pacientų gydymas statinais prieš operaciją ar stentavimą smarkiai pagerins šių procedūrų rezultatus.
Naujų indikacijų atsirado ir neurologijoje. Anksčiau neurologai apskritai negalėjo skirti kompensuojamųjų statinų. Dabar jie gali pradėti gydymą statinais, kai yra tokios indikacijos, kaip smegenų infarktas, persirgtas praeinantysis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) ir labai svarbi diagnozė, kuriai esant statiniai kompensuojami 50 proc., – net ir nedidelės stenozės miego arterijose (galvos smegenų ir priešsmegeninių arterijų užsikimšimas ar susiaurėjimas). Miego arterijos gydytojams neurologams ir kardiologams labai gerai prieinamos – jeigu jose yra aterosklerozinių plokštelių, dažniausiai tai byloja, kad ir kituose kraujotakos baseinuose jų taip pat yra. Vadinasi, kuo anksčiau bus pradėtas gydymas statinais, tuo didesnė tikimybė, kad aterosklerozė neprogresuos arba nesukels ūminių įvykių.
Ar naujojoje tvarkoje statinų skyrimas tapo paprastesnis? Kada jų gali skirti šeimos gydytojas, kada – kardiologas. Ar šeimos gydytojas gali tęsti specialisto paskirtą gydymą?
Statinų skyrimo kelias tapo paprastesnis ir trumpesnis. Patvirtinus naująją tvarką, daugiau galių gavo šeimos gydytojai. Dabar jie gali pradėti skirti kompensuojamųjų statinų, kai nustatomos šios diagnozės: ūminis miokardo infarktas, persirgtas miokardo infarktas, III ir IV funkcinės klasėskrūtinės angina, taip pat asmenims, kurie patenka į Didelės kardiovaskulinės rizikos pirminės prevencijos programą. Anksčiau savarankiškai pradėti skirti kompensuojamųjų statinų šeimos gydytojai negalėjo. Iš pradžių jie turėjo nusiųsti pacientą pas kardiologą, ir tik vėliau tęsti kardiologo paskirtą gydymą. Tai iš tiesų labai komplikuodavo visų medikų darbą. Pirma, be reikalo apkraudavo kardiologus. Antra, buvo nepatogu pačiam pacientui, nes jam taip pat reikėjo eiti papildomai konsultuotis su kardiologu. Dabar šeimos gydytojai gali patys pradėti gydymą kompensuojamaisiais statinais.
Po kardiologo konsultacijos tęsti gydymą statinais šeimos gydytojai gali, kai yra nustatytos šios diagnozės: po širdies kateterinio arba chirurginio gydymo (po koronarų šuntavimo ar stentavimo), sergant nestabiliąjakrūtinės angina ir esant galvos smegenų ir priešsmegeninių arterijų užsikimšimams ar susiaurėjimams.
Kiek ilgai galima skirti statinų?
Kalbant apie statinų vartojimo trukmę, į šiuos vaistus reikėtų žiūrėti panašiai kaip į preparatus nuo diabeto ar hipertenzijos. Juk gydant cukrinį diabetą ar hipertenziją, niekam nekyla minties, kad, normalizavus gliukozės kiekį kraujyje ar sureguliavus kraujospūdį, vaistų, kuriais tai pasiekta, vartojimą reikia nutraukti. Vaistai nuo diabeto, hipertenzijos vartojami visą gyvenimą. Tas pats galioja ir kalbant apie statinus. Esant indikacijoms, kai reikia skirti kompensuojamųjų statinų, jų vartojimas turėtų būti nepertraukiamas, t. y. visą gyvenimą.
Kokių neaiškumų dėl šios tvarkos taikymo gali kilti gydytojams?
Visada įsigaliojus naujai tvarkai, naujoms kompensavimo taisyklėms kyla daug klausimų, į kuriuos turėtų būti atsakyta. Gydytojai nori apsidrausti, kad vėliau dėl netinkamo tvarkos interpretavimo nebūtų nubausti teritorinių ligonių kasų. Į kai kuriuos klausimus, kurie kardiologams ir atrodo labai aiškūs, vis dėlto turėtų būti pateiktas oficialus Lietuvos ligonių kasų atsakymas. Jos turėtų pateikti išsamų komentarą, kad gydytojai jaustųsi ramiau.
Vienas tokių klausimų – dėl statinų vartojimo trukmės, apie kurią jau kalbėjau. Paprastai visada kompensavimo tvarkoje vaisto skyrimo terminas rašomas tik tais atvejais, kai jo vartojimo trukmė ribojama. Kitais atvejais, kai vartojimo trukmė nėra nurodoma, suprantama, kad vaisto galima skirti neribotą laiką, t. y., kad gydymas bus tęsiamas nuolat. Tai turėtų būti išaiškinta oficialiame Lietuvos ligonių kasų rašte.
Kitas neaiškumas – ką daryti, jeigu pacientas, gydytas kompensuojamaisiais statinais pagal prevencijos programą, iškrinta iš jos dėl amžiaus. Yra oficialus Lietuvos ligonių kasų atsakymas, kad tokių pacientų gydymas statinais turėtų būti tęsiamas ir toliau.
Kaip žinoma, kardiologinių ligų prevencijos programa skirta 40–55 metų vyrams ir 50–65 metų moterims. Tokios amžiaus ribos nustatytos dėl lėšų stygiaus. Be to, anksčiau buvo manoma, kad iki 50 metų moteris nuo širdies ir kraujagyslių ligų saugo moteriškieji hormonai. Tai sena pažiūra, be to, per pastaruosius metus šiek tiek pakito širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilis, vis daugiau ima vyrauti veiksniai, susiję su medžiagų apykaita. Tai vadinamieji kardiometaboliniai rizikos veiksniai, kurie pasireiškia daug anksčiau ir moterims. Dabartinis vyrų ir moterų, kurie gali būti įtraukti į programą, skirstymas pagal amžių yra nelogiškas. Šiandien visi specialistai sutinka, kad kuo anksčiau paskirsime statinų, tuo geresnių rezultatų pasieksime. Sveikatos apsaugos ministrė R. Šalaševičiūtė buvo numačiusi pakeisti prevencijos programoje dalyvaujančių vyrų ir moterų amžių – patvirtinti vienodą 40–65 metų amžių tiek vyrams, tiek moterims. Tai būtų dar vienas esminis žingsnis perspėjant apie širdies ir kraujagyslių ligas ir mažinant mirtingumą. Tikiuosi, kad naujoji Sveikatos apsaugos ministerijos vadovybė tęs pradėtus darbus ir įgyvendins šį siekį.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis „Internistas” Nr.2,2016m.