Neurologinių sutrikimų gydymas B grupės vitaminais

Neurologiniai sutrikimai, ypač diabetinė neuropatija, gydomi vitaminu B1 (tiaminu) jau dešimtmečius [1]. Tiaminas slopina tris pagrindinius biocheminius mechanizmus, susijusius su cukrinio diabeto sukeltu kraujagyslių pažeidimu ir neuropatija. Tiaminas taip pat vertingas gydant diabetinę retinopatiją ir nefropatiją. Įrodyta, kad jis naudingas pacientams, sergantiems galutinės stadijos lėtine inkstų liga (LIL), ir pacientams, sergantiems alkoholine neuropatija [1]. Vitaminas B6 (piridoksinas) reguliuoja baltymų, riebalų ir angliavandenių skaidymą. Vartojant izonikotino rūgšties hidrazidą, jis tinka neurito profilaktikai. Vitaminas B6 veikia smegenų kamieną, todėl slopina ekstrapiramidinius simptomus. Tuo tarpu vitaminas B12 (cianokobalaminas) būtinas ląstelės medžiagų apykaitai, normaliai kraujodaros ir nervų sistemos funkcijai, katalizuoja biologinę nukleino rūgščių sintezę, todėl atsiranda naujų ląstelių branduolių. Be to, didelės vitamino B12 dozės slopina skausmą, alergiją ir gerina kraujotaką.

Remiantis dietologų rekomendacijomis, B1 ir B6 vitaminai yra du svarbiausi B komplekso vitaminai, nemenkesnė ir vitamino B12 reikšmė. Paauglių, senyvų žmonių, lėtiniu alkoholizmu sergančių žmonių, asmenų, kurių mityba ilgą laiką buvo nepakankama, badavusių ar parenterinį maitinimą gavusių žmonių organizme biocheminiais tyrimais dažnai diagnozuojamas šių vitaminų stygius. Neurotropiniai B komplekso vitaminai yra vartojami dėl vitaminų stokos prasidėjusioms nervų ir judėjimo organų ligoms gydyti. Vaistiniai B komplekso vitaminų preparatai tinka ne tik vitaminų trūkumui šalinti, bet ir minėtų ligų simptominiam ir patogeneziniam gydymui.

Benfotiaminas – riebaluose tirpus vitamino B1 darinys

Norint, kad gydymas vitaminu B1 būtų sėkmingas, reikia pasiekti dideles tiamino koncentracijas tiek kraujyje, tiek audiniuose. 1954 m. Fujiwara atrado riebaluose tirpių tiamino darinių grupę, vėliau pavadintą alitiaminais, nes jie natūraliai aptinkami česnakinių šeimos (Allium) daržovėse – skrudintuose, smulkintuose česnakuose, svogūnuose, poruose, askaloniniuose česnakuose ir t. t. [1]. Iš jų benfotiaminas yra efektyviausias ir saugiau sias. Vartojant geriamąjį benfotiaminą tiamino koncentracija kraujyje ir audiniuose yra ženkliai didesnė nei vartojant vandenyje tirpių tiamino druskų.

Kitaip nei tiaminas, benfotiaminas turi atvirą tiazolo žiedą, kuris uždaromas iškart po benfotiamino absorbcijos ir tokiu būdu susidaro biologiškai aktyvus tiaminas. Klinikiniai tyrimai su sveikais savanoriais parodė riebaluose tirpių tiamino analogų, tokių kaip benfotiaminas, absorbcijos pranašumą, lyginant su vandenyje tirpiomis tiamino druskomis.

Buvo pasiektos didesnės plazmos ir audinių tiamino koncentracijos, kurios išsilaikė ilgesnį laiką nutraukus benfotiamino vartojimą. Šiuose tyrimuose benfotiamino dozės svyravo nuo 40 iki 250 mg per parą [2-4]. Benfotiaminas per žarnyno gleivinę patenka pasyvios difuzijos būdu. Į kraujo plazmą priklausomai nuo koncentracijos patenka aktyvios absorbcijos ir pasyvios difuzijos būdais. Greitai po absorbcijos virsta biologiškai aktyviu tiaminu. Didžiausia tiamino koncentracija plazmoje po geriamojo benfotiamino vartojimo yra ne mažiau kaip penkis kartus didesnė už tą, kuri susidaro geriant vandenyje tirpių tiamino druskų.

Benfotiamino skilimo pusperiodis yra panašus į tiamino druskų, tačiau benfotiamino biologinis pri einamumas praėjus aštuonioms dienoms po vartojimo yra maždaug 25 proc. nuo pradinės dozės, o tai yra apie 3,6 karto daugiau už geriamųjų tiamino druskų [5]. Veikdamas per įvairius patogenezinius molekulinius mechanizmus, benfotiaminas pasižymi įvairialypiu naudingu poveikiu. Sergantiesiems cukriniu diabetu benfotiaminas padidina svarbaus gliukozės metabolizmo fermento transketolazės aktyvumą, taip blokuodamas tris pagrindinius hiperglikeminę žalą sukeliančius molekulinius kelius. Blokuoja UDP-N-acetilgliukozamino (UDP-GlcNAc) aktyvumą ir padidina heksozamino metabolinio kelio aktyvumą, taip mažindamas žalingų gliukozės metabolitų kaupimąsi ir blokuodamas galutinių sudėtingųjų glikacijos produktų (advanced glycation end products – AGE) susidarymą. Benfotiaminas taip pat normalizuoja proteinkinazės (PKC) aktyvumą ir apsaugo nuo branduolio faktoriaus – kappaB (NF-κB) aktyvacijos cukriniu diabetu sergančiųjų tinklainėje [6]. Be to, benfotiaminas pašalina poliolio kelio disbalansą, mažindamas aldozės reduktazės aktyvumą, sorbitolio koncentracijų ir viduląstelinės gliukozės kiekį, taip apsaugodamas endotelio ląsteles nuo gliukozės sukeltos pažaidos [7]. Normalizuodamas ląstelių replikacijos greitį ir slopindamas apoptozę, benfotiaminas taip pat sumažina gliukozės sukeltą endotelio ląstelių pažeidimą [8, 9]. Tiriant diabetinę galūnių išemiją gyvūnų modeliuose nustatyta, kad šie mechanizmai lemia geresnį gijimą po buvusios išemijos [10]. Tyrimai taip pat parodė, kad benfotiamino sukeltas transketozės aktyvumo padidėjimas eritrocituose ir glomeruluose apsaugo inkstus nuo gliukozės sukeltos žalos ir neleidžia vystytis diabetinei nefropatijai [11, 12]. Pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu [13], ir pacientams, sergantiems LIL [11], geriamasis benfotiaminas koreguoja tiamino trūkumą ir taip gali sumažinti neuropatijų paplitimą [13].

B grupės vitaminų stoka

Dažniausiai B grupės vitaminų trūkumas atsiranda dėl sumažėjusio patekimo su maistu, sumažėjusios absorbcijos (lėtinis gastritas), trūkstant vidinio faktoriaus, kai blogai iš žarnyno pasisavinamos maisto medžiagos, jeigu pacientas serga žarnų liga (Krono liga) arba jo žarnyne yra pakitimų, pašalintas skrandis arba vitaminų rezorbciją trikdo atsiradę autoantikūnai, taip pat piktnaudžiaujant alkoholiu, padidėjus metabolizmui ir šalinimui (vėmimai, hemodializė) arba esant ilgalaikei hiperglikemijai, kada reikia didesnio tiamino kiekio, veikiant antitiamininiams faktoriams (kava, arbatos lapai, riešutai).

Vitamino B1 stoka priklausomai nuo jos sunkumo gali pasireikšti nuo tokių lengvų simptomų, kaip apetito netekimas, nuovargis, pykinimas, iki tokių, kaip Beriberi, polineuropatijos, širdies ir kraujagyslių ligos. Vitamino B6 trūkumas gali sukelti anemiją, pykinimą, depresiją, sumišimą, imuniteto supresiją, dermatitą. Vitamino B12 trūkumas pasireiškia irzlumu, dideliu bendru silpnumu, depresija, paranoja, demencija. Dėl vitamino B12 stokos gali išsivystyti megaloblastinė anemija. Taip pat pažeidžiama nervų sistema – vystosi polineuropatija, užsitęsus vitamino B12 stygiui neurologiniai pažeidimai gali pereiti į negrįžtamus.

 

Milgamma ir Milgamma N pranašumas prieš kitus Lietuvoje registruotus B komplekso vitaminų preparatus

Milgamma ir Milgamma N yra vieninteliai B komplekso vitaminų preparatai (atitinkamai B1 + B6 ir B1 + B6 + B12), savo sudėtyje turintys ne tiamino druskų, o benfotiamino – riebaluose tirpaus vitamino B1 darinio, kuris yra gerokai pranašesnis už vandenyje tirpias tiamino druskas. Benfotiaminas tirpsta fosfolipidinėje ląstelės membranoje, todėl susidaro didesnės benfotiamino koncentracijos kraujyje, eritrocituose ir cerebrospinaliniame skystyje. Tiamino absorbcijai yra būtini specifiniai baltymai – nešikliai, o benfotiaminas yra tirpus lipiduose ir gali pasyviai difunduoti per žarnyno gleivinės ląsteles į kraują. Benfotiaminas rezorbuojamas 3–5 kartus geriau nei ekvivalentinė tiamino hidrochlorido dozė. Iš rezorbuoto benfotiamino organizme atsiranda 2–5 kartus daugiau medžiagų apykaitoje dalyvaujančios kokarboksilazės nei išgėrus ekvivalentinę vandenyje tirpaus vitamino B1 dozę. Benfotiaminas yra atsparesnis ardančiam fermentui tiaminazei.

Išgėrus net labai didelę benfotiamino dozę, jokios anafilaksinės reakcijos nepastebėta. Tiamino hidrochloridas žarnų peristaltiką slopina, o benfotiaminas lygiuosius raumenis švelniai dirgina. Benfotiaminas yra neutralaus skonio, bekvapė medžiaga. Jo vartojant, nebūna nemalonaus specifinio kūno kvapo, kuris kartais atsiranda po vandenyje tirpaus vitamino B1 vartojimo. Milgamma ir Milgamma N kompensuoja B grupės vitaminų trūkumą alkoholikams, sergantiems kepenų, skydliaukės, infekcinėmis ligomis. Palaiko sveiką gleivinių būklę, nervų, raumenų ir širdies sistemą. Padeda normaliai vystytis ir augti. Yra efektyvus preparatas gydant depresiją, lėtinį nuovargio sindromą. Taip pat stimuliuoja protinę veiklą. Tinka B grupės vitaminų trūkumui gydyti po ilgalaikio viduriavimo ar antibiotikų vartojimo.

Milgamma, Milgamma N ir Milgamma NA vartojimo indikacijos ir skyrimas

Milgamma (dengtos tabletės B1 100 mg + B6 100 mg) ir Milgamma N (minkštosios kapsulės B1 40 mg + B6 90 mg + B12 250 μg) indikuotinos sisteminių nervų ir judėjimo organų ligų, išsivysčiusių dėl įrodyto atitinkamai vitaminų B1 ir B6 arba B1, B6 ir B12 trūkumo, gydymui. Šie preparatai tinka ne tik vitaminų trūkumui šalinti, bet ir minėtų ligų simptominiam ir patogeneziniam gydymui. Preparatų Milgamma ir Milgamma N skiriant diabetinės, alkoholinės ar kitos kilmės polineuropatijos gydymui terapinis efektas pasireiškia jau po 3 savaičių [13-16].

Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad skiriant benfotiaminą ir benfotiamino derinį su kitais B komplekso vitaminais (B1 + B6; B1 + B6 ir B12) statistiškai reikšmingai sumažėja periferinės neuropatijos sukeliamas skausmas, didėja nervinio impulso perdavimo greitis periferiniais nervais, regresuoja paviršinių ir giliųjų jutimų sutrikimai nepriklausomai nuo polineuropatijos etiologijos [13-16]. Vokietijoje atliktame šešių savaičių trukmės tyrime 36 skausmą sukeliančios diabetinės neuropatijos varginami pacientai buvo suskirstyti į tris grupes po 12 pacientų.

1 grupė gavo Milgamma N po dvi kapsules keturis kartus per parą (320 mg benfotiamino, 720 mg piridoksino ir 2000 μg cianokobalamino) kasdien. 2 grupė gavo Milgamma N mažesne doze – 120 mg benfotiamino, 270 mg piridoksino ir 750 μg cianokobalamino per parą, o 3 grupė – 150 mg benfotiamino per parą. Neuropatija buvo vertinama pagal skausmo intensyvumą ir vibracijos pojūčio kitimą tyrimo pradžioje, po trijų ir po šešių savaičių. Pacientai visose trijose grupėse demonstravo naudingą terapinį poveikį jau po 3 sav., o didžiausias pagerėjimas stebėtas pacientų grupėje, kuri gavo didžiausią Milgamma N dozę [15].

Milgamma ir Milgamma N indikuotinas ir radikulito sindromui gydyti, tai patvirtino vieno atviro kontroliuojamo B komplekso vitaminų veiksmingumo tyrimo su pacientais, kuriems diagnozuota vertebrogeninė lumbosakrinė radikulopatija (vidutinis arba stiprus skausmas, trunkantis 1 mėn. ar ilgiau), rezultatai.

Pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į dvi lygias grupes: pagrindinėje grupėje preparatas buvo skiriamas kartu su diklofenaku, o kontrolinės grupės pacientai vartojo tik diklofenaką. Gydymo veiksmingumas buvo vertinamas pagal klinikines skales 10-ą ir 24-ą dienomis, o po 3 ir 6 mėn. – ir apklausa telefonu. Tyrime nustatyta, kad vertinant skausmą pagal vaizdo analogijos skalę (VAS) tiriamosios grupės gydymo veiksmingumas yra didesnis, lyginant su kontroline grupe. Vidutinis ar esminis pagerėjimas nustatytas 66 proc. pacientų, kuriems buvo skiriamas vaistų derinys, ir tik 34 proc. pacientų, kurie vartojo tik diklofenaką. Šis skirtumas išliko ir po 3 mėn. (63 proc. vs. 34 proc.). Rezultatai parodė, kad diklofenako analgezinį poveikį stiprina vitamino B kompleksas [17]. B komplekso vitaminų preparatų vartojimas buvo veiksmingas ir pacientams, sergantiems periferinių arterijų liga [8, 9], diabetine nefropatija [12], galutinės stadijos LIL [18].

Milgamma ir Milgamma N taip pat indikuotinas gydant neuritą ir neuralgiją, veidinio nervo parezę, mialgijas, retrobulbarinį neuritą, herpes zoster, naktinį raumenų mėšlungį (ypač vyresniame amžiuje). Milgamma N ampulėse (B1 100 mg + B6 100 mg + B12 1 mg + 1 ml lidokaino/2 ml) labiausiai tinka sergant sunkiomis ligomis (neuritu, neuralgija, polineuropatija, mialgija), kada labai skauda. Siekiant, kad kraujyje pradinė koncentracija greitai būtų didelė, iš pradžių reikia leisti kartą per dieną kasdien giliai į raumenis 2 ml preparato. Pasibaigus ūminei stadijai ir lengvesnei ligai gydyti pakanka vaistinio preparato leisti 2–3 kartus per savaitę.

Tarp injekcijų, sveikstant ir tuo atveju, jei liga lengvesnė, reikia gerti 1–2Milgamma N kapsules per dieną. Esant sunkesnei būklei rekomenduojama gerti iki 4 Milgamma N kapsulių per dieną. Tuo tarpu Milgamma NA ampulės (B1 100 mg + B6 50 mg/1 ml) skiriamos gydyti sisteminėms nervų ligoms, atsiradusioms dėl įrodyto B1 ir B6 vitaminų trūkumo, kai liga yra sunki ir reikia didelės pradinės vit. B1 ir B6 koncentracijos. Gydymo pradžioje rekomenduojama švirkšti į veną (tai pranašumas, ypač nefrologiniams, neturintiems raumeninio audinio pacientams) arba raumenis po 1 ml injekcinio tirpalo (1 ampulę) per parą, vėliau – po 1–2 ml (1–2 ampules) per savaitę.

Parengė gyd. A. Ališauskas

Farmacija ir laikas, Nr.7, 2017m.