Įvadas
Lytiniai hormonai yra susiję ne tik su moters grožiu, bet ir su gera sveikata, gyvenimo kokybe. Kiaušidėms nustojus funkcionuoti, įvyksta menopauzė, kurios metu dauguma moterų susiduria su estrogenų stokos sindromu. Pradžioje vargina ankstyvieji simptomai – vazomotorinė simptomatika (karščio pylimas, prakaitavimas, širdies plakimai) ir psichologiniai simptomai (dirglumas, nervingumas, depresija, miego sutrikimai). Po 3–5 metų pasireiškia genitourinarinis sindromas – šlapinimosi sutrikimai, lyties organų atrofija, su tuo susijęs libido sumažėjimas, seksualinė disfunkcija. Atsiranda odos senėjimo problemų, vargina kaulų, sąnarių skausmas. Dar vėliau, po 5–10 metų, išsivysto pomenopauzinė osteoporozė, didėja sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL). Visos šios problemos puikiai koreguojamos naudojant moters lytinius hormonus – pomenopauzinę hormonų terapiją (PHT).
PHT: skirti ar neskirti?
2002 metais nutraukus Womenʼs Health Initiative Study (WHIS), moterų, gydomų konjuguotais estrogenais (KE) ir medroksiprogesterono acetatu (MPA), grupėje bei negatyviai hiperbolizavus duomenis, gydytojai pacientėms nebeskyrė PHT, o jos bijojo vartoti hormonus. Šia padėtimi pasinaudojo maisto papildų, fitoterapijos ir homeopatijos pramonė. Moterims pomenopauzės problemoms koreguoti buvo rekomenduojami polivitaminai, tam tikri augaliniai ir fitoestrogeniniai gaminiai, homeopatiniai ir kitokie vaistai. Pagrindinis farmakologijos principas nustojo galioti. Nepaisant logikos, etiopatogenezinis gydymas tapo neva pavojingas, o estrogenai – pagrindiniai moters hormonai, dėl kurių stokos ir vystosi patologinės būklės pomenopauzėje, buvo nebevartojami, bet skiriama farmakoterapija, kuri labiau sukelia placebo, o ne etiopatogenezinį poveikį. Kompetentingoji Jungtinių Amerikos Valstijų vaistų ir maisto administracija rekomendavo ir rekomenduoja menopauzinius karščio pylimus gydyti tik estrogenais, nes įrodytas jų efektyvumas ir saugumas, o fitoterapijos bei kitų priemonių efektyvumo ir saugumo įrodymų trūksta.
Vėliau, detaliai peržiūrėjus tyrimo WHIS rezultatus, paaiškėjo, kad pagrindinės problemos, kurios tikriausiai ir davė neigiamus rezultatus, buvo vyresnis moters amžius pradedant PHT (vidutinis amžius – 63 metai) ir ilgesnė (>10 metų) pomenopauzinio laikotarpio trukmė, didelė KE dozė, netinkamas PHT progestagenas MPA.
Įrodymais pagrįsti tyrimų rezultatai
Pakartotinai analizavus turimus WHIS duomenis, nustatyta, kad 50–59 metų grupėje stipriai sumažėjo mirties bendroji santykinė rizika (SR) (0,67, 95 proc. PI 0,43–1,04), palyginti su tokio pat amžiaus moterimis, kurios vartojo placebą. Tęsiant tyrimą, tokio pat amžiaus moterų grupėje, kurios buvo gydomos tik KE be MPA, nes joms pašalinta gimda, nustatyta, kad ne tik stipriai sumažėjo bendroji mirties SR (0,7, 95 proc. PI 0,43–1,04), bet ir krūties vėžio SR (0,77, 95 proc. PI 0,59–1,01) bei išeminės širdies ligos SR (0,6, 95 proc. PI 0,35–1,01) ir miokardo infarkto SR (0,55, 95 proc. PI 0,31–1,00). Vyresnio pomenopauzinio amžiaus moterims šis apsauginis PHT poveikis nebuvo užfiksuotas.
Tyrimo Nurses Health Study (NHS) rezultatai buvo identiški tyrimo WHIS pakartotinės analizės duomenims: ankstyvuoju pomenopauziniu laikotarpiu pradėjus gydymą tiek estrogenais, tiek jų deriniu su gestagenais, stebimas ŠKL SR sumažėjimas. Kitaip tariant – akivaizdus moters lytinių hormonų kardioprotekcinis poveikis. 23 klinikinių, kontroliuojamųjų, atsitiktinės atrankos tyrimų metaanalizė parodė, kad ŠKL atvejų buvo mažiau jaunesnėms moterims (<60 metų, pomenopauzinis laikotarpis – <10 metų), vartojančioms PHT (kardiologinės mirties šansų santykis (ŠS) 0,68 (95 proc. PI 0,48– 0,69)). Tai patvirtina kardioprotekcinį estrogenų poveikį.
Tyrime Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) dalyvavusios moterys 10 metų buvo gydomos estradiolio ir noretisterono trifaziu preparatu, o tos, kurioms pašalinta gimda – tik geriamuoju estradioliu. Tiriamosios stebėtos 16 metų. Rezultatai šokiravo. Sumažėjo kardiovaskulinių ligų atvejų skaičius, palyginti su kontroline grupe – SR 0,48 (95 proc. PI 0,26–0,87, p=0,015), o mirties SR 0,57 (95 proc. PI 0,30–1,08, p=0,084), nepadidėjus jokio vėžio rizikai. Krūties vėžio rizika sumažėjo – RS 0,58 (95 proc. PI 0,27–1,27, p=0,17), nesmarkiai padidėjo giliųjų venų trombozės atvejų skaičius (2 atvejai PHT grupėje ir 1 atvejis kontrolinėje grupėje), sumažėjo insulto rizika – SR 0,77 (95 proc. PI 0,35–1,70).
Svarbiausia – individualus PHT parinkimas
Šiandien iš naujo įvertinus turimus senus ir naujus įrodymais grįstus duomenis, PHT yra parenkama individualiai, o esant indikacijų, labai tinkama pirmuosius 10 menopauzės metų arba jaunesnėms nei 60 metų moterims. Paprastai ji tęsiama 5–10 metų. PHT indikacijos yra šios:
- vidutinių ir sunkių ankstyvųjų menopauzinių simptomų gydymas;
- vidutinės ir sunkios pomenopauzinės vulvos ir makšties atrofijos korekcija;
- pomenopauzinės osteoporozės profilaktika ir gydymas;
- hipogonadizmo ir ankstyvosios menopauzės sukeltos hipoestremijos kompensavimas.
PHT yra efektyviausias gydymo būdas siekiant pagerinti gyvenimo kokybę moteriai, kurią vargina ankstyvieji menopauziniai simptomai. Tinkamiausias laikas skirti PHT yra pirmi, antri pomenopauziniai metai. Optimalios kandidatės yra sveikos moterys iki 60 metų arba pomenopauzinis laikotarpis iki 10 metų. Jos neturi padidėjusios rizikos ir neserga ŠKL ir krūties vėžiu.
Remiamasi pagrindiniu farmakologiniu principu – stengtis kuo mažesne lytinių hormonų doze pasiekti maksimalų efektą. Skiriamos minimalios estradiolio dozės. Nepasiekus norimo poveikio, dozė palaipsniui didinama tol, kol gaunamas reikiamas rezultatas. Saugiausias ir fiziologiškiausias estrogeno vartojimas yra transderminis, nes mažesnė giliųjų venų trombozės rizika (GVT), kuri ir taip yra maža sveikoms iki 60 metų moterims. Vartojant geriamąjį estogeninį preparatą, miokardo infarkto rizika nedidėja, o net mažėja.
Pašalinus gimdą, skiriami tik estrogenų preparatai. Esant gimdai, būtina skirti ir gestagenus endometriumo apsaugai, siekiant išvengti jo hiperplazijos ir vėžio. Tinkamiausi ir fiziologiškiausi yra progesteronas, didrogesteronas, kurie nedidina GVT, krūties vėžio ir ŠKL rizikos. Drospirenonas turi silpną diurezinį ir antihipertenzinį poveikį, bet, tyrimų duomenimis, didžiausias jo privalumas – nepadidina arterijų trombozės rizikos. Esant libido sutrikimams, galima skirti noretisterono acetatą, kuris turi ne tik progestageninį, estrogeninį, bet ir silpną androgeninį poveikį. Koreguoti pomenopauzinį genitourinarinį sindromą, neskiriant estrogenų terapijos, praktiškai neįmanoma. Šioje situacijoje tikrai nepadeda fitoterapija, polivitaminai, homeopatija ir kiti abejotino poveikio gydymo metodai, kurių veikimo mechanizmas dažnai remiasi tik placebo efektu.
Estradiolio stoka yra kertinis akmuo pomenopauzinės osteoporozės patogenezėje, todėl pirmo pasirinkimo priemonė profilaktikai ir gydymui yra sisteminė PHT. Tyrimais įrodyta, kad ji labai efektyvi gydant pomenopauzinę osteopeniją ir osteoporozę. Kainos, efekto ir nepageidaujamo poveikio santykiu PHT negali prilygti joks kitas gydymas. Sumažėja ne tik stuburo, bet ir šlaunikaulio kaklelio osteoporozinių lūžių rizika.
Atsitiktinės atrankos, placebu kontroliuojamais tyrimais, išplėstinėmis sisteminėmis apžvalgomis įrodyta, kad estrogenų PHT sumažina miokardo infarkto ir mirčių nuo visų priežasčių riziką. Estrogeninės ir progestageninės PHT atveju kardioprotekcinis poveikis nėra pilnai įrodytas, bet mirtingumas nustatytas mažesnis nei bendrojoje populiacijoje. Deja, remiantis šiandien turimais duomenimis, PHT nerekomenduojama pirminei ir, be jokių abejonių, antrinei ŠKL profilaktikai. Galbūt ateityje, atlikus ilgalaikius išsamius tyrimus, atsiras ir ši indikacija. Tyrimų duomenys įrodė, kad PHT vartotojoms gerokai sumažėja 2 tipo cukrinio diabeto rizika, kuris yra tiesioginis ŠKL rizikos veiksnys.
Trys sisteminiai tyrimų apibendrinimai parodė, kad PHT vartotojoms yra mažesnė storosios žarnos vėžio rizika. Stebima asociacija su skrandžio vėžio SR sumažėjimu hormonų vartotojoms. Nepadidėja gimdos kaklelio vėžio rizika. Nepakanka duomenų dėl PHT įtakos kiaušidžių vėžiui. Naudojant PHT, nacionalinės sveikatos priežiūros programos taikomos įprastai. PAP tepinėlis tiriamas kas 3, mamogramos atliekamos kas 2 metus. Esant pakitimų, patikros dažnis parenkamas individualiai. Pacientę stebintis gydytojas kiekvienais metais iš naujo turėtų aptarti tolesnį PHT vartojimą, įvertinti riziką ir naudą. Pacientėms būtina paaiškinti apie sveikos gyvensenos svarbą, sveikos mitybos piramidę, fizinio aktyvumo naudą. Rekomenduoti sumažinti perteklinį svorį, atsisakyti rūkymo, nepiktnaudžiauti alkoholiu. Šių veiksnių įtaka yra neabejotinai stipresnė didinant ŠKL ir krūties vėžio riziką, palyginti su abejotinu PHT, kaip rizikos veiksnio, poveikiu.
Apibendrinimas
- PHT yra efektyviausia ir fiziologiškiausia priemonė koreguoti ankstyvuosius menopauzinius simptomus ir genitourinarinį sindromą. Ji palengvina raumenų, sąnarių skausmą, miego sutrikimus, susijusius su estrogenų stoka.
- PHT yra tinkamiausias pomenopauzinės osteoporozės gydymas, siekiant ne tik stuburo, bet ir šlaunikaulių lūžių prevencijos.
- Sveikoms jaunesnėms nei 60 metų moterims, arba pirmuosius 10 pomenopauzės metų, vienų estrogenų PHT sumažina vainikinių arterijų ligų riziką ir bendrąjį mirštamumą. Duomenys apie estrogeninę / gestageninę PHT yra mažiau patikimi, bet, remiantis Danijos ir Suomijos tyrimų duomenimis, stebimas apsauginis efektas.
- Esant ankstyvajai menopauzei, hipogonadizmui, PHT turėtų būti skiriama iki vidutinio menopauzinio amžiaus (51 metų) moterų estrogenų stokai kompensuoti.
- Be PHT, labai svarbi sveika gyvensena: racionali mityba, fizinis aktyvumas, perteklinio svorio korekcija, rūkymo ir alkoholio vartojimo atsisakymas.
Internistas, Nr.3, 2017m.
