+1
-0
+1
Prieširdžių virpėjimo gydymas sergant širdies nepakankamumu

Doc. Vytautas Zabiela

LSMU MA Kardiologijos klinika

Svarbiausi tikslai gydant pacientus, kuriems yra prieširdžių virpėjimas (PV), – kontroliuoti simptomus ir apsaugoti nuo tromboembolinių komplikacijų. Tie patys jie ir gydant širdies nepakankamumu (ŠN) sergančius pacientus, kuriems yra PV. Išsivysčius PV, šių pacientų būklė blogėja, nes, pakitus hemodinamikai, ženkliai ir greitai mažėja fizinis pajėgumas bei paryškėja ŠN simptomai [1].

PV paplitimas ŠN ligonių grupėje svyruoja tarp 10 ir 50 proc. – priklauso nuo ŠN sunkumo ir NŠA funkcinės klasės [2]. V-Heft klinikiniame tyrime nustatyta, kad, esant lengvo ir vidutinio laipsnio ŠN, PV diagnozuojamas 14 proc. pacientų [3], o iš laukiančiųjų širdies transplantacijos – 20–27 proc. [4]. Framingham studijos duomenimis, PV per vienerius metus išsivysto 5,4 proc. ŠN ligonių [5]. Paminėtina ir tai, kad PV dažnesnis sergant diastoliniu ŠN, kai sistolinė kairiojo skilvelio funkcija gera.

Atlikta daug klinikinių tyrimų, skirtų įvertinti pacientų, kuriems yra ŠN ir PV, prognozę. CHARM tyrimo duomenimis, PV lemia didesnį bendrąjį ŠN ligonių mirštamumą per 38 mėnesius (38 proc., palyginti su 28 proc., kai PV nėra) [6]. SOLVD tyrime taip pat nustatyta, kad PV yra reikšmingas bendrojo mirštamumo prognozės žymuo [7].

Ritmo ar dažnio kontrolė?

Labai svarbus klausimas, kuris sprendžiamas gydant ŠN ir PV sergančius pacientus, – kokią taktiką pasirinkti: kontroliuoti ritmą ar dažnį. Laikyta, kad sergantiems simptominiu ŠN ir PV svarbu grąžinti bei palaikyti sinusinį ritmą. Tai grįsta pastebėjimu, kad esant sinusiniam ritmui lengviau kontroliuoti ŠN simptomus. Vis dėlto klinikiniais tyrimais (AFFIRM, RACE, DIAMOND) sinusinio ritmo svarba gerinant išgyvenamumą, mažinant tromboembolinių komplikacijų ar hospitalizavinmo dėl ŠN dažnumą neįrodyta [8, 9]. Paminėtini didelio atsitiktinių imčių AF-CHF tyrimo rezultatai. Čia buvo vertinama kuri, ritmo ar dažnio kontrolės, taktika geresnė gydant pacientus, sergančius ŠN ir PV. Nustatyta, kad per 37 mėnesius mirštamumas nuo ŠKL komplikacijų ritmo ir dažnio kontrolės grupėse nesiskyrė (27 ir 25 proc.) [10]. Šių tyrimų duomenys leidžia teigti, kad gydant daugelį ŠN pacientų, kuriems yra lėtinis PV, prioritetas gali būti teikiamas dažnio kontrolei, mat taikant ritmo kontrolę didesnės išlaidos, dažniau reikia medicinos pagalbos, antiaritminiai vaistai sukelia šalutinių reiškinių. Dažnio kontrolės taktika itin priimtina, kai dažnis kontroliuojamas lengvai, sinusinio ritmo palaikymo tikimybė ateityje maža ir nėra PV sukeliamų simptomų, kaip antai dažno širdies plakimo. Tačiau jei PV trikdo hemodinamiką, sunku kontroliuoti skilvelių susitraukimo dažnį arba aritmija simptominė, svarstytinas ir ritmo kontrolės taikymas.

Intervencinis PV gydymas

Intervencinio PV gydymo sergant ŠN duomenų nėra daug. Literatūroje aprašytas klinikinis tyrimas, kuriame lygintas ritmo kontrolei užtikrinti atliktos plaučių venų izoliacijos efektyvumas su implantuoto biventrikulinio elektrinio širdies stimuliatoriaus bei Hiso pluošto destrukcijos [11]. Tirti II ir III funkcinės klasės ŠN sergantys pacientai, kuriems buvo simptominis PV. Po 6 mėnesių plaučių venų izoliacijos grupėje nustatyta reikšmingai padidėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (35, palyginti su 28 proc.), geresni šešių minučių ėjimo mėginio rezultatai (340, palyginti su 297 me.) bei Minesotos širdies nepakankamumo klausimyno balų skaičius. Paminėtina ir tai, kad net 30 proc. pacientų, gydytų biventrikulinio elektrinio širdies stimuliatoriaus implantacija ir Hiso pluošto destrukcija, PV progresavo (iš paroksizminio į persistentinį), o plaučių venų izoliacijos grupėje – ne. Vis dėlto plaučių venų izoliacija kol kas dar retai taikomas gydymo metodas, nes nėra lengvai prieinamas, be to, ir brangus.

Dažnio kontrolė

Dažnio kontrolė, t. y. skilvelių susitraukimo dažnio suretinimas, gali nuosaikiai, o atskirais atvejais ir ženkliai pagerinti kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją. Šio gydymo nauda buvo įrodyta US Carvedilol Heart Failure Trial tyrime [12]: padidėjo kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (nuo 23 iki 33 proc.), sumažėjo mirštamumas ir hospitalizavimas dėl ŠN (7, palyginti su 19).

Dažnio kontrolės uždavinys – užtikrinti pakankamą skilvelių susitraukimo dažnį ramybės ir fizinio krūvio metu. Ankstesnėse PV gydymo gairėse siūlyta skilvelių susitraukimo dažnį ramybėje palaikyti 60–80 k./min., o vidutinio fizinio krūvio metu – 90–115 k./min. Neseniai paskelbti RACE II tyrimo rezultatai leidžia teigti, kad paisyti tokių griežtų ribų ne visada būtina. Tyrimu įrodyta, kad mirštamumo nuo ŠKL, hospitalizavimo dėl ŠN, insulto, gyvybei pavojingų aritmijų dažnumas griežtos (ramybėje < 80 k./min.) ir negriežtos (ramybėje < 110 k./min.) dažnio kontrolės grupėse nesiskiria [13].

Dažnio kontrolės rekomendacijos ŠN ir PV atvejais [14]:

o       Rekomenduojamas pirmaeilis vaistas – beta adrenoreceptorių blokatorius.

o       Jei gydymas beta adrenoreceptorių blokatoriais neefektyvus, papildomai skirtinas digoksinas. Prisimintina, kad digoksinas nemažina širdies susitraukimų dažnio fizinio krūvio metu, juo reikia atsargiai gydyti pacientai, kuriems yra inkstų funkcijos nepakankamumas.

o       Jei gydymas beta adrenoreceptorių blokatoriaus ir digoksino deriniu neefektyvus, rekomenduojama gydyti amiodaronu arba jo deriniu su kitais širdies susitraukimo dažnį mažinančiais vaistais. Amiodaronui teikiama pirmenybė gydant pacientus, sergančius ūminiu ŠN su skilvelių tachiaritmija. Amiodaronas nerekomenduojamas ilgalaikei dažnio kontrolei. Atsakingai jis turi būti skiriamas pacientams, kuriems neužtikrinta saugi hipokoaguliacija (dėl tromboembolinių komplikacijų rizikos savaiminio ritmo grįžimo metu).

o       Esant dekompensuotam ŠN, pradėti gydyti beta adrenoreceptorių blokatoriais ar didinti jų dozes nerekomenduojama. Šiuo atveju skirtinas digoksinas ar amiodaronas.

o       Nedihidropiridininiais kalcio kanalų blokatoriais (verapamiliu, diltiazemu) turi būti gydoma labai atsargiai, nes gali pablogėti ŠN.

o       Dronedaronas nerekomenduojamas ŠN ligoniams, kuriems yra sutrikusi sistolinė kairiojo skilvelio funkcija.

o       ŠN ligoniams, kurių sistolinė kairiojo skilvelio funkcija gera (t. y. diastoline disfunkcija), rekomenduojama skirti nedihidropiridininius kalcio kanalų blokatorius arba beta adrenoreceptorių blokatorius.

Jeigu vaistais dažnio kontroliuoti nepavyksta, galima implantuoti elektrinį širdies stimuliatorių ir atlikti Hiso pluošto destrukciją. Svarbu parinkti tinkamą stimuliatoriaus tipą. DAVID ir MOST tyrimais nustatyta, kad dešiniojo skilvelio stimuliacija VVI tipo prietaisu gali pabloginti ŠN eigą ir padidinti PV atkryčių dažnumą [15, 16]. Jei paciento kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė nei 40 proc. ir numatoma, kad stimuliatorius atliks daugiau kaip 40 proc. širdies veiklos, rekomenduojama implantuoti biventrikulinį stimuliatorių. Jei PV paroksizmai ir toliau kartojasi, gali būti atliekama Hiso pluošto destrukcija – ji rekomenduojama, jei efektyvi biventrikulinė stimuliacija vykdo mažiau nei 90 proc. širdies veiklos [17].

Ritmo kontrolė

Ritmo kontrolės taktiką rekomenduojama taikyti pacientams, kurių hemodinamika nestabili ar išlieka simptomų, nepaisant efektyvios dažnio kontrolės. Šiems pacientams turi būti atlikta kardioversija, skiriamas gydymas antiaritminiais vaistais ar net taikomas kateterinis PV gydymas.

Ištikus pirmajam PV priepuoliui, kardioversiją galima atlikti ir neskiriant antiaritminių vaistų. Tačiau jei ritmas trinka kartotinai, po kardioversijos rekomenduojama skirti amiodarono arba dofetilido. Visi antiaritminiai vaistai ritmui palaikyti sukelia šalutinį poveikį, taigi ŠN ligoniams antiaritminių vaistų pasirinkimas nėra didelis. 2011 metų Amerikos kardiologų kolegijos gairėse siūloma vartoti amiodaroną ir dofetilidą [18]. 2010 metų Europos kardiologų asociacijos gairėse dofetilido vartoti nerekomenduojama, bet siūlomas dronedaronas, kuris kontraindikuotinas esant III, IV funkcinės klasės pagal NŠA ŠN ar paūmėjusiam II klasės ŠN [19].

Apibendrinant gydymą antiaritminiais vaistais galima pasakyti, kad amiodaronas efektyviau apsaugo nuo PV nei dronedaronas, amiodaronas yra saugesnis ir efektyvesnis už dofetilidą. Torsades de pointes skilvelinės tachikardijos rizika mažiausia vartojant amiodaroną.

PV kartojimosi profilaktikai vartojamas amiodaronas naudingas tuo, kad nedaro nei neigiamo inotropinio, nei proaritminio poveikio, nepaisant to, kad pailgėja QT intervalas. Amiodaronui būdingos ir beta adrenoreceptorių blokatorių, ir kalcio kanalų blokatorių savybės, todėl, net jei jį vartojant pasireiškia PV paroksizmai, jie būna nedidelio dažnio ir gerai toleruojami. Nederėtų pamiršti to, kad amiodaronas sustiprina varfarino veikimą, todėl krešėjimo rodikliai turėtų būti aktyviau stebimi. Be to, ŠN pacientams skirus didesnę įsotinamąją amiodarono dozę (1200 mg/p.) dažniau pasitaiko bradikardija ar net reikia laikinos endokardinės stimuliacijos [20].

Dofetilidas yra III klasės antiaritminis vaistas, efektyvus apsaugant nuo PV ŠN ligonius. Jis santykinai saugus, tačiau apžvalgų autoriai nurodo, kad geriau šį vaistą skirti pacientams, jau turintiems implantuotą kardioverterį defibriliatorių, ar jaunesniems, kurių ŠN lengvesnės formos.

Dronedaronas netinkamas esant III, IV funkcinės klasės ŠN ar sutrikusiai sistolinei kairiojo skilvelio funkcijai, nes efektyvumas mažas, o saugumas abejotinas. Šią rekomendaciją 2011 metų rugsėjo mėnesį paskelbė Europos medicinos agentūra [21]. Kadangi nėra tvirtų įrodymų, kad I, II funkcinės klasės pagal NŠA ŠN sergančius pacientus dronedaronu gydyti saugu, siūloma vaistą vartoti apdairiai.

Sotalolio, flekainido ir propafenono sergant ŠN vartoti negalima, nes jie sukelia proaritminį poveikį ir didina staigios mirties riziką. 

Lietuvos gydytojo žurnalas

Literatūra

1. Parthenakis FI, Patrianakos AP, Skalidis EI, et al. Atrial fibrillation is associated with increased neurohumoral activation and reduced exercise tolerance in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 2007; 118: 206.

2. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003; 91: 2D.

3. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, et al. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993; 87: VI102.

4. Mahoney P, Kimmel S, DeNofrio D, et al. Prognostic significance of atrial fibrillation in patients at a tertiary medical center referred for heart transplantation because of severe heart failure. Am J Cardiol 1999; 83: 1544.

5. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107: 2920.

6. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1997.

7. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 695.

8. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825.

9. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834.

10. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667.

11. Khan MN, Jaïs P, Cummings J, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778.

12. Joglar JA, Acusta AP, Shusterman NH, et al. Effect of carvedilol on survival and hemodynamics in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfunction: retrospective analysis of the US Carvedilol Heart Failure Trials Program. Am Heart J 2001; 142: 498.

13. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363.

14. www.uptodate.com/contents/atrial-fibrillation-in-patients-with-heart-failure.

15. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002; 288: 3115.

16. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932.

17. Gasparini M, Regoli F, Galimberti P, et al. Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with atrial fibrillation. Europace 2009; 11 Suppl 5: v82.

18. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104.

19. European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369.

20. Weinfeld MS, Drazner MH, Stevenson WG, Stevenson LW. Early outcome of initiating amiodarone for atrial fibrillation in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 638.

21.http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2011/09/news_detail_001344.jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1.