Edita Širvinskienė
Antibiotikų vartojimas – „infekuota“ tema
Antibiotikai yra vienas didžiausių praėjusio šimtmečio medicinos pasiekimų. Laiku ir tinkamai parinkti, šie vaistai neretai išgelbsti ligonio gyvybę. Antra vertus, jau prieš kelerius metus skelbtas nerimas dėl to, kad visuomenė gali vėl likti beginklė prieš infekcijas, kaip iki antibiotikų atradimo, tampa realia grėsme. Pagrindinė šio reiškinio priežastis – gausus ir netinkamas antibiotikų vartojimas.
Dar 1945 metais interviu „The New York Times“ Aleksandras Flemingas, tais metais gavęs Nobelio premiją už penicilino atradimą, perspėjo, kad netinkamai vartojant šį vaistą gali atsirasti jam atsparių bakterijų. Ši prognozė pradėjo pildytis per pirmus dešimt metų, pradėjus plačiai vartoti peniciliną. Nors antibiotikai visiškai pakeitė klinikinį atsaką į bakterinę infekciją ir anksčiau mirtinos infekcijos tapo lengvai pagydomos, dėl netinkamo šių vaistų vartojimo taip pasikeitė bakterijų populiacija, kad daugelis antibiotikų iš dalies ar visiškai prarado veiksmingumą. 2006 m. Europoje atliktas savarankiško gydymosi antibiotikais tyrimas parodė, kad Lietuvoje 22 proc. gyventojų gydėsi antibiotikais patys ir tai buvo didžiausias tokio gydymosi rodiklis iš 19 tyrime dalyvavusių šalių. Lietuvoje 2009 m. pakartojus tyrimą, nustatyta, kad šio gydymosi būdo paplitimas sumažėjo iki 8 proc., tačiau, palyginti su kitomis Europos Sąjungos šalimis, šis rodiklis išlieka gana didelis: Skandinavijos šalyse, Olandijoje ir kitose pažangiose šioje srityje šalyse savarankišką gydymąsi antibiotikais pripažino tik vienas iš šimto ar vienas iš dviejų šimtų gyventojų. Tai rodo, kad žinių apie racionalaus antibiotikų vartojimo svarbą ir netinkamo vartojimo žalą Lietuvos gyventojams trūksta ir būtina
Atsparumas antibiotikams yra natūrali jų vartojimo pasekmė. Tačiau dėl besaikio ir neracionalaus jų vartojimo šis reiškinys darosi pavojingas. Pagrįstai nuogąstaujama, kad nesiimdami jokių priemonių galime sulaukti antibiotikų eros pabaigos – daugelis paplitusių mikroorganizmų taps visiškai atsparūs.
Žinoma, pacientų lūkesčiai ir reikalavimai, gydytojų veiksmai nepasikeis per dieną visuomenėje, kurioje įprasta antibiotikus skirti „dėl viso pikto“, lyg apsidraudžiant. Tačiau šį požiūrį ir įprotį būtina nedelsiant keisti.
Kaip vystosi bakterijų atsparumas?
Bakterijų atsparumas antibiotikams gali būti vidinis, kai dėl jų savybių bakterijų antibiotikas neveikia tam tikru mechanizmu. Vidinis atsparumas nepriklauso nuo gausaus ar netinkamo antibiotikų vartojimo. Pavyzdžiui, dėl membranos savybių gramneigiamos bakterijos yra santykinai nepralaidžios hidrofobiniams junginiams, tokiems kaip makrolidų grupės antibiotikai, todėl turi vidinį atsparumą šios grupės vaistams.
Kitas atvejis – kai bakterijos tampa atsparios antibiotikui, įgydamos naujų savybių dėl genų mutacijų ar genetinės medžiagos perdavimo viena kitai. Pasikeitimai, dėl kurių bakterijos gali tapti atsparios, gali vykti ir bakterijų membranoje, dėl to antibiotikas nebepajėgia patekti į ląstelę. Bakterijos taip pat gali panaudoti enzimus antibiotikams skaidyti arba „išmetimo pompomis“ visiškai pašalinti antibiotiką, arba sumažinti jo koncentraciją žemiau veiksmingo lygmens (1 pav.).
Bakterijų mutacija yra santykinai retas reiškinys, 1 atvejis 107‒1010 bakterijų. Didesnę reikšmę turi atsitiktinio genų perdavimo sistemos, dėl kurių įmanomi genetinės informacijos mainai tarp bakterijų. Viena iš tokių sistemų yra pasikeitimas plazmidėmis. DNR žiedai, kurie nėra bakterijų chromosomos dalis, gali daugintis nepriklausomai ir keliauti iš vienos bakterijos į kitą, perduodami atsparumo antibiotikams genus ir taip plėsdami atsparių bakterijų koloniją (2 pav.).
Dažnai atsparumas atsiranda tada, kai antibiotikas sunaikina jautrias jam bakterijas, o lieka kelios jam atsparios, kurios ima daugintis. Kitaip tariant, antibiotikai nesukelia atsparumo, o tik atrenka atsparias bakterijas ir padidina jų proporcinį skaičių (2 pav.).
Todėl būtina suvartoti visą gydytojo skirtą antibiotikų kursą, kuris priklauso nuo ligos sunkumo ir gali būti nuo 5 iki 7 ar net 10–14 parų. Negalima nutraukti antibiotikų vartojimo vos pagerėjus ligos simptomams.
Ironiška, tačiau skrupulingas paviršių šveitimas plovikliais ir šveitikliais kartais gali kaip tik dar pabloginti padėtį. Tai vienos iš medžiagų, kurios gali sukelti dauginį atsparumą antibiotikams. Suprantama, kad bakterijos įgauna atsparumą vienam antibiotikui, su kuriuo jos kovojo. Nors daugelį bakterijų vaistas įveikia, kelios lieka gyvos. Dėl jų gebėjimo greitai daugintis iš kelių bakterijų atsiranda milijonai palikuonių, kurie visi turi atsparumo antibiotikams genų. Šie genai yra atsparūs ne tik tam antibiotikui, kuris buvo skirtas gydyti, bet ir kitiems. Bakterijų padermės, kurios yra atsparios 3 ir daugiau antibiotikų, turinčių skirtingus antimikrobinio veikimo mechanizmus, vadinamos atspariomis daugeliui vaistų, arba multiatspariomis.
Atsparumo daugeliui vaistų atsiradimas po vieno antibiotiko vartojimo – daugiau įprastas reiškinys negu išimtis.
Atsparių padermių selekciją skatina ir antibakterinių vaistų vartojimas kitose srityse. Daugiau kaip 60 proc. visų pagaminamų antibakterinių vaistų suvartojama veterinarijoje, gyvulininkystėje, žuvininkystėje bei žemės ūkyje. Mažos antibiotikų dozės veikia kaip gyvulių augimo stimuliatoriai ir vartojamos kaip maisto priedas kartu su jaučių, kiaulių, ėriukų, paukščių ir kt. gyvulių pašaru. Vien JAV kasmet auginant naminius gyvulius suvartojama apie 17 mln. svarų antibiotikų.
Mokslininkai sutinka, kad tai paskatino atsparių bakterijų paplitimą. Todėl platus antibakterinių vaistų vartojimas yra pagrindinė atsparumo šiems vaistams sąlyga. Kiekvienu konkrečiu atveju tai susiję su neracionaliu antibiotikų vartojimu, nepateisinamai skiriant jų profilaktikos ar gydymo tikslais, bei klaidingai vartojant naujosios grupės antibiotikus, abejotinų indikacijų atvejais, vystosi jų atsparumas. Atsparumo antibiotikams problema tapo plačiai žinoma dėl meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus (MRSA) atsiradimo. Šių bakterijų skaičius auga kartu su bauginančiomis pasekmėmis.
Anksčiau MRSA infekcijomis dažniausiai užsikrėsdavo ligoninių pacientai, sergantys gretutine patologija. Tačiau pastaruoju metu MRSA plitimas pastebimas tarp sveikų, niekada nehospitalizuotų ir nepatyrusių medicininių intervencijų asmenų.
Ką daryti?
Turime atsikratyti paplitusios iliuzijos, kad senuosius neveiksmingus antibiotikus pakeis naujai sukurti. Bakterijų atsparumas vystosi daug greičiau nei kuriami nauji antibiotikai, be to, nemažai atsparių seniesiems antibiotikams bakterijų atsparios ir naujai sukurtiems antibiotikams. Problema ir ta, kad naujų antibiotikų kūrimas neparankus finansiškai ‒ juos sukurti atima daug laiko ir lėšų, kurios nespėja atsipirkti per tą laikotarpį, kol antibiotikas tampa neveiksmingas dėl bakterijų atsparumo.
Tai kokių priemonių reikia mums visiems: visuomenei, politikams, medicinos darbuotojams, ‒ kad atitolintume antibiotikų eros pabaigą?
Turime siekti, kad:
1. Antibiotikai būtų skiriami tinkamai ir tik esant aiškioms indikacijoms. Antibiotikai labai dažnai skiriami be reikalo, ypač vaikams, sergantiems kvėpavimo takų infekcijomis. Tuo tarpu tyrimų duomenimis, antibiotikų poveikis sergant kvėpavimo takų infekcijomis (išskyrus pneumoniją) yra minimalus. Apie 80‒90 proc. pacientų pasveiksta per savaitę nepriklausomai nuo to, ar vartojo antibiotikus. Daugiau antibiotikų išrašoma didmiesčiuose gyvenantiems vaikams, palyginti su gyvenančiais kaime.
Šių skirtumų negalima paaiškinti tuo, kad kaimo vaikai serga ne taip sunkiai kaip miesto. Gydant antibiotikais sunaikinama normali žarnyno mikroflora, didėja rizika, kad normali flora taps patogeninė, plis atsparios bakterijos. Pasak Hipokrato priesaikos, svarbiausia gydytojo pareiga – nepakenkti ligoniui (primo non nocere). Bet kaip tik tai ir daroma, kai pacientui skiriama antibiotikų nesant indikacijų.
Lietuvoje antibiotikų galima įsigyti tik pateikus gydytojo receptą, todėl svarbu, kad gydytojas laikytųsi nustatytų gydymo gairių ir neskubėtų skirti antibiotikų esant nesunkiai infekcijai, kuri gali praeiti savaime. Be to, patys pacientai turėtų vartoti antibiotikus tik skyrus gydytojui, nevartoti jų savo nuožiūra net jeigu antibiotikas kartą jau padėjo ir namie
yra nesuvartotų likučių. Reikėtų nevartoti patiems ir neduoti šeimos nariams ar draugams antibiotikų, kurie buvo skirti kitam pacientui; nevartoti antibiotikų, kurių tinkamumo laikas pasibaigęs.
Vaistus pacientas turi vartoti tik taip, kaip nurodė gydytojas, ne rečiau ir ne dažniau, vienodais laiko tarpais tarp dozių. Nevartoti antibiotikų sutrikus žarnyno veiklai (toli gražu ne visos žarnyno infekcijos gydomos antibiotikais, be to, tokius negalavimus gali sukelti ir virusai, alergija, apsinuodijimas, disbakteriozė, dirgliosios žarnos sindromas). Vaistus pirkti tik vaistinėje, jokiu būdu ne turguje, kur neužtikrinamas jų patikimumas ir saugumas.
Kita priemonė turėtų būti tėvų švietimas. Vaikų infekcijos, tokios kaip peršalimas, kvėpavimo takų ligos ir kitos, yra įprastos vaikų amžiuje. Nors dauguma šių infekcijų nėra sunkios ir praeina savaime, tėvams jos kelia didelį nerimą ir jie ima reikalauti gydymo antibiotikais.
Dažna situacija, kai nekantrus „sunkiai kosintis“ pilietis, kuriam jokiu būdu negalima net trumpam „iškristi iš darbo rinkos“, griebiasi antibiotikų. Bet reikia gydyti ne bakterijas, o patį ligonį. Kiekvienas nereikalingas antibiotikų kursas reiškia, kad kita infekcija bus kur kas sunkiau išgydoma.
2. Būtų taikomi tinkami higienos įpročiai ir mažinama infekcijos plitimo rizika sveikatos priežiūros įstaigose.
3. Vaistų industrija būtų skatinama kurti naujus antibiotikus. Deja, kai kurioms atsparioms bakterijoms nėra galimybių sukurti naujų veiksmingų antibiotikų. Taip pat sunku tikėtis, kad atsiras dar vienas Aleksandras Flemingas, kuris XXI amžiuje atras naują stebuklingą vaistą, galintį dar kartą išgelbėti milijonus gyvybių.
4. Nuolat būtų stebimi bakterijų atsparumo pokyčiai. Reikia skubiai reaguoti į bakterijų atsparumo pasikeitimus, kad būtų galima imtis adekvačių priemonių ir skirti tinkamą gydymą.
5. Plėsi tarptautinį bendradarbiavimą. Keliaujant atsparioms bakterijoms nereikalingas nei pasas, nei viza. Du milijardai skrydžių pasaulyje kasmet bei internacionalizuota sveikatos priežiūra skatina bakterijų plitimą. Norint suvaldyti augantį bakterijų atsparumą, neįmanoma atsiriboti nuo pasaulyje vykstančių procesų.
Blogiausia padėtis yra ekonomiškai skurdžiose šalyse. Jose atsparumo problema priklauso nuo veiksmingų antibiotikų trūkumo, silpnos sveikatos priežiūros sistemos, o kai kuriose šalyse – ir nuo beveik nekontroliuojamo antibiotikų pardavimo.
Kasdienėje klinikinėje praktikoje rekomenduojama laikytis šių principų:
1. Antibiotikai skiriami tik bakterinės kilmės infekcijai gydyti.
2. Empirinė antibiotikų terapija pradedama nedelsiant (prieš tai paėmus tiriamos medžiagos pasėliui), kai įtariamas sepsis, endokarditas ar infekcija centrinėje nervų sistemoje, kai karščiuoja neutropeninis ligonis, taip pat esant sunkiai lokalizuotai infekcijai (pvz., pneumonija, šlapimo takų ar virškinamojo trakto infekcija).
3. Infekuota organizmo medžiaga bakteriologiškai ištirti paimama prieš gydymą antimikrobiniais vaistais.
4. Jei ligonis tiriamosios medžiagos ėmimo metu buvo gydytas ar yra gydomas antimikrobiniais vaistais, tyrimo rezultatų interpretacija gali būti sudėtinga, nes sukėlėjas gali būti išnaikintas arba pastebima kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdelėmis, kurios yra nereikšmingos konkrečiu atveju ir joms nereikalingas gydymas.
5. Numatomas dažniausias sukėlėjas ir jo atsparumas antimikrobiniams vaistams. Empiriškai antibiotikai skiriami pagal dažniausią infekcinės ligos sukėlėją. Galimų sukėlėjų spektrą lemia infekcijos atsiradimo vieta (visuomenėje kilusi infekcija ar hospitalinė), infekcijos židinys (infekcija šlapimo takuose, apatiniuose kvėpavimo takuose ir kt.), ligonio amžius (naujagimis, vaikas, vyresnio amžiaus ligonis).
Pavyzdžiui, dažniausias ūminės moters šlapimo takų infekcijos sukėlėjas yra E. coli. Tokiu atveju empirinė antibiotikų terapija pirmiausia turi būti efektyvi E. coli. Parenkant teisingą empirinį gydymą, labai svarbu žinoti visuomenėje ir ligoninės aplinkoje cirkuliuojančių bakterijų atsparumą antimikrobiniams vaistams.
Respiratorinėms infekcijoms gydyti pirmo pasirinkimo vaistai yra penicilino grupės antibiotikai.
Kitų grupių antibiotikai yra rezerviniai vaistai. Jie skiriami esant alergijai penicilinams ar patvirtinus sukėlėjo jautrumą.
Šiuo metu populiaru pradėti gydymą makrolidų grupės antibiotikais dėl klaidingo įsitikinimo, kad didelę dalį infekcijų sukelia atipiniai sukėlėjai, arba dėl to, kad kai kuriuos makrolidų grupės antibiotikus patogu vartoti, pavyzdžiui, pakanka 3 dienų kurso. Tai neteisinga, nes didžiąją dalį kvėpavimo takų infekcijų sukelia tipiniai sukėlėjai: S. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (1 lentelė). Šie mikroorganizmai jautrūs penicilinų grupės preparatams, todėl gydymas turėtų būti pradedamas būtent jais.
Be to, makrolidai yra bakteriostatiniai antibiotikai, t. y. stabdo bakterijų dauginimąsi, bet jų pačių nesunaikina. Jei empiriškai paskirtas šios grupės preparatas nepadėjo, nebelieka kuo gydyti, nes bet kuris vėliau paskirtas baktericidinis antibiotikas (pvz., penicilinų ar cefalosporinų grupės) bus neveiksmingas: šių grupių antibiotikai veikia tik besidalijančias bakterijas jas sunaikindami. Beje, Str. Pneumoniae atsparumas makrolidams vystosi greičiau nei betalaktaminiams antibiotikams.
6. Įvertinami nuo ligonio priklausantys veiksniai, galintys veikti antibiotiko pasirinkimą, tokie kaip:
· Genetiniai veiksniai (pvz., gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės nepakankamumas sukels eritrocitų hemolizę skiriant sulfonamidų, nitrofurantoino).
· Imunodeficitas. Rekomenduojama skirti baktericidiškai veikiančių vaistų parenteraliai, dažnai kelis, didžiausiomis dozėmis.
· Amžius. Ligonio amžius lemia antimikrobinių vaistų parinkimą ir dozavimą.
· Nėštumas ir žindymas. Jo metu dėl toksiškumo motinai, vaisiui ar naujagimiui negalima skirti kai kurių vaistų.
· Inkstų, kepenų funkcija. Tai organai, išskiriantys antibakterinius vaistus, todėl esant jų funkcijos nepakankamumui dažnai turi būti koreguojamas gydymas.
· Alergija antibakteriniams vaistams. Svarbu išsiaiškinti pavojingų alerginių reakcijų anamnezę (anafilaksinis šokas, Kvinkės edema, bronchospazmas, plaučių edema, generalizuota dilgėlinė). Jei gydant penicilinu pasireiškė bėrimas, gastrointestininiai simptomai, nereikia vengti cefalosporinų dėl galimos kryžminės alerginės reakcijos.
Tačiau jei gydant penicilinu pasireiškė bet kuri I tipo alerginė reakcija, betalaktaminiai antibiotikai yra kontraindikuotini!
7. Vartojamas siauriausio spektro antibiotikas numatomiems sukėlėjams, kurie turi veiksmingai naikinti sukėlėjus ir kuo mažiau veikti likusią organizmo mikroflorą.
8. Vartojami farmakoekonomiškai pagrįsti antibiotikai. Nors farmacijos kompanijos teigia, kad jų pagamintų nepatentinių analogų poveikis nesiskiria nuo etinių vaistų, patirtis parodė, kad taip yra ne visada.
Generinių vaistų reikalavimai ne tokie griežti kaip etinių: turi atitikti vaisto veiklioji medžiaga, stiprumas ir forma, o kitos sudėtinės dalys ir gamybos procesas gali skirtis (išvaizda, skonis, galiojimo laikas). Vienintelis tyrimas, reikalingas generiniam vaistui registruoti – bioekvivalentiškumas, tačiau jis nebūtinai reiškia tokį pat terapinį efektyvumą. Bioekvivalentiškumo tyrimo tikslas – įrodyti, kad generinio vaisto pasisavinimas toks pat arba labai panašus.
Tiriamas nedidelis skaičius savanorių – dažniausiai sveiki jauni vyrai, kurie įprastai suvartoja vienintelę vaisto dozę. Klinikiniai tyrimai gali būti neatliekami. Su antibiotikais atlikti tyrimai parodė, kad net iki 34 proc. generinių tablečių neatpalaiduoja veikliosios medžiagos per nustatytą laiką. Cheminis vaisto tapatumas dar nerodo terapinio ekvivalentiškumo.
Generinių vaistų efektyvumas ir saugumas neturi būti įrodytas atliekant klinikinius tyrimus. Kol etinis vaistas patenka į rinką, trunka 10–15 metų, jis pereina tris klinikinių tyrimų stadijas, turi būti patikimai įrodytas jo klinikinis efektyvumas ir saugumas kiekvienai terapinei indikacijai, o tam turi būti atliktas reikalingas skaičius tyrimų su atitinkamomis pacientų grupėmis. Kad generinis vaistas patektų į rinką, užtenka vieno bioekvivalentiškumo tyrimo.
Taigi vertėtų rinktis etinį vaistą, juo labiau kad šiuo metu etinių pirmo pasirinkimo antibiotikų galima įsigyti tokia pat ar net mažesne nei generinių kaina.
9. Skiriamas antimikrobinis vaistas turi veikti infekcijos židinyje esančius mikroorganizmus. Infekcijos židinyje reikia pasiekti tinkamą aktyvaus vaisto koncentraciją. Jeigu infekcija yra centrinėje nervų sistemoje, antimikrobinis vaistas turi pereiti hematoencefalinį barjerą, sudaryti pakankamą koncentraciją likvore, veikti daugelį dažniausių sukėlėjų.
Rekomenduojami betalaktaminiai antibiotikai (penicilinų grupės ir III kartos cefalosporinai), kurie hematoencefalinį barjerą pereina tik esant uždegimui, likvore susidaro mažesnė nei kraujo serume koncentracija, todėl jų gydomosios dozės turi būti didesnės. Antibakteriniai vaistai blogai patenka į vegetacijas sergant endokarditu. Vegetacijose esančių bakterijų nepasiekia organizmo gynybinės reakcijos, todėl reikia ilgų gydymo kursų ir gydymo keliais baktericidiniais antibiotikais. Į pūlinius antibiotikų penetracija bloga, todėl būtinas chirurginis gydymas. Be to, pūlinyje susidaro mažas pH ir veikia bakterijų fermentai, ardantys antibiotikus. Gentamicinas tampa neveiklus esant mažam pH, todėl netikslinga jo skirti gydyti odos, minkštųjų audinių, kaulų infekcijai.
10. Skiriamas tinkamas antibiotiko vartojimo būdas, dozės ir kursas Sunkiai infekcijai skiriami parenteriniai antibiotikai, sergant vidutine ar lengva infekcijos forma, esant nepakenktam imunitetui, skrandžiui (atonija) ir žarnynui, kai nėra sunkių gretutinių ligų, o ligonį galima stebėti; arba jeigu reikia ilgų gydymo kursų. Antimikrobinio vaisto dozę lemia infekcijos sunkumas, jos židinio vieta, ligonio imunitetas, gretutinės ligos, ligonio kūno masė. Gydymo trukmė priklauso nuo infekcijos tipo. Paprastai nekomplikuotos bakterinės infekcijos gydomos 5‒7 dienas, tačiau sergant streptokokiniu tonzilitu rekomenduojama skirti 10 dienų gydymą, siekiant išvengti galimų infekcijos atkryčių. Smegenų, plaučių, vidaus organų pūliniai, empiemos, septicemijos gydomos apie 2‒4 savaites. Kai kurių infekcijų (tuberkuliozės, osteomielito) atveju gydymas antibiotikais tęsiamas kelis mėnesius ir ilgiau. Visais minėtais atvejais nurodoma rekomenduojama trumpiausia gydymo antimikrobiniais vaistais trukmė.
Tačiau visados gydymo trukmę lemia individualus ligonis, išnykę klinikiniai infekcijos požymiai, vėl normalūs tapę laboratorinių tyrimų rezultatai: leukocitų kiekis, eritrocitų nusėdimo greitis, C reaktyvinis baltymas, prokalcitoninas ir kt. Pacientui jokiu būdu negalima savarankiškai sumažinti nustatytos antibiotikų dozės arba nustoti jų vartoti net jei savijauta pagerėja po 2 jų vartojimo dienų.
11. Nuolatos stebimas skiriamo antibiotiko veiksmingumas bei saugumas. Įprasta pirminį antibiotiko veiksmingumą vertinti pirmas 48‒72 gydymo valandas, stebint bendrą paciento būklę bei infekcijos požymius, kurie neturi progresuoti, taip pat laboratorijos žymenis. Antibiotikų terapijos saugumas stebimas vertinant tiek toksinį (pvz., aminoglikozidų nefrotoksiškumas vertinamas jau po 3 dienų gydymo), tiek biologinį (pvz., superinfekciją nuo plataus veikimo spektro antibiotikų, reinfekciją dėl išsivysčiusio antrinio atsparumo) antibiotikų terapijos poveikį.
12. Empirinė antibiotikų terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus. Gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, tai yra žinant sukėlėją ir jo jautrumą antimikrobiniams vaistams, empirinė terapija turėtų būti koreguojama. Tačiau reikėtų prisiminti, kad gydomas ligonis, o ne išauginta bakterija. Todėl gydytojas turi labai kritiškai įvertinti, ar išauginti mikroorganizmai iš tiesų yra infekcijos sukėlėjai ir antibiotikų terapijos korekcija tikslinga.
Žurnalas “Internistas”