Šlapimo nelaikymo gydymas

Šlapimo nelaikymas yra dažnas sutrikimas. 35 proc. vyresnių nei 75 metų vyrų ir 45 proc. tokio pat amžiaus moterų vargina šlapimo nelaikymas [1]. Ypatingą sergančiųjų šlapimo nelaikymu grupę sudaro slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigų pacientai; daugiau nei pusė jų nelaiko šlapimo [1]. Pacientai, nelaikantys šlapimo, dažnai susiduria su socialine atskirtimi, mažiau bendrauja, apie savo problemą nenoriai kalbasi su šeimos nariais, apriboja savo veiklą. Sergantiesiems sutrinka psichologinė būsena, mažėja pasitikėjimas savimi, prastėja gyvenimo kokybė [2].

Šlapimo nelaikymo priežastys ir rizikos veiksniai  

Išskiriamos grįžtamosios ir negrįžtamosios šlapimo nelaikymo priežastys. Grįžtamosios priežastys apibūdinamos angliško žodžio DIAPPERS akronimu (1 lentelė). Dažniausios grįžtamosios priežastys yra šlapimo takų infekcija (ŠTI), obstipacijos ir nepageidaujami vaistų reiškiniai [3]. Tiek ŠTI, tiek obstipacijos gali būti lengvai išgydomos parenkant tinkamą gydymo ir ilgalaikės profilaktikos metodą. Vartojamų medikamentų sukeltas šlapimo nelaikymas gali būti negrįžtama šlapimo nelaikymo priežastis, jeigu pacientas dėl gretutinių ligų negali nutraukti vaistų vartojimo. Svarbu įvertinti visas galimas grįžtamąsias šlapimo nelaikymo priežastis, prireikus koreguoti medikamentinį gydymą, rekomenduoti tinkamas šlapimą sugeriančias priemones.

Negrįžtamosios šlapimo nelaikymo priežastys siejamos su amžiniais šlapimo organų sistemos anatomijos ar fiziologijos pakitimais (atrofiška šlaplės ir makšties gleivine (moterims po menopauzės), padidėjusia vyrų priešine liauka, susilpnėjusiais tarpvietės raumenimis), dubens organų operacijų padariniais, nervų sistemos pažeidimais, kitomis ligomis (pvz., Parkinsono liga, Alzheimerio liga, cerebrovaskulinė liga, cukrinis diabetas, obstrukcinė miego apnėja, hipertenzija, normalaus spaudimo hidrocefalija). Moksliniais tyrimais įrodyta, kad rūkymas, didelė kūno masė, vidurių užkietėjimas didina sergamumą šlapimo nelaikymu [4, 5]. Moterys rizikos veiksnių turi daugiau – daugkartiniai bei komplikuoti gimdymai natūraliais gimdymo takais, didelis naujagimio svoris, gimdos pašalinimas, hormoniniai pokyčiai menopauzės metu [6]. Sumažėjęs mobilumas, judesių vikrumas, sulėtėjusi reakcija, tualeto prieinamumas taip pat gali lemti šlapimo nelaikymo išsivystymą [3].

Šlapimo nelaikymo tipai

Skiriami šie šlapimo nelaikymo tipai:

• šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu (įtampos šlapimo nelaikymas). Šis nelaikymo tipas pasireiškia kosint, juokiantis, šlapimas teka be noro šlapintis, protarpiais, mažomis porcijomis. Epizodiškai padidėjantis intraabdominalinis slėgis padidina ir šlapimo pūslei tenkantį spaudimą. Dėl anatomijos ar hormonų pokyčių susilpnėję šlapimo pūslės raukas bei dubens diafragmos raumenys nebesulaiko šlapimo pūslėje. Šį sutrikimą gali sukelti gimdymo traumos, mažojo dubens operacijos, nutukimas, sunkus fizinis krūvis, lėtinis vidurių užkietėjimas, ilgai užsitęsęs kosulys, lėtinės ligos, kai kurie medikamentai. Įtampos šlapimo nelaikymas būdingesnis moterims;
• dirglioji šlapimo pūslė (skubos šlapimo nelaikymas). Būdingas staiga atsirandantis, sunkiai numaldomas noras šlapintis, kai nespėjama susilaikyti iki nueinant į tualetą, dažnas šlapinimasis (daugiau nei 12 k./d.) ir nikturija (šlapinimasis dažniau nei 2 kartus per naktį). Dėl sunkiai numaldomo noro šlapintis šis sindromas buvo pavadintas rakto spynoje sindromu, kai skubančiam į tualetą žmogui gali nutikti nelaimė. Dirgliosios šlapimo pūslės svarbiausias etiopatogenezės veiksnys yra šlapimo pūslės raumenų jaudrumo ir pogleivio išskiriamų neuromediatorių (acetilcholino, ATF, glutamato, kt.) disbalansas;
• mišrus šlapimo nelaikymo tipas. Šiam tipui būdingi šlapimo nelaikymo fizinio krūvio metu ir dirgliosios šlapimo pūslės simptomai. Šį sutrikimą gydyti sunkiausia dėl daugelio veiksnių, lemiančių mišrų šlapimo nelaikymo išsivystymą;
• šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės. Perpildymo šlapimo nelaikymas pasireiškia nuolatiniu šlapimo tekėjimu iš perpildytos šlapimo pūslės. Pacientas jaučia apgaulingą norą šlapintis, silpnėja srovė, atsiranda nevisiško pasišlapinimo pojūtis, būtina stangintis. Ši patologija dažnesnė vyrams (sukelia prostatos ligos);
• neurogeninis (sergant centrinės ar periferinės nervų sistemos ligomis). Taip dažniausiai nutinka asmenims po traumų (suvokimo sutrikimai), sergantiems Alzheimerio liga, išsėtine skleroze, Parkinsono liga, ištikus insultui. Būdingi dirgliosios šlapimo pūslės simptomai – staiga atsirandantis, sunkiai numaldomas noras šlapintis, dažnas šlapinimasis, nikturija;
• pooperacinis šlapimo nelaikymas (po prostatos pašalinimo operacijos). Šlapimo nelaikymas išsivysto operuojant pažeidus šlapimo pūslės inervaciją. Būdingi įtampos šlapimo nelaikymo simptomai, šlapimo varvėjimas nuolatine nedidele srove;
• fistulinis tipas. Kai kurie autoriai išskiria šlapimo nelaikymą dėl vesikovaginalinės ar pūslės – tiesiosios žarnos fistulės. Šiam tipui būdingas nuolatinis šlapimo tekėjimas;
• funkcinis tipas. Funkcinis šlapimo nelaikymas diagnozuojamas tuomet, kai šlapimas nesulaikomas dėl fizinės ar psichinės negalios, neleidžiančios ligoniui laiku pasiekti tualeto.

Apibendrinti šlapimo nelaikymo tipai pateikiami 2 lentelėje.

Nemedikamentiniai gydymo būdai

Išskiriami nemedikamentiniai, medikamentiniai ir chirurginiai šlapimo nelaikymo gydymo būdai. Šlapimo nelaikymo gydymo būdo parinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, fizinės ir psichinės būklės, mobilumo, gretutinių ligų, vartojamų vaistų. Mažiausiai gydymo galimybių turi senyvo amžiaus, riboto mobilumo, daugeliu gretutinių ligų sergantys pacientai. Pažeidžiamiausi yra slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigų pacientai, todėl jiems svarbu parinkti tinkamas, kokybiškas, gerai šlapimą ir blogą kvapą sugeriančias sauskelnes. Moksliniai tyrimai rodo, kad medikamentinis gydymas dažnai nesėkmingas senyvo amžiaus pacientams, sergantiems didelio laipsnio šlapimo nelaikymu [7]. Pabrėžiama, kad paprasti nemedikamentiniai gydymo būdai gali padėti pacientams kontroliuoti šlapimo nelaikymą, pagerinti gyvenimo kokybę.

• Svorio mažinimas. Net ir nedidelis kūno masės netekimas gali turėti teigiamą įtaką gydant šlapimo nelaikymą. Šis gydymo metodas tinkamas sergantiesiems įtampos šlapimo nelaikymu, nes, sumažėjus kūno masei, sumažėja intraabdominalinis slėgis, tenkantis šlapimo pūslei fizinio krūvio metu. Atlikti tyrimai rodo, kad sergant dirgliąja šlapimo pūsle nestebimas ilgalaikis pagerėjimas, tačiau pacientai, turintys mažesnę kūno masę, geriau kontroliuoja arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą. Pacientams, gerai kontroliuojantiems diabetą, rečiau pasireiškia polidipsijos ir poliurijos simptomai, jie rečiau šlapinasi [8].
• Dubens raumenų stiprinimas. Tarpvietės raumenų tonusą ir jėgą padidina kasdien atliekami Kegelio pratimai. Jiems atlikti nereikia nei specialios vietos, nei laiko – galima daryti bet kur ir bet kada (gulint ant grindų, stovint ar sėdint ant kėdės, važiuojant autobusu, parduotuvėje ar žiūrint televizorių). Tai ypač svarbu riboto mobilumo pacientams. Kegelio pratimai atliekami stipriai sutraukiant tarpvietės raumenis 10 sek. ir juos atpalaiduojant. Pratimą reikia kartoti 10–15 kartų po 3 k./d. Slaugos namuose atliktas mokslinis tyrimas parodė, kad kasdien atliekami Kegelio pratimai 50 proc. vyresnių nei 75 metų moterų sumažino dirgliosios šlapimo pūslės simptomus ir net 60 proc. moterų sumažino šlapinimosi dažnį [9].
• Paciento šlapinimosi įpročių korekcija arba suformavimas. Priklausomai nuo šlapimo nelaikymo tipo, galimi keli įpročių formavimų variantai. Pacientams, sergantiems skubos šlapimo nelaikymu, rekomenduojama treniruoti šlapimo pūslę sulaikant šlapimą kiek įmanoma ilgiau, prieš pradedant šlapinantis arba trumpam sulaikyti šlapimo srovę šlapinantis. Taip pat galimas šlapimo pūslės treniravimas didinant laiko tarpus tarp ėjimų į tualetą. Iš pradžių patartina šlapintis kas 2 val., po to šį laiką ilginti po 15 min. Sergantiesiems šlapimo nelaikymu dėl perpildytos šlapimo pūslės rekomenduojama stebėti išgertų skysčių kiekį, reguliariai šlapintis kas 1–3 val. Svarbu didesnę dalį skysčių suvartoti ryte ir dieną, o vakarais gerti saikingai, pasišlapinti prieš einant miegoti.
• Šlapimo pūslę dirginančių medžiagų vengimas. Nelaikantys šlapimo pacientai turėtų vengti kavos ar azoto turinčių gėrimų, rūkymo. Yra kelios teorijos, aiškinančios rūkymo poveikį šlapimo nelaikymo vystymuisi. Pirmoji teorija paremta dažnesniu ir stipresniu rūkalių kosuliu. Pacientui kosint, didėja intraabdominalinis slėgis, vystosi įtampos šlapimo nelaikymas. Antroji teorija susijusi su rūkymo sukelta hipoestrogenizacija, kuri neigiamai veikia šlaplės ir makšties gleivinę, skatina gleivinių atrofiją [4]. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad rūkymas didina šlapimo pūslės vėžio išsivystymo riziką [12]. Onkologinės šlapimo pūslės ligos, chirurginis jų gydymas yra etiopatogeneziniai šlapimo nelaikymo veiksniai.
• Vidurių užkietėjimo profilaktika. Obstipacijos didina šlapimo nelaikymo išsivystymo riziką, lemia prastesnę šlapimo nelaikymo kontrolę. Reguliaraus tuštinimosi įpročių formavimas yra toks pat svarbus kaip šlapinimosi įpročių formavimas. Obstipacijų galima išvengti suvartojant pakankamą skysčių kiekį, valgant daugiau vaisių ir daržovių, daug skaidulų turinčio maisto. Esant lėtiniam vidurių užkietėjimui, tinka išmatų apimtį didinantys ir keletas osmosinių vaistų (pvz., makrogolis, natrio ir magnio druskos (sulfatas, hidroksidas, citratas), laktuliozė). Šie preparatai keičia osmosinį gradientą, taip padidindami skysčių kiekį išmatose. Skatindami citokinų atsipalaidavimą, jie aktyvina žarnyno motoriką.
• Šlapimą sugeriančios priemonės. Tinkamai parinkus šlapimą sugeriančias priemones, galima pagerinti pacientų socialinę, fizinę, psichinę gerovę. Parenkant skysčius sugeriančią priemonę, atsižvelgiama į šlapimo nelaikymo laipsnį, ar pacientui reikalinga pagalba keičiant priemonę, ar jis sugeba ja pats savarankiškai naudotis, kokioje padėtyje (stovint, gulint, tualete, lovoje) skysčius sugerianti priemonė keičiama. Atsižvelgiant į ligonio mobilumą, galima rinktis iš 3 sauskelnių tipų – anatominių (tradicinės formos), juostinių arba kelnaičių. Anatominės sauskelnės tinka gulintiems ligoniams, kelnaitės – aktyviems pacientams, o juostinės sauskelnės – ir aktyviems, galintiems apsitarnauti žmonėms, ir gulintiems pacientams, kuriems reikia slaugytojo pagalbos. Atsižvelgiant į nesulaikomo šlapimo kiekį, sauskelnės yra keleto sugeriamumo lygių, kuriuos nurodo ant pakuotės pavaizduoti lašeliai – kuo daugiau lašelių, tuo daugiau sauskelnės sugeria.

Medikamentinis gydymas

Medikamentinis gydymas veiksmingiausias vyraujant skubos šlapimo nelaikymo tipui. Šlapimo nelaikymo gydymui skiriamai šie vaistai:

• anticholinerginiai vaistai. Skiriami skubos šlapimo nelaikymui. Šie vaistai skiriasi cholinerginių receptorių blokavimu, tirpumu lipiduose, veikimo pusperiodžiu, veikimo pradžios trukme. Dažniausi nepageidaujami anticholinerginių vaistų poveikiai yra burnos, akių džiūvimas, neryškus matymas, galvos skausmai, obstipacijos. Anticholinerginius vaistus rekomenduojama skirti atsargiai pacientams, kuriems sutrikusi kognityvinė funkcija. Dėl dažnų nepageidaujamų reiškinių iki 60 proc. pacientų nutraukia gydymą anticholinerginiais vaistais. Gydymui gali būti skiriami fesoterodinas, oksibutininas, propiverinas, solifenacinas, tolterodinas, darifenacinas ir trospiumo chloridas. Lietuvoje šiuo metu prieinami oksibutininas, solifenacinas ir tolterodinas. Tolterodinas pirmasis nau­jos kartos medikamentas, pasižy­mintis didesniu selektyvumu šla­pimo pūslės muskarininiams re­ceptoriams nei burnoje, todėl pasižymi mažesniu nepageidaujamų reiškinių dažniu. Suaugusiems žmonėms rekomenduojama tolterodino paros dozė yra viena 4 mg pailginto atpalaidavimo kietoji kapsulė. Vaisto dozę reikia koreguoti esant inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumui. Naujesnis selektyvus M3 anticholinerginių receptorių blokatorius – solifenacinas – skiriamas 1 k./p.. Įprasta dozė paros dozė yra 5 mg, tačiau dozę galima didinti iki 10 mg;
• mirabegronas. Skiriamas skubos šlapimo nelaikymui. Šis šlapimo pūslės raumenis atpalaiduojantis preparatas (dar vadinamas beta 3 adrenoreceptorių agonistu) sumažina hiperaktyvios šlapimo pūslės aktyvumą ir gydo susijusius simptomus. Tai betamimetikas, kuris mažina šlapimo pūslės receptorių jautrumą pildantis šlapimo pūslei, ir smegenys negauna signalo apie norą šlapintis. Daugumoje klinikinių tyrimų vaisto efektyvumas siekė 35–50 proc., tad šis vaistas visiškai neišgydo dirgliosios šlapimo pūslės, tačiau palengvina simptomus. Panašūs efektyvumo rezultatai klinikiniuose tyrimuose buvo pasiekti tiek su pacientais, anksčiau gydytais anticholinerginiais medikamentais, tiek su gydymo negavusiais pacientais. Dažniausia nepageidaujami reiškiniai yra padidėjęs arterinis kraujo spaudimas, nazofaringitas ir ŠTI. Mirabegronas gami­namas tabletėmis po 25 mg ir 50 mg. Vartojamas atitinkamai po 2 tabletes arba po 1 tabletę 1 k./d. Rekomenduojamas mažiausiai 3 mėnesių gydymo kursas;
• duloksetinas. Skiriamas įtampos ir mišraus tipo šlapimo nelaikymui. Duloksetinas yra jungtinis serotonino (5-HT) ir norepinefrino (NE) reabsorbcijos inhibitorius. Jis silpnai slopina dopamino reabsorbciją ir neturi stipraus afiniteto histaminerginiams, dopaminerginiams, cholinerginiams ir adrenerginiams receptoriams. Atlikus gyvūnų tyrimus nustatyta, kad dėl 5-HT ir NE kiekio padidėjimo kryžmeninėje nugaros smegenų dalyje padidėja šlaplės tonusas, nes stipriau stimuliuojamas (per n. pudendus) šlaplės rauko skersaruožis raumuo. Tai pasireiškia tik tuomet, kai yra šlapimo kaupimo fazė. Manoma, kad moterims dėl panašaus mechanizmo sustiprėja šlaplės rauko tonusas šlapimo laikymo (kaupimo pūslėje) metu esant fizinei įtampai. Tai paaiškina duloksetino veiksmingumą gydant moteris, kurioms nustatytas įtampos šlapimo nelaikymas. Duloksetino (40 mg dozės, skiriamos 2 k./p.) veiksmingumas gydant įtampos šlapimo nelaikymą buvo patvirtintas atlikus 4 dvigubai aklus, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamus tyrimus. Juose dalyvavo 1 913 moterų (nuo 22 iki 83 metų), kurioms buvo įtampos tipo šlapimo nelaikymas. 958 iš šių moterų atsitiktiniu būdu buvo atrinktos į duloksetinu gydomų pacienčių grupę, o 955 – į placebo grupę. Pagrindiniai veiksmingumo vertinimo kriterijai buvo šlapimo nesulaikymo epizodų dažnis (ŠNED), kuris buvo registruojamas dienoraščiuose, ir šlapimo nelaikymo sukeltos gyvenimo kokybės (ŠN-GK) įvertinimas (anketinė apklausa). Visų 4 tyrimų metu duloksetinu gydomų pacienčių grupėse ŠNED sumažėjo vidutiniškai 50 proc. ar daugiau, placebo grupėje – 33 proc. Duloksetino vartojimo nutraukimas, ypač staigus, dažnai lemia nutraukimo simptomų išsivystymą. Dažniausiai pasireiškiančios reakcijos yra galvos svaigimas, jutimų sutrikimas (įskaitant paresteziją), miego sutrikimas (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), ažitacija ar nerimas, pykinimas ir (ar) vėmimas, tremoras, galvos skausmas, dirglumas, viduriavimas, per stiprus prakaitavimas ir galvos sukimasis. Su SSRI ar SNRI vartojimu susiję minėti reiškiniai paprastai būna lengvi arba vidutinio sunkumo ir laikini. Tiesa, kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs ir (arba) ilgalaikiai. Dėl to duloksetino vartojimą patariama nutraukti palaipsniui mažinant dozę;
• estrogenai. Efektyvūs skubos šlapimo nelaikymo atveju, tačiau trūksta įrodymų, kad veiksmingi moterims, sergančioms įtampos šlapimo nelaikymu. Tyrimai atlikti su peroraliniais, trandermaliniais ir vaginaliais estrogenais. Tyrime nustatyta, kad vietiškai veikiančio estradiolio ir estriolo veikimas nepadidino trombembolijų, endometriumo hipertrofijos ir krūties vėžio rizikos, todėl juos saugu vartoti. Vietiškai vartojami estrogenai sumažina makšties sausumo pojūtį, dirginimą, taip palengvindami ir su šlapimo nelaikymu susijusius simptomus;
• desmopresinas. Šis vaistas gali būti skiriamas trumpalaikiam šlapimo nelaikymui gydyti dieną arba simptominei suaugusiųjų nikturijai gydyti, kuri yra susijusi su naktine poliurija (gausiu šlapinimusi), kai nakties šlapimo gamyba yra didesnė nei šlapimo pūslės talpa, tačiau jo nepatariama vartoti ilgą laiką. Desmopresinas mažina inkstuose gaminamo šlapimo kiekį. Šio vaisto negalima skirti, jeigu pacientui nustatytas pirminis naktinis šlapimo nelaikymas. Vartojantiems desmopresiną pacientams padidėja hiponatremijos išsivystymo rizika. Šio preparato negalima vartoti kartu su šlapimą varančiais vaistais, pacientams, kuriems nekoreguojam arterinė hipertenzija, sergantiems širdies nepakankamumu. Rekomenduojama vaisto dozė yra 60 mg, suvartojama prieš miegą po liežuviu. Praėjus savaitei, dozę galima padidinti iki 120 mg. Po to, kas savaitę po truputį didinant dozę, ji gali būti padidinta iki maksimalios – 240 mg po liežuviu. Būtina riboti suvartojamų skysčių kiekį.

Apibendrinimas

Šlapimo nelaikymas yra dažna sveikatos problema. Pacientai neretai apie šią bėdą nesako savo gydytojams dėl įvairių psichologinių priežasčių, o šie dažnai nepasiteirauja. Svarbu nustatyti, kokio tipo šlapimo nelaikymu serga pacientas, nes nuo to priklauso gydymas. Šlapimo nelaikymui gydyti svarbios tiek medikamentinės, tiek nemedikamentinės priemonės. Įtampos, mišraus ir skubos šlapimo nelaikymo atvejais tikslinga gyvenimo būdo korekcija, dubens dugno raumenų ar (ir) šlapimo pūslės treniravimas, kai kurios fizioterapijos priemonės bei vaistai. Anticholinerginiai vaistai tinkamiausi skubos šlapimo nelaikymui. Juos galima rinktis pagal muskarininių recpetorių selektyvumą. Selektyvesni vaistai sukelia mažiau nepageidaujamų reiškinių, pacientai daug rečiau nutraukia jo vartojimą ar sumažina dozę. Skubos šlapimo nelaikymui gydyti skiriami mirabegronas ir vietinio poveikio estrogenai. Duloksetinas tinkamas įtampos šlapimo nelaikymo tipui arba mišriam tipui gydyti. Desmopresinas gali būti skiriamas simptomams palengvinti ir trumpalaikei pagalbai, tačiau nerekomenduojama šio vaisto skirti vyresnio amžiaus pacientams ir tiems, kurie vartoja šlapimą varančius vaistus ar turi didelę hiponatremijos riziką. Ne visais šlapimo nelaikymo atvejais pavyksta pagerinti paciento būklę, juolab jį išgydyti. Tokiais atvejais gelbsti specialiai šlapimui sugerti skirti įklotai ir sauskelnės.

Gyd. Greta Bražėnienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Literatūra

1. Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. The Lancet. 2006;367(9504):57–67.
2. Mereckas G, Alekna V, Čeremnych E. Šlapimo nelaikymo sąlygoti gyvenimo kokybės aspektai. Gerontologija. 2009;10(1):23–28.
3. DeMaagd GA, Davenport TC. Management of Urinary Incontinence. Pharm Ther. 2012 Jun;37(6):345-361H.
4. Bump RC, McClish DM. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: a comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers. Am J Obstet Gynecol. 1994 Feb;170(2):579–82.
5. Danfort KN, et al. Risk Factors for Urinary Incontinence among Middle-aged Women. Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):339–45.
6. Minassian V, et al. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynecol Obstet. 2003 rugsėjo;82(3):327–38.
7. Harari D, Igbedioh C. Restoring continence in frail older people living in the community: what factors influence successful treatment outcomes? Age Ageing. 2009 Mar 1;38(2):228–33.
8. Subak LL, et al. Weight Loss to Treat Urinary Incontinence in Overweight and Obese Women. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):481–90.
9. Aslan E, et al. Bladder training and Kegel exercises for women with urinary complaints living in a rest home. Gerontology. 2008;54(4):224–31.

Monika

See Full Bio