Šlapinimosi sutrikimai – dažna vyrų problema. Neretai šeimos gydytojui pacientai vyrai pasiskundžia dažnu šlapinimusi, silpna šlapimo srove, naktiniu šlapinimusi ir nepilno pasišlapinimo jausmu. Šie sutrikimai gali pasireikšti visų amžiaus grupių pacientams. Paprastai šių simptomų priežastimi laikomos prostatos ligos, bet ar visada dėl to kalta prostata?
Viena šių simptomų priežasčių gali būti šlaplės striktūra. Tai patologinis šlaplės susiaurėjimas, pasunkinantis šlapinimąsi. Šlaplės striktūros paplitimas tarp 25 metų vyrų yra 1:10 000, o tarp 65 metų vyrų – 1:1 000 [1]. Šlaplės striktūrų problematika aktuali ir šiandien. Dėl šlaplės striktūros gali kartotis šlapimo takų infekcijos, išsivystyti inkstų ir šlapimo takų akmenys, inkstų funkcijos nepakankamumas, gali sutrikti vyrų lytinė funkcija ir vaisingumas. Kartą pasireiškusi šlaplės striktūra po gydymo dažnai linkusi atsikartoti, todėl pacientams tenka dar kartą kreiptis į gydytojus, jiems atliekamos pakartotinės gydymo procedūros ir operacijos. Dėl šlaplės striktūros sutrikdoma žmogaus gyvenimo kokybė, mažėja darbingumas, gali išsivystyti kitų sveikatos sutrikimų.
ETIOLOGIJA
Šlaplės striktūrai susiformuoti būtinas šlaplės epitelio pažeidimas. Visi veiksniai, sukeliantys šlaplės epitelio pažeidimą, gali lemti šlaplės striktūros formavimąsi. Pažeidimo vietoje kilęs uždegimas dažnai apima ir gilesnius šlaplės ir kempinkūnio sluoksnius, sukeliamas organizmo uždegiminis atsakas, audinių infiltracija. Dėl šių procesų vystosi audinių fibrozė, randėjimas, susiaurėja šlaplės spindis – susiformuoja striktūra.
Šiandien dažniausia šlaplės striktūros priežastis yra dubens ir tarpvietės trauma. Šlaplė gali būti pažeidžiama patyrūs automobilio avariją, krintant iš aukščio, traumuojant tarpvietę tiesioginiu smūgiu. Šlaplė gali būti traumuojama ir lėtiniu būdu, pavyzdžiui, jodinėjant arba važinėjant dviračiu. Patyrus šlaplės traumą, striktūrų dažniausiai susiformuoja membraninėje ir stormeninėje šlaplės dalyse. Lūžus dubens kaulams, šlaplė gali būti visiškai nutraukta ir šlaplės galai gali būti dislokuoti.
Kita šlaplės traumų grupė yra jatrogeniniai pažeidimai. Taikant endoskopinius gydymo metodus įvairioms šlapimo takų ligoms gydyti, šlaplė kartais nukenčia dėl transuretrinių manipuliacijų. Nors laikui bėgant aparatūra tobulinama ir standžius metalinius instrumentus keičia lankstūs ir plonesni fibroskopai, šlaplės pažeidimų rizika išlieka. Šlaplės pažeidimo rizika didėja ne tik dėl naudojamo instrumento, bet ir dėl operacijos trukmės. Ilgiau užsitęsus operacijai, pastebima audinių edema, šlapimo takų praeinamumas blogėja, todėl padidėja epitelio pažeidimų dažnis.
Dar 6–8 praėjusio amžiaus dešimtmetyje iki 40 proc. šlaplės striktūrų atvejų būdavo infekcinės kilmės. Lytiškai plintančios ligos, uretritai būdavo dažna šlaplės pažeidimų priežastis. Dažniausias ir šlaplės striktūrai pavojingiausias mikroorganizmas – Neisseria gonorrhoeae – gonorėjos sukėlėjas. Šiais laikais plačiai taikant prevencines priemones, pagerėjus lytiškai plintančių ligų diagnostikai ir gydymui, infekcinių šlaplės striktūrų dažnis gerokai sumažėjo. Šiandien tik 3 proc. šlaplės striktūrų susiformuoja po apatinių šlapimo takų ir lytinių organų infekcijų. Lietuvoje ir pasaulyje iki 40 proc. atvejų šlaplės striktūrų etiologija lieka nežinoma. Manoma, kad šių striktūrų priežastis yra šlaplės mikrotraumos, besimptomiai ir / ar savaime praeinantys uždegimai, įgimtosios striktūros.
1 lentelė. Šlaplės striktūrų etiologija Priekinės šlaplės Stormeninės šlaplės Panuretrinės Užpakalinės šlaplės Iš viso Prostatektomija 0 3 (2,33 proc.) 1 (2,78 proc.) 5 (12,5 proc.) 9 (3,8 proc.) Kateterizacija 0 6 (4,65 proc.) 0 0 6 (2,5 proc.) Idiopatinės 13 (20,63 proc.) 62 (48,06 proc.) 5 (13,89 proc.) 0 80 (33,7 proc.) TUR 7 (11,11 proc.) 32 (24,81 proc.) 9 (25 proc.) 4 (10 proc.) 52 (21,9 proc.) Hipospadijos 18 (28,57 proc.) 5 (3,88 proc.) 2 (5,56 proc.) 0 25 (10,5 proc.) Dubens lūžiai 0 0 1 (2,78 proc.) 29 (72,5 proc.) 30 (12,6 proc.) Uretritas 1 (1,59 proc.) 6 (4,65 proc.) 3 (8,33 proc.) 0 10 (4,2 proc.) Sklerozinė ir atrofinė kerpligė 10 (15,87 proc.) 0 3 (8,33 proc.) 0 13 (5,5 proc.) Cistoskopija 0 1 (0,78 proc.) 2 (5,56 proc.) 0 3 (1,3 proc.) Navikas 3 (4,76 proc.) 0 1 (2,78 proc.) 0 4 (1,7 proc.) Varpos lūžis 2 (3,17 proc.) 1 (0,78 proc.) 0 0 3 (1,3 proc.) Brachiterapija 0 0 0 2 (5 proc.) 2 (0,8 proc.) Iš viso 54 116 27 40
DIAGNOSTIKA
Šlapinimosi sutrikimų diagnostika pradedama nuo klinikinių simptomų ir anamnezės. Šlaplės striktūrai būdingiausi požymiai yra silpna šlapimo srovė, dažnas šlapinimasis ir nepilno pasišlapinimo jausmas. Tiesa, šie simptomai ne visada būna ryškūs, gali vyrauti ir kiti šlapinimosi sutrikimai (2 lentelė). Be to, kaip pastebėjote, simptomai nėra ypač specifiški šlaplės striktūrai. Minėti požymiai taip pat būdingi ir gerybinei prostatos hiperplazijai, kitoms prostatos ir šlapimo pūslės ligoms, šlapimo pūslės neuropatijai. Yra siūloma naudoti įvairius standartizuotus klausimynus šlapimo takų simptomams įvertinti. Dažniausiai apatinių šlapimo takų simptomams įvertinti pasaulyje ir Lietuvoje naudojama Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS), tinkanti ir šlaplės striktūros simptomams įvertinti. Skalė padeda objektyviai įvertinti ligos laipsnį, simptomus įvertina balais. Standartizuotas TPSS klausimynas naudingas ir jau po gydymo efektyvumui įvertinti, ligos dinamikai stebėti.
Papildomi duomenys surenkami atlikus paciento fizinį urologinį ištyrimą, apžiūrą, palpaciją. Šlaplės striktūra dažniausiai apsiriboja tik nedidelio laipsnio šlaplės pakitimais, kurie retai pastebimi atliekant fizinį ištyrimą. Pastebėjus hipospadiją, išorinių lytinių organų anatomines anomalijas, deformacijas, randus, galima įtarti šlaplės pakitimus. Apatinių šlapimo takų pakitimai gali sukelti ir viršutinių šlapimo takų pakitimų. Inkstų hidronefrozė, šlapimo takų akmenys, didelis liekamojo šlapimo kiekis, šlapimo pūslės divertikulai – tai gali būti antriniai šlaplės striktūros požymiai. Todėl šlaplės striktūros diagnostikoje labai svarbus ultragarsinis šlapimo takų ištyrimas.
Įtarus šlaplės striktūrą, reikia atlikti specifinius instrumentinius, radiologinius tyrimus. Cistoskopu įvertinama šlaplės striktūros lokalizacija ir kalibras, iki kokio lygio yra susiaurėjusi šlaplė (1 pav.). Kai šlaplės kalibras neleidžia cistoskopu pasiekti šlapimo pūslės, negalime nustatyti šlaplės striktūros ilgio. Vis dėlto žinoti striktūros ilgį yra svarbu renkantis gydymo taktiką. Tam pasitelkiama retrogradinė uretrograma. Tai rentgenologinis tyrimas, kai į šlaplę suleidus rentgenokontrastinio tirpalo (pvz., sol. Urografin 76 proc.) atliekama šlaplės rentgenografija – uretrograma (2 pav.). Tyrimu įvertiname šlaplės striktūros vietą ir ilgį. Šio tyrimo modifikacijos – retrogradinė vaizdinė uretrograma ir šlapinimosi cistouretrograma suteikia dar tikslesnės ir išsamesnės informacijos. Retrogradinės uretrogramos jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant šlaplės striktūras siekia 90 proc. [2].
2 lentelė. Šlaplės striktūrų požymiai ir simptomaiSilpna šlapimo srovė 104 (49 proc.) Nepilnas pasišlapinimas 57 (27 proc.) Dažnas šlapinimasis 42 (20 proc.) Šlapimo susilaikymas 35 (16 proc.) Dizurija 34 (16 proc.) Skubus šlapinimasis 31 (14 proc.) Nikturija 25 (12 proc.) Stanginimasis 21 (10 proc.) Purškianti šlapimo srovė 19 (9 proc.) Sunkesnė šlapinimosi pradžia 17 (8 proc.) Lašnojimas pasišlapinus 11 (5 proc.) Šlapinimasis su pertrūkiais 10 (5 proc.) Hematurija 11 (5 proc.) Šlapimo nelaikymas 9 (4 proc.)
GYDYMAS
Šaltinių apie šlaplės striktūrų gydymą randama jau 600 metais prieš mūsų erą [3]. Tuomet gydytojas Susruta (Indija) aprašė šlaplės dilataciją. Tai vienas gydymo metodų, kartais naudojamų ir šiandien. Šlaplės striktūros gydomos šiais pagrindiniais metodais – šlaplės dilatacija, endoskopinė tiesioginio vaizdinė uretrotomija (DVIU) ir šlaplės plastika. Praėjusiame dešimtmetyje buvo siūlomas šlaplės stentavimo metodas, tačiau laikas parodė, kad šio metodo efektyvumas per mažas, palyginti su keliama rizika. Todėl šlaplės stentavimą dauguma centrų atlieka vis rečiau. Universalaus gydymo metodo nėra. Jis parenkamas atsižvelgiant į striktūros lokalizacija, jos ilgį, buvusias intervencijas ir manipuliacijas, paciento amžių ir gretutines ligas.
Šlaplės striktūrų dilatacija arba bužavimas buvo pagrindinis gydymo metodas daugelį amžių. Pradedat nuo mažiausio kalibro, pro šlaplę prakišamas vis didesnio kalibro instrumentas, tokiu būdu praplatinamas šlaplės spindis. Šlaplės rando srityje susidaro mikroįtrūkimų. Tikėta, kad jie užgis susiformuojant sveikai šlaplės gleivinei. Deja, tyrimais įrodyta, kad mikroįtrūkimai prisipildo fibrozinio audinio, todėl randas didėja. Šlaplės dilatacijos populiarios, nes tai minimaliai invazinis, greitas metodas, paciento dažnai nė nereikia hospitalizuoti, be to, tai metodas, kurį galima kartoti daugelį kartų.
Pažangi medicininė technika, optinės sistemos leido sukurti alternatyvų gydymo metodą – DVIU. Šio metodo pradininku laikomas Sachseʼas (1974 metai). Nuo šio laikotarpio aparatūra buvo gerokai patobulinta, bet metodo principas išliko tas pats. Tiesiogiai stebint monitoriuje procedūrą, atliekamas endoskopinis šlaplės rando įpjovimas iki sveikų ir geros kraujotakos audinių. Tikimasi, kad, esant gerai kraujotakai, šlaplės žaizda užgis ir susiformuos sveika gleivinė. Ši teorija pasiteisina, jei striktūra nėra pažengusi, yra trumpa ir gana neseniai susiformavusi. Kitais atvejais atlikus DVIU žaizda pasidengia fibroziniu audiniu, šlaplės striktūros apimtis didėja. DVIU rekomenduojama rinktis iki 1,5 cm ilgio striktūroms, esančioms stormeninėje ir membraninėje šlaplės dalyse. Po pirminės incizijos šlaplės striktūros atsinaujinimo dažnis siekia 22,5 proc. [4]. Pakartotinių DVIU efektyvumas krinta, o ligos atsinaujinimų dažnis padidėja.
Pažengusiai šlaplės striktūrai gydyti rekomenduojama šlaplės plastika. Tai atvira operacija, kai chirurginiais metodais praplatinamas šlaplės spindis. Klasikinės šlaplės plastikos metu yra iškerpamas surandėjusios šlaplės segmentas, o šlaplės sveiki ir geros kraujotakos galai susiuvami galas su galu. Taip rekomenduojama operuoti 15–30 mm ilgio striktūras. Operacijos ilgalaikis efektyvumas siekia 93 proc. Pooperaciniai erekcijos sutrikimai būdingi 1–5 proc. atvejų [5]. Esant ilgesnei striktūrai, kai pašalinus surandėjusią dalį tarpas tarp sveikų šlaplės striktūros galų yra per didelis anastomozei, reikia papildomų audinių šlaplės vientisumui atkurti. Aprašyta daug įvairių metodikų, kaip kitų sričių audinius panaudoti šlaplės plastikai. Dažnai tam naudojama varpos oda, kapšelio makštinio dangalo audiniai, yra aprašyta pasiūlymų naudoti šlapimo pūslės ar plonosios žarnos gleivinę. Deja, nė vienas šių audinių taip sėkmingai neprigijo, kaip šlaplės plastikai panaudojama burnos gleivinė. Pirmasis šią metodiką 1941 metais aprašė Humbyʼis. Nuo tada daugelis garsių pasaulio chirurgų rekomenduoja būtent šią metodiką. Burnos gleivinė paimama iš žando, apatinės lūpos ar poliežuvinės srities ir sodinama į trūkstamą šlaplės sienelę. Burnos gleivinė turi tankų kapiliarų tinklą, todėl gerai prigyja naujoje vietoje, be to, yra atspari infekcijoms, prisitaikiusi funkcionuoti drėgnoje aplinkoje, patogiai pasiekiama ir transplantuojama. Burnos žaizda gerai ir greitai sugyja, pacientai puikiai toleruoja šį gydymo metodą.
IŠVADOS
Šlaplės striktūros įvairaus amžiaus pacientams išlieka opi urologinė problema. Norint sėkmingai nustatyti ir gydyti šlaplės striktūras, svarbu gerai suprasti jų priežastis ir semiotiką. Tobulėjant medicininei aparatūrai, atsiranda vis naujesnių gydymo metodų. Deja, universalaus ir absoliučiai efektyvaus metodo dar neturime. Dauguma šlaplės striktūrų gydoma minimaliai invaziniais endoskopiniais metodais – dilatacija ir DVIU. Šie metodai gerai toleruojami ir lengvai atliekami, tačiau jų efektyvumas yra mažesnis nei norėtųsi. Šlaplės plastikų ilgalaikis efektyvumas siekia 93 proc. ir yra efektyviausias šlaplės striktūrų gydymo metodas.
Gyd. Aivaras Grybas
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos centras
LITERATŪRA:
1. Mundy AR. Management of urethral strictures, Postgrad Med J 2006;82:489–493.
2. El-Ghar MA, Osman Y, Elbaz E, et al. MR urethrogram versus combined retrograde urethrogram and sonourethrography in diagnosis of urethral stricture. Eur J Radiol 2010;74:e193-8.
3. Das S. Shusruta of India, the pioneer in the treatment of urethral stricture. Surg Gynecol Obstet 1983;157:581-2.
4. Grybas A., Andreika L., Štarolis E. Medicinos teorija ir praktika. 2013;19:Nr. 3.2.
5. Martínez-Piñeiro JA. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease. Eur Urol 1997;32(4):433-41.
6. Jankevičius F. Urologija. 2009;13-17.
7. EAU Guidelines, 2017. Urological trauma; 30-34.
