Solifenacinas – efektyvus ir gerai toleruojamas vaistas dirgliajai šlapimo pūslei gydyti

 Įvadas

Dirglioji šlapimo pūslė (DŠP) yra simptomų kompleksas, kuriam būdingas staiga atsirandantis nenumaldomas noras šlapintis, šlapimo nesulaiky­mas, dažnas šlapinimasis ir šlapinimasis naktį (nik­turija). Pagrindinis DŠP simptomas yra staiga atsi­randantis nenumaldomas noras šlapintis, kurį sunku suvaldyti. Jį gali išprovokuoti tekantis vanduo ar kiti dirgikliai. Nevalingai susitraukiant šlapimo pūslės raumeniui, pacientai jaučia įsakmų norą šlapintis, todėl ne visada spėja nueiti į tualetą.

Remiantis literatūros šaltiniais, DŠP dažnis va­rijuoja. Tai priklauso nuo ligos apibrėžimo, tiriamo­sios populiacijos, duomenų rinkimo būdų. Manoma, kad ši patologija vargina 11,8–17 proc. žmonių. DŠP paplitimas didėja su amžiumi, tačiau ši liga vargina nemažai jaunų asmenų (1, 2). DŠP simptomai labai pablogina pacientų gyvenimo kokybę, riboja jų fi­zinį aktyvumą, socialinį gyvenimą. DŠP simptomai daug labiau nei įtampos šlapimo nelaikymas neigia­mai veikia pacientų gyvenimo kokybę (3). Taip pat ši liga susijusi su didesne depresijos, griuvimų ir kaulų lūžių rizika (3, 4). Visuomenėje vyrauja klai­dingas įsitikinimas, kad DŠP yra išskirtinai tik mo­terų liga. Tačiau jos dažnis tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų yra panašus (3). Šios ligos simptomai daž­nai klaidingai priskiriami gerybinės prostatos hiper­plazijos padariniams.

DŠP konservatyvus gydymas – pirmo pasirinkimo variantas

Pirmos eilės DŠP gydymas yra konservatyvus. Pirmiausia pacientams būtina paaiškinti apie norma­lią šlapimo pūslės funkciją ir klinikinius DŠP aspek­tus. Pacientai, kurie supranta, kas jiems vyksta, gali geriau interpretuoti ligos simptomus ir juos valdy­ti. Daug informacijos apie DŠP simptomus suteikia šlapinimosi dienoraštis. Pacientams rekomenduoja­ma reguliariai šlapintis. Šlapinimasis kas 3–4 val. ar dažniau sumažina imperatyvaus noro šlapintis ir šla­pimo nelaikymo riziką, palengvina ligos simptomus. Pacientams rekomenduojama didinti intervalus tarp šlapinimosi, taip sumažinant šlapimo pūslės jautru­mą ir padidinant šlapimo kiekį šlapinantis (2, 3). Pa­cientams reikėtų atsikratyti antsvorio, mesti rūkyti, vengti obstipacijos, būklių, sukeliančių lėtinį kosulį. Rekomenduojama riboti skysčių vartojimą – mažiau gerti vakare ir prieš miegą. Tai sumažina šlapinimosi dažnį bei nikturiją. Būtina riboti alkoholio ir kofei­no turinčių produktų vartojimą. Kofeinas pasižymi daugiafunkciu poveikiu. Jis veikia ne tik kaip diu­retikas, bet ir stimuliuoja detruzorių. Taip pat svar­bu vengti maisto produktų, kuriuose yra „užslėpto“ kofeino (kofeino aptinkama šokolade, šaltoje arba­toje, leduose, gazuotuose gėrimuose ir net medika­mentuose). Elgesio terapijos ir gyvenimo būdo po­kyčių efektyvumas ribotas, todėl jie turi būti derina­mi su dubens organų fizioterapija ir medikamentiniu gydymu. Jei ir šie gydymo metodai neefektyvūs, o ligos simptomai išlieka sunkūs, tuomet pacientams rekomenduojamas operacinis gydymas.

Anticholinerginių vaistų veikimo mechanizmas

Normalų žmogaus šlapimo pūslės susitrauki­mą lemia muskarininių (cholinerginių) receptorių, esančių detruzoriuje, stimuliavimas. Šlapimo pūs­lėje daugiausia aptinkama M2 ir M3 potipio recep­torių (5). Šlapinimasis įvyksta dėl parasimpatinės M2 ir M3 receptorių stimuliacijos. M2 receptorių stimuliacija taip pat slopina simpatinės nervų siste­mos nulemtą raumenų atsipalaidavimą (5, 6). Anti­cholinerginiai medikamentai blokuoja acetilcholino poveikį ir padidina šlapimo pūslės talpą (7). Tačiau šių receptorių gausu ir kituose organuose, todėl an­timuskarininių preparatų vartojimas yra susijęs su nepageidaujamomis reakcijomis.

Daugiau nei 30 metų DŠP medikamentinio gydymo auksi­niu standartu buvo oksibutininas. Tačiau burnos džiūvimas, obsti­pacijos, regos sutrikimai ir kitos nepageidaujamos reakcijos labai ribojo jo vartojimą. 70 proc. paci­entų DŠP gydymą nutraukia per pirmus 6 mėnesius (8). Geresnis muskarininių receptorių potipių ir jų poveikio šlapimo pūslės funkcijai supratimas leido sukur­ti selektyvius antimuskarininius vaistus, kurie geriau toleruojami. Tolterodinas buvo pirmasis nau­jos kartos medikamentas, pasižy­mintis didesniu selektyvumu šla­pimo pūslės muskarininiams re­ceptoriams nei burnoje. Tuo tar­pu naujieji anticholinerginiai pre­paratai solifenacinas, darifenacinas, trospiumas pasi­žymi dar didesniu selektyvumu ir sukelia mažiau ne­pageidaujamų reakcijų. Kol kas Lietuvoje registruo­tas vienintelis jų – selektyvus M3 anticholinerginių receptorių blokatorius solifenacinas (pvz., Zevesin®).

Anticholinerginiai vaistai ir pažintinės funkcijos

Dauguma DŠP sergančių pacientų yra vyres­nio amžiaus. Vienas pagrindinių DŠP simptomų yra nikturija, kuri gali pabloginti miego kokybę. Miego trūkumas pablogina kognityvines funkcijas, atmin­tį (9). Prie šių funkcijų pablogėjimo gerokai priside­da bendzodiazepinų, opioidų, triciklių antidepresan­tų ir anticholinerginių preparatų vartojimas. Muska­rininių receptorių randama ne tik šlapimo pūslėje, bet ir centrinėje nervų sistemoje (CNS). Ten jie atlieka svarbią funkciją pažinimo ir atminties procesuose. Manoma, kad neselektyvių anticholinerginių prepa­ratų vartojimas gali turėti rimtų padarinių pažinimo ir atminties funkcijai. Ypač tai aktualu vyresnio am­žiaus pacientams, kuriems pažinimo funkcijų rezer­vas yra ribotas (10, 11). Oksibutininas ir jo metabo­litai prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą ir su­kelia nepageidaujamas CNS reakcijas. Kay su kole­gomis, naudodami veidų bei vardų atpažinimo testą, nustatė, kad jauniems savanoriams kasdien vartojant 20 mg oksibutinino, pablogėjo jų kognityvinės funk­cijos (12). Tolterodinas pasižymi mažesniu lipofiliš­kumu ir blogesniu prasiskverbimu pro hematoencefa­linį barjerą, tačiau jis, kaip ir oksibutininas, yra treti­nis aminas, todėl teoriškai taip pat galimas neigiamas poveikis kognityvinei pacientų funkcijai (12). Mano­ma, kad naujieji anticholinerginiai preparatai visiš­kai neveikia pacientų pažinimo funkcijų, todėl juos saugiai vartoti gali vyresni DŠP sergantys pacientai.

Solifenacinas gerai toleruojamas

Solifenacino saugumas ir efektyvumas įrodytas daugeliu tyrimų. 4 atsitiktinės imties, dvigubai akluo­se, placebu kontroliuojamuose tyrimuose dalyvavo per 3 tūkst. pacientų, mažiausiai 3 mėnesius kenčian­čių nuo dažno imperatyvaus noro šlapintis ir šlapimo nelaikymo. Nustatyta, kad 5 mg ir 10 mg solifenacino efektyviau nei placebas mažino imperatyvaus noro šla­pintis epizodų skaičių, šlapinimosi per parą ir nikturijos dažnį, reikšmingai padidino šlapimo kiekį šlapinantis pacientams, kurie sulaikė šlapimą (1 pav.) (13). Cordo­zo su bendraautoriais tyrime nustatė, kad 10 mg solife­nacino reikšmingai sumažina nikturijos (–38,2 proc.) dažnį, palyginti su placebu (–16 proc.) (14). Šiame 12 savaičių trukusiame daugiacentriame, daugianaciona­liniame, atsitiktinės atrankos, dvigubai aklame, place­bu kontroliuojamame tyrime dalyvavo 1 091 pacien­tas. Nustatyta, kad, palyginti su placebu, solifenacinas reikšmingai sumažino šlapimo nelaikymo ir skubaus šlapimo nelaikymo dažnį. 50 proc. pacientų pasiektas šlapimo laikymas. Imperatyvaus šlapinimosi dažnis ge­rokai sumažėjo 5 mg (–51 proc.) ir 10 mg (–52 proc.) solifenacino vartojusių pacientų grupėse. Vidutinis šla­pimo kiekis šlapinantis reikšmingai padidėjo abie­jose pacientų grupėse. Gydymas solifenacinu buvo gerai toleruojamas. Jį vartojantiems pacientams pa­sireiškė mažiau nepageidaujamų reakcijų, palyginti  su kitais anticholinerginiais preparatais. Burnos džiū­vimas, daugiausiai lengvas, pasireiškė 7,7 proc. paci­entų, gydytų 5 mg solifenacino.