Lietuvoje vykdomos Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programos duomenimis, tipinis mūsų šalies darbingo amžiaus žmogus turi 3–5 rizikos veiksnius, o sutrikęs lipidų balansas nustatytas beveik 90 proc. Dislipidemija – įsisenėjęs ir vis dar prastai kontroliuojamas rizikos veiksnys, didinantis tiek insulto, tiek širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Nauja statinų kompensavimo tvarka praplėtė šių medikamentų skyrimo galimybes. Ilgainiui tai turėtų prisidėti prie sergamumo ir mirtingumo nuo kraujotakos ligų mažėjimo.
Kokia padėtis mūsų šalyje? Statinai – tai medikamentai, kurių naudą vis dar reikia įrodinėti? Ar jų įtaka insultui, infarktui reikšminga? Ar juos vartoti saugu?
Į klausimus atsako Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Prevencinės kardiologijos poskyrio vyresnioji gydytoja, medicinos mokslų daktarė, docentė kardiologė Jolita Badarienė.
Apie kardiovaskulinius rizikos veiksnius kalbama daug. Kokia vieta tenka aterosklerozei? Kokia jos įtaka vystantis insultui?
Smegenų kraujagyslių ligos priklauso didžiajai širdies ir kraujagyslių ligų grupei. Išeminis insultas yra dažniausias, sudaro apie 90 proc. visų insultų. Pagal kraujotakos sutrikimo mechanizmą, insultą gali sukelti dvi priežastys – aterosklerozė ir embolija. Aterosklerozė yra kraujagyslių liga, kuria susirgus vystosi kraujagyslių sienelių pažeidimas, susidaro aterosklerozinių plokštelių, kurios galiausiai įplyšta ir toje vietoje formuojasi trombas. Embolija yra kraujagyslės užsikimšimas trombu, kuris atkeliauja iš širdies, kojų venų, aortos ir pan. Abu šie mechanizmai yra dažni, tačiau dažnis šiek tiek skiriasi pagal amžių. Jaunesniems žmonėms įprastesnis embolinės kilmės insultas, nes šie pacientai dažniau serga širdies ritmo sutrikimais, kitomis trombų formavimąsi skatinančiomis ligomis. Vidutinio ir vyresnio amžiaus, t. y. 40–50 metų, ir ypač vyresniems kaip 50 metų žmonėms insultas dažniau vystosi dėl aterosklerozinių procesų.
Išeminiam insultui pastaruoju metu skiriamas itin didelis dėmesys. Apie insultą, kitas kraujotakos ligas, jų išsivystymo priežastis, veiksmingus gydymo būdus nuolat kalbama Europos ir pasaulio kardiologų kongresuose. Pabrėžiama, kad cholesterolio, ypač mažo tankio lipoproteinų (MTL), koncentracijos kraujyje padidėjimas smarkiai padidina aterosklerozinės kilmės kraujagyslių ligų riziką.
Ar insulto rizika priklauso nuo cholesterolio koncentracijos? Koks ryšys tarp insulto, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ir cholesterolio?
Lietuvoje nuo 2006 metų vykdoma valstybės finansuojama Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programa, kurioje skiriamas dėmesys rizikos veiksnių nustatymui ir jų koregavimui. Išanalizavus šios programos duomenis nustatyta, kad vyraujantis rizikos veiksnys yra dislipidemija.
Dislipidemija – tai lipidų (riebalų) apykaitos sutrikimas, kuriam esant padidėja bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio ir (arba) trigliceridų ir gali sumažėti didelio tankio (DTL) cholesterolio koncentracija kraujyje. Padidėjusi cholesterolio koncentracija, ypač MTL cholesterolio, skatina aterosklerozės vystymąsi. Šis procesas ypač aktyvus, jei veikia kartu du mechanizmai – padidėjusi cholesterolio koncentracija ir uždegimas.
Insulto rizika, kaip ir kitų širdies kraujagyslių ligų rizika, yra tiesiogiai susijusi su cholesterolio koncentracija: kuo didesnė cholesterolio koncentracija, tuo didesnė insulto rizika. Lietuvoje vyraujantis širdies ir kraujagyslių ligų rizikos aspektas smarkiai susijęs su itin dideliais MTL cholesterolio skaičiais: sumažinus MTL cholesterolį 50 proc., perpus mažėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Įrodyta, kad, sumažinus MTL cholesterolio koncentraciją 1 mmol/l, didžiųjų kardiovaskulinių įvykių (miokardo infarkto, kardiovaskulinės mirties, vainikinių arterijų revaskuliarizacijos, insulto) rizika per 5 metus sumažėja 22 proc., mirties nuo koronarinės širdies ligos rizika – 20 proc., insultų rizika – 17 proc., bendrojo mirtingumo rizika – 10 proc.
Kokiomis priemonėmis galima sumažinti insulto riziką?
Širdies ir kraujagyslių ligos – pagrindinė ir svarbiausia ankstyvos mirties priežastis ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenis, yra trys pagrindiniai rizikos veiksniai, skatinantys širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymą: arterinė hipertenzija, dislipidemija (ypač MTL cholesterolio padidėjimas), rūkymas. Koreguojant šiuos pagrindinius rizikos veiksnius, galima išvengti net 80 proc. širdies ir kraujagyslių ligų.
Svarbu visą gyvenimą laikytis sveikos gyvensenos principų. Pagal Europos kardiologų draugijos rekomendacijas, rekomenduojamas 3,5–7 val. per savaitę vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas arba 30–60 min. fizinis aktyvumas daugumą savaitės dienų. Taip pat patariama laikytis sveikos mitybos principų: vartoti mažai sočiųjų riebalų, daugiau pilno grūdo produktų, daržovių, vaisių ir žuvies. Svarbu nepamiršti saiko, nepersivalgyti ir visą gyvenimą išlaikyti normalų kūno svorį. Rekomenduojama, kad kūno masės indeksas būtų 20–25 kg/m². Svarbu riboti druskos kiekį. Nustatyta, kad Japonijos gyventojų mirties nuo insulto rizika didesnė, nes jie valgo daug žalios sūdytos žuvies. Todėl druskos mažinimas širdies ir kraujagyslių ligų bei insulto profilaktikai yra viena pagrindinių mitybos rekomendacijų.
Taigi pagrindiniai ir gerai žinomi sveikos gyvensenos principai yra judėjimas, visavertė mityba, kūno masės išlaikymas, subalansuotas darbo ir poilsio režimas, pakankamas miego valandų skaičius, streso vengimas.
Kokia statinų nauda? Kaip ir ką jie veikia žmogaus organizme?
Viena pagrindinių lipidus mažinančių vaistų grupių yra statinai. Statinai pasižymi dvejopu poveikiu. Viena vertus, jie mažina padidėjusią cholesterolio, ypač MTL cholesterolio, koncentraciją, slopindami aterosklerozės vystymąsi. Kita vertus, jie pasižymi ir vadinamosiomis pleotropinėmis savybėmis – gerina endotelio funkciją, mažina uždegiminius procesus, veikia antitromboziškai.
Taigi statinai naudingi, nes ne tik mažina cholesterolio koncentraciją kraujyje, bet ir sergamumo ir mirtingumo nuo širdies kraujagyslių ligų riziką.
Kiek svarbūs statinai užkertant kelią insultui išsivystyti?
Pagal mokslo įrodytas rekomendacijas, skirdami statinus, slopiname aterosklerozės progresavimą, mažiname kardiovaskulinių įvykių tikimybę ir jų pasikartojimą.
Statinų poveikis mažinant kardiovaskulinę riziką yra įrodytas: jie efektyviai mažina tiek širdies ir kraujagyslių ligų riziką, tiek bendrąjį mirtingumą. Statinų nauda įrodyta net ir tiems pacientams, kurių kardiovaskulinė rizika yra vidutinė ar maža.
Pacientai, persirgę insultu ar praeinančiuoju smegenų išemijos priepuoliu, priklauso laibai didelei širdies ir kraujagyslių ligų rizikos grupei.
Įvairūs statinai skirtingai mažina MTL cholesterolio koncentraciją. Tai priklauso nuo statino dozės. Didelio efektyvumo statinai MTL cholesterolio koncentraciją sumažina >50 proc., vidutinio efektyvumo statinai – vidutiniškai 30–50 proc. Pacientams, kurie priklauso didelei arba labai didelei kardiovaskulinei rizikos grupei, rekomenduojama skirti didelio efektyvumo statinus.
Kam rekomenduojama skirti statinų? Kokie statinai populiariausi pasaulyje, kokie – Lietuvoje?
Įvertinus paciento kardiovaskulinę riziką, rekomenduojama skirti lipidų kiekį mažinančių vaistų. Skiriant statinų, rekomenduojama pasiekti tikslines MTL cholesterolio koncentracijos reikšmes. Pagal Europos kardiologų rekomendacijas, pacientams, priklausantiems labai didelei širdies kraujagyslių ligų grupei, kurie sirgo miokardo infarktu, insultu, praeinančiuoju smegenų išemijos priepuoliu arba bet kokia kita širdies ir kraujagyslių liga, rekomenduojama sumažinti MTL cholesterolio koncentraciją daugiau nei 50 proc. nuo pradinės ribos ir mažiau nei 1,4 mmol/l. Efektyviai mažinti MTL cholesterolio koncentraciją iki tikslinių reikšmių rekomenduojama ir kitiems pacientams, priklausantiems labai didelei širdies kraujagyslių ligų grupei, tai yra sergantiems cukriniu diabetu (CD) su organų taikinių pažeidimu ar turintiems daugiau nei 3 didžiuosius rizikos veiksnius (rūkymas, dislipidemija, ryški arterinė hipertenzija), ar anksti prasidėjęs ir ilgai besitęsiantis (>20 metų) 1 tipo CD, pacientams, sergantiems ryškia lėtine inkstų liga (LIL), kai glomerulų filtracijos greitis (GFG) 30 ml/min./1,73 m2, arba SCORE ≥10 proc. (mirtinas širdies ir kraujagyslių ligos įvykis per 10 metų), arba kuriems nustatyta šeiminė dislipidemija su širdies ir kraujagyslių liga arba kitu rizikos veiksniu.
Pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra didelė, Europos kardiologų draugija rekomenduoja MTL cholesterolio koncentraciją sumažinti ≥50 proc. nuo pradinės koncentracijos ir siekti mažesnės nei 1,8 mmol/l MTL cholesterolio koncentracijos.
Daugelyje Europos šalių tik nedidelei daliai pacientų pavyksta pasiekti tikslines MTL cholesterolio koncentracijos ribas.
Populiariausi yra šie statinų grupės preparatai – rozuvastatinas ir atorvastatinas. Labai didelės ir didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams rekomenduojama skirti didelio efektyvumo statinus, tai yra rozuvastatino 20–30–40 mg, atorvastatino 40–80 mg.
Ar skiriamo statino dozė yra pakankama, vertinama pagal MTL cholesterolio mažėjimą. Dozė yra adekvati, jeigu gydant statinu labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams MTL cholesterolio koncentracija sumažėja >50 proc. nuo pradinės ribos ir <1,4 mmol/l, o didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams MTL cholesterolio koncentracija sumažėja >50 proc. nuo pradinės ribos ir <1,8 mmol/l
Kitas svarbus dalykas – statinų vartojimas nėra vienkartinė terapija. Jų reikia vartoti visą gyvenimą, nepaisant to, kad cholesterolio koncentracija yra normali.
Ar Lietuvoje pakankamai skiriama ir vartojama statinų?
Patobulinus statinų kompensavimo tvarką, jų skyrimas ir vartojimas pagerėjo. 2019 metais liepos 1 dieną įsigaliojus statinų kompensavimo pakeitimams (pagal 2019 metų kovo 28 dienos įsakymą Nr. V-367 Dėl LR sveikatos apsaugos ministro 2000 metų sausio 28 dienos įsakymo Nr. 49 Dėl kompensuojamųjų vaistų sąrašų patvirtinimo), atsivėrė galimybės tiek šeimos gydytojams, tiek neurologams, kardiologams. Dabar jie gali skirti gydymą statinais visiems pacientams, kuriems to reikia.
Pagal įsakymą išlieka kompensacija statinams pagal jau visiems įprastus kodus, pavyzdžiui, I63, I69.3; I65, I66, tačiau pakito kompensacija pagal kodą E78 (Endokrininės, mitybos ir medžiagų apykaitos ligos. Lipoproteidų apykaitos sutrikimai ir kitos lipidemijos (100 proc.)).
Pagal kodą E78 statinus gali kompensuoti bet kurios specialybės gydytojas (vidaus ligų ar šeimos gydytojas, kardiologas, neurologas, endokrinologas, nefrologas ir kt.) be apribojimų, jei tik gydytojas konsultuoja pacientą, atlieka lipidogramą ir mano, kad pacientui tikslingas lipidus mažinantis gydymas.
Taigi statinai 100 proc. kompensuojami papildomai pagal naujas sąlygas (kodas E78):
1. Skiriama asmenims, kurių MLT cholesterolis ≥3 mmol/l ir kurie turi didelės širdies ir kraujagyslių ligos rizikos veiksnių. Didelės rizikos veiksniai apibrėžiami taip: 1) vidutinio sunkumo LIL (GFG 30–59 ml/min./1,73 m²); 2) 1 ar 2 tipo CD be organų taikinių pažeidimo; 3) apskaičiuotas SCORE rizikos balas mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų per 10 metų yra ≥5 proc. ir <10 proc.
2. Skiriama asmenims, kurių MLT cholesterolis ≥1,8 mmol/l ir kurie turi labai didelę širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Labai didelės rizikos veiksniai apibrėžiami taip: 1) dokumentuota širdies ir kraujagyslių liga: anksčiau buvęs miokardo infarktas, ūminis išemijos sindromas, koronarinė revaskuliarizacija, perkutaninė vainikinių arterijų intervencija, VAJO, kitos revaskuliarizacijos procedūros; 2) smegenų infarktas (insultas) ar praeinantysis smegenų išemijos priepuolis; 3) periferinių arterijų liga; 4) vaizdinimo tyrimais dokumentuota širdies ir kraujagyslių liga (nustatyta aterosklerozinė plokštelė vainikinėse ar miego arterijose); 5) 1 ar 2 tipo CD su organų taikinių pažaida; 6) sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas (<30 ml/min./1,73 m²); 7) apskaičiuotas SCORE rizikos balas mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų per 10 metų – ≥10 proc.
3. Skiriama asmenims, kuriems nustatyta ankstyvos širdies ir kraujagyslių ligos anamnezė (širdies ir kraujagyslių ligų įvykis įvyko pirmos eilės vyriškosios lyties giminaičiams iki 55 metų ar pirmos eilės moteriškosios lyties giminaitėms iki 65 metų), jei jų MTL cholesterolis ≥5 mmol/l.
4. Skiriama asmenims, kurių MLT cholesterolis ≥3,0 mmol/l ir kurie turi vidutinių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Vidutiniai širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai apibrėžiami taip: SCORE rizikos balas mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų per 10 metų – ≥1 proc. ir <5 proc.
EUROSPIRE (angl. European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) duomenimis, 2010 metais statinų buvo skiriama labai mažam procentui žmonių. Tarp žmonių, kurie sirgo širdies ir kraujagyslių liga, statinus vartojo tik 10 proc. pacientų. Dabar, įsitvirtinus naujajai kompensavimo tvarkai, jų vartojimas gerėja. 2018 metų EUROASPIRE V tyrimo duomenimis, lipidų kiekį kraujyje mažinančių vaistų jau buvo paskirta 79 proc. pacientų.
Ką galėtumėte pasakyti apie neretai pacientų išsakomą nuomonę, kad statinai kenkia kepenims?
Tokią nuomonę turi dažnas pacientas. Statinų žala kepenims – vienas gajausių ir populiariausių mitų, nors įrodyta, kad daug didesnį nepageidaujamą poveikį kepenims turi analgetikai, antibiotikai, alkoholis. Statinų poveikis kepenims yra labai mažas, todėl baimintis dėl to labiau, negu vartojant kitą vaistą, tikrai neverta.
Tiek JAV maisto ir vaistų administracija oficialiai paskelbė, tiek Europos kardiologų draugija patvirtino, kad statinai yra saugaus profilio, jų galima drąsiai skirti pacientams ir net nestebėti kepenų fermentų. 2019 metų Europos kardiologų gairėse nurodomos šios rekomendacijos dėl statinų: kai statinų skiriama pirmą kartą, rekomenduojama atlikti tyrimą ir nustatyti kepenų fermentų (ATL) kiekį prieš gydymą ir po 8–12 savaičių paskyrus medikamentinį gydymą arba padidinus dozę. Gydant statinais, nerekomenduojama reguliariai kontroliuoti ALT, nebent atsirastų simptomų, rodančių kepenų ligą.
Gydant fibratais, rekomenduojama kontroliuoti ALT. Skiriant statinus, gali išsivystyti raumenų skausmas – miopatijos, mialgijos. Tokiu atveju reikėtų papildomai atlikti kreatinkinazės fermento tyrimą. Verta nepamiršti, kad raumenų skausmą nebūtinai gali sukelti statinai.
Su visais pacientais, kurie gydomi statinais, būtina kalbėti ir aiškinti, kodėl ir kam jie reikalingi. Kodėl? Todėl kad žmogus padidėjusios cholesterolio koncentracijos ar kitų rizikos veiksnių dažniausiai nejaučia ir mano, kad ir gydytis nereikia. Gydymo tikslų, nuolatinio vaistų vartojimo būtinumo, jo naudos žmogui išaiškinimas yra svarbus gydytojo uždavinys.
Galiu pasidžiaugti, kad žmonių požiūris kinta, edukacija duoda vaisių. Žmonės daugiau žino apie statinus, jų naudą ir geriau juos vartoja.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
