Lietuvos higienos instituto duomenimis, sergamumas onkologinėmis ligomis 1997–2012 metais mūsų šalyje padidėjo beveik pusantro karto: 1997-aisiais sirgo 12 849 žmonės, 2012-aisiais – 17 734. 2016 metais mirtingumas nuo piktybinių navikų sudarė 19,9 proc. Nemažai yra ir užleistų atvejų. Kita vertus, onkologinių ligų diagnostika gerėja, veikia 4 prevencijos programos, tobulėja gydymo būdai. Visa tai leidžia apie onkologines ligas kalbėti kaip apie lėtines, kurios gali būti sėkmingai gydomos ir valdomos.
Šeimos gydytojas visada yra arčiausiai paciento. Jo vaidmuo yra labai svarbus. Apie šeimos gydytojų darbo kasdienybę, rūpesčius, problemas, pasiektus rezultatus ir džiaugsmus kalbamės su prof. Vytautu Kasiulevičiumi.
Prašome papasakoti apie save. Kokia jūsų profesinė kasdienybė? Koks yra šiandienis pacientas?
Kasdien, kaip ir visi šeimos gydytojai, konsultuoju pacientus, sergančius tiek ūminėmis, tiek lėtinėmis ligomis, atlieku profilaktinius patikrinimus, vykdau vėžio atrankines programas.
Šiandien pacientai yra išrankesni, reiklesni, labiau išprusę negu anksčiau, jie skaito daug ir įvairios literatūros, kuri ne visada perteikia objektyvias žinias apie ligas ir mediciną. Neretai pacientai ateina jau nusistatę sau diagnozę ar įsitikinę, kad vieni ar kiti tyrimai jiems yra būtini. Dažnai jie pasikliauja reklamine informacija, prašo šeimos gydytojo siuntimo atlikti tyrimą, kuris, jų nuomone, tikrai padės diagnozuoti jeigu ne naviką, tai tam tikrą ligą. Jau minėjau, kad medicininės informacijos yra labai daug, tačiau ne visa ji patikima. Taigi gydytojui neretai tenka sukti galvą, kaip atvesti pacientą prie tikrų atsakymų, orientuoti į mokslo įrodymais pagrįstas žinias.
Kitas dalykas, kad pacientai, sužinoję, kad serga arba kad turi rizikos veiksnių, neretai nenori priimti sprendimų, stengtis dėl sveikatos. Pavyzdžiui, jie nori žinoti cholesterolio koncentraciją kraujyje, tačiau nustačius, kad kraujo lipidų balansas yra sutrikęs ir kad reikia vartoti vaistų, tokių gydymo rekomendacijų priimti nenori. Kitaip sakant, atlieka tyrimus tiesiog tam, kad žinotų tam tikrus parametrus, o realių veiksmų nesiima.
Pastebiu, kad nemažai žmonių į sveikatos priežiūrą žiūri kaip vartotojai, kaip į eilinę paslaugų sritį: atėjau į sveikatos priežiūros įstaigą tarsi į parduotuvę, įsigijau prekę-paslaugą ar vaistų, ir einu į darbą. Iš tikrųjų ši sąveika yra sudėtingesnė, jai reikia laiko, ne vien gydytojo, bet ir paciento pastangų.
Šiandienos pacientai yra pasikeitę. Jie turi daug įvairios informacijos apie ligas, tačiau ne visa ji patikima. Jiems reikia padėti susigaudyti informacijos gausoje, žiniasklaidos sraute, padėti apsispręsti, kokie sprendimai jiems būtų racionaliausi.
Šeimos gydytojai vykdo nemažai prevencijos programų. Prašome pakalbėkite plačiau apie onkologines. Kas trukdo (jei trukdo) vykdyti programas geriau? Ar šeimos gydytojams užtenka laiko tinkamai išaiškinti programų tikslus, paraginti žmones jose dalyvauti?
Mūsų šalyje veikia 4 onkologinės programos, skirtos anksti išaiškinti šias vėžio formas: storosios žarnos, gimdos kaklelio, krūties ir prostatos. Pagal vienas jų pacientai tiriami kas metus, pagal kitas – kas dvejus. Vykdydami programas pastebime, kad žmonėms trūksta informacijos. Stengiamės skleisti šias žinias, skaičiuojame, kad informaciją apie programas išsiunčiame maždaug 2/3 žmonių, kurie turėtų būti ištirti. Deja, iš jų tik kas trečias atvyksta pasitikrinti. Tai iš tiesų yra problema. Galbūt čia kaltas per menkas žmonių pasitikėjimas programomis, suvokimas, kad jos yra svarbios sveikatai išsaugoti. Dažniausia nuostata – gerai jaučiuosi, kam tikrintis.
Taigi šiandien vėžio prevencijos programose dalyvauja tik aktyvusis trečdalis žmonių, kurių labai raginti nereikia. Pakanka priminti – ir jie atvyksta. Reikėtų įtraukti ir likusius žmones, padidinti jų motyvaciją tirtis. Jeigu visi, kuriems skirtos programos, ateitų pasitikrinti, rezultatai būtų daug geresni, ligos būtų užleistos mažiau.
Kokias matote šeimos gydytojų funkcijas šių dienų medicinoje? Kokie tikslai jiems keliami?
Šeimos gydytojams patikėta itin daug funkcijų. Pirminėje sveikatos priežiūros grandyje praktiškai už viską atsako šeimos gydytojas. Jis priima sprendimą, ar ligoniui būtina skubioji priežiūra, ar jį reikia siųsti į specializuotą grandį, kaip greitai tai daryti, pan. Ant šeimos gydytojo pečių guli didelė organizacinio darbo našta. Lieka mažai laiko įsigilinti į paciento klinikinę būklę, dirbti tikru gydytoju. Šiandien šeimos gydytojas rašo įvairiausias pažymas, ataskaitas ir pan. Visa tai reikalinga, bet būtų gerai, kad šalia jo atsirastų pagalbininkai, kurie padėtų atlikti rutininius darbus, spręstų nesudėtingus klausimus. Būtų puiku, jei šeimos gydytojas galėtų pasitelkti personalą, į kurį tam tikrais atvejais pacientai galėtų kreiptis tiesiai, apeinant šeimos gydytoją.
Tokius siūlymus daugelį metų teikiame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai (SAM), tačiau dažniausiai teigiamo atsakymo nesulaukiame, nes viskas remiasi į finansavimo trūkumą. Dabartinė vadovybė žada pokyčius. Pamatysime.
Svarbiausi šeimos gydytojų rūpesčiai. Kokie klausimai, jūsų nuomone, turėtų būti išspręsti pirmiausia?
Viena pirmaeilių užduočių – sklandžiai veikianti elektroninė informacinė sveikatos sistema, kuri padėtų išspręsti daug problemų. O dabar daugiau problemų yra būtent dėl jos.
Elektroninė paciento ligos istorija formuojama, tačiau dauguma šių duomenų dar nėra prieinami. Didžiausia problema, kad svetainė nuolat stringa, o laukimo, dokumento pasirašymo laikas yra labai ilgas. Bėda, kad gydytojas nuolat kiekvieną sprendimą turi autorizuoti parašu. Tai yra labai didelis iššūkis www.esveikata.lt: autentifikavimo ir autorizavimo mechanizmai stringa, todėl visada nerimauji, pavyko pasirašyti ar ne. Tiesa, dabar gydytojui leista sudaryti vaistų sąrašą ir jį, o ne vieną vaistą, tvirtinti elektroniniu parašu. Tačiau procesas vis tiek užtrunka, gaištamas visų laikas.
Lietuvoje veikia daug ir skirtingų elektroninių sistemų. www.esveikat.lt kūrimo pradžioje daug sveikatos priežiūros įstaigų diegė savo nepriklausomas elektronines sistemas. Dabar jos sunkiai suderinamos su pagrindine, kuri, toli gražu, nėra tobula. Sudėtingas prisijungimas, painus yra ir orientavimasis jos vidaus struktūroje. Kartais atrodo, kad ne žmonėms naudotis skirta, valdymas tikrai turėtų būti daug paprastesnis.
Kitas svarbus dalykas – šeimos gydytojai turėtų tapti galutinius sprendimus priimančiais ir be reikalo kitiems specialistams nesiuntinėtų pacientų. Kalbu apie gydymo tęstinumą, vaistų paskyrimą ir pan. Šiandienė tvarka numato, kad pacientus, sergančius tam tikromis ligomis, šeimos gydytojas turi siųsti konsultuotis su specialistu kas 3 ar 6 mėnesius. Tačiau dažnai specialisto konsultacija nėra reikalinga – reikia tęsti veiksmingą gydymą, ir tiek. Manau, ši prievolė turėtų būti panaikinta, o konsultuotis su specialistu pacientai turėtų būti siunčiami atsižvelgiant į klinikinę būklę, o ne laiko intervalą. Manau, šeimos gydytojams turėtų būti suteikta daugiau teisių priimant sprendimus.
Šeimos gydytojai turi ir kitų neišspręstų klausimų, tobulintinų dalykų. Trūksta aiškaus darbo užduočių reglamentavimo, skaidrios atlyginimų sistemos, galimybių tobulinti žinias. Aktualus išlieka darbo krūvio klausimas. Jis irgi turėtų būti normalus, nekeliantis perdegimo. Tinkamas atlyginimas – svarbus veiksnys, užtikrinantis, kad gydytojai liks Lietuvoje, o darbo krūvio reguliavimas aktualus siekiant išvengti perdegimo sindromo.
Visi norime, kad medikai suteiktų kvalifikuotas paslaugas, tačiau pervargę, išsekę gydytojai, slaugytojos nepajėgūs efektyviai dirbti, nesugeba suteikti kvalifikuotų paslaugų, todėl dažnesnės klaidos. Norime, kad darbo krūvis būtų aiškiai reglamentuotas. Vadinasi, turi būti nustatyta paciento konsultavimo trukmė ir skaičius, kiek jų per dieną gali priimti gydytojas, kiek įvairių procedūrų atlikti. Prisirašiusiųjų prie gydytojo pacientų skaičius turi ribas, tačiau jis neatskleidžia tikrosios gydytojo apkrovos, nes pacientų apsilankymų skaičius labai nevienodas. Užsiregistravus jauniems ir sveikiems pacientams, apsilankymų intensyvumas nėra didelis. Kitaip yra su vyresniais pacientais, kurių priežiūra nėra tinkamai finansuojama, apsilankymų skaičius didėja. Visa tai ir sukelia problemų.
Gydytojų darbo krūvio, uždarbio klausimai nuolat aptariami su Vyriausybės, SAM atstovais. Problema ta, kad mediko darbo krūvis paliktas spręsti pačioms ligoninėms, gydymo įstaigoms. Tai nėra gerai, nes kiekviena įstaiga nustato savo kriterijus. Viena vertus, tai tarsi leidžia priimti savarankiškus sprendimus. Kita vertus, pasitaiko ir piktnaudžiavimo. Kiekviena įstaiga siekia dirbti efektyviai ir kartais dėl to, kad paslaugų poreikis yra milžiniškas, specialistų konsultacijų reikia nuolat, didina ir medikų darbo krūvį.
Šeimos gydytojų funkcijos yra plačiausios, o ligonių spektras – didžiausias. Prašome pakalbėkite plačiau apie šeimos gydytojus ir onkologinį ligonį. Kokį šeimos gydytojo vaidmenį matote gydant, stebint onkologine liga sergančius pacientus? Su kokiomis problemomis susiduria šeimos gydytojas?
Svarbiausia šeimos gydytojo užduotis – onkologinis budrumas, ankstyvasis piktybinių ligų nustatymas ir laiku paskirta specialisto konsultacija. Vėliau svarbus stebėjimas, recidyvų prevencija. Palaikomasis ir paliatyvusis gydymas vis daugiau gula ant šeimos gydytojų pečių. Tam reikia daug kantrybės ir žinių.
Kalbant apie ligonio stebėjimą po gydymo dėl recidyvo, mano nuomone, svarbiausia problema, kad šeimos gydytojas negali siųsti paciento brangiems tyrimams atlikti. Pavyzdžiui, pacientui po vėžio gydymo kas 3 mėnesius ar pusę metų pakartotinai reikia atlikti magnetinio rezonanso (MRT) ar kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą. Šeimos gydytojas to savarankiškai padaryti negali. Jis privalo siųsti pacientą konsultuotis su onkologu. Nežinau, kodėl toks apribojimas yra. Tokia tvarka tik pailgina procesą, be to, šeimos gydytojas, prižiūrėdamas ligonį, dažnai žino apie jo sveikatos būklę daugiau negu rečiau jį matantis onkologas. Išeitis tarsi ir pasiūlyta – dispanserizacija. Tokiu atveju pacientui nebereikia siuntimų, tyrimus skiria gydytojas specialistas. Tuomet problema iškyla onkologams – vykdant dispanserizaciją, jiems labai padidėja ligonių srautas. Šeimos gydytojai atsiduria nepavydėtinoje padėtyje. Viena vertus, negali paskirti brangių tyrimų. Kita vertus, specialistai nepajėgus visų jų ir greitai priimti. Be to, dispanserizacija nėra gerai išplėtota, kad visi pacientai būtų į ją įtraukti. Dalis patenka, dalis nepatenka, o kartais tai lemia specialisto ar įstaigos sprendimas.
Onkologinė liga yra didelis iššūkis ne tik pacientui, jo šeimai, bet ir gydytojams. Vienas šeimos gydytojas negali išspręsti problemų, to padaryti negali vienas onkologas, ypač teikiant paliatyviąją priežiūrą. Tam reikia komandos – skausmo specialistų, psichologų, socialinių darbuotojų pagalbos.
Ar tokia komanda yra?
Dideliame mieste, regiono ligoninėje yra ir skausmo klinikų, ir visų kitų onkologiniam ligoniui reikalingų specialistų, ir medicinos paslaugų. Tačiau gydytojai, dirbantys ambulatorijose ar nutolusiose vietose, susiduria su pagalbos trūkumu. Jiems dažnai patiems reikia imtis lyderystės sprendžiant onkologinio ligonio problemas, todėl jie neretai patiria stresą. Taigi medikų komanda nėra prieinama kiekviename rajone. Tuomet ligonį reikia siųsti į kitą miestą, o jis dažnai būna sunkios būklės, nemobilus. Neretai šeimos gydytojas vienas lieka su paliatyviosios priežiūros reikalaujančiu pacientu.
Vėžio diagnozę išgirdęs žmogus išsigąsta, ima galvoti apie mirtį ir pan. Kaip dažnai tenka būti psichologu? Ar šeimos gydytojas gali rekomenduoti psichoterapeuto pagalbą? Ar ji yra prieinama?
Onkologiniai ligoniai – ypatingi, sunkiai sergantys pacientai. Susirgęs vėžiu žmogus susiduria su dideliais iššūkiais. Šeimos gydytojai bendradarbiauja su psichologais, dirbančiais Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose, Nacionaliniame vėžio institute, kt. Onkologine liga sergančio žmogaus priežiūra, gydymas, bendravimas su juo reikalauja specialaus pasirengimo, žinių. To reikia ne tik šeimos gydytojams, bet ir psichologams, nes vėžiu sergantieji nesudaro didžiąją dalį jų pacientų. Aišku, tai nėra onkopsichologai.
Susirgusiam ar sergančiam vėžiu pacientui psichologo pagalba dažnai reikalinga nedelsiant, čia ir dabar. Tai ne visada lengva užtikrinti, nes pas šiuos specialistus egzistuoja eilės. Be to, nemažai šių ligonių yra nemobilūs, jiems sudėtinga pasiekti gydymo įstaigą. Jeigu ir pavyksta iki jos atvažiuoti, reikia suderinti, kad vienu metu jis patektų ir pas visus jam reikiamus gydytojus, ir kad psichologas pakonsultuotų.
Negalėčiau teigti, kad psichologinė pagalba yra visiems lengvai prieinama. Stengiamės, kad pacientas ją gautų. Onkologiniai ligoniai reikalauja išskirtinio dėmesio, jie neretai serga depresija, panikuoja, elgiasi neadekvačiai. Tai natūralu, žmonės labai kenčia, todėl reikia ieškoti geriausio jiems sprendimo. Kol kas valstybė negali tiek daug, kiek mums reikėtų.
Paliatyvioji priežiūra – didelis iššūkis visiems. Manau, kad šeimos gydytojams trūksta žinių teikiant šią pagalbą. Galime skirti antidepresantų, tačiau šie pacientai gauna labai daug įvairių medikamentų, ir juos reikia suderinti. Todėl ir žinių poreikis yra, ir paliatyviosios priežiūros kursai yra reikalingi.
Kaip patobulinti šeimos gydytojo ir įvairių specialybių gydytojų komunikaciją onkologinio ligonio labui?
Reikėtų žinoti vieni kitų galimybes, suteikti šią informaciją pacientams ar jų artimiesiems. Manau, kad vienas tokių būdų galėtų būti mokymų organizavimas. Jeigu mokymų projektams finansuoti bus skiriama Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų, o tokių ketinimų yra, numatytas ir paliatyviosios pagalbos kursas, kuris būtų naudingas visų specialybių gydytojams, ne tik šeimos.
Kuo galėtumėte pasidžiaugti? Kas šeimos gydytojų grandyje veikia sklandžiai?
Kas iš tiesų pasikeitė per pastaruosius 10 metų, tai požiūris į profilaktinę mediciną. Šiandien suvokta ir neabejojama, kad prevencinis darbas yra labai svarbus. Bėda, kaip minėjau, kad dirbame tik su aktyviąją visuomenės dalimi, kuri nori to darbo, t. y. su 30–40 proc. pacientų. Su šiais pacientai jau turime sklandžiai veikiančią sistemą. Gera, kai gali užsiimti ligų profilaktika. Tačiau labai norėtume ir kitą visuomenės dalį įtraukti į šią veiklą, surasti kelius iki jų. Manau, kad šeimos medicina pamažu įsitvirtina kaip specialybė ir turi gerą ateitį.
Ko palinkėtumėte onkologų auditorijai? Kokios jūsų vizijos? Kokį idealų šeimos gydytojo vaidmenį įsivaizduojate ateityje?
Manau, kad šeimos gydytojas pacientui galėtų suteikti daugiau informacijos apie ligą, onkologinės pagalbos galimybes. Naudinga būtų sukurti galimybę bendrauti tarpusavyje, įteisinti nuotolines konsultacijas tarp šeimos gydytojų ir onkologų.
Onkologai yra šeimos gydytojo partneriai, kurių mentorystė, lyderystė, rekomendacijos mums yra labai svarbios. Tai yra kolegos, kurie pataria, padeda, kartais pataiso, jeigu klystame.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
