Jei pacientas skundžiasi galvos skausmo priepuoliais, kurie sukelia pykinimą, vėmimą, šių priepuolių metu jį erzina šviesa, triukšmas, o skausmas toks stiprus, kad trukdo užsiimti kasdiene veikla, tikėtina, kad jis serga migrena. Neseniai atlikti vaizdiniai tyrimai rodo, kad liga paveikia galvos smegenų funkcijas ir struktūrą (dėl genetinės predispozicijos ar besikartojančių priepuolių).
Migrena – dažnas sutrikimas
Migrena – galvos smegenų sutrikimas, kuriam būdingi pasikartojantys vidutinio ar sunkaus galvos skausmo priepuoliai. Šis skausmas yra pulsuojančio pobūdžio, dažniausiai apima vieną galvos pusę ir trunka 4–72 val. Skausmas sukelia pykinimą, vėmimą, skausmo metu pasireiškia šviesos ir triukšmo baimė. Jis sustiprėja nuo įprastos fizinės veiklos.
Migrena – ganėtinai dažnas sutrikimas. Apytiksliai 1 moteris iš 4 ir 1 vyras iš 12 kuriuo nors gyvenimo metu suserga migrena. Pirmąkart ji dažniausiai pasireiškia vaikystėje ar jaunystėje, nors labiausiai migrena vargina 35–45 metų žmones.
Kai kuriuos asmenis migrenos priepuoliai vargina gana dažnai – net keliskart per savaitę, kai kuriuos retkarčiais – 1–2 kartus per metus. Kartais migrenos priepuoliai pasireiškia kas kelerius metus. Pasitaiko, kad sulaukus vyresnio amžiaus, migrenos priepuoliai liaujasi, tačiau migrena gali varginti ir be paliovos – visą gyvenimą. Vidutinė negydomos migrenos priepuolio trukmė – 18 val., o priepuoliai pasireiškia 1 kartą per mėnesį.
Nepaisant to, kad šis sutrikimas labai trikdo įprastą gyvenimo ritmą, kartais į jį žvelgiama pro pirštus. Galbūt taip yra dėl to, kad migrenos priepuoliai nesukelia grėsmės gyvybei, o gyvenimas tarp priepuolių gali būti visiškai visavertis.
Migrena paprastai nesunkiai nustatoma pagal jai būdingus simptomus. Nors būna, kad kai kuriuos asmenis vargina ne tokie akivaizdūs migrenai būdingi simptomai. Tokiais atvejais svarbu atlikti tyrimus, norint atmesti galimas kitas galvos skausmų priežastis ar pasireiškiančius simptomus (laikino aklumo priežastis gali būti ne vien tinklainės migrena).
Dažnai su migrena painiojami įtampos tipo galvos skausmai. Tokius skausmus kartkartėmis patiria dauguma žmonių. Reikia pabrėžti, kad ir migrenos varginami asmenys gali patirti įtampos tipo galvos skausmus.
Migrenos rūšys
Yra išskiriama įvairių migrenos rūšių (1 lentelėje pateiktos migrenos rūšys pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą (Australijos modifikacija) (TLK-10-AM)). Iš jų pagrindinės ir dažniausios yra 2: migrena be auros (dar vadinama paprastąja migrena) ir migrena su aura (dar vadinama klasikine migrena).
Pasitaiko ir kitų, kiek retesnių migrenos rūšių: · periodiniai vaikystės sindromai (pvz., ciklinis (pasikartojantis tam tikru dažniu) vėmimas, pilvo migrena, kt.), dažnai rodantys, kad, sulaukus vyresnio amžiaus, pasireikš migrena; · tinklainės migrena (be kitų požymių, jos metu pasireiškia vienos akies regėjimo sutrikimai). Tinklainės migrena kartais dar vadinama akių migrena; · oftalmopleginė migrena. Migrenos priepuolio metu pasireiškia su akimis / regėjimu susiję simptomai: dvejinimasis akyse, akių vokų užkritimas, akių paralyžius, kiti regėjimo sutrikimai.
Yra ir kitų migrenos rūšių ar jos komplikacijų, pavyzdžiui, lėtinė migrena ar migrenos sukelti traukuliai, kt. Lėtinė migrena nustatoma tada, kai galvos skausmas pasireiškia 15 ar net daugiau dienų per mėnesį ir didesnę jų dalį diagnozuojama migrena. Būna, kad migrenos aura išprovokuoja traukulių priepuolius – jei jie įvyksta per 1 val. nuo auros, laikoma, kad šiuos traukulius sukėlė migrena.
Migrenos be auros simptomai
Migrena be auros – dažniausia migrenos rūšis. Jai esant, pacientą vargina skausmas su žemiau aprašytais papildomais simptomais, prasidedantis be jokių išankstinių šį priepuolį pranašaujančių požymių. Taigi migrenai be auros būdingas galvos skausmas dažniausiai (nors nebūtinai) apima vieną galvos pusę, paprastai skauda kaktą ar galvos šoninę dalį. Kartais skausmas prasideda vienoje galvos pusėje ir po to išplinta, apimdamas visą galvą. Sustiprėja judinant galvą. Ligonis jaučia vidutinį ar stiprų skausmingą pulsavimą ar tvinkčiojimą. Dažniausiai galvą skaudėti pradeda ryte, tačiau iš tiesų skausmas gali prasidėta bet kuriuo paros metu – dieną ar naktį. Paprastai jis stiprėja ir tampa intensyviausias po 2–12 val., vėliau palaipsniui rimsta. Bet, kaip minėta, skausmas gali trukti net iki 72 val. Būna ir kitų simptomų: pykinimas, vėmimas, šviesos ir garsų netoleravimas (baimė), norisi ramiai gulėti tamsiame kambaryje. Kartais būna: neaiškus regėjimas, sunku susikaupti, „užsikimšusi“ nosis, alkio jausmas, viduriavimas, pilvo skausmas, padažnėjęs šlapinimasis, išbalimas, prakaitavimas, galvos odos jautrumas, šalčio ar karščio pojūčiai.
Migrena su aura
Šios migrenos simptomai tokie pat, kaip aprašytosios aukščiau, bet dar būna ir aura – būsimą skausmo priepuolį pranašaujantys požymiai. Auros būna įvairios ir pasireiškia nevienodai: būna, kad aura visada tokia pat, kartais ji kinta, kartais vienos rūšies aura seka paskui kitą, pan. Kiekviena aura dažniausiai trunka keletą minučių, tačiau gali tęstis ir visą valandą. Aura pasireiškia dar iki skausmo prasidėjimo. Galvos skausmas atsiranda maždaug per valandą nuo tada, kai baigiasi aura, tačiau gali atsirasti ir vėliau ar iš karto po auros. Būna atvejų, kad pasireiškia vien aura. Reikia paminėti, kad dauguma žmonių, kuriuos vargina migrena su aura, gali patirti ir migreną be auros. Maždaug 1 iš 4 sergančiųjų šia liga patiria ir aurą. Dažniausiai pasitaiko regimoji aura. Jos metu iš dalies ir laikinai gali sutrikti regėjimas, gali būti matomi šviesos blyksniai, atrodo taip, kad aplinkos daiktai tarsi virpa, keičiasi. Antroji pagal dažnumą aura pasireiškia jutiminiais simptomais. Žmogus jaučia tarsi adatėlių badymą. Būna, kad vargina tirpimas, kuris paprastai prasideda plaštakose. Jos ima tirpti, tirpimas kyla rankomis aukštyn, apima veidą, lūpas, liežuvį, kartais – kojas.
Trečioji pagal dažnumą aura pasireiškia kalbos sutrikimais. Būna ir kitų aurų: jaučiami neįprasti kvapai, žmogui labai norisi tam tikro maisto, o kartais asmuo jaučiasi neįprastai gerai. Gali varginti ir kiti neįprasti pojūčiai.
Lėtinė migrena
Apie 4 proc. visų suaugusiųjų patiria lėtinį galvos skausmą, o skausmo priepuolius – 15 dienų per mėnesį ir net dažniau. Net pusė visų šių žmonių serga lėtine migrena, o kita pusė kenčia nuo lėtinio įtampos tipo galvos skausmo.
Lėtinė migrena nustatoma tada, kai:
· galvos skausmas pasireiškia ≥15 dienų per mėnesį ir trunka bent 3 mėnesius;
· 8 dienas iš jų skausmas atitinka migrenos be auros kriterijus arba tuo metu vartojami specifiniai vaistai nuo migrenos;
· galvos skausmo priežastis nėra vaistų vartojimas. Lėtinė migrena sukelia didelę negalią, nes beveik pusę mėnesio žmogų vargina galvos skausmas, dėl kurio tenka praleisti darbą, pamokas, sunku užsiimti bet kokia namų veikla ir pan.
Moterų migrenos ypatumai
Yra moterų, kurioms migrena pasireiškia prieš pat menstruacijas ar jų metu. Manoma, kad migreną išprovokuoja staigus estrogenų sumažėjimas prieš mėnesines. Norint teisingai diagnozuoti tokią migreną, verta pacientės paprašyti keletą mėnesių pildyti migrenos priepuolių pasireiškimo ir menstruacijų ciklo dienoraštį.
Šioms moterims migrenos simptomai paprastai palengvėja nėštumo metu, nes tuomet estrogenų kiekis nekinta. Tačiau artėjant menopauzei, migrenos priepuoliai gali padažnėti dėl estrogenų kiekio svy
ravimų. Praėjus klimakteriniam periodui, kai estrogenų kiekis nusistovi, migrenos priepuoliai vėl nyksta.
Migreną skatinantys veiksniai
Kai kuriems asmenims galima nustatyti veiksnius, provokuojančius migrenos priepuolius (2 lentelė): · maistas arba su mityba susiję veiksniai: dietos laikymasis, nereguliari mityba, sūris, šokoladas, raudonasis vynas, citrusiniai vaisiai, maistas, kuriame yra tiramino (maisto papildo); · aplinkos veiksniai: tabako dūmai (prirūkytas kambarys), ryškios šviesos, ekrano mirgėjimas (televizoriaus, kt.), triukšmas, stiprūs ir aštrūs kvapai, karštis, kt.; · psichologiniai veiksniai: depresija, nerimas, pyktis, nuovargis, stresas. Ir, atvirkščiai – kai kuriems asmenims migrena pasireiškia atsipalaidavus, poilsio metu (savaitgalio migrena); · vaistai: pakaitinė hormonų terapija, kai kurie migdomieji, kontraceptiniai vaistai; · kiti: menstruacijos, darbas pamainomis, miego režimo pokyčiai, ilgos kelionės, menopauzė, kt.
Nustatyti rizikos veiksnius gali padėti migrenos dienoraščio pildymas, kuriame pacientas žymi migrenos pasireiškimo dienas ir savo dienotvarkę: kaip ir ką dirbo, kokius išgyvenimus patyrė, pasižymi, ką valgė, pan. Taip gali paaiškėti priežastys, provokuojančios migrenos priepuolį. Provokuojančius migreną veiksnius nustatyti nėra taip lengva, net ir pildant dienoraštį, nes turi sutapti keletas veiksnių, pavyzdžiui, raudonojo vyno vartojimas menstruacijų metu. Kai kuriems asmenims dienoraščio pildymas sukelia didelį nerimą ir papildomą stresą, ypač tuomet, kai nėra smulkmeniško dienotvarkės aprašymo ir provokuojančių migreną veiksnių nustatyti nepavyksta.
Gydymas vaistais
Migrenos gydymas skiriamas į 2 dalis: priepuolių ir profilaktinį gydymą. Jei priepuoliai lengvi ar vidutinio stiprumo ir pacientą vargina ne dažniau kaip 1 ar 2 kartus per mėnesį, gydomi tik migrenos priepuoliai.
Jei migrena labai sunki, trukdo darbui, mokslui, priepuoliai pasireiškia dažniau nei 2 kartus per mėnesį, sunkiai pasiduoda gydomi arba pacientą vargina sunkios ir ilgos auros, tada būtina skirti ir profilaktinį gydymą.
Migrenos priepuoliams gydyti gali būti skiriami kelių grupių vaistai: · vaistai nuo skausmo; · nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU);
· vaistai, slopinantys pykinimą ir vėmimą;
· sudėtiniai preparatai;
· skalsių alkaloidai (Lietuvoje neregistruoti);
· vaistai nuo migrenos – triptanai;
· kiti vaistai (valproatai, narkotiniai analgetikai – nelabai veiksmingi, skiriami retai).
Vaistai nuo skausmo. Migreną veiksmingai lengvina tokie vaistai, kaip paracetamolis ar aspirinas. Vaistai nuo skausmo gerai apmalšina skausmą ar visiškai jį nuslopina. Tačiau dauguma asmenų vaistų nuo skausmo nevartoja, laukdami, kol skausmas taps labai intensyvus. Tokiu atveju vaistai nuo skausmo padeda menkai.
Vaistų nuo skausmo reikia suvartoti pakankamą dozę: suaugusiesiems – 1 000 mg aspirino (pvz., įprastai 2 tabletės po 500 mg) ar 1 000 mg paracetamolio (įprastai 2 tabletės po 500 mg). Jei reikia, tokia pati dozė suvartojama pakartotinai po 6 val. Reikia įsidėmėti, kad negalima suvartoti daugiau nei 4 000 mg šių vaistų per parą (≤8 tabletes per parą (500 mg)). Dar naudingiau dėl greitesnio poveikio būtų vartoti tirpiąsias tabletes.
2010 metais aprašyto tyrimo duomenys skelbia, kad pakankama aspirino dozė maždaug per 2 val. smarkiai sumažina migrenos skausmą daugiau nei pusei jo vartojusių asmenų.
NVNU taip pat gerai malšina migrenos skausmą (deksketoprofenas, diklofenakas, ibuprofenas, nimesulidas, kt.).
Galima vartoti sudėtinius vaistus, t. y. aukščiau paminėtų vaistų – aspirino ir paracetamolio – derinį su metoklopramidu, kofeinu ir kitais preparatais. Vaistų deriniai sukurti tam, kad malšintų ne tik
skausmą, bet ir kitus migrenos priepuolio metu pasireiškiančius simptomus. Kartais metoklopramido gydytojas paskiria atskirai pykinimui ir vėmimui, pasireiškiantiems migrenos metu, slopinti.
Triptanai (frovatriptanas, sumatriptanas, zolmitriptanas, naratriptanas, rizatriptanas, almotriptanas, eletriptanas) sukurti migrenai gydyti ir šiuo metu tai yra veiksmingiausi vaistai.
Triptanai šiek tiek skiriasi, pavyzdžiui, vienas tinkamesnis lėtinei, kitas – menstruacinei migrenai gydyti. Kartais verta pagalvoti, kokią triptano formą skirti, pavyzdžiui, purškiamieji į nosį triptanai labai tinka pacientams, kuriuos migrenos priepuolio metu vargina pykinimas, vėmimas (jiems sunku nuryti vaistą, vaistas išvemiamas).
Triptanai, skirtingai nuo minėtų vaistų, yra veiksmingi pavartojus bet kuriuo migrenos priepuolio laikotarpiu. Nepaisant to, vartoti jų rekomenduojama migrenos priepuolio pradžioje, nes būtent tada jie yra veiksmingiausi. Svarbu triptanais nepiktnaudžiauti ir nevartoti ilgiau nei 9–12 dienų per mėnesį. Ilgesnis bet kurio triptano vartojimas pavojingas dėl jo sukeliamų nepageidaujamo poveikio reiškinių ir ilgai vartojamas gali pats sukelti galvos skausmą.
Migrenos gydymas yra individualizuotas, todėl tenka apsišarvuoti kantrybe ir pacientui, ir gydytojui. Praeina ne viena savaitė, kol pavyksta išsiaiškinti rizikos veiksnius, tinkamai sureguliuoti mitybą ar parinkti veiksmingą vaistą.
Pasitaiko, kad migrenos varginamiems pacientams išsivysto nerimas, depresija ar panikos priepuoliai. Šioms būsenoms gydyti taip pat yra vaistų, kurie tinka ir profilaktiniam migrenos gydymui.
Profilaktinis migrenos gydymas
Jei pacientą vargina stiprūs ir dažni migrenos priepuoliai, trikdantys kasdienį gyvenimą, mokslą ir darbingumą, arba ilgos ir sunkios auros, reikalingas profilaktinis gydymas. Galbūt jis visiškai nepadės įveikti migrenos priepuolių, tačiau bent jau sumažins skausmo atakų stiprumą ir dažnį.
Profilaktinis gydymas susideda iš švietimo ir vaistų vartojimo. Pacientas turi pažinti savo ligą, išsiaiškinti, kokie yra skausmą provokuojantys veiksniai, stengtis jų vengti, laikytis tinkamos dienotvarkės, darbo ir poilsio režimo, reguliariai ir pakankamai miegoti (nepersimiegoti!), mankštintis, būti gryname ore, tinkamai maitintis, mokytis atsipalaiduoti esant įtampai.
Profilaktiniam gydymui skiriamų vaistų veikimo mechanizmų esama daug, tačiau akcentuojama, kad svarbiausi yra 2 taikiniai: žievinio sužadinimo slopinimas ir nocicepcinės dismoduliacijos atkūrimas. Profilaktiniam migrenos gydymui dažniausiai skiriama (pirmo pasirinkimo vaistai): beta adrenoblokatorių (pvz., propranololis, metaprololis, timololis), kalcio kanalų blokatorių (flunarizinas), vaistų nuo epilepsijos (valproatai, topiramatas).
Taip pat siūloma skirti amitriptilino (triciklis antidepresantas), venlafaksino (antidepresantas), naprokseno (NVNU) ir kitų vaistų. Keletas tyrimų nurodo, kad migrenos profilaktikai efektyvūs atipiniai vaistai nuo psichozės, botulino toksinas ir net maisto papildai.
Reikia turėti omenyje, kad profilaktinio gydymo poveikis pasireiškia tik po 4 savaičių, o gydyti būtina bent 2–4 mėnesius. Kartais siūloma profilaktinį gydymą tęsti net 6 ar 12 mėnesių. Taigi pradėjus šį gydymą, taip pat reikia būti kantriems. Būna, kad nepadeda vienas vaistas, tuomet reikia jį keisti kitu.
Vaistų vartojimas nutraukiamas palaipsniui mažinant jų dozes ir stebint savijautą. Dažniausiai migrenos priepuoliai būna retesni ir lengvesni. Jei ilgainiui būklė vėl ima prastėti, gali tekti iš naujo pradėti profilaktinį gydymą.
Pradėjus vartoti profilaktinį vaistą, būtų naudinga pildyti migrenos dienoraštį – tuomet tiksliai įvertinama, dėl kurio vaisto poveikio, kiek suretėjo ir palengvėjo priepuoliai. Laikoma, kad profilaktinis gydymas yra veiksmingas, jei priepuolių skaičius sumažėja 50 proc. Reikia turėti omenyje, kad migrenos priepuoliai, skiriant šį gydymą, gali kartotis. Tyrimai rodo, kad šiuo metu siūlomas profilaktinis gydymas nepakankamai efektyvus. Tikimasi, kad bus išrasti specifiškesni vaistai.
Apibendrinimas
- Migrena – galvos smegenų sutrikimas, kuriam būdingi pasikartojantys vidutinio ar sunkaus galvos skausmo priepuoliai.
- Migrena nustatoma pagal jai būdingus simptomus.
- Dažniausios migrenos rūšys: migrena be auros (paprastoji migrena) ir migrena su aura (klasikinė migrena).
- Svarbu nustatyti migreną provokuojančius veiksnius.
- Migrenos gydymas skiriamas į priepuolių ir profilaktinį gydymą.
Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė
Kauno Dainavos poliklinika
Šaltinis: „Internistas”
Komentarai