Vaikų galvos smegenų abscesų diagnostikos ir gydymo ypatumai
Dr. Kęstutis Jacikevičius
Klaipėdos universitetinė ligoninė
Medicinos internas Vytautas Mažutavičius
Kauno medicinos universitetas
Galvos smegenų abscesas – tai reta gyvybiškai grėsminga patologija. Nors smegenų audinys yra apsaugotas daugybe barjerų, tačiau infekcijos patekimo keliai yra įvairūs, pagrindinis jų – hematogeninis. Didelę įtaką ligos patogenezėje turi rizikos veiksniai. Atsižvelgiant į židinio lokalizaciją, galimi skirtingi klinikinio pasireiškimo variantai. Vaikų amžiuje ligą diagnozuoti ypač sunku, nes dažnai tyrimai neatspindi ligonio būklės, be to, vaikai nesugeba konkretizuoti negalavimų. Galimi du gydymo taktikos keliai: medikamentinis ir chirurginis. Nepaisant aktyvaus gydymo dėl pažeisto smegenų audinio liekamieji reiškiniai neišvengiami.
Galvos smegenų abscesas – tai dėl infekcijos susidaręs pūlingas darinys vienoje ar keliose smegenų srityse. Morfologinį absceso substratą sudaro imuninės ląstelės, pūliai, mikroorganizmai bei jų išskiriami toksinai. Galvos smegenų abscesas yra reta liga ir JAV per metus užregistruojama 1500–2500 atvejų [3]. Vyrai šia liga serga 2 kartus dažniau nei moterys [4].
Pateikiame atipinės eigos klinikinį atvejį. Apibendriname smegenų absceso klinikinės eigos ypatumus vaikų amžiuje, analizuojame ir nurodome (literatūros duomenimis) dažniausius infekcijos patekimo kelius, rizikos veiksnius bei gydymo galimybes. 6 metų vaikas dėl karščiavimo iki 38,5° C ir įtariamo tonzilito savaitę gydytas antibakteriniais vaistais ambulatoriškai. Gydymas buvo neefektyvus, todėl pacientas stacionarizuotas į X ligoninę.
Įtariant bakterinę infekciją, pratęstas antibakterinis gydymas. Po 12 dienų nesėkmingo gydymo ir nenustačius tikslios klinikinės diagnozės, įtariant erkinį encefalitą, ligonis iškeltas į aukštesnio lygio vaikų infekcinių ligų skyrių gydyti toliau. Pagrindiniai negalavimai: galvos skausmas, lydimas vėmimo, nenuolatinis subfebrilus karščiavimas.
Atlikti erkinio encefalito serologiniai tyrimai, rezultatai neigiami, kraujo tyrimai be pakitimų, meninginių simptomų nėra. Okulisto, neurologo konsultacijos nepadėjo nustatyti ligos diagnozės.
Atlikus lumbalinę punkciją esminių pakitimų nerasta, likvoras skaidrus, citozė maža. Dėl intensyvaus galvos skausmo ir atlikta daugybė tyrimų, kurių rezultatai neatspindėjo ligonio būklės, nutarta atlikti kompiuterinę galvos smegenų tomografiją neuroinfekcijai paneigti. Atlikus KT, kairiajame galvos smegenų pusrutulyje aptikti du dariniai: frontaliai 23×22 mm ir parietaliai 36×27 mm. Tą patį vakarą ligonio būklė pablogėjo ir pasireiškė nepakeliamu galvos skausmu, sąmonės sutrikimu iki 5 balų pagal Glasgov komų skalę, židinine neurologine simptomatika bei bradikardija <50 k./ min. Pacientas skubiai operuotas, pašalinti du abscesai.
Po operacijos ligonis išliko komos būklės, pagal Glasgov komų skalę vertinta 5 balais. Dėl nepakankamo spontaninio kvėpavimo dvi dienas buvo taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija. Taip pat buvo anizokorija, židininiai traukuliai bei nenuolatinis nistagmas. Nepaisant aktyvaus gydymo ir specializuotos slaugos, 5 dienas teigiamos dinamikos nebuvo. Iš anamnezės žinant, kad pacientui gydyta dantų patologija, įtartas pirminis židinys dantyse. Taikytas empirinis antibakterinis gydymas penicilinu ir metronidazoliu. Gavus pasėlio rezultatus, gydymo koreguoti nereikėjo, nes jis buvo efektyvus, be to, sukėlėjai buvo streptokokų genties. Netrukus po operacijos pradėta kineziterapija, maitinimas pagal dietologo sudarytą dietą. Atlikus kontrolinę galvos KT nustatyta, kad abscesai pašalinti visiškai. Po savaitės aktyvaus gydymo ligonio būklė pradėjo gerėti, ji tapo 10 balų pagal GKS. Esant patenkinamai ligonio būklei bei teigiamai sveikimo dinamikai, po 4 savaičių.
Klinikinis atvejis
Aptarimas
Formuodamasis abscesas praeina kelias stadijas. Uždegimo apimtas smegenų audinys vadinamas ankstyvuoju cerebritu. Vėliau formuojasi audinių nekrozė, pripildyta pūlių ir apsupta gerai vaskuliarizuota kapsule. Susidarius demarkacinei zonai, kapsulė formuojasi apie 2 savaites [1]. Galimi 3 patogenetiniai patekimo į smegenis keliai [2]:
1. Tiesioginis: per sinusus, vidurinę ausį, smilkinkaulį ar speninės ataugos orines ląsteles, esant dantų patologijai.
2. Hematogeninis – pagrindinis, dažniausiai yra daugybinių abscesų priežastis.
3. Priežastys, dėl kurių pažeidžiamas kaukolės vientisumas (trauma, chirurginė intervencija ir pan.). Apie 25 proc. atvejų priežasties nustatyti nepavyksta, tačiau yra žinomi ligą predisponuojantys rizikos veiksniai:
1. Širdies ydos (ypač tetrada Falot)
2. Meningitas
3. Lėtinis vidurinės ausies uždegimas ar sinusitas
4. Dantų patologija
5. Intervencinės procedūros, esant sužalotai veido odai ar lūžusiai kaukolei
6. Imunosupresija
Klinikiniai simptomai priklauso nuo vyraujančio patogenetinio mechanizmo ir ne visada atspindi ligonio būklės sunkumą. Esant padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui, ligonį vargina galvos skausmas, kurį neretai lydi pykinimas ir vėmimas. Dėl prastos savijautos padidėja dirglumas, sumažėja dėmesingumas, atsiranda sumišimas, mieguistumas.
Neretai sutrinka rega, atsiranda raumenų silpnumas, alalija, sutrinka judesių koordinacija. Atsižvelgiant į darinio lokalizaciją ir pažeistų smegenų sritis, išryškėja būdingi neurologiniai požymiai: parezės, afazija, kartais ištinka koma. Galvos skausmas pasitaiko 50–90 proc. ligonių [5], židininiai neurologiniai pokyčiai – 50 proc. [6]. Klasikinė triada – galvos skausmas, karščiavimas ir židininiai neurologiniai pokyčiai pasitaiko tik 5 proc. ligonių.
Vaikai nesugeba lokalizuoti skausmo bei išsakyti nusiskundimų, todėl kūdikiams bei naujagimiams smegenų abscesą reikėtų įtarti, kai atsiranda karščiavimas, mieguistumas, keistas verksmas, sutrikusi mityba bei išsipūtę momenėliai. Šiek tiek vyresniems vaikams būdinga: karščiavimas, pykinimas ir vėmimas, elgesio pokyčiai, sutrikusi eisena, spazmiškumas. Nėra nė vieno specifinio klinikinio simptomo, būdingo smegenų abscesui. Diagnostiniai tyrimai dažniausiai atliekami atsižvelgiant į ligos simptomatiką. Iš bendrai atliekamų tyrimų (bendras kraujo, biocheminis kraujo, šlapimo, EKG) galima nuspręsti tik apie bendro pobūdžio uždegiminę reakcija. Ligos metu lumbalinė punkcija retais atvejais būna informatyvi. Tiksliausiai diagnozė nustatoma atlikus kompiuterinę tomografiją bei branduolių magnetinį rezonansą. Jei pacientas kosti – skreplių pasėlis gali padėti įtarti sukėlėją. Smegenų abscesas yra grėsminga gyvybei sveikatos būklė, todėl reikalinga hospitalizacija bei stebėjimas.
Gydymo sėkmė priklauso nuo sėkmingos diagnostikos bei laiku pradėto gydymo. Medikamentinis gydymas rekomenduojamas esant:
1. Dauginiams abscesams.
2. Mažesniems nei 2 cm diametro abscesams.
3. Jei abscesas lokalizuojasi giliai smegenų audinyje.
4. Abscesui esant kartu su meningitu.
5. Jei chirurginė intervencija yra rizikingesnė nei konservatyvus gydymas.
Nepaisant šiuolaikinių mokslo pasiekimų, mirštamumas nuo smegenų absceso yra labai didelis ir tai verčia ieškoti efektyvesnių gydymo priemonių. Svarbus vaidmuo tenka antibakteriniam gydymui.
Empirinis antibakterinis gydymas skiriamas remiantis etiologija (vidurinės ausies uždegimas, sinusitas, dantų patologija). Žinant pirminį židinį galima nustatyti dažniausius sukėlėjus (1 lentelė). Otitus ir sinusitus dažniausiai sukelia streptokokai, enterobakterijos, bakteroidai. Dantų patologijos sukėlėjai – s.aureus, klostridijos, fuzobakterijos. Esant plaučių patologijai, hematogeniniu keliu gali plisti aktinomicetai, bakteroidai, streptokokai, nokardijos. Nusilpusio imuniteto ligoniams abscesus gali sukelti tiek aerobai, tiek anaerobai, be to, būdingi grybeliai bei pirmuonys [10]. Įtariant pirminio židinio lokalizaciją, pradedama empirinė antibakterinė terapija. Sulaukus pasėlio rezultatų, antibakterinis gydymas koreguojamas pagal konkretų sukėlėją (2 lentelė). Jei žinomas sukėlėjas, antibakterinis gydymas taikomas pagal nustatytą jautrumą [10]. Mikroorganizmų jautrumas pateiktas 3 lentelėje. tensyvaus gydymo bei slaugos ligonis iškeltas tolimesniam reabilitaciniam gydymui.
Dėl susidariusio didelio galvos smegenų defekto dažnai liekamieji reiškiniai neišvengiami. Atokieji rezultatai priklauso nuo aktyvaus pooperacinio gydymo ir specializuotos reabilitacijos.
Nepaisant reabilitacinio gydymo, rezultatai nėra geri: miršta 10 proc., invalidumas 45 proc., liekamasis traukulinis sindromas 27 proc., liekamoji hemiparezė 29 proc. [9].
Operacija atliekama, jei:
1. Blogėja ligonio sąmonės būklė dėl smegenų absceso sukeliamo spaudimo.
2. Būklė negerėja gydant antibiotikais 2 savaites.
3. Anaerobinės infekcijos įtarimas.
4. Didelė absceso plyšimo rizika.
Prognozė: negydant liga baigiasi letaliai. Nepaisant intensyvaus gydymo, mirštamumas nuo ligos siekia 10 proc. pacientų [8]. Jei abscesas plyšta į skilvelius, mirštamumas siekia 80 proc. [2]. Ilgalaikiai neurologiniai simptomai išlieka per 50 proc. pacientų [6].
Apibendrinimas
Galvos smegenų abscesas – retai klinikinėje praktikoje pasitaikanti patologija, dažnai turinti priežastinį ryšį su galvos trauma, intervencinėmis procedūromis. Diagnostiniu požiūriu ligą sunku įtarti, nes nėra specifinių simptomų. Laboratorinė diagnostika padeda nustatant tik bendro pobūdžio uždegimo sukeltus pokyčius. Efektyviausi tyrimai – kompiuterinė tomografija bei branduolių magnetinis rezonansas. Taikomas kompleksinis gydymas ir tik nuo sėkmingos diagnostikos priklauso, ar pakaks medikamentinio, ar prireiks chirurginės intervencijos. Gydymo baigtys: 10 proc. miršta, 45 proc. ligonių lieka neįgalūs.
Žurnalas „Gydymo menas”