Vaikų Herpes simplex virusinė infekcija

Herpes simplex virusinė (HSV) infekcija, dar kitaip vadinama paprastąja pūsleline, yra virusinė, Herpes simplex viruso sukeliama liga, kuriai būdingas pūslelinis gleivinių, odos bėrimas ar kiti retesni, pavyzdžiui, nervų sistemos bei parenchiminių organų, pažeidimai [1].

Etiologija ir epidemiologija

Paprastosios pūslelinės sukėlėjai – tai Herpes simplex-1 (HSV-1) ir Herpes simplex-2 (HSV-2) DNR virusai, priklausantys Herpesviridae virusų šeimai [2]. HSV-1 dažniau sukelia odos ir gleivinių, o HSV-2 – lyties organų infekciją. Vis dėlto tiek HSV-1, tiek HSV-2 gali sukelti įvairios lokalizacijos infekciją: HSV-1 gali sukelti lytinių takų, o HSV-2 – gleivinių ir odos pūslelinę [1, 3].

HSV infekcija yra paplitusi visame pasaulyje. Skaičiuojama, kad šiuo metu daugiau nei 3,7 mlrd. asmenų iki 50 metų (t. y. apie 67 proc. visos žmonijos populiacijos) yra infekuoti HSV-1 ir apie 471 mln. asmenų nuo 17 iki 49 metų – HSV-2 infekcija [4].

Užsikrėtusieji HSV-1 rizikuoja užsikrėsti ir HSV-2. HSV-1 ir HSV-2 tipo virusų infekcijos paplitimas skiriasi, demografija priklauso nuo socialinės ir ekonominės padėties, rasės, rizikos. JAV 20–30 proc. 5 metų vaikų kraujyje nustatoma antikūnų prieš HSV-1, vėliau serokonversija įvyksta 70–80 proc. paauglių. HSV-2 tipo infekcija dažnėja didėjant amžiui: JAV 15–29 metų grupėje užsikrėtę yra 20–30 proc. asmenų, 60 metų grupėje – 35–60 proc.[2].

Užsikrėtus Herpes simplex virusu, organizme jis išlieka visą gyvenimą (latentinė fazė), periodiškai sukeldamas infekcijos recidyvus. Daugelis užsikrėtusiųjų nepastebi pirminės HSV infekcijos pasireiškimo (praserga asimptomine ligos forma), todėl dauguma infekuotų asmenų yra viruso nešiotojai, galintys užkrėsti kitą asmenį tiek latentinėje fazėje, tiek ir aktyvios infekcijos metu [1, 5].

HSV infekcija užsikrečiama lašeliniu būdu per orą, tiesiogiai kontaktuojant su sergančio asmens pažeistomis gleivinėmis, oda, seilėmis, lytiniu būdu ar perpilant kraują [1, 2]. Virusai gali būti perduodami ir vertikaliai – iš nėščiosios vaisiui ir gimdyvės naujagimiui (gimdant per infekuotus takus) [1].

HSV infekcijos recidyvų dažnis yra individualus: aktyvi ligos forma pasireiškia nuo kelių kartų per metus iki 1 karto ar rečiau [5]. Recidyvavimui įtaką turi psichoemocinis stresas, nuolatinis pernelyg intensyvus fizinis krūvis, poilsio stoka, gretutinės ligos, imuninės sistemos pajėgumas ir kiti veiksniai.

Patofiziologija

Pirminės infekcijos metu HSV prisikabina prie ląstelių-taikinių, susilieja su jų membrana, praranda apvalkalą, o viruso kapsidė patenka į ląstelę. Viruso DNR integruojasi į ląstelės chromosomų DNR, todėl ląstelė naudojama viruso replikacijai. Pasigaminę virionai sukelia ląstelės žūtį [2].

Per pirmąsias 24 val. virionai keliauja aksonais iki sensorinių ganglijų: trišakio nervo, n. trigeminus,sakralinių užpakalinių šaknelių ganglijų. Užsikrėtusiuose ganglijuose virusas arba replikuojasi, arba pereina į latentinę stadiją ir persistuoja visą gyvenimą. Latentinės būklės HSV imuninė sistema negali įveikti, nustatoma nedidelio laipsnio viruso reaktyvacija ir užkrato tikimybė, kurią galima sumažinti kasdien geriant acikloviro tabletes. Esant pasikartojančiai infekcijai, ganglijuose pasidauginę virionai grįžta nervų galūnėmis atgal į inervuojamą odos ir gleivinės sritį, pažeidžia epitelines ląsteles, sukelia simptomus ar besimptomį išsiskyrimą į aplinką [2].

Pasikartojančios HSV infekcijos požymiai esti lengvesnės eigos, tam įtaką turi imuniniai mechanizmai, stabdantys viruso replikaciją ir pažeidimą. Manoma, kad pirminei infekcijai sustabdyti reikšmingesnis nespecifinis imuninis atsakas. Deja, imuninis atsakas neapsaugo nuo latentiškumo, tačiau gali suretinti ligos pasikartojimo dažnį [2].

Klinika

Paprastosios pūslelinės klinikinis pasireiškimas skiriasi pagal infekciją sukėlusio viruso rūšį (HSV-1 ir HSV-2 sukelia skirtingų lokalizacijų bėrimus) ir pagal infekuoto paciento amžių. Inkubacinis periodas yra 1–26 dienos [1].

Paprastoji naujagimių pūslelinė

HSV infekcija naujagimiams gali pasireikšti odos ir gleivinių pažeidimu, tačiau galimos ir encefalitinė ar išplitusios infekcijos formos. Pūslelinės forma išsivysto 2 gyvenimo savaitę: stebimas pūslelinis odos, burnos gleivinės, akių junginės bėrimas. Galimas infekcijos išplitimas. Encefalitinė pūslelinės forma naujagimiams prasideda 2–3 gyvenimo savaitę. Jai būdingas karščiavimas, centrinės nervų sistemos simptomatika – dirglumas ar mieguistumas, traukuliai, židininė neurologinė simptomatika, o odos ir gleivinės bėrimas nebūdingas. Išplitusios naujagimių pūslelinės pradžia – 1–2 gyvenimo savaitė, kai pasireiškia sepsio simptomai: karščiavimas ar hipotermija, vangumas, gelta, pneumonija, hepatitas; bėrimas nėra dažnas simptomas.

Kūdikių ir jaunesnių vaikų pūslelinė

Šiai vaikų amžiaus grupei dažniausia HSV infekcijos klinikinė išraiška – tai pūslelinės virusų sukeltas gingivostomatitas ir herpinė egzema [1].

Pūslelinės virusų sukeltas gingivostomatitas

Tai viena dažniausių vaikų HSV infekcijos formų, paprastai pasireiškianti pacientams iki 6 metų. Pirminį pūslelinės virusų sukeltą gingivostomatitą 90 proc. atvejų sukelia HSV-1. Dauguma pirmą kartą infekuotų vaikų praserga asimptomine HSV infekcijos forma. Esant simptominei formai, ši liga dažniausiai diagnozuojama remiantis klinikiniais duomenimis [6].

Pirmąsias 2 pūslelinės virusų sukelto gingivostomatito paras vaikas gali būti dirglus, išsivysto febrilus karščiavimas, jis gali atsisakyti valgyti ir gerti, gali būti stebimas burnos gleivinės, dantenų paburkimas ar padidėjęs jų jautrumas. 2–4 ligos paromis išsivysto pūslelinis bėrimas burnos gleivinėje, ant liežuvio: tai įvairaus dydžio pūslelės ir opelės (aftos), kurias dažniausiai lydi skausmo sindromas, dėl to sutrinka vaiko maitinimasis ir skysčių suvartojimas. Be minėtų simptomų ir požymių, gingivostomatitui būdingas seilėtekis, padidėję kaklo limfmazgiai. Galimas bėrimo plitimas į lūpų, odos apie lūpas plotą. Ligos trukmė – 2–3 savaitės [1].

Pūslelinės virusų sukeltas gingivostomatitas yra lengvai užkrečiama liga. Dažniausia jos komplikacija – ūminė dehidracija, šarmų ir rūgščių bei elektrolitų balanso sutrikimai, nes sutrinka vaiko maitinimasis ir fiziologinio skysčių poreikio patenkinimas. Atliktoje studijoje, kurioje dalyvavo 61 pacientas nuo 1 iki 6 metų, sirgęs pūslelinės virusų sukeltu gingivostomatitu, 89 proc. negalėjo patys suvartoti pakankamo paros skysčių kiekio [6].

Panašus bėrimas ryklėje gali pasireikšti esant Koksakio viruso sukeltai herpanginai. Diferencijuojant svarbu žinoti, kad Kokasakio viruso sukelti gleivinės pažeidimai dažniausiai lokalizuojasi užpakalinėje burninėje ryklės dalyje (lot. oropharynx posterior), o HSV pažeidžia priekinę burninę ryklės dalį (lot. oropharynx anterior) [7].

Herpinė egzema

Ši HSV infekcija dažniau pasireiškia mažiems vaikams, sergantiems atopiniu dermatitu. Atopinio dermatito pažeista suragėjusi, sausa ir suskilinėjusi oda infekuojasi Herpes simplex virusu. Prisidėjus herpinei infekcijai, egzemos pažeisti odos plotai yra gerokai labiau apimti uždegimo, labiau šlapiuoja nei kiti egzemos plotai, taip pat jie padengti HSV būdingomis pūslelėmis [8]. Pūslelinį bėrimą lydi bendro negalavimo simptomai (paminėti prie pūsleinės virusų sukelto gingivostomatito), sukeliantys ūminę dehidrataciją, elektrolitų, šarmų ir rūgščių pusiausvyros sutrikimus. Neretai herpinė egzema sukelia komplikacijų – antrinę bakterinę odos infekciją, kai būtina antibakterinės terapija [1].

Vyresnių vaikų ir suaugusių pacientų pūslelinė

HSV infekcija vyresniems vaikams ir suaugusiems pacientams pasireiškia šiomis pagrindinėmis formomis [1]:

• lūpų pūsleline;
• faringitu;
• genitalijų pūsleline;
• meningoencefalitu.

Lūpų pūslelinė

Tai liga, kurios pradžioje būdingas lūpų ir odos aplink lūpas peršėjimas, niežėjimas, jautrumas. Po 1–3 parų, be minėtų simptomų, išsivysto tipiškas HSV pūslelinis bėrimas. Lūpų pūslelinė trunka 5–12 parų [1].

HSV faringitas

Tai panaši į pūslelinės virusų sukeltą gingivostomatitą forma, tačiau sergant faringitu pūslelinis bėrimas, opelės labiau formuojasi ant žiočių lankų, užpakalinėje ryklės sienelėje, ant tonzilių; galima pastebėti besiformuojantį pilkšvą apnašą. Šiai formai būdingas karščiavimas ir kaklo limfmazgių padidėjimas [1].

Genitalijų pūslelinė

Tai pūslelinė, pasireiškianti antriniuose lytiniuose organuose. Pirminės infekcijos metu būdingas karščiavimas, dizurija, niežėjimas, skausmingumas, sritinių limfmazgių padidėjimas. Odoje apie lytinius organus, jų gleivinėse formuojasi opelės ir pūslelės. Recidyvai būna lengvesnės formos, palyginti su pirmine infekcija [1]. Moterys labiau linkusios užsikrėsti HSV, nes jų išorinių lytinių organų gleivinė labiau pažeidžiama negu plona vyrų lytinių organų oda [2].

Herpinis meningoencefalitas

Šiai HSV infekcijos formai būdingas prodromas, kurio metu pasireiškia bendrieji ir neurologiniai simptomai: karščiavimas, dirglumas, silpnumas, galvos skausmas, vėmimas, hiperestezija, galimos haliucinacijos. Po 1 savaitės išryškėja centrinės nervų sistemos pažeidimas, pasireiškiantis sąmonės sutrikimu, židinine neurologine simptomatika, hemipareze, traukuliais, disfagija, akipločio susiaurėjimu. Bėrimas šiai formai nėra dažnas [1].

Herpinis keratokonjunktyvitas

HSV sukeltas keratokonjunktyvitas gali pasireikšti bet kurio amžiaus pacientams. Tai dažniausiai vienpusis akies pažeidimas, kuriam būdingi bendrieji negalavimo simptomai (karščiavimas, mialgija, bendras silpnumas). Apžiūrint stebima akies junginės eritema, ašarojimas, niežėjimas, peršėjimas, padidėjęs jautrumas. Gali būti vokų edema, fotofobija, regėjimo aštrumo sutrikimas. Reikia paminėti, kad herpetinis keratokonjunktyvitas yra dažniausia ragenos patologijos nulemto aklumo priežastis [1].

Diagnostika

Esant klasikinei HSV infekcijos išraiškai, diagnozuojama remiantis klinikiniais duomenimis. Sunkesniais atvejais diagnozė patvirtinama išskyrus virusą iš pažeistų audinių, pūslelių turinio, likvoro; nustačius HSV IgM ir IgG klasės antikūnų padidėjimą kraujo serume ir likvore ELISA metodu; nustačius HSV nukleino rūgštį likvore PGR metodu [1].

Diferencinė diagnostika [1]:

• vėjaraupiai;
• juostinė pūslelinė;
• enterovirusinės egzantemos;
• alerginis ir medikamentinis bėrimas;
• odos streptokokinės ir stafilokokinės infekcijos;
• grybelinis stomatitas;
• streptokokinis faringitas;
• Ebsteino-Barr viruso sukelta infekcija;
• adenovirusinė infekcija;
• kitos kilmės (bakterijų, virusų, pirmuonių) meningoencefalitas.

1 lentelė. Diferencinė HSV ir enterovirusinės infekcijos diagnostika [7]

Komplikacijos ir prognozė

HSV infekcija gali sukelti komplikacijų: antrinę (bakterinę, grybelinę) odos ir gleivinių infekciją, plaučių uždegimą, vidurinės ausies uždegimą, limfadenitą [1].

Ligos prognozė dažniausiai yra gera. Naujagimiams HSV infekcija yra pavojinga, nes išplitusi HSV infekcijos forma gali baigtis mirtimi ar lėtinėmis neurologinėmis komplikacijomis [1].

Gydymas

Pacientams, sergantiems lengva HSV infekcijos forma, pakanka simptominės terapijos. Etiologinė terapija – antivirusinis gydymas nukleozido analogais (acikloviru) – skiriama tada, kai yra visos naujagimių ir sunkesnės HSV infekcijos formoss. Įtarus HSV encefalitą ar meningoencefalitą, antivirusinį gydymą būtina pradėti nedelsiant [1].

HSV infekcijai gydyti pagal indikacijas skiriamas antivirusinis gydymas nukleozidų analogais, dažniausiai – acikloviru. Infekuotoje ląstelėje acikloviras jungiasi prie HSV timidino kinazės, įvyksta fosforilinimo reakcija. Aktyvus acikloviro monofosfatas yra dar 2 kartus fosforilinamas ląstelės kinazės. Susidaręs acikloviro trifosfatas inhibuoja DNR polimerazę, taip sustabdydamas viruso replikaciją. Acikloviras veikia tik infekuotose ląstelėse (nepažeidžia sveikų) [4, 10].

1 pav. Acikloviro veikimo mechanizmas [11]

Pūslelinės virusų sukelto gingivostomatito simptominio gydymo gairės [1]:

• karščiavimo ir skausmo malšinimas;
• keičiama vaiko mityba: pereinama prie burnos gleivinės nedirginančio maisto (švelnaus, skystesnės konsistencijos);
• tenkinamas fiziologinis skysčių poreikis bei išsivysčiusios ūminės dehidracijos korekcija peroraliniu ar intraveniniu būdu. Geriami skysčiai turėtų būti vėsesni, nedirginantys burnos gleivinės;
• burnos gleivinės tepti tepalais su vietiniais anestetikais nerekomenduojama;
• sunkios formos pūslelinės virusų sukeltas gingivostomatitas gydomas acikloviru.

Nėra bendrų lūpų pūslelinės gydymo rekomendacijų. Vos tik pajutus pirmuosius ligos požymius (niežėjimą, peršėjimą, padidėjusį jautrumą), vietiškai gali būti naudojami antivirusiniai vaistai (5 proc. acikloviro kremas) [1]. Įtarus herpinį keratokonjunktyvitą, būtina oftalmologo konsultacija.

Herpinės egzemos gydymas skiriamas atsižvelgiant į paciento amžių, infekcijos lokalizaciją bei jos apimtį. Esant šiai pūslelinės formai, dažniausiai reikalingas stacionarinis paciento gydymas intraveniniu acikloviru. Kitais atvejais (kai vaiko būklė yra patenkinama, o infekcijos pažeista zona yra nedidelės apimties), galima skirti peroralinį aciklovirą. Be etiologinio gydymo, pacientui turėtų būti skiriama adekvati simptominė terapija ir antrinės (bakterinės, grybelinės) odos infekcijos profilaktika ir / ar gydymas [1, 8]. Genitalijų pūslelinė taip pat gydoma peroraliniu ar intraveniniu acikloviru [1].

Nespecifinė profilaktika

Naujagimių HSV infekcijos profilaktika yra nėščiųjų ir gimdyvių HSV infekcijos diagnostika, tinkamas gimdymo būdo parinkimas: nustačius aktyvią HSV infekciją gimdyvės lytiniuose takuose, rekomenduojama atlikti cezario pjūvio operaciją, kad vaikas gimtų ne per infekuotus gimdymo takus [1]. Nėščioji turėtų vengti tiesioginio kontakto su infekcijos požymių turinčiu žmogumi [5].

Seksualiai aktyviems asmenims, užsikrėtusiems HSV infekcija, rekomenduojama net ir remisijos metu naudoti prezervatyvus. Taip nuo HSV infekcijos apsaugomas lytinis partneris [1].

Specifinė profilaktika

Šiuo metu vakcinos nuo HSV infekcijos nėra. Atliekami tyrimai su virusu, turinčiu nevisavertį replikacijos ciklą, vadinamu DISC (angl. disabled infectious single cycle). Siekiama, kad šis virusas nesukeltų jokios infekcijos, tačiau būtų humoralinio ir ląstelinio imuninio atsako iniciatorius. Gyvūnai, paskiepyti vakcina minėto viruso pagrindu, nesusirgo HSV-1 infekcija, sumažėjo recidyvų dažnis [4].

Apibendrinimas

Herpes simplex infekcija (paprastoji pūslelinė) yra virusinė liga, turinti tipišką pūslelinį bėrimą ir dažniausiai pažeidžianti burnos gleivinę ir odą. Lengvos formos infekcijai pakanka simptominės terapijos, tačiau sunkesniais atvejais reikalingas antivirusinis gydymas acikloviru. Dažniausiai šios infekcijos prognozė yra gera.

Evelina Liukpetrytė
Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Vaikų ligų klinika

Literatūra:

1. Pediatrijos praktikos vadovas. Vilnius: „Baltijos idėjų grupė“, 2015, p. 559-561.
2. Staikūnienė J. LSMU MA Pulmonologijos ir imunologijos klinika. Imunologo rekomendacijos pasikartojus Herpes simplex viruso infekcijai. Pulmonologija, imunologija ir alergologija. Kaunas, Nr. 2, 2011. 
3. Concise Medical Dictionary. Seventh edition. 330-331 psl. Oxford, 2007.
4. Rechenchoski DZ, Faccin-Galhardi LC, Linhares REC, Nozawa C. Herpesvirus: an underestimated virus. Folia Microbiol (Praha). 2017 Mar;62(2):151-156.
5. http://www.ulac.lt/ligos/H/herpesvirusine-infekcija.
6. Ran D. Goldman. Acyclovir for herpetic gingivostomatitis in children. Can Fam Physician. 2016 May; 62(5): 403–404.
7. Gompf S, MD, FACP, FIDSA; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD. Herpangina. Updated: Jun 16, 2017. Reachable at: https://emedicine.medscape.com/article/218502-overview#a5.
8. Brugha R, Marlais M, Abrahamson E. Vaikų klinikinio ištyrimo vadovas. Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015, p. 214-216.
9. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hand-foot-and-mouth-disease/symptoms-causes/syc-20353035.
10. Strachunsky LS, Belousov Yu B, Kozlov SN. Praktinės kovos su infekcine chemoterapija gairės. Nukleozidų analogai. 2007.
11. Kinney R, MD, Spach D, MD. Cutaneous Manifestations. Last Updated: May 6th, 2017. Reachable at: https://www.hiv.uw.edu/go/basic-primary-care/cutaneous-manifestations/core-concept/all.