Įvadas
Vyresnio amžiaus žmonių ligų priežastys skirstomos į biologines, organines, socialines ir psichologines. Sulaukus vyresnio amžiaus pakinta fiziologinė funkcija. Jos pokyčius lemia amžius, genetiniai, aplinkos veiksniai, gyvensena, nelaimingi įvykiai ir persirgtos ligos. Vyresniems žmonėms didėja kraujagyslių sienelių ir širdies raumens standumas, todėl sumažėja β adrenerginės sistemos reakcija, mitochondrijose kinta ATF gamyba, sulėtėja baroreceptorių reakcija, susilpnėja sinusinio mazgo ir pablogėja endotelio funkcija. Vis daugiau vyresnio amžiaus žmonių, ypač moterų, skundžiasi kojų nuovargiu, sunkumu, patinimu, skausmu, venų išsiplėtimu. Tai veninės kraujotakos sutrikimo simptomai. Mazginiu venų išsiplėtimu serga iki 15 proc. Vakarų Europos gyventojų, venų išsiplėtimas nustatomas 25–50 proc. suaugusiųjų. 4 iš 5 sergančiųjų – moterys. Joms venos išsiplečia 5–6 kartus dažniau nei vyrams. Vyresnėms moterims dėl hormonų pokyčių esant estrogenų deficitui pomenopauzėje ypač daug atsiranda varikozinių venų. Todėl menopauzė, kai raumenų tonusas sumažėja, gali būti kritinis amžius ir dėl varikozės rizikos.
Venų pokyčiai susidarant mazginiam venų išsiplėtimui
Sergantiesiems venų varikoze (VV) dėl venostazės motorinių ir ypač trofinių nervų pažeidimo vystosi degeneraciniai venų sienelių pakitimai, kurie mažina jų atsparumą, pažeidžia ir sunaikina vožtuvus. Pažeistos venos pailgėja, pasidaro vingiuotos, vietomis atsiranda maišelio formos išsiplėtimų. Ligos pradžioje pažeidžiami tik atskiri venos segmentai. Ligai progresuojant, išsiplečia visas venos kamienas, taip pat ir daugelis į jį įtekančių kraujagyslių. Dėl padidėjusio kraujospūdžio ir venų hiperfunkcijos iš pradžių atsiranda naujų ląstelių ir hipertrofuojasi raumeninis ir elastinis venos sienelės sluoksnis. Ligai progresuojant, vystosi venų nepilnavertiškumas, raumenys atrofuojasi ir žūsta. Juos pakeičia jungiamasis audinys. Randėja ir standėja vidinis kraujagyslių sluoksnis, todėl labai sumažėja venų spindis.
Kartu su venų sienelėmis pažeidžiami ir jų vožtuvai. Jie sustorėja, sutankėja, pasidaro mažiau paslankūs, blogai išsitempia. Burės tampa matinės, perauga jungiamuoju audiniu, susiraukšlėja ir nebeatlieka savo funkcijos. Ligai progresuojant, vietoj vožtuvo pasilieka tik volelis.
Ligai įsisenėjus, dėl venostazės kraujas užsistovi kapiliaruose, pakinta jo cheminė sudėtis, audiniai blogai aprūpinami maisto medžiagomis, ypač deguonimi. Dėl deguonies bado, medžiagų apykaitos produktų ir aukšto kraujospūdžio poveikio vystosi audinių nekrozė. Dėl to išsiplečia venulės, postkapiliarai ir kapiliarai, pakinta kapiliarų pralaidumas, į audinius patenka plazmos ir kraujo kūnelių. Eritrocitai irsta, o iš jų atsipalaidavęs hemosiderinas tamsiai raudonomis dėmėmis kaupiasi blauzdos odoje. Dėl audinių edemos ir jungiamojo audinio vešėjimo pažeista koja pasidaro storesnė už sveikąją, visai išnyksta poodinis riebalinis sluoksnis, vystosi odos ir poodžio sklerozė. Į audinius patekus infekcijai, neretai prasideda egzema, rožė ar nesveikų venų tromboflebitas.
Šeimos gydytojo vaidmuo diagnozuojant VV
Dažniausiai dėl VV ligoniai kreipiasi į savo šeimos gydytoją, todėl ypač svarbią reikšmę VV diagnozuoti turi anamnezė. Reikia išsiaiškinti apie kojų tinimus, t. y. kurioje vietoje, kuriuo paros metu tai vyksta ir ar tam turi įtakos ilgas stovėjimas, sėdėjimas ar stovimasis darbas. Šiai ligai kojų tinimai būdingi vakarais, po nakties poilsio gali sumažėti iki minimumo. Sunkumas, kojų tempimas glaudžiai susiję su patinimu darbo dienos pabaigoje. Taip pat turėtume išsiaiškinti, ar tai nėra susiję su protarpiniu šlubavimu (arterijos ligos) ir kojų jautrumo sutrikimu (neurologinės ligos, cukrinio diabeto komplikacijos). Svarbu išsiaiškinti šių simptomų dinamiką, be to, sąsają su kitomis ligomis. Būtina atkreipti dėmesį į anksčiau persirgtas ligas, paviršinių ir giliųjų venų tromboflebitus, trombozes, darytas operacijas, po jų sekusį ilgą nejudrumo arba imobilizavimo periodą, invazines diagnostines venų procedūras, gydymą hormonais, nėštumus, flebologinę anamnezę. Gydytojas turėtų pasidomėti tokiomis persirgtomis pacientų ligomis kaip kojų arterijų ligos, išeminė širdies liga, inkstų nepakankamumas, kepenų cirozė, kojų rožė, jungiamojo audinio ligos ir t. t. Tik išsiaiškinus anamnezę, galima preliminariai nuspręsti, ar tai yra paviršinių, ar giliųjų venų ir ar tai yra ūminis, ar lėtinis venų nepakankamumas.
Išsiaiškinus anamnezę, būtina ligonį apžiūrėti, palyginti abi kojas. Pacientas turi stovėti aukščiau ir ant kieto pagrindo. Apžiūrimas kojų priekinis bei užpakalinis paviršiai, pilvo apačia, ar nėra paviršinių venų rezginio virš sąvaržos – tai bylotų apie buvusią giliųjų dubens venų trombozę (gydymo taktikos keitimas). Atkreipiamas dėmesys į kojų odos spalvą, sukietėjimus, sustorėjimus, palyginami kojų paviršiaus nelygumai. Centimetru matuojamos kojos. Galima ligoniui nurodyti pačiam pasimatuoti kojų apimtį tame pačiame aukštyje ryte ir vakare.
Apžiūrima, ar nėra ortopedinių ligų. Čiuopiami kojų raumenys, įvertinamas skausmas ir raumenų tonusas. Vėliau atliekama paviršutinių magistralinių venų apčiuopa. Jos metu dažnai iš vidinės blauzdos pusės pirštai lyg prasmenga ir jaučiamas blauzdos fascijos defektas – po juo gali būti stambi perforuojanti vena. Šią vietą tikslinga patikrinti dopleriu. Taip pat čiuopiant galima įvertinti odos temperatūrą.
Toliau ligoniui stovint atliekamas Švarco, Trendelenburgo, Perteso, Lovenbergo, Preto, Hackenbrucho mėginiai. Šie mėginiai aprašyti flebologijos vadovėliuose ir turi ne tik istorinę, bet ir išliekamąją vertę. Jie leidžia diagnozuoti paviršutinę VV, giliųjų venų nepraeinamumą, vožtuvų nepakankamumą, refliuksą, perforuojančių venų būklę. Taip pat ligoniui atliekama periferinių arterijų apčiuopa ir ištiriama neurologinė būklė. Šiuos tyrimus gali atlikti šeimos gydytojas, tačiau esant neaiškiai diagnozei, toliau atliekami specifiniai tyrimai, kuriems įvertinti reikalingas specialus pasiruošimas.
Tyrimai skirstomi į 2 grupes: ·Invazinius. ·Neinvazinius.
Pirmenybė teikiama neinvaziniams tyrimams. Šių tyrimų yra įvairių. Vieni jų yra mažiau taikomi ir daugiau turi istorinę reikšmę: kapiliaroskopija, odos termometrija, fotopletizmografija, flebomanometrija. Kiti tyrimo metodai taikomi labai plačiai, pavyzdžiui, ultragarsinis dvigubo skenavimo metodas. Tai palyginti pigus, paprastas, nekenksmingas, daug kartų kartotinas tyrimo būdas. Jis padeda patvirtinti arba paneigti venų trombozę, jos išplėtimo ribas, vožtuvų būklę ir, svarbiausia, veninio kraujo refliuksą. Tai ypač naudinga diagnozuojant flotuojančius trombus, nes bet kada gali įvykti embolizacija, o atliekant ultragarsinį tyrimą, galima stebėti ligos dinamiką.
Jei šių tyrimų neužtenka, tada atliekamas invazinis tyrimas venografija. Tai venų morfologinis tyrimas, kurio metu galima tiksliai įvertinti dubens ir kojų venų anatomiją, susiaurėjimus, aneurizmas, įgimtus sklaidos trūkumus, antrinės varikozės priežastis, kolateralinę venų kraujotaką ir pagal tai – chirurginio gydymo galimybes. Šiuo metu atliekami kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tyrimai.
Venografijos metu į veną suleidžiama kontrastinės medžiagos ascendentiniu ir descendentiniu būdu. Šiuos tyrimus atlieka specialistai, invaziniai radiologai.
Pavojai vyresniems pacientams, vartojantiems heparino ir MMMH preparatus
Heparinui būtinas kofaktorius – cirkuliuojantis proantikoaguliantas – antitrombinas III. Susidaręs kompleksas slopina aktyvius krešėjimo sistemos faktorius (IIa, IXa, VIIa, Xa, XIIa). Veninės trombinės embolijos patogenezėje svarbiausi yra IIa (trombinas) ir Xa faktoriai. Sistemiškai heparinas vartojamas pirminei ir antrinei profilaktikai dėl venų trombinės embolijos rizikos po operacijų, ūmiems koronariniams sindromams ir kitoms būklėms gydyti, kai neleidžiama susidaryti kraujo krešuliams ar progresuoti jau įvykusiai trombozei. Tačiau toks poveikis kraujo krešumo sistemai kartu reiškia ir padidėjusią didžiųjų kraujavimų riziką, o tai labai dažna ir pavojinga vyresnio amžiaus žmonėms. Negalima pamiršti, kad vyresnio amžiaus žmonės daug dažniau vartoja nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, todėl keičiasi prostaglandinų sintezė ir vystosi simptominės opos. Gydytojus apsunkina ir galimo kraujavimo įtarimas iš virškinimo trakto, nes seni žmonės, skatinami daugelio priežasčių, vėliau dėl ligos kreipiasi į gydytojus, sunkiau surinkti anamnezę, nėra tipinės apdominalinių simptomų lokalizacijos, jie ne tokie intensyvūs kaip jaunų žmonių, neretai gretutinę ligą maskuoja ir gretutinės patologijos (kardiovaskulinės sistemos nepakankamumas, inkstų, kepenų funkcijos sutrikimai, endokrininės ir nervų ligos).
Naudojant leidžiamuosius antikoaguliantus, kiek mažiau pavojingi mažos molekulinės masės heparinai (MMMH). MMMH vis plačiau taikomi GVT ir trombinės embolijos gydymo algoritmuose. MMMH gaunami skaldant NH. MMMH molekulė yra nedidelė (sudaro tik 18–20 monosacharidų), palikta vieta antitrombinui III prisijungti. MMMH daug silpniau jungiasi su plazmos ir endotelio baltymais, todėl organizmo atsakas į fiksuotas jų dozes geriau nuspėjamas.
Sergant VV, vietiškai heparinai yra plačiai naudojami venų ligoms gydyti ir šios ligos prevencijai. Šios formos heparinai veikia būtent reikiamoje vietoje ir taip išvengiama sisteminio heparino poveikio bei kraujavimo, o uždegimą slopinantis heparino poveikis padeda užkirsti kelią aseptinio uždegimo komplikacijomis: niežuliui, kojų egzemoms, trofinėms opoms.
Vietiškai vartojami heparinai
Remiantis turimais duomenimis, galima teigti, kad heparino dariniai slopina keletą uždegimo patogenezės procesų komponentų. Vietiškai vartojamo heparino poveikis nagrinėtas tyrimuose. 20 atliktų tyrimų, kuriuose dalyvavo 1 055 pacientai, vietiškai vartojami heparino preparatai lyginti su placebu, jokio gydymo netaikymu ar kai kuriais kitais vietiškai naudojamais preparatais.
Įvertinus 1 000 TV/g heparino gelio (Lioton®) veikimą pacientams, sergantiems paviršiniu tromboflebitu, paaiškėjo, kad preparatas padeda efektyviai slopinti simptomus, ypač skausmą ir patinimą, neveikdamas sisteminio krešumo. Pavyzdžiui, 1 000 TV/g heparino gelis buvo vertintas 20 pacientų, sergančių apatinių galūnių flebitu. Geliu buvo tepama 3 k./d. 15 dienų, tada 2 k./d. papildomai 15 dienų. 15 ir 30 dienomis nustatytas skausmo, eritemos ir edemos sumažėjimas, palyginti su tyrimo pradžia. Jokio sisteminio ar vietinio nepageidaujamo poveikio nenustatyta. Panašiame tyrime 30 pacientų, sergančių paviršiniu tromboflebitu, varikoziniu flebitu ar periflebitu, gydymas heparino geliu 1 000 TV/g 3 k./d. 18–25 dienas statistiškai reikšmingai (p<0,05, palyginti su tyrimo pradžia) sumažino skausmą, edemą, eritemą, funkcijos ribojimą, sunkumo jausmą, paresteziją, induraciją. Eritrocitų nusėdimo greitis (uždegimo žymuo) per laikotarpį sumažėjo 71 proc. Gydymas buvo gerai toleruojamas, nepageidaujamo poveikio neužfiksuota. Analogiškas gydymo atsakas nustatytas 20 pacientų, gydytų dėl flebito, periflebito ar varikozės heparino geliu 1 000 TV/g 2 arba 3 k./d. 3–20 dienų. Minėto tyrimo metu pastebėtas spartus edemos, eritemos, induracijos mažėjimas. Kito tyrimo, kurio metu pacientai gydyti heparino geliu 1 000 TV/g 1 k./d. iki 30 dienų dėl įvairių kraujagyslių ligų, tarp jų ir paviršinio tromboflebito, nustatyta, kad pagerėjo visi klinikiniai rodikliai, išskyrus panikulitą ir liponekrozę. Po 15 dienų statistiškai reikšmingai, palyginti su tyrimo pradžia, sumažėjo sunkumo jausmas, niežulys, edema, hematoma, skausmas, odos induracija, odos pažeidimas ir funkcijos ribojimas (p<0,01). Pagerėjimas vertinant paresteziją, naktinį mėšlungį ir venų turgorą pasiekė statistinį patikimumą 30 dieną (p<0,01). Panašus simptomų pagerėjimas, minimalus nepageidaujamas poveikis užfiksuotas ir kitų tyrimų metu. 1 000 TV/g heparino gelis pasižymėjo teigiamomis savybėmis, neveikdamas sisteminių hematologinių rodiklių (tarp jų kraujo klampumo, lipidų kiekio kraujyje ar krešumo žymenų).
Daugelyje tyrimų vietiškai naudojamas heparinas lygintas su kitu aktyviu gydymu, placebu ar jokio gydymo netaikymu. Tyrimai parodė, kad heparino preparatai veiksmingiau mažina simptomus negu placebas (1 pav.).
Sergantiesiems VV paviršinis tromboflebitas yra dažna komplikacija. Net nedidelė varikozinės venos trauma gali sukelti vietinę aseptinę trombozę. Tromboflebitas visada susijęs su odos ir poodžio uždegimine reakcija, kuri pasireiškia paraudimu, patinimu, skausmu ir funkcijos sutrikimu. Tromboflebitui būdinga lėta uždegimo ir trombo rezorbcija (jei neprogresuoja). Išnykus uždegimui, trombuotos venos vietoje susidaro tamsus rudas odos pigmentas, o venos vietoje čiuopiama sukietėjusi juostelė. Keletu tyrimų lygintas ir 1 000 TV/g heparino gelio poveikis su kitais vietiškai naudojamais medikamentais. Pavyzdžiui, vieno tyrimo metu 44 pacientai, sergantys skirtingomis kraujagyslių ligomis, tarp jų paviršiniu tromboflebitu ar poflebitiniu sindromu, buvo gydomi 1 000 TV/g heparino gelio arba mukopolisacharidiniu kremu: jais buvo tepama 2 arba 3 k./d. 4–6 savaites. Daug didesnis pagerėjimas vartojant 1 000 TV/g heparino gelio nustatytas vertinant skausmą, edemą ir galūnės sunkumą. Tyrėjų ir pacientų vertinimu, simptomų sumažėjimas 1 000 TV/g heparino gelio grupėje siekė net 99 proc., mukopolisacharido kremo grupėje – 63 proc. (2 pav.). Panašūs 1 000 TV/g heparino gelio pranašumai nustatyti minėtą preparatą lyginant su vietiškai vartojamu heparino / escinato / fosfolipidiniu geliu.
Vietiškai vartojami heparino preparatai taikomi ir veninio nepakankamumo simptomams gydyti. Pavyzdžiui, 110 pacientų, kuriems dėl ūminio ir lėtinio kojų veninio nepakankamumo buvo atliekama operacija, gydymas 1 000 TV/g heparino geliu per 7–15 dienų sumažino edemą, pooperacinę hematomą ir skausmą. Tai patvirtina ir kiti tyrimai. Pabrėžiama, kad rezultatai gauti be poveikio sisteminiams krešumo rodikliams.
Apibendrinimas
Vis daugiau vyresnio amžiaus žmonių skundžiasi kojų nuovargiu, sunkumu, patinimu, skausmu, venų išsiplėtimu. Tai veninės kraujotakos sutrikimo simptomai. Sistemiškai heparinas vartojamas pirminei ir antrinei profilaktikai dėl venų trombinių embolijų rizikos po operacijų, ūmiems koronariniams sindromams ir kitoms būklėms gydyti, kai neleidžiama susidaryti kraujo krešuliams ar progresuoti jau įvykusiai trombozei. Tačiau toks poveikis kraujo krešumo sistemai kartu reiškia ir padidėjusią didžiųjų kraujavimų riziką, o tai labai dažna ir pavojinga vyresnio amžiaus žmonėms. Todėl prieš skiriant heparino preparatus, būtina pasverti galima riziką ir laukiamą naudą.
Vietiškai heparinai plačiai naudojami periferinėms venų ligoms gydyti ir prevencijai. 20 atliktų tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo 1 055 pacientai, vietiškai vartojami heparino preparatai palyginti su placebu, jokio gydymo netaikymu ar kai kuriais kitais vietiškai naudojamais preparatais. Nustatyta, kad 1 000 TV/g heparino gelis (pvz., Lioton®) veiksmingiau negu placebas mažino paviršinio tromboflebito požymius, jo vartojant, sumažėjo veninio nepakankamumo ar pooperacinių simptomų.
Lioton® 1 000 yra vietinio poveikio vaistas, turintis didžiausią heparino koncentraciją (1 000 VV/g preparato). Gelio konsistencija užtikrina greitą preparato įsiskverbimą ir pailgintą atsipalaidavimą poodiniame ląstelyne. Dėl to heparinas ilgai išlieka poodiniuose audiniuose (iki 12–24 val.). Šis tepalas patenka į giliau esančius audinius, mažina kraujo krešumą, gerina veninę kraujotaką, turi uždegimą slopinantį poveikį.
Žurnalas „Internistas“
