Terminas „manifestas“ yra kilęs iš lotyniško žodžio manifestum, reiškiančio aiškus, akivaizdus. Tai yra vieno asmens ar asmenų grupės įsitikinimų, nuomonės, motyvų ir ketinimų deklaracija. Ji remiasi anksčiau publikuota nuomone ar sutarimu tam tikru klausimu. Manifesto tikslas yra skatinti naujas idėjas, paremtas pagrįsta nuomone. Sveikatos priežiūros kontekste manifestas apibūdina pagrįstus įrodymus, reikalingus veiksmus ir tyrimus, susijusius su tam tikra tema. Jį paskelbia ekspertų grupė arba mokslininkų organizacija. Manifestas kelia prielaidas, skatina įsipareigojimus ir provokuoja pokyčius.
Smulkiųjų kvėpavimo takų („tylioji zona“) dalyvavimas astmos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) patogenezėje dabar yra daugelio tyrimų ir diskusijų objektas. Gebėjimas nustatyti, įvertinti ir pasiekti smulkiuosius kvėpavimo takus įgalina ekspertus pateikti savo nuomonę, remiantis šiuo metu esančiais įrodymais.
2016 m. Visuotinė astmos asociacija (angl. Global Asthma Association) ir Pasaulio alergijos organizacija (angl. World Allergy Organisation) paskelbė manifestą apie smulkiųjų kvėpavimo takų vaidmenį astmos ir LOPL patogenezėje. Šį manifestą patvirtino ir paskatino Alerginio rinito ir jo įtakos astmai (angl. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) ir Visuotinio alergijos ir astmos Europos tinklo (angl. Global Allergy and Asthma European Network) organizacijos. Buvo atlikta paieška PubMed duomenų bazėje naudojant MeSh terminus „smulkieji kvėpavimo takai“ ir „smulkiosios dalelės“. Paieškos laikotarpis – treji metai (nuo 2013 m. sausio mėn. iki 2016 m. sausio mėn.). Taip pat buvo naudoti raktiniai žodžiai: „didelis“, „mažas“, „smulkus“, „kvėpuojamas“, „ypač smulkus“, „ypač mažos dalelės“ kartu su MeSh terminais „astma/ LOPL“. Ši paieška vykdyta tik tarp klinikinių tyrimų, nenurodant laikotarpio apribojimų. Visi atrinkti straipsniai buvo įvertinti ekspertų grupės.
Apibrėžimas
Smulkieji kvėpavimo takai yra tie, kurių vidinis skersmuo yra mažesnis nei 2 mm. Vaisto dalelės, mažesnės nei 5 μm, yra vadinamos „didelėmis dalelėmis“. „Mažos vaisto dalelės“ yra tokios, kurių dydis leidžia joms nusėsti plaučių periferijoje didesniu kiekiu nei didelėms molekulėms. Jos dažniausiai yra mažesnio nei 2 μm dydžio.
Kas yra žinoma
Smulkieji kvėpavimo takai menkai lemia bendrą kvėpavimo takų pasipriešinimą sveikiems asmenims, tačiau sergant astma ir LOPL jie yra pagrindinis veiksnys, lemiantis kvėpavimo takų obstrukciją. Apskaičiuota, kad prieš nustatant pakitimus plaučių funkcijos tyrimuose (pvz., sumažėjusį forsuoto iškvėpimo tūrį per 1-ąją sekundę FEV1 spirometrijos metu) turi būti pažeisti net 75 proc. smulkiųjų kvėpavimo takų. Galimi įvairūs tyrimai, vertinantys smulkiuosius kvėpavimo takus. Pakitęs FEF25-75 (iškvėpimo srovės greitis tarp 25 proc. forsuotos gyvybinės plaučių talpos (FVC) ir 75 proc. FVC) gali būti papildomas kitais plaučių funkcijos tyrimais (impulsine oscilometrija, viso kūno pletizmografija, azoto oksido kiekiu iškvepiamame ore), kurie gali patvirtinti smulkiųjų kvėpavimo takų disfunkciją.
Astma
Smulkieji kvėpavimo takai yra svarbūs astmos patogenezėje. Nors jie dalyvauja daugiau nei pusėje astmos atvejų, tačiau gali turėti didelę reikšmę atskiriems šios ligos fenotipams.
Smulkiųjų kvėpavimo takų uždegimo pokyčiai lemia sunkesnius astmos simptomus. Smulkiųjų kvėpavimo takų funkcijos pablogėjimas taip pat yra susijęs su astmos sunkumu. Smulkieji kvėpavimo takai yra svarbus
astmos gydymo taikinys, siekiant optimalios astmos kontrolės. Smulkių dalelių inhaliuojamųjų vaistų sukūrimas įgalina veikliąją vaisto medžiagą pasiekti tiek stambiuosius, tiek smulkiuosius kvėpavimo takus.
Atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenimis, smulkiųjų dalelių aerozoliai yra tokie pat efektyvūs, kaip ir didelių dalelių aerozoliai. Tačiau realiame gyvenime atlikti tyrimai parodė, kad smulkių dalelių veiklioji medžiaga yra efektyvesnė ir labiau pagerina astmos kontrolę bei gyvenimo kokybę lyginant su didelių dalelių veikliąja medžiaga.
Be to, vartojant smulkių dalelių inhaliuojamuosius vaistus reikia vartoti ženkliai mažesnę kasdienę inhaliuojamųjų gliukokortikoidų dozę.
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
Sergant LOPL yra pažeidžiami smulkieji kvėpavimo takai (obstrukcinis bronchitas/bronchiolitas) ir pasireiškia plaučių audinio parenchimos destrukcija (emfizema). LOPL progresavimas yra stipriai susijęs su smulkiųjų kvėpavimo takų sienelių sustorėjimu, atsiradusiu dėl kvėpavimo
takų remodeliavimosi.
Smulkiųjų kvėpavimo takų pažeidimas sergant LOPL gali būti nustatomas atliekant plaučių funkcijos tyrimus, matuojant azoto koncentraciją iškvepiamame ore, netiesiogiai, atliekant didelės rezoliucijos krūtinės kompiuterinę tomografiją (KT) arba inertiškų dujų magnetinį rezonansą (MR), arba tiesiogiai, atliekant rezekuoto plaučių audinio mikroKT.
Sergantiesiems LOPL „oro spąstai“ ir smulkiųjų kvėpavimo takų funkcijos pablogėjimas yra susijęs su periferinių kvėpavimo takų uždegimu. LOPL paūmėjimų dažnis yra panašus naudojant smulkių dalelių inhaliuojamąjį vaistą su ženkliai mažesne gliukokortikoido doze ir didelių dalelių inhaliuojamąjį vaistą su didesne gliukokortikoido doze. Smulkių dalelių inhaliuojamojo gliukokortikoido vartojimas yra susijęs su
didesne nuolatinio gydymo tikimybe.
Smulkių dalelių inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgai veikiančio beta2 receptorių agonisto derinys yra efektyvus mažinant „oro spąstus“, gerinant su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir slopinant dusulį LOPL sergantiems pacientams, kuriems yra plaučių hiperinfliacija.
Pareiškimas
Smulkieji kvėpavimo takai užima svarbią vietą astmos ir LOPL patogenezėje. Sergant astma ir LOPL smulkieji kvėpavimo takai gali būti gydymo taikinys. Tai padės užtikrinti tinkamą ligos kontrolę ir geresnes baigtis. Smulkių dalelių inhaliuojamojo vaisto formulė yra naudinga pacientams, sergantiems astma ir LOPL, ypač kai dominuoja smulkiųjų kvėpavimo takų pažeidimas.
Palaikymas
Reikia tobulinti ir išrasti prietaisus, galinčius tiksliai vertinti plaučių periferines dalis, ir intensyviau naudoti
šiuo metu esančius prietaisus, siekiant pagerinti ligų fenotipavimą ir skirti geriausią individualizuotą gydymą.
Trūksta bendro sutarimo dėl terminų, apibūdinančių smulkias vaisto daleles. Todėl reikia aiškios nomenklatūros, kad specialistai vartotų vienodus terminus.
Reikia atlikti tyrimus, kurie identifikuotų smulkiųjų kvėpavimo takų pažeidimo fenotipą, siekiant, kad pacientai,
sergantys nekontroliuojama liga, gautų tinkamą gydymą.
Siūlymai
Esant astmos arba LOPL įtarimui reiktų atkreipti dėmesį į galimą smulkiųjų kvėpavimo takų pažeidimą ir atlikti šiuo metu esančius tyrimus, vertinančius smulkiuosius kvėpavimo takus.
Pacientams, kurių liga yra nekontroliuojama arba nepakankamai kontroliuojama arba stebimi ligos paūmėjimo požymiai, reikėtų įvertinti smulkiuosius kvėpavimo takus tam, kad būtų suteiktas tinkamas gydymas. Didelių ar smulkių dalelių inhaliuojamasis vaistas turi būti parenkamas atsižvelgiant į konkretaus paciento ligos klinikinius požymius, fenotipą ir atsaką į anksčiau skirtą gydymą.
Foster – itin smulkių dalelių inhaliuojamasis vaistas astmos gydymui
Foster sudėtyje yra inhaliuojamasis hormonas beklometazonas ir ilgo veikimo beta 2 receptorių agonistas formoterolis [1]. Šis vaistas yra skiriamas reguliariam palaikomajam astmos gydymui, kai tikslinga vartoti dviejų veikliųjų medžiagų derinio vaistinį preparatą, bei reguliariam palaikomajam gydymui ir pagal poreikį, jei atsiranda astmos simptomų.
Foster sudėtyje esantis beklometazono dipropionatas išskiriamas labai mažomis dalelėmis, todėl šio
vaistinio preparato poveikis būna stipresnis nei beklometazono, kurio dalelės nėra tokios mažos [1]. Tai vienintelis sudėtinis inhaliuojamasis vaistas, susidedantis iš itin smulkių dalelių, pasiekiančių ir smulkiuosius kvėpavimo takus. Foster yra dviejų skirtingų stiprumų – beklometazonas/ formoterolis 200/6 μg ir 100/6 μg [1].
2015 m. paskelbti Lenkijoje atlikto CASPER tyrimo rezultatai, kuriame sergantys astma pacientai (n = 17 230) buvo gydyti sudėtiniu itin smulkių dalelių beklometazono ir formoterolio inhaliuojamuoju vaistu [2]. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti tokio gydymo efektyvumą astmos kontrolei realiame gyvenime. Tyrimas truko šešis mėnesius. Į jį įtraukti suaugusieji, kuriems bent prieš 12 mėnesių buvo diagnozuota astma. Astmos kontrolė buvo vertinama remiantis GINA (angl. Global Initiative for Asthma) rekomendacijomis.
Pirmojo vizito metu 8,6 proc. pacientų buvo nustatyta kontroliuojama astma, 27,6 proc. – iš dalies kontroliuojama astma, o 63,9 proc. – nekontroliuojama astma [2]. Blogesnė astmos kontrolė nustatyta tarp sergančių astma vyrų, pacientų, kurie turėjo ilgesnę ligos istoriją, didesnį kūno masės indeksą, mažesnį fizinį aktyvumą, bei tarp rūkančiųjų. Po 6 mėnesius trukusio gydymo itin smulkių dalelių sudėtiniu beklometazono ir formoterolio inhaliuojamuoju vaistu astmos kontrolė pagerėjo 74,2 proc. pacientų: gerai kontroliuojama astma nustatyta 60,1 proc. pacientų, iš dalies kontroliuojama – 31,4 proc., nekontroliuojama – 8,3 proc. [2]. Tyrimas parodė, kad itin smulkių dalelių sudėtinis beklometazono ir formoterolio inhaliuojamasis vaistas
buvo efektyvus ilgalaikei astmos kontrolei. Italijoje realiame gyvenime atliktame PRISMA tyrime dalyvavo 1380 pacientų,
sergančių nekontroliuojama ar iš dalies kontroliuojama astma, kurie vartojo sudėtinį inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgo veikimo beta2 receptorių agonisto vaistą. [3]. Rezultatai atskleidė, kad itin smulkių dalelių beklometazono ir formoterolio vartojimas buvo susijęs su reikšmingai geresne astmos kontrole ir gyvenimo kokybe, lyginanr su ne smulkių dalelių fiksuotos dozės inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgo veikimo beta2 receptorių agonisto sudėtiniu vaistu.
Be to, vartojant itin smulkių dalelių inhaliuojamąjį vaistą du kartus sumažėjo suvartojamo gliukokortikoido
kiekis, lyginant su sudėtiniu budezonido ir formoterolio bei sudėtiniu flutikazono ir salmeterolio inhaliuojamuoju vaistu [3]. Itin smulkių dalelių veiklioji medžiaga geriau pasiekia smulkiuosius kvėpavimo takus, tolygiau pasiskirsto bronchų medyje ir jos koncentraciją mažiau veikia netinkama vaisto įkvėpimo technika [4]. Dėl šių priežasčių pakanka mažesnės vaisto dozės tam pačiam efektui pasiekti. Panašūs rezultatai gauti ir Muller ir bendr. atliktame tyrime, kuriame tarpusavyje buvo lygintas itin smulkių dalelių sudėtinis beklometazono ir formoterolio inhaliuojamasis vaistas su stambių dalelių sausų miltelių inhaliatoriumi [5]. Tyrimas atskleidė, kad pacientai, gydyti itin smulkių dalelių sudėtiniu beklometazono ir formoterolio inhaliuojamuoju vaistu, pasiekė geresnę astmos kontrolę suvartodami reikšmingai mažesnę inhaliuojamojo gliukokortikoido koncentraciją nei tiriamieji, vartoję sudėtinį budezonido ir formoterolio bei sudėtinį flutikazono ir salmeterolio inhaliuojamąjį vaistą [5].
Kitame realaus gyvenimo tyrime nekontroliuojama astma sergantiems pacientams, vartojusiems fiksuotos dozės sudėtinį inhaliuojamąjį gliukokortikoidą ir ilgo veikimo beta 2 receptorių agonistą sausų miltelių inhaliatoriuje (flutikazonas/salmeterolis 250/50 μg du kartus per dieną ir budezonidas/formoterolis 160/4,5 μg po 2 įkvėpimus du kartus per dieną), pakeistas gydymas į itin smulkių dalelių sudėtinį beklometazono ir formoterolio inhaliuojamąjį vaistą 100/6 μg po du įkvėpimus du kartus per dieną [6]. Po 8-ių savaičių gydymo stebėtas reikšmingas simptomų sumažėjimas ir gyvenimo kokybės pagerėjimas.
Pacientams, kuriems labiausiai sumažėjo simptomai, stebėtas kai kurių kvėpavimo takų ir sisteminio uždegimo žymenų sumažėjimas. Šie rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad itin smulkių dalelių inhaliuojamasis gliukokortikoidas geriau pasiekia nekontroliuojama astma sergančių pacientų, anksčiau gydytų inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais, smulkiuosius kvėpavimo takus. Foster yra efektyvus preparatas, pasižymintis išskirtine smulkiųjų dalelių formule, kuri leidžia veikliajai medžiagai pasiekti ir smulkiuosius kvėpavimus takus, kurie yra svarbūs astmos ir LOPL patogenezėje, taip pagerindamas ligos kontrolę ir pacientų gyvenimo kokybę.
Parengė gyd. L. Tamašauskienė
