Žmogaus papilomos virusas (ŽPV) yra labiausiai paplitusi lytiškai plintanti infekcija [1], kuria dažnai susergama vos pradėjus lytinį gyvenimą. Yra žinoma daugiau nei 200 ŽPV genotipų, kurių kiekvienas evoliuciškai yra prisitaikęs prie tam tikro žmogaus epitelinio audinio [2]. Lytiškai perduodama apie 40 viruso genotipų, sukeliančių anogenitalines odos ir gleivinių karpas, o didelės rizikos genotipai sukelia ikivėžinius pakitimus bei vėžį [3]. Pirmiausia ŽPV tema tapo aktuali nustačius, kad šis virusas yra pagrindinis etiologinis veiksnys beveik visais gimdos kaklelio vėžio atvejais [4], todėl buvo sukurta vakcina nuo ŽPV ir pradėtos nacionalinės ir pasaulinės moterų skiepijimo ir stebėsenos programos. Šiandien žinoma, kad ŽPV sukelia ne tik gimdos kaklelio vėžį, bet ir kitas, taip pat ir vyrams būdingas genitalinės ir negenitalinės sistemos onkologines ligas [5].
Epidemiologija
ŽPV yra perduodamas lytiškai per odą ir gleivines vaginaliniu, analiniu ar oraliniu būdu, galimybė užsikrėsti yra ir esant lytiniams santykiams be sueities, heteroseksualių ir homoseksualių lytinių santykių metu [6]. Rizika sirgti ŽPV būdinga ne tik asmenims, keičiantiems lytinių santykių partnerius, bet ir turėjusiesiems lytinių santykių tik su vienu partneriu [3]. Apskaičiuota, kad rizika nors kartą gyvenime susirgti ŽPV infekcija lytiškai aktyviai moteriai ar vyrui yra didesnė nei 50 proc., o iki 50 metų net iki 80 proc. moterų gali būti persirgusios ŽPV infekcija [7]. Didžiausias moterų sergamumas ŽPV yra 20–24 metų grupėje [3], o vyrų sergamumas yra panašus visose amžiaus grupėse [8].
18–70 metų vyrų sergamumas ŽPV skirtingose šalyse siekia 61–72 proc. [8]. Vyrai dažnai laikomi tik vektoriumi, perduodančiu ŽPV infekciją moteriai, ir apie šios infekcijos natūralią eigą vyro organizme žinoma mažiau. ŽPV infekcija dažnai pasireiškia be jokių simptomų, o vienintelis požymis gali būti genitalijų ar tarpvietės karpos [9, 10]. ŽPV gali būti aptinkamas nuograndose nuo varpos, varpos galvutės, perianalinės srities, šlaplės tepinėlio, o dažniausiai nustatomas spermoje [11]. Vadinasi spermos plazmą galima laikyti tinkamu mėginiu vyru ŽPV diagnostikai.
ŽPV – tai ne tik genitalijų karpos ir gimdos kaklelio vėžys
Kaip pasireikš ŽPV infekcija, priklauso nuo to, kokio genotipo virusu užsikrėsta. ŽPV viruso genotipus galima būtų suskirstyti į mažos rizikos ir didelės rizikos. Mažos rizikos viruso genotipai sukelia genitalijų, tarpvietės ir išangės karpas (apie 90 proc. atvejų tai būna 6 ir 11 tipai), kurios susiformuoja praėjus savaitėms ar mėnesiams po užsikrėtimo, gali išnykti savaime, arba klinikinė eiga būna besimptomė [3]. Viena vertus, pacientus, turinčius genitalijų karpų, galima nuraminti, kad tai ne tie patys viruso genotipai, kurie sukelia navikinius pakitimus [3]. Svarbu suprasti, kad ŽPV infekcija vyrams neapsiriboja vien karpomis – pacientas vienu metu gali būti užsikrėtęs tiek mažos, tiek didelės rizikos genotipo virusu [10].
Onkogeniškais, arba didelės rizikos, laikomi 16, 18, 31, 33, taip pat 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ir 59 ŽPV genotipai [2]. Moterims ŽPV yra esminis veiksnys gimdos kaklelio vėžio patogenezėje – šis virusas nustatomas daugiau nei 99 proc. moterų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu [3]. Be to, daugumą gimdos kaklelio vėžio atvejų sukelia 16 ir 18 viruso genotipai (atitinkamai 60 proc. ir 15 proc.) [2]. Vyrams ŽPV sukelia analinės angos, orofaringinės srities ir varpos vėžį [5]. 2009 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose iš beveik 35 tūkst. naujų su ŽPV susijusių navikų atvejų orofaringinės srities navikai sudarė 13 tūkst., viršydami gimdos kaklelio vėžio susirgimų skaičių [12]. Taigi ŽPV nereikėtų laikyti vien moterų onkologines ligas sukeliančiu virusu. Dar svarbiau tai, kad iki 85 proc. atvejų šias ne gimdos kaklelio onkologines ligas sukelia būtent 16 viruso genotipas [2].
Nors ŽPV predisponuoja onkologinio proceso išsivystymą, tačiau infekcijos dažnis yra daug didesnis, nei ŽPV sukeltų navikų dažnis. Vadinasi, dažnai ŽPV infekcija iš organizmo pasišalina spontaniškai be padarinių. Studijų duomenimis, moterims viruso pasišalinimas dažniausiai įvyksta per 8–24 mėnesius [3], vyrams – vidutiniškai per 24 mėnesius [13]. Tiesa, didelės rizikos genotipai yra labiau linkę persistuoti, o dešimtmečius vykstantis lėtinis virusinis uždegimas ir nulemia audinių supiktybėjimą [3]. Prastas didelės rizikos genotipų viruso pasišalinimas (iki 38 proc.) ir polinkis persistuoti nustatytas ir specifiškai tiriant nevakcinuotus jaunus vyrus [13].
ŽPV ir nevaisingumas
Pastaraisiais metais pateikiama daugiau duomenų, kad ŽPV infekcija gali turėti įtaką vyrų spermos kokybei bei neaiškios kilmės vaisingumo sutrikimams [14]. Laprise ir bendraautorių sisteminėje apžvalgoje ir metaanalizėje buvo apibendrintas ŽPV infekcijos dažnis vyrų spermoje bendrojoje populiacijoje ir vyrų, tirtų dėl neaiškios kilmės nevaisingumo. Pirmojoje grupėje ŽPV nustatytas 10 proc. vyrų, o antrojoje grupėje – 16 proc. vyrų [15]. Kituose tyrimuose buvo nustatyta galima koreliacija tarp ŽPV infekcijos ir antikūnų prieš spermatozoidus radimo spermoje bei spermatozoidų judrumo sumažėjimo [16].
Skiepijimas
Šiuo metu dauguma Europos šalių jau yra įtraukusios visų paauglių mergaičių skiepijimą nuo ŽPV į nacionalines skiepijimo programas. Apie pusė Europos šalių tai padarė per kelerius metus nuo tada, kai Europos komisija 2006–2007 metais suteikė licenciją pirmosioms ŽPV vakcinoms, o likusios šalys tai padarė per pastaruosius 5 metus [4]. Lietuvoje keturvalentė vakcina nuo ŽPV įtraukta į nacionalinę imunizacijos programą 2016 metais, tačiau pagal ją valstybės finansuojamą skiepą gali gauti tik mergaitės, sulaukusios 11 metų.
Tokiose Europos šalyse kaip Austrija, Belgija, Kroatija, Čekija, Vokietija, Airija, Italija, Lichtenšteinas, Liuksemburgas, Norvegija ir Didžioji Britanija skiepijami ir berniukai [4]. Skiepyti nuo ŽPV abi lytis rekomenduojama ir Kanadoje, Australijoje bei Jungtinėse Amerikos Valstijose.
ŽPV vakcina sudaryta iš viruso kapsidės L1 baltymų ir adjuvanto. Šie baltymai gaminami rekombinantinės DNR technologijos būdu mielių ląstelėse [17]. Šiuo metu Europoje yra 3 skirtingos ŽPV vakcinos: dvivalentė Cervarix vakcina, kurią sudaro į virusų tipus 16 ir 18 panašios dalelės, keturvalentė vakcina Silgard, kurioje yra veikliosios medžiagos iš 6, 11, 16 ir 18 ŽPV tipų, ir devyniavalentė vakcina Gardasil 9, kurioje L1 baltymų yra iš kiekvieno 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 ŽPV genotipo [4].
Remiantis Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (ECDC) 2020 metais parengtomis gairėmis:
1. Duomenų apie dvivalentės vakcinos efektyvumą vyrų ŽPV infekcijai ir jos sukeliamoms ligoms šiuo metu nėra. Tačiau tiriant imunogeniškumą po vakcinacijos, nustatyta, kad dvivalentės ir keturvalentės vakcinos sukeliamas atsakas vyrams yra ne mažesnis nei moterims, be to, stebėtas didesnis imunogeniškumas 9–15 metų vyrams nei 16–26 metų moterims.
2. Keturvalentė vakcina sumažina persistuojančios ŽPV infekcijos, genitalijų karpų bei išangės ikivėžinių būklių riziką 16–26 metų vyrams.
3. Devyniavalentė vakcina ne blogiau nei keturvalentė vakcina apsaugo nuo ŽPV 6, 11, 16 ir 18 tipų sukeliamų gimdos kaklelio pažeidimų 16–26 metų moteris bei persistuojančios ŽPV infekcijos, genitalijų karpų, ikivėžinių išangės pakitimų 16–26 metų vyrus. Be to, ši vakcina papildomai saugo nuo 5 kitų didelės rizikos viruso genotipų. Taip pat stebėtas didesnis šios vakcinos imunogeniškumas, kai ji buvo skiriama 9–15 metų vyrams ir moterims, palyginti su 16–26 metų moterimis [4].
Metas skiepyti ir vyrus
Kuo didesnis skiepijimo nuo ŽPV mastas svarbus ne tik dėl naudos paskiepytų individų sveikatai, bet ir kolektyvinio atsparumo. Paauglių berniukų įtraukimas į skiepijimo programas galėtų būti naudingas ne tik dėl to, kad netiesiogiai apsaugotų moteris nuo ŽPV infekcijos, bet padėtų ir vyrams išvengti viruso sukeliamų ligų. Svarbu tai, kad skiepų efektyvumas yra daug didesnis individams, neturėjusiems sąlyčio su ŽPV infekcija, todėl vakcinaciją rekomenduojama pradėti paauglystėje, iki pirmųjų lytinių santykių [4].
Reikia paminėti, kad abiejų lyčių skiepijimo strategija reikalauja daugiau išteklių. Esant dabartinėms vakcinų kainoms, mergaičių skiepijimo mastą ir prioritetu laikant gimdos kaklelio vėžio prevenciją, tik mergaičių skiepijimo strategija greičiausiai yra ekonomiškai efektyvesnė. Tačiau ši strategija neapsaugo nuo ŽPV infekcijos vyrų, turinčių homoseksualių lytinių santykių. Vertinant skiepijimą visų ŽPV sukeliamų ligų prevencijai, ekonominis efektyvumas galėtų būti didesnis skiepijant ir berniukus, ir mergaites. Be to, tikėtina, kad abiejų lyčių skiepijimas galėtų lemti tvirtesnį kolektyvinį atsparumą panaudojant mažesnį kiekį vakcinų, ir sumažinti viruso paplitimą bei cirkuliaciją [4].
Šiuo metu moksliniai įrodymai apie ŽPV vakcinos efektyvumą vyrams yra riboti, tačiau jau žinoma, kad skiepijimas apsaugo nuo persistuojančios ŽPV infekcijos, genitalijų karpų bei išangės ikivėžinių būklių. Nors šiuo metu ir nėra tiesioginių įrodymų, pagrindžiančių vakcinos efektyvumą varpos ikivėžinių būklių, išangės, orofaringinių ar varpos navikų prevencijai, yra biologinis pagrindas manyti, kad ŽPV vakcina gali būti veiksminga nuo visų minėtų su virusu siejamų ligų [4].
Apibendrinimas
- ŽPV yra abiem lytims būdinga lytiškai plintanti infekcija.
- Virusas sukelia ne tik lytinių organų karpas ir gimdos kaklelio vėžį, bet ir orofaringinės srities, išangės bei varpos navikus.
- Pateikiama daugiau duomenų apie galimą ŽPV ir nevaisingumo sąsają.
- Tik nedaugelis šalių skiepija nuo ŽPV ir berniukus.
- Viruso didelės rizikos genotipai rečiau pasišalina iš organizmo spontaniškai ir yra linkę persistuoti.
- Lietuvoje yra prieinama ŽPV vakcina nuo dažniausiai aptinkamų didelės rizikos ŽPV genotipų.
- Verta aptarti ŽPV vakcinacijos galimybę su pacientais vyrais, nes tai gali padėti:
- a) sumažinti vyrams ŽPV sukeliamų ligų riziką;
- b) sumažinti riziką perduoti ŽPV moterims;
- c) sumažinti ŽPV sukeliamų navikų riziką lytiniams partneriams.
- Verta skiepyti:
- a) 11–12 metų berniukus iki pirmųjų lytinių santykių;
- b) ŽPV sergančių moterų lytinius partnerius;
- c) pacientus, kuriems kartojasi ŽPV sukeltos genitalijų karpos.
Gyd. Adomas Ladukas1, 2, gyd. Ramūnas Tyla2
1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
2 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos centras
Literatūra
1. Weinstock H, Berman S, Cates W Jr. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex Reprod Health. 2004;36(1):6–10.
2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, et al. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16086. Published 2016 Dec 1. doi:10.1038/nrdp.2016.86.
3. Broomall EM, Reynolds SM, Jacobson RM. Epidemiology, clinical manifestations, and recent advances in vaccination against human papillomavirus. Postgrad Med. 2010;122(2):121-129. doi:10.3810/pgm.2010.03.2129.
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance on HPV vaccination in EU countries: focus on boys, people living with HIV and 9-valent HPV vaccine introduction, 2020. Stockholm: ECDC; 2020.
5. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer. 2008;113(10 Suppl):3036-3046. doi:10.1002/cncr.23764.
6. Dunne EF, Park IU. HPV and HPV-associated diseases. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):765-778. doi:10.1016/j.idc.2013.09.001.
7. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, et al. Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol. 2000;151(12):1158–1171.].
8. Giuliano AR, Lazcano-Ponce E, Villa LL, et al. The human papillomavirus infection in men study: human papillomavirus prevalence and type distribution among men residing in Brazil, Mexico, and the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(8):2036-43.].
9. Bartoletti R, Cai T, Meliani E, et al. Human papillomavirus infection is not related with prostatitis-related symptoms: results from a case-control study. Int Braz J Urol. 2014;40(2):247-256. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.02.16.
10. Bartoletti R, Zizzo G, Cai T, Mirone V. Genital condylomata are not the human papilloma virus male infection burden. Eur Urol. 2011;60(2):268-269. doi:10.1016/j.eururo.2011.04.035.
11. Silva R, León D, Brebi P, et al. Diagnóstico de la infección por virus papiloma humano en el hombre [Detection of human papilloma virus infection in men]. Rev Chilena Infectol. 2013;30(2):186-192. doi:10.4067/S0716-10182013000200009.
12. Jemal A, Simard EP, Dorell C. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975-2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus (HPV)- associated cancers and HPV vaccination coverage levels. J Natl Cancer Inst 2013;105(3):175–201.
13. Cai T, Perletti G, Meacci F, et al. Natural history of human papillomavirus infection in non-vaccinated young males: low clearance probability in high-risk genotypes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(3):463-469. doi:10.1007/s10096-015-2562-z.
14. Foresta C, Noventa M, De Toni L, Gizzo S, Garolla A. HPV-DNA sperm infection and infertility: from a systematic literature review to a possible clinical management proposal. Andrology. 2015;3(2):163-173. doi:10.1111/andr.284.
15. Laprise C, Trottier H, Monnier P, et al. Prevalence of human papillomaviruses in semen: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2014;29(4):640-651. doi:10.1093/humrep/det453.
16. Garolla A, Pizzol D, Bertoldo A, et al. Association, prevalence, and clearance of human papillomavirus and antisperm antibodies in infected semen samples from infertile patients. Fertil Steril. 2013;99(1):125-131. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.09.006.