Genetinis šeimų konsultavimas

Visos žmogaus ligos vienaip ar kitaip susijusios su paveldėjimu. Genetinis konsultavimas tikslingas, jei šeimoje gimė vaikas, sergantis paveldimąja liga arba turintis kokią nors įgimtą raidos anomaliją, jei toks žmogus pats rengiasi kurti šeimą, jei kas nors iš pradedančiojo šeiminį gyvenimą giminių serga paveldimąja liga arba turi įgimtą raidos anomaliją.

 Genetinė konsultacija yra įstaiga, kurioje gydytojai genetikai arba genetikai konsultantai konsultuoja asmenis dėl paveldimų ligų, įtarus, kad jie ar jų šeimos nariai serga ar gali sirgti tokia liga. Daugelyje Europos šalių genetinės konsultacijos yra medicininės (arba žmogaus) genetikos centrai arba klinikos, kurios yra vienas iš universitetinių ligoninių padalinių. Genetinio konsultavimo sąvoką ir apibrėžimą 1947 m. pasiūlė Reed S. C. (JAV). Pasaulyje pirmoji genetinė konsultacija buvo įkurta 1940 m. Mičigano universitete (JAV), Europoje – 1946 m. Londone. 2000 m. genetinės konsultacijos veikė 29 Europos šalyse. Lietuvoje pirmoji genetinė konsultacija įsteigta 1971 m. Šiuo metu pagrindinė genetinio konsultavimo paslaugas teikianti įstaiga mūsų šalyje yra Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Medicininės genetikos centras, kuriame šeimas konsultuoja gydytojai genetikai, genetinius diagnostinius tyrimus atlieka medicinos genetikai.

Gydytojai genetikai dirba ir kai kuriose kitose didžiosiose Lietuvos ligoninėse. Nuo 2010 m. Vilniuje pradėjo veikti pirmoji Lietuvoje privati Genetikos klinika. Genetinių konsultacijų metu pateikiama informacija apie medicininius ir socialinius paveldimosios ligos ar įgimtos raidos anomalijos padarinius, reprodukcijos pasirinkimo galimybes, paaiškinama, kokia tikimybė, kad ligą ar anomaliją paveldės palikuonys, kokios galimybės ją gydyti, ar galima ją nustatyti dar iki vaiko gimimo. Visa tai ypač svarbu žinoti jaunuoliams, dar tik ketinantiems kurti šeimą, – jie turi aiškiai suvokti, kas jų laukia ir kokia didelė atsakomybė kurti šeimą ir pradėti gyvybę. Tarpukario Lietuvoje šeimą kuriantys jaunuoliai buvo kviečiami užpildyti ir pasirašyti tam tikrą kreipimąsi, kad neslepia nuo santuokos partnerio savo paties ar giminių ligų. Dabar tokio dokumento nėra, tačiau ketinantiems sukurti šeimą vertėtų sužinoti apie paveldimąsias ligas ar įgimtas anomalijas savo ir partnerio giminėje. Giminėje pasitaikusios tokios ligos neverčia atsisakyti nuo santuokos, tačiau iš patirties žinoma, kad neretai santuoka išyra, kai šeimoje gimsta raidos anomalijų turintis arba sunkia paveldimąja liga sergantis vaikas. Antra vertus, šeima neretai pervertina paveldimosios ligos ar įgimtos raidos anomalijos pasikartojimo riziką ir vengia turėti daugiau palikuonių. Ši rizika dažniausiai yra panaši kaip visos populiacijos rizika ir daugiau negimdyti nėra pagrįstas sprendimas. Jei paveldimosios ligos rizika šeimoje iš tikro esti didelė, reikia prisiminti, kad reprodukcijos galimybių yra ir daugiau (2.16 lentelė), o gydytojai genetikai tokioms šeimoms turėtų išaiškinti konkrečias jos pasirinkimo galimybes. Pirmiausia reikėtų įvertinti fizines, medicinines, emocines, socialines ir ekonomines paveldimas ligas ar įgimtos anomalijos pasekmes.

Labai svarbu paaiškinti šeimai apie galimybę diagnozuoti ligą dar iki gimstant vaikui. Sužinojus, kad vaisius pažeistas vienokios ar kitokios ligos, būtina įvertinti tokio vaiko gydymo galimybes. Jei vaiką gydyti galimybių nėra, o liga labai sunki, sutuoktinių pora turėtų iš anksto žinoti, ką darys: nutrauks nėštumą ar jį išsaugos. Jei moraliniai šeimos principai neleidžia nėštumo nutraukti, atsižvelgiant į ligos pobūdį ir paveldėjimo tipą, reikėtų patarti rinktis kitas reprodukcijos galimybes, pirmiausia – dirbtinį apvaisinimą donoro sperma. Tai ypač tinka, kai sunkios paveldimosios ligos nešiotojas esti vyras. Įsidėmėtina, kad dirbtinis apvaisinimas donoro sėkla gali būti veiksmingas tik 15 proc. atvejų – kai vyras serga autosomine dominantine paveldimąja liga, yra persitvarkiusių chromosomų nešiotojas arba abu sutuoktiniai yra autosominę recesyvinę ligą lemiančių mutacijų nešiotojai. Jei moteris dėl genetinių priežasčių negali pastoti, galima apvaisinti in vitro. Tuomet, prieš implantuojant jai zigotą, pirmosiose dalijimosi stadijose būtina nustatyti, ar tikrai ši zigota neturi kokios nors genetinės anomalijos. Jei tokios procedūros dėl moralinių įsitikinimų yra nepriimtinos, o pagimdyti sveiko vaiko neįmanoma arba rizika pagimdyti ligotą vaiką labai didelė, šeima gali pasirinkti įvaikinimą. Prieš įvaikinant vaiką, reikia ištirti, ar jis neserga genetine liga.

 Asmens ir jo šeimos parengimas genetiniam konsultavimui

Dažniausiai genetiškai konsultuojami atskiri asmenys ir jų šeimų nariai, kai įtariama, kad jie serga arba gali susirgti paveldimąja liga arba gali ją perduoti savo palikuonims.

Gydytojo genetiko konsultacija yra būtina arba bent jau labai patartina, jei yra:

• pacientui ir (ar) jo šeimos (giminės) nariui diagnozuotų paveldimųjų ligų ar įgimtų raidos anomalijų,
• lytinės diferenciacijos ir raidos sutrikimų,
• dėl neaiškios priežasties atsilikusi protinė raida,
• psichinės būsenos pokyčių (autizmo, disleksijos, alalijos ir kt.),
• neįprastas fenotipas (išorė); ypač atkreip tinas dėmesys į veido bruožus,
• fizinės raidos sutrikimų: augimo sutrikimų, kaulų deformacijų, sąnarių judrumo pokyčių, regos ir (ar) klausos sutrikimų,
• nervinių simptomų: neaiškios priežasties traukulių, raumenų hipotonijos ir hipertonijos, hipotrofijos ir hipertrofijos, hiperkinezės, koordinacijos sutrikimų ir kt.,
• odos ir jos priedų pokyčių: pigmentinių dėmių, sumažėjusios ar padidėjusios odos pigmentacijos, išaugų, padidėjusio jautrumo šviesai, neįprastos plaukų spalvos ir struktūros, plikimo, pažeistų nagų,
• neaiškios priežasties virškinimo sutrikimų: dažno vėmimo, viduriavimo, hipotrofijos, riebių išmatų, nepakantumo tam tikriems maisto produktams, padidėjusių kepenų, blužnies,
• šlapimą išskiriančių organų sutrikimų: inkstų akmenligės vaikystėje, neįprasto šlapimo kvapo ir spalvos,
• pirminis nevaisingumas,
• įvykę trys ar daugiau savaiminių persileidimų,
• bent vienam šeimos narių nustatyta subalansuota autosomų translokacija arba mozaikinė chromosomų aberacija,
• bent vienas nėštumas nutrauktas dėl nustatytų vaisiaus raidos defektų,
• tiriant vaisių ultragarsu, aptikta raidos anomalijų žymenų,
• gimdys vyresnė kaip 35 metų moteris (arba jei būsimo vaiko tėvas vyresnis kaip 42 metų),
• nėštumo pradžioje nėščiąją, taigi ir vaisių, galėjo paveikti teratogenai,
• giminių santuoka (t. y., jei sutuoktiniai yra giminės).

1. Kai kurie šių požymių būdingi ir kitoms ligoms, nesusijusioms su paveldimumu ar įgimtomis raidos anomalijomis. Todėl svarbiausia parengimo genetiniam konsultavimui sąlyga yra kuo tikslesnė klinikinė diagnozė
4. Nukreipimo gydytojo genetiko konsultacijai tvarka

Medicininės genetikos centro specialistų teikiamos paslaugos priklauso tretinėms (specializuotoms) ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, todėl gydytojo genetiko konsultacijai būtinas moterį stebinčio gydytojo siuntimas. Jei žmonės kreipiasi savo iniciatyva, už konsultaciją ir tyrimus Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka reikia mokėti pačiam pacientui ar jo artimiesiems. Nukreiptam genetinei konsultacijai asmeniui arba jo artimiesiems iš anksto pranešama, kad būtina ši informacija, kurią turėtų pateikti šeimos gydytojas:

• išrašas iš ambulatorinės kortelės ar ligos istorijos su klinikine diagnoze, taip pat rentgenogramos, echogramos ir kt., paciento ir šeimos/giminės narių fotonuotraukos; pacientas turi atvykti pas gydytoją genetiką su pirminio, antrinio ar tretinio lygio tyrimo duomenimis;

• išsamus patologinio tyrimo išrašas (jei siunčiamo konsultacijai asmens šeimoje yra mirusių dėl įgimtų raidos anomalijų);
• šeimos genealogija.

Į genetinę konsultaciją reikia atvykti visai šeimai su sergančiu pacientu (pageidautina kartu atsivežti ir kitą sergantį giminės narį ar narius).

Jei asmuo, kuriam reikia gydytojo genetiko konsultacijos, nėra Lietuvos Respublikos pilietis ir neturi leidimo čia nuolat gyventi bei nėra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu kitose Europos Sąjungos šalyse arba jei Lietuvos Respublikos pilietis ar asmuo, turintis leidimą čia nuolat gyventi, nėra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, už konsultavimą turi mokėti Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

 Genetiniai tyrimai

Genetiniai laboratoriniai ir kai kurie instrumentiniai tyrimai bei procedūros (pvz., ultragarsinis vaisiaus tyrimas, amniocentezė, cho riono gaurelių biopsija) yra sudėtinė genetinio konsultavimo dalis. Todėl, pacientui kuris yra apdraustas socialiniu ar privalomuoju sveikatos draudimu ir turi gydytojo siuntimą genetinei konsultacijai, už bazinius genetinius tyrimus mokėti nereikia. Pažymėtina, kad pagrindinių genetinių tyrimų sąrašas apima būtiniausius diagnostinius tyrimus, tačiau kartais gali prireikti papildomų tyrimų, kurių Valstybinė ligonių kasa nefinansuoja. Jei papildomi tyrimai svarbūs ligai diagnozuoti, pacientui pageidaujant, jie atliekami už atitinkamą mokestį. Medicininės genetikos centro laboratorijose tyrimai atliekami tik paskyrus šio centro gydytojui (išskyrus visuotinę naujagimių patikrą fenilketonurijai ir įgimtai hipotirozei nustatyti). Gali būti atliekami ir kai kurie kitų Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigų gydytojų paskirti tyrimai, tačiau tik tada, jei ta įstaiga yra sudariusi atitinkamą sutartį su Medicininės genetikos centru. Jei Lietuvos gyventojui būtinas tam tikras tyrimas, kurio Medicininės genetikos centro laboratorijos dar neturi galimybės atlikti, kreipiamasi į analogiškas kitų šalių laboratorijas. Pacientas ar jo šeima už tyrimus turi sumokėti mokestį, nustatytą tos šalies gyventojams. Kad tyrimų duomenys būtų kuo tikslesni, privalu tinkamai paruošti tiriamąją medžiagą. Periferinio kraujo, kaulų čiulpų, choriono gaurelių, amniono skysčio, prakaito mėginius paima Medicininės genetikos centro ar kitų medicinos įstaigų specialistai pagal specialias metodikas. Tikrinant visus naujagimius fenilketonurijai ir įgimtai hipotirozei nustatyti, naujagimių kraujo, išdžiovinto ant chromatografinio popieriaus, mėginiai atsiunčiami paštu. Šlapimo (paros arba rytinio) tyrimui į Medicininės genetikos centrą turi atsivežti pacientai ar jų artimieji. Prieš imant šlapimą tyrimui, reikėtų bent 2–3 paras nevartoti jokių vaistų. Jei tai neįmanoma, būtina nurodyti, kokių vaistų ir kokios jų dozės buvo vartojamos. Paros šlapimas renkamas į vieną indą, laikomą šaldytuve (4–10°C temperatūroje), tyrimui šlapimo atvežama  150–200 ml. Pageidautina, kad iš atokesnių Lietuvos rajonų šlapimas būtų vežamas atšaldytame termose ar įdėtas į ledą.

 Genetinio konsultavimo pakopos

Skiriamos penkios genetinio konsultavimo pakopos:

• šeimos genealogijos sudarymas;
• probando ir jo giminių tyrimas;
• ligos diagnozės nustatymas;
• genetinės prognozės nustatymas ir pateikimas šeimai;
• tolesnis šeimos stebėjimas.

 Šeimos genealogijos sudarymas

Norint įsitikinti, ar šeimoje konkretus požymis yra paveldimas, analizuojama tos šeimos arba visos giminės genealogija. Kiekvienas šeimos gydytojas turėtų mokėti braižyti šeimos genealoginį medį ir analizuoti paciento genealogiją. Genealogija sudaroma laikantis tam tikrų taisyklių. Duomenys apie šeimą pradedami rinkti nuo probando – asmens, kuris pirmasis iš šeimos kreipėsi į gydytoją ar genetiką. Dažniausiai genealoginiai duomenys kaupiami vienam požymiui ar ligai analizuoti. Tuo pat metu tirti kelis požymius labai sudėtinga: tada daug sunkiau nustatyti požymio paveldėjimo tipą.

 Genealoginio medžio braižymas.

Braižant genealoginį medį, naudojami tam tikri simboliai. Labiausiai paplitusi tarptautinė genealogijos simbolių sistema (2.11 pav.). Galimi ir papildomi simboliai, tik juos būtina paaiškinti. Tiriamąjį požymį turinčio individo simbolis nuspalvinamas (arba tiesiog užtušuojamas). Genealoginį medį nesunku nubraižyti ir ranka, tačiau darbą labai palengvina įvairios specialios kompiuterinės programos (pvz., Cyrillic, Progeny ir kt.). Programos, kuriomis naudojasi mokslininkai ir gydytojai genetikai, yra sudėtingos ir brangios, tačiau internete galima rasti ir daug paprastesnių nemokamų programėlių. Kiekvieno genealoginio medžio sudedamoji dalis yra visų šeimos ar giminės narių, susijusių su tiriamąja liga, duomenų aprašas:

• pavardė, vardas, tėvo vardas,
• gimimo data: metai, mėnuo, diena;
• tautybė;
• gimimo vieta: miestas, kaimas, rajonas (jei reikia – ir šalis);
• apžiūros rezultatai: ar asmuo turi mus dominantį požymį, ar jis sveikas ar serga, jei serga, nurodoma diagnozė;
• jei asmuo miręs, nurodoma mirties priežastis ir data.

Labai svarbu surinkti kuo išsamesnius duomenis apie visus genealogijos narius, neatsižvelgiant į tai, ar jie gyvi ar mirę. Visus šiuos duomenis patogiausia pateikti lentelėje (2.12 pav.). Genealogija pradedama nuo probando, kuris genealoginiame medyje pažymimas rodykle ties kairiuoju apatiniu jo simbolio kampu. Klausinėjant probandą, surenkami duomenys apie jo vaikus, paskui apie sibsus (brolius ir seseris). Surašomi anketiniai kiekvieno asmens duomenys. Vaikai ir sibsai genealoginiame medyje žymimi iš kairės į dešinę pagal gimimo eilę. Kiekvienos kartos individai išdėstomi vienoje eilėje. Toliau renkami duomenys apie motinos gimines.

 Giminėmis laikomi individai, turintys bent vieną bendrą protėvį. Įprasta tokį protėvį skaičiuoti nuo proprosenelių. Motina ir visi jos giminės genealogijoje dažniausiai žymimi kairėje pusėje (tai neprivaloma, tačiau svarbu, kad vienoje genealogijoje būtų laikomasi vieno principo). Po motinos šakos pereinama prie tėvo ir jo giminių šakos. Kuo daugiau giminės kartų pavyks aprėpti, tuo tikslesnių genetinės analizės išvadų galima tikėtis. Baigus braižyti genealoginį medį, kartos pažymimos romėniškais skaitmenimis (pirmoji karta yra viršutinė). Kiekvienas individas genealoginiame medyje turi savo kodą, kurį sudaro kartos numeris ir individo toje kartoje eilės numeris. Įvairių kartų individai numeruojami iš kairės į dešinę arabiškais skaitmenimis pradedant nuo 1. Pavyzdžiui, III-2 reiškia „trečiosios kartos antrasis individas“, IV-5 – „ketvirtosios kartos penktasis individas“ ir t.t. Sudarius tokį apytikslį genealoginį medį, reikia pakviesti konsultacijai kitus šeimos ir giminės narius, kad būtų galima juos apžiūrėti asmeniškai ir prireikus patikslinti genealogiją. Kaip pavyzdį pateikiame J. P. šeimos dviejų kartų genealogiją (2.12 pav.). Apžiūrėjus bei apklausus visus gyvus asmenis (o apie mirusiuosius surinkus prieinamus duomenis) ir sukaupus visus bendruosius duomenis, baigiama braižyti genealoginį medį ir sudarinėti genealogiją. Tada pereinama prie šeimos (giminės) genetinės analizės.

 Šeimos genetinė analizė

Analizuojant sudarytą genealogiją, aiškinamasi:

• ar tiriamasis požymis paveldimas (galima įtarti, kad požymis paveldimas, jei jį turi kas nors iš probando giminių);
• kaip tiriamasis požymis perduodamas iš kartos į kartą;
• kokios lyties asmenys (vyrai ar moterys) turi tokį požymį;
• iš tėvo ar iš motinos požymis perduodamas sūnums ar dukterims.

Iš gautų duomenų galima spręsti apie konkrečius paveldėjimo mechanizmus ir genetiškai prognozuoti dar gimsiančių asmenų genotipus bei fenotipus. Šeimos požymių paveldėjimo mechanizmai gali būti įvairūs, tačiau geriausiai yra ištirtas paveldėjimas pagal Mendelio dėsnius. Žmonių šeimose jie pasireiškia lygiai taip pat kaip ir kryžminant bet kurios kitos rūšies lytiškai besidauginančius organizmus, turinčius dvigubąjį chromosomų, taigi ir jose esančių genų, rinkinį (žr. knygą: V. Kučinskas. Genetika, 2001).

Analizuojant genealogijas ir aiškinantis, kaip šeimoje paveldimas konkretus dominantis požymis, reikia atsiminti, kad:

• požymių, paveldimų pagal Mendelio dėsnius, paveldėjimo šeimoje tipas priklauso nuo to, koks alelinis genas (alelis) – dominantinis ar recesyvinis, esantis autosomoje ar lytinėje chromosomoje – jį lemia (2.13 pav. ir 2.17 lentelė);
• paprasčiausiu atveju tose pačiose homologinių chromosomų poros vietose būna du geno aleliai (po vieną kiekvienoje homologinėje chromosomoje), todėl galimi trys skirtingi genotipai (pvz., AA, Aa ir aa);
• mejoziškai dalijantis lytinių ląstelių pirmtakėms, susidarys dviejų tipų lytinės ląstelės (gametos), turinčios tik po vieną alelį (A arba a, 2.14 pav.);
• per apvaisinimą viengubi (haploidiniai) abiejų lytinių ląstelių genomai susilieja. Kokius alelius turi susiliejančios lytinės ląstelės, toks bus zigotos, taigi ir viso naujo organizmo, genotipas

 Pagrindiniai ligų paveldėjimo tipai

Autosominis dominantinis paveldėjimas

Tarkime, kad A – dominantinis ligą lemiantis geno alelis, a – recesyvinis geno alelis, lemiantis normalų požymį. Kadangi A dominuoja a atžvilgiu, tai individai, turintys A alelį (ir homozigotinio AA genotipo, ir heterozigotinio Aa genotipo), sirgs šia liga. Tiriant autosomines dominantines paveldimąsias ligas, paaiškėjo, kad jų dažniausiai pasitaiko tokiose šeimose, kuriose vienas sutuoktinis serga (jo genotipas heterozigotinis), o kitas yra sveikas (genotipas homozigotinis normalų požymį lemiančio alelio atžvilgiu), t. y. Aa×aa. Pirmojo sutuoktinio lytinės ląstelės gali būti dviejų tipų (A ir a), o antrojo – tik a. Galimi keturi tokių lytinių ląstelių deriniai, tačiau iš šios santuokos gimusių vaikų genotipai bus tik dvejopi (2.15 pav.): 50 proc. Aa (sergantys vaikai) ir 50 proc. aa (sveiki vaikai). Jei šeimoje giminių santuokų nebuvo, o kiekvienoje genealogijos kartoje yra ta pačia liga sergančių vyrų ir moterų, labai tikėtina, kad ši liga šeimoje paveldima kaip autosominis dominantinis požymis.

Konkretus šio paveldėjimo būdo pavyzdys galėtų būti šeima, kurioje yra sergančių Marfano sindromu (2.16 pav.). Dabar žinoma apie 2600 autosominių dominantiškai paveldimų žmogaus požymių. Kai kuriomis šio tipo ligomis, pvz., šeimine polipoze, asmuo gali nesirgti, nors ir turi ligą lemiantį dominantinį geno alelį. Daugeliu autosominių dominantinių paveldimųjų ligų (pvz., Hantingtono liga) žmogus gali pradėti sirgti būdamas įvairaus amžiaus. Jei autosomine dominantine paveldimąja liga sergančio probando tėvai yra sveiki, o geno penetrantiškumas visiškas (pvz., retinoblastoma, neurofibromatozė), labai tikėtina, kad ligos priežastis yra ne paveldėta, o nauja mutacija, įvykusi vieno iš tėvų lytinėse ląstelėse. Tokių atvejų pasitaiko gana daug. Tačiau ir tada ligos pasikartojimo rizika šeimoje lygi ne nuliui, o mutavimo šioje genetinėje srityje dažniui. Kai kurių genų, kurių mutavę dominantiniai aleliai lemia paveldimas ligas (pvz., Apert sindromą, Marfan sindromą, achondroplaziją), mutavimo intensyvumas priklauso nuo tėvo amžiaus: senstant mutacijos dažnėja. Autosominėmis dominantinėmis paveldimosiomis ligomis dažniausiai serga individai, kurių genotipas heterozigotinis, tačiau, kai tokią ligą lemiantis geno alelis populiacijoje labai dažnas, pasitaiko ir sergančiųjų, kurių genotipas homozigotinis pagal ligą lemiantį dom nantinį alelį. Homozigotinio ir heterozigotinio genotipo atveju klinikinė ligos raiška esti skirtinga: homozigotiniai individai serga sunkiau. Pavyzdžiui, šeiminę hipercholesterolemiją lemiančio dominantinio alelio veikimas yra susijęs su sumažėjusiu mažo tankio lipoproteinų receptorių kiekiu. Heterozigotinių individų organizme tokių receptorių yra 50 proc., o homozigotiniai individai jų visai neturi ir dažniausiai miršta nuo miokardo infarkto net nesulaukę 20 metų. Paveldimajai ligai būdingus požymius gali sukelti ir koks nors kenksmingas aplinkos veiksnys, paveikęs vaisių nėštumo laikotarpiu. Tada liga su paveldėjimu gali neturėti nieko bendro. Todėl, prieš tvirtinant, kad liga yra paveldima kaip autosominis dominantinis požymis, reikia ištirti, ar jos negalėjo sukelti tokie veiksniai.

 Autosominis recesyvinis paveldėjimas

Tarkime, kad A yra dominantinis geno alelis, lemiantis normalų požymį, o a – ligą lemiantis recesyvinis geno alelis. A dominuoja a atžvilgiu, todėl šiuo būdu paveldima liga serga tik tie individai, kurių genotipas aa (t. y. homozigotinis pagal recesyvinį geno alelį). Tokie individai dažniausiai gimsta sveikiems, bet recesyvinį ligą lemiantį geno alelį turintiems tėvams (t. y., kurių Aa genotipas yra heterozigotinis pagal šį  alelį). Čia dažnai suklysta mažiau patyrę gydytojai: nežinant pagrindinių genetikos dėsnių, gali atrodyti, kad sveikų tėvų vaikas negali sirgti paveldimąja liga. Kai abiejų heterozigotinių sutuoktinių lytinės ląstelės esti dviejų tipų (A ir a), galimi keturi tokių ląstelių deriniai, o iš tokios santuokos gimusių vaikų genotipai bus trys (2.17 pav.): 25 proc. AA (sveiki vaikai), 50 proc. Aa (sveiki vaikai, tačiau turi ligą lemiantį alelį) ir 25 proc. aa (sergantys vaikai). Taigi šiems sutuoktiniams gims 75 proc. fenotipiškai sveikų vaikų, o 25 proc. – sergančių atitinkama paveldimąja liga. Žinoma, galimi ir kiti santuokų tipai. Konkretus šio paveldėjimo tipo pavyzdys – šeima, kurioje yra sergančiųjų cistine fibroze (2.18 pav.). Taigi probando, sergančio autosomine recesyvine paveldimąja liga, tėvai yra sveiki. Tokia liga vienodai dažnai serga ir probando broliai, ir seserys. Ankstesnėse kartose sergančių individų dažniausiai neaptinkama, bet jų gali būti tarp probando pusbrolių ir pusseserių. Pastebėta, kad vaikai, sergantys ypač retomis auto sominėmis recesyvinėmis paveldimosiomis ligomis, dažniau gimsta iš giminių santuokų. Tokios santuokos ypač dažnos uždarose populiacijose.

 Su X chromosoma susijęs paveldėjimas

Geriausiai žinomi su X chromosoma susijusių paveldimųjų ligų pavyzdžiai: su X chromosoma susijusi recesyviai paveldima hemofilija A ir B, Lesch-Nyhan sindromas (retas purinų apykaitos sutrikimas dėl fermento hipoksantinguaninfosforiboziltransferazės stokos), spalvinis aklumas, įvairūs gliukozės-6 fosfatdehidrogenazės (G6PDG) stokos variantai, su X chromosoma susijęs protinis atsilikimas (Martin-Bell sindromas) ir kt. Šiais atvejais patologinis genas yra X chromosomoje. Kadangi vyrai turi tik po vieną X chromosomą, todėl, neatsižvelgiant į tai, ar X chromosomoje esantis ligą lemiantis geno alelis yra recesyvinis ar dominantinis, jį turintis vyras sirgs.

 Su X chromosoma susijęs recesyvinis paveldėjimas

Geno alelis, lemiantis šio tipo ligas, yra recesyvinis (a), todėl jį turinčios moterys dažniausiaineserga1, tačiau jų sūnums šis alelis lemia ligą. Tai tokios ligos kaip A ir B hemofilija, negebėjimas skirti spalvų ir kt. Viena dažnesnių šio tipo paveldimųjų ligų, dažna ir Lietuvoje, yra hemofilija A. Šia liga dažniausiai serga tik vyrai, nors gali sirgti ir moterys. Literatūroje dažnai pateikiamas Europos karališkųjų šeimų genealoginis medis, iš kurio matyti, kad Anglijos karalienė Viktorija galėjo būti hemofiliją lemiančio mutavusio geno nešiotoja. Manoma, kad ji šį geną perdavė daugeliui Europoskarališkųjų šeimų. Vienas iš paskutiniųjų žinomų didikų, sirgusių hemofilija A, buvo Rusijos caro Nikolajaus II, valdžiusio Rusiją iki 1917-ųjų bolševikų revoliucijos, sūnus caraitis Aleksejus. Hemofiliją A lemiančios kraujo krešėjimo VIII faktorių koduojančio geno mutacijos gali įvykti įvairiose geno vietose, jų žinoma jau labai daug. Todėl, prognozuojant šios ligos pasikartojimą šeimose, dažniausiai ieškoma ne pačios mutacijos, o mėginama nustatyti ligos paveldėjimo tikimybę pagal kokį nors DNR žymenį,glaudžiai susijusį su tiriamuoju genu. Taip pat įsidėmėtina, kad ⅓ šio geno mutacijų yra ne paveldėtos iš ankstesnių kartų, o įvykusios probando motinos lytinėse ląstelėse. Taigi su X chromosoma susijusiomis recesyvinėmis paveldimosiomis ligomis dažniausiai serga vyrai. Ligą lemiančio alelio nešiotojai moteriai ir sveikam vyrui tikimybė susilaukti sveiko sūnaus lygi ., o visos šių sutuoktinių dukros gims fenotipiškai sveikos. Giminėje visi sergantys asmenys yra tik probando motinos giminės.

Pastaba. Šio tipo ligomis moterys serga labai retai, nors tokių atvejų pasitaiko: tai moterys, kurių abiejose X chromosomose yra po vieną patologiją lemiantį recesyvinį geno alelį. Iki šiol žmogaus X chromosomoje, kurios DNR ilgis – 163 Mb, nustatyta daugiau kaip 300 genų (V. Kučinskas. „Genomo įvairovė: lietuviai Europoje“, 2004), kurių aleliai lemia recesyvinio paveldimumo požymius. Beveik pusantro šimto X chromosomoje esančių žinomų genų susiję su ligomis. Tokių ligų dažnis įvairiose populiacijose yra skirtingas.

 Su X chromosoma susijęs dominantinis paveldėjimas

Su X chromosoma susijusios dominantinės paveldimosios ligos retos, bet žinoti apie jas būtina. Viena jų – Alport sindromas.  Genas, susijęs su Alport sindromu, yra X chromosomoje. Ligą lemiantis jo alelis yra dominantinis, o normalų požymį lemiantis alelis – recesyvinis. Galima įtarti, kad liga paveldima kaip su X chromosoma susijęs dominantinis požymis, jei:

• sergančio tėvo ligą paveldi tik visos dukros;
• šia liga serga tik vienas iš sergančio asmens tėvų;
• sergančios motinos mutavusį geną yra vienodai dažnai paveldėję ir sūnūs, ir dukros;
• moterys probandų šeimose panašiomis ligomis serga dažniau negu vyrai;
• vyrai šiomis ligomis serga daug sunkiau negu moterys;
• liga paveldima iš kartos į kartą.

Viena geriausiai ištirtų šios grupės ligų yra vitaminui D atsparus rachitas. Ligos sunkumas vyrams ir moterims dažniausiai skiriasi. Tokiu pat būdu paveldimas Rett sindromas. Vyriškosios lyties individai šiomis ligomis serga sunkiau ir nuo jų paprastai žūva dar negimę, todėl genealogijose dažniausiai aptinkamos tik  sergančios moterys. Genai, esantys Y chromosomoje Požymių, kuriuos lemia Y chromosomoje esantys genai, žinoma labai nedaug.

Vienas iš tokių genų – tai sėklides determinuojantis faktorius (SDF). Šį geną su Y chromosoma vyrai perduoda tik sūnums.

 Klinikinis genetinis sergančiųjų tyrimas

Ligonį genetiškai ištirti gali tik gydytojas genetikas. Dažniausiai jam pravartu pamatyti ne tik sergančius, bet ir sveikus probando gimines, todėl genetiko konsultacijai turėtų atvykti visa šeima. Klinikinis tyrimas pradedamas išorine paciento apžiūra. Nustatoma, ar tiriamajam asmeniui būdingi dismorfologiniai požymiai.

Atliekami antropometriniai kūno matavimai, vertinama vidaus organų būklė, daromi įvairūs laboratoriniai tyrimai. Ypač svarbūs specifiniai genetiniai – chromosomų, genų, medžiagų apykaitos – tyrimai. Lietuvoje jie atliekami Medicininės genetikos centro citogenetikos, molekulinės genetikos ir medžiagų apykaitos ligų diagnostikos laboratorijose.

 Ligos nustatymas

Ypač svarbu sergančiajam tiksliai nustatyti diagnozę, kuri dažnai remiasi specifiniais genetiniais tyrimais. Ją nustačius netiksliai, šeimai gali būti pateikiami klaidinantys genetiniai patarimai. Paprastai kiekvienas atvejis dėl genealogijos ypatumo, ligos raiškos konkrečioje šeimoje savitumo, genų mutacijų, kurios lemia šią ligą, unikalumo ir kitų priežasčių esti savitas. Mirusio ligonio diagnozei patvirtinti privalu išstudijuoti turimus medicininius dokumentus. Tik remiantis visais duomenimis, nustatoma galutinė diagnozė, kuria ir pagrįsta tolesnė genetinė prognozė. Sudaryti genetinę prognozę pagal ligos paveldėjimo šeimoje tipą gali tik patyręs šios srities specialistas.

 Genetinės prognozės pateikimas šeimai

Kai jau sudaryta šeimos genealogija ir nustatyta ligos diagnozė, išaiškinamas ligos ar defekto paveldėjimo konkrečioje šeimoje tipas. Tuomet iš turimų genealoginių duomenų įvertinama ligos perdavimo palikuoniui tikimybė – sudaroma genetinė prognozė. Ji taip pat gali remtis genetiniais atskirų šeimos narių tyrimais. Jei liga yra chromosominė, tiriamos sutuoktinių ir jų giminių chromosomos, nes, pvz., kai yra Dauno ligos translokacinė forma, pavojus, kad vaikas gims nesveikas, yra gerokai didesnis negu esant paprastai 21 chromosomos trisomijai. Sergant genetinėmis ligomis, genetinės rizikos laipsnis priklauso nuo ligos paveldėjimo tipo, genealogijos ypatumų, taip pat ir nuo mutacijos pobūdžio bei vietos konkrečiame gene. Todėl šioms ligos taikyti tik bendruosius iš vadovėlių žinomus pasikartojimo rizikos įverčius nepatartina ir netgi draudžiama, nes išvados gali būti klaidingos. Dažnai reikia ištirti probando tėvus ir kitus gimines (ne tik sergančius, bet ir sveikus), kadbūtų galima visiškai tiksliai nustatyti, kaip mutavęs genas perduodamas šeimoje. Informacija apie genetinę prognozę, ligos prenatalinėsdiagnostikos ir gydymo galimybes, apie ligos pasikartojimo šeimoje riziką, medicininius, socialinius ir ekonominius padarinius, reprodukcijos pasirinkimo galimybes pateikiama šeimai. Turi būti konsultuojami abu sutuoktiniai kartu, nes palikuoniui genus perduoda ir tėvas, ir motina. Be to, daugelis paveldimųjų ligų išryškėja tik tada, kai iš abiejų tėvų gaunama po šią ligą lemiantį geno alelį. Sužinoję genetinės prognozės duomenis, tėvai turi patys nutarti, ką jiems daryti, kokį sprendimą pasirinkti. Gydytojo genetiko, o vėliau ir šeimos gydytojo uždavinys – suprantamai paaiškinti šeimai visus galimus jų pasirinkimo padarinius.

 Tolesnis šeimos stebėjimas

Genetiniam konsultavimui dažnai nepakanka vieno šeimos apsilankymo genetinio konsultavimo klinikoje ar centre, nes gali prireikti sudėtingų tyrimų, tenka tikslinti kai kuriuos genealoginius duomenis. Be to, žmogaus genetika dabar ypač sparčiai žengia į priekį, atrandami ir į klinikinę praktiką diegiami vis nauji paveldimųjų ligų diagnostikos ir gydymo metodai. Po genetinio konsultavimo šeimai duodama išspausdinta išvada, o pati šeima įtraukiama į nacionalinį paveldimų ligų ir įgimtų raidos defektų registrą. Apie tokios šeimos sprendimą ir tolesnius rezultatus (pvz., ar gimė vaikas, jei taip, ar jis sveikas) šeimos gydytojas visada informuoja genetinio konsultavimo kliniką. Šeima per šeimos gydytoją turėtų palaikyti glaudų ir ilgalaikį ryšį su genetinio konsultavimo klinika, kuris neturėtų nutrūkti net keičiantis kartoms.

 Specifiniai genetinio konsultavimo klausimai

Lietuvoje medicininiu genetiniu šeimų konsultavimu gali užsiimti tik specialiai pasirengę gydytojai genetikai ir medicinos genetikai. Gydytojai genetikai kliniškai tiria probandą ir jo šeimos narius, teikia šeimai genetinę konsultaciją. Medicinos genetikai atlieka įvairius specifinius genetinius tyrimus (chromosomų analizę, įvairius molekulinius genetinius ir biocheminius tyrimus). Pagal Europos Sąjungos ekspertų priimtas rekomendacijas žmogaus, arba medicininės genetikos, centro sąvoka apibrėžiama kaip įstaiga, kuri teikia praktinę pagalbą gyventojams, konsultuodama šeimas paveldimų ligų klausimais, vykdo mokslinius tyrimus bei rengia studentus medikus jų profesinei veiklai. Genetiškai konsultuojant ligonius, pasitelkiami chromosomų bei DNR  tyrimai. Be to, centro struktūroje gali būti padaliniai, visuotinai tikrinantys šalies naujagimius paveldimoms medžiagų apykaitos ligoms nustatyti, taip pat prenatalinės diagnostikos (paveldimųjų ligų ir įgimtų raidos anomalijų diagnostikos iki vaiko gimimo) padalinys.

 Genetinė populiacijos patikra

Tam tikros gyventojų grupės gali būti genetiškai tikrinamos įvairioms paveldimoms ligoms arba įgimtiems raidos sutrikimams nustatyti ankstyvuoju patologijos klinikinės raiškos etapu ar iki jo, rizikos veiksniui arba rizikos veiksnio ir ligos deriniui išaiškinti. Tokios patikros galutinis tikslas yra patologijos ar polinkio į ją išaiškinimas ir profilaktika arba padarinių sušvelninimas, kai, anksti diagnozavus ligą ir pradėjus atitinkamą gydymą, pacientas išgydomas arba užkertamas kelias ligai kliniškai pasireikšti arba atitolinama ligos pasireiškimo ar progresavimo pradžia. Genetinės populiacijos patikros skiriasi nuo diagnostinių genetinių tyrimų, kurie yra genetinio konsultavimo dalis. Vykdant populiacijos genetinės patikros programas, patologija nediagnozuojama: tyrimų rezultatai tik leidžia ją įtarti ir padeda atrinkti didelės rizikos grupių asmenis, kuriems reikia genetinio konsultavimo ir diagnostinių genetinių tyrimų. Genetinės patikros programos esti kelių tipų:

• prenatalinė patikra įgimtoms anomalijoms nustatyti iki gimimo;
• visuotinė naujagimių patikra kai kurioms paveldimosioms medžiagų apykaitos ligoms išaiškinti;
• suaugusiųjų patikra ligos nešiotojams (individams, kurių genotipas heterozigotinis pagal autosominę recesyvinę ligą lemiantį geno alelį) nustatyti;
• suaugusiųjų patikra siekiant išsiaiškinti paveldimąsias ligas, kurių klinikiniai požymiai išryškėja tik vėlesniais gyvenimo metais.

 Populiacijos genetinės patikros programos turi atitikti daugelį reikalavimų. Jos turi būti taikomos tik tiksliai diagnozuojamoms (pagal tam tikrus biocheminius ar DNR žymenis) ligoms, kurios sukelia dideles sveikatos problemas (ryškų protinį atsilikimą, sunkią fizinę negalią). Tokių ligų dažnis populiacijoje turėtų būti akivaizdus – vykdant patikros programą, jas privalu išaiškinti. Visa patikros programa turi būti parengta ir vykdoma taip, kad ligą, dėl kurios tikrinama populiacija, būtų galima diagnozuoti ir pradėti gydyti dar iki jos klinikinės raiškos. Pagal populiacijos patikros rezultatus įtarus ligą ar ligos rizikos veiksnius, būtina sudaryti sąlygas, kad asmuo būtų kuo greičiau pradėtas gydyti (jei gydymas galimas), kad jis (ji) ir jo (jos) šeimos nariai būtų genetiškai konsultuojami. Visi tyrimo metodai, taikomi populiacijai genetiškai tikrinti, privalo būti pakankamai tikslūs ir specifiniai. Neleistina, kad dažni klaidingai teigiami patikros rezultatai, kuriuos vėliau paneigia kiti diagnostiniai tyrimai, priverstų šeimą nerimauti. Be to, tokie metodai turi būti pakankamai jautrūs, t. y. būtina užtikrinti, kad neliktų neišaiškintas nei vienas asmuo, turintis genetinės informacijos pokyčius, dėl kurių tikrinama. Svarbu, kad ligą, kuriai nustatyti populiacija tikrinama, būtų galima veiksmingai gydyti. Antra vertus, net ir tada, kai ligos gydymo galimybių dar nėra, patikros rezultatai gali būti reikšmingi genetiniam šeimų konsultavimui ir reprodukcijos būdams pasirinkti. Populiacijos genetinės patikros programos turi būti ekonomiškai pagrįstos: turėtų būti pigiau vykdyti tokias programas ir anksti užkirsti kelią negaliai skiriant atitinkamą gydymą negu gydyti ir išlaikyti asmenis, kuriems pasireiškusi liga jau sukėlė negrįžtamų fizinės ir(ar) psichinės raidos pokyčių. Būtina laikytis ir bioetinių reikalavimų. Genetinė populiacijų patikra neprivaloma, jis turi būti savanoriškas. Visuomenė ir tiriamieji asmenys turi būti informuojami apie tokios patikros tikslą ir galimus rezultatus. Patikros rezultatų be tiriamojo sutikimo negalima atskleisti darbdaviams, draudėjams, mokykloms ar kitiems suinteresuotiems asmenims ar institucijoms, kad būtų išvengta galimo diskriminavimo.

 Prenatalinė patikra

Daugelyje šalių visos nėščiosios tam tikru nėštumo laikotarpiu tikrinamos vaisiaus raidos anomalijų žymenims nustatyti. Viena programa skiriama nėščiųjų kraujo serumo tyrimui. Pagal α fetoproteino ir chorioninio gonadotropino bei estriolio koncentraciją nėščiosios kraujo serume sprendžiama, ar vaisius neturi labai sunkių nervinio vamzdelio ydų – anencefalijos ir įskilo stuburo, spina bifida. Be to, šis tyrimas taip pat leidžia įtarti vaisiaus chromosominius sindromus, pvz., Dauno. Nustačius padidėjusią ar sumažėjusią šių medžiagų koncentraciją nėščiosios kraujo serume, diagnozė patikslinama, ir šeima informuojama, koks gims vaikas. Tuomet šeima gali apsispręsti – tęsti ar nutraukti nėštumą. Pagal šią programą tiriamos visos nėščiosios arba tik tos, kurios patenka į rizikos grupę, t. y. vyresnės kaip 35 metų, nes joms kyla ypač didelis pavojus pagimdyti chromosomine liga sergantį vaiką. Daugelyje šalių (ir Lietuvoje) vaisius tiriamas ultragarsu. Šiuo tyrimu (paprastai 18–20- ąją nėštumo savaitę) taip pat galima nustatyti kai kurias vaisiaus raidos anomalijas. Dėl to, jei pakanka finansinių išteklių, taip tiriamos visos šalies nėščiosios. Plačiau apie prenatalinę diagnostiką žr. sk. „Prenatalinė paveldimųjų ligų ir įgimtų raidos defektų diagnostika“ .

Visuotinė naujagimių patikra paveldimosioms medžiagų apykaitos ligoms nustatyti

Visuotinės naujagimių patikra paveldimosioms medžiagų apykaitos ligoms nustatyti pirmą kartą pasaulyje pradėta 1961 m. Ji buvo skirta fenilketonurijai nustatyti. Ši programa buvo labai sėkminga: išaiškinta daug mutavusį ligą lemiantį geną turinčių naujagimių, jiems paskirtas veiksmingas gydymas, užkirtęs kelią sunkiai fizinei ir protinei negaliai. Tai paskatino kurti programas ir kitoms naujagimių ligoms nustatyti. Dabar daugelyje šalių naujagimiai tikrinami šioms ligoms išaiškinti:

• fenilketonurijai;
• galaktozemijai;
• įgimtai hipotirozei;
• įgimtai antinksčių hiperplazijai;
• cistinei fibrozei;
• klevo sirupo šlapimo ligai;
• homocistinurijai;
• Diušeno (Duchenne) raumenų atrofijai.

Lietuvoje ekspertų grupė pasiūlė naujagimių patikrą vykdyti šioms ligoms: Lietuvos naujagimius 1975 m. pradėta tikrinti fenilketonurijai, o 1993 m. – įgimtai hipotirozei nustatyti. Patikros procedūra labai paprasta. 3–5-ąją dieną po gimimo, bet ne anksčiau kaip po 48 val. nuo pirmojo maitinimo, paimamas kiekvieno Lietuvos naujagimio kraujo mėginys: pradūrus kulną, keli kraujo lašai užlašinami ant specialios filtrinio popieriaus kortelės (2.23 pav.) ir išdžiovinami. Ši kortelė su naujagimio krauju siunčiama į Medicininės genetikos centrą Vilniuje, kur ir nustatoma, ar naujagimis nėra paveldėjęs šių ligų.Jeigu aptinkama tam tikrų ligos požymių, tėvai kartu su naujagimiu kviečiami į Medicininės genetikos centrą, kur diagnozė dar tikslinama kitais metodais. Jei ji pasitvirtina, naujagimiui skiriamas reikiamas gydymas. Kiekviena šeima turėtų būti suinteresuota, kad jos naujagimis būtų ištirtas ir, jei reikia, laiku pradėtas gydyti. Itin svarbu naujagimį pradėti gydyti pirmąjį gyvenimo mėnesį. Iš pradžių kūdikiui nebūna jokių ligos simptomų. Tačiau laiku nepradėjus gydyti, atsilieka jo psichomotorinė raida, atsiranda negrįžtamų smegenų pokyčių, sutrinka vaiko intelektas (net iki sunkaus laipsnio protinio atsilikimo). Lietuvoje fenilketonurija pasitaiko maždaug 1 iš 9 000 naujagimių, įgimta hipotirozė – 1 iš 4 000. Taigi kasmet Lietuvoje gimsta apie 12 šiomis ligomis sergančių vaikų.

Asmenų patikra ligos nešiotojams nustatyti

Kai kurių autosominių recesyvinių paveldimųjų ligų pakitusio geno alelio heterozigotinių nešiotojų yra nemažai. Lietuvoje tokios ligos pavyzdys – cistinė fibrozė (mukoviscidozė), kurios mutavusio geno nešiotojai esti galbūt 1 iš 20–25 žmonių. Kitose populiacijose, kur labiau paplitusios kitokios paveldimosios ligos, dažnesni tas ligas lemiančių genų mutacijų nešiotojai. Todėl konkrečios visuotinio asmenų patikros programos ligos nešiotojams nustatyti priklauso nuo tiriamos populiacijos. Lietuvoje nėra prasmės ieškoti tos ligos, kuria niekas neserga, geno nešiotojų. Kai kuriose šalyse vykdomos programos β talasemiją, gliukozės-6- fosfatdehidrogenazės stoką, pjautuvo pavidalo ląstelių anemiją, Tay-Sachs ligą, cistinę fibrozę (mukoviscidozę) lemiančių mutavusių genų nešiotojams nustatyti.

Suaugusiųjų, kuriems dar neatsirado ligos simptomų, patikra

Šios patikros programos vykdomos dar tik retkarčiais, kai liga reiškiasi vėlesniu amžiaus tarpsniu (pvz., sulaukus 30–40 metų), o šeimoje jau yra sergančiųjų šia liga. Kai kurios ligos, kurių atveju vykdomi tokie tyrimai, išvardytos 2.18 lentelėje. Visos 2.18 lentelėje išvardytos ligos nustatomos ir Lietuvoje, todėl patartina visuomet probandų šeimoje atlikti atranką, kol dar neišryškėjo ligos simptomai. Taigi, jei kuriam nors šeimos nariui nustatoma bet kuri iš išvardytų ligų, kitiems šeimos nariams reikėtų pasitikrinti, ar jie nėra paveldėję tos pačios ligos. Šios paveldimosios ligos yra autosominės dominantinės, bet jos pradeda reikštis vėlyvuoju amžiaus tarpsniu, todėl dažnai į jas nekreipiama reikiamo dėmesio. Pavyzdžiui, Huntington liga, kuri paveldima kaip autosominis dominantinis požymis, dažniausiai reiškiasi sulaukus 40 metų (su kai kuriomis išimtimis). Jei vienas iš tėvų susirgo šia liga, būdamas 45 metų, jo 15–20 metų vaikai yra sveiki, nes dar nesulaukė ligos pradžios amžiaus. Tikimybė, kad jie vėliau susirgs, yra 50 proc.. Kurie iš jų paveldėjo ligą lemiantį mutavusį geną, galima tiksliai nustatyti tik ištyrus jų DNR. Tokių tyrimų svarba ateityje turėtų ypač išryškėti.

 Prenatalinė paveldimųjų ligų ir įgimtų raidos anomalijų diagnostika

Prenatalinė paveldimųjų ligų diagnostika apima visus gemalo ir vaisiaus diagnostikos atvejus (plačiau apie prenatalinę diagnostiką žr. sk. „Prenatalinė paveldimųjų ligų ir įgimtų raidos defektų diagnostika“, 156 psl.). Ji taikytina 8 proc. visų nėščiųjų. 93 proc. jų prenatalinės diagnostikos metodais nustatoma, kad vaikas gims sveikas. Taip rizikos grupei dėl paveldimosios ligos ar įgimtos raidos anomalijos priklausę sutuoktiniai prenatalinės diagnostikos dėka gali nusiraminti. Kartais šeimos, žinodamos apie galimą didelę paveldimosios ligos riziką jų palikuoniui, iš viso atsisako nėštumų. Kai galima prenatalinė diagnostika, moteris gali pastoti ir nėštumo laikotarpiu patikrinti vaisiaus būklę. Tik 0,6 proc. nėštumų, jei šeima pageidauja, patartina nutraukti 

dėl medicininių indikacijų, nes nustatoma, kad gimęs vaikas sirgs sunkia nepagydoma paveldimąja liga arba turės dauginių raidos anomalijų. Geninių ir chromosominių ligų atveju visus klausimus, susijusius su nėštumo

išsaugojimu ar nutraukimu, sprendžia šeima. Gydytojas genetikas, šeimos gydytojas ar akušeris ginekologas tik prieinama ir suprantama forma pateikia informaciją šeimai apie gautus tyrimų rezultatus, nurodo ligonio gydymo galimybes ir aptaria medicininius, socialinius ir ekonominius ligos padarinius. Prenatalinė diagnostika laikoma genetinio konsultavimo dalimi ir sistemingai vykdoma Medicininės genetikos centre, o nuo 2010 m. ir privačioje Genetikos klinikoje.

Kiti specifiniai genetinio konsultavimo klausimai

Sutuoktinių giminystė

Žinoma, kad vaikams, gimusiems iš giminių santuokos, rizika sirgti autosominėmis recesyvinėmis ir daugiaveiksnėmis paveldimosiomis ligomis esti didesnė. Dažnesnės ir daugelis sunkių raidos anomalijų. Jeigu šeimoje niekuomet nebuvo gimusiųjų, turinčių didžiųjų raidos anomalijų, rizikos laipsnis, kad tokių gims iš giminių santuokos, sudaro apie 5 proc. (bendroje populiacijoje ši rizika sudaro apie 3 proc.). Dar reikėtų pridėti 1 proc. dėl autosominių recesyvinių paveldimųjų ligų. Jeigu žinoma, jog genealogijoje niekuomet

nebuvo gimusių asmenų, turinčių šias ydas, bendras rizikos laipsnis, kad iš giminių santuokos gims sergantis paveldimosiomis ligomis vaikas, sudaro apie 6 proc. Tačiau, jei asmuo priklauso etninei grupei, kurioje dažniau pasitaiko tam tikrų paveldimųjų ligų, arba kurio nors sutuoktinio šeimoje buvo sergančiųjų autosominėmis recesyvinėmis paveldimosiomis ligomis, tuomet rizikos laipsnis pastebimai keičiasi. Tada genetinę prognozę reikėtų sudaryti individualiai, konkrečiai sutuoktinių porai. Visoms nėščiosioms, besilaukiančioms kūdikio nuo giminaičio, tikslinga ištirti vaisių ultragarsu įgimtoms raidos anomalijoms išaiškinti.

Jonizuojančiosios spinduliuotės ir mutageninių medžiagų poveikis

Įvairių mutageninių ir teratogeninių medžiagų bei veiksnių poveikis dažnai skiriasi, nors kartai atskiram asmeniui to poveikio apraiška gali būti ir identiška.

 Mutageninis poveikis sukelia žmogaus organizmo (jo lytinių ar somatinių ląstelių) mutacijas, kurios jau gali vienaip ar kitaip pasireikšti fenotipiškai, t. y. sutrikdyti normalią gemalo, vaisiaus ar gimusio kūdikio raidą (žr. sk. „Teratogeniniai sindromai“ 132 psl.).

Teratogeniniai veiksniai (cheminės medžiagos, biologiniai ar fiziniai veiksniai) sutrikdo normalią gemalo ar vaisiaus raidą, nepakeisdami jo genotipo. Tada taip pat gali gimti vaikas, turintis įvairių raidos defektų, tačiau jie nebus paveldimi. Teratogeninis veiksnys – tai nebūtinai retas ar naujai sintetintas cheminis junginys. Juo gali būti seniai žinoma ir plačiai buityje vartojama medžiaga. Geriausias tokio teratogeninio veiksnio pavyzdys yra alkoholis. Istoriškai pirmasis įrodytas teratogeninis veiksnys buvo nėščiosios virusinė liga raudonukė, dėl kurios atsiranda vaisiaus raidos anomalijų. Vėliau 1956 m. Japonijoje aprašyta Minamata liga, kurios priežastis buvo gyvsidabrio poveikis nėštumo laikotarpiu. 1960 m. viso pasaulio dėmesį patraukė talidomido katastrofa. Netoksiškas raminamasis vaistas, kurį vartojo nėščiosios, lėmė tai, kad vaikai gimė nesusiformavusiomis galūnėmis. 1970m. įrodyta, kad moterų nėštumo laikotarpiu vartoto dietilstilbestrolio poveikis pasireiškė jų dukroms tik po 16–18 metų. Teratogenai sudaro maždaug 3 proc. įgimtų raidos anomalijų priežasčių. Tačiau tai yra tos priežastys, kurių galima išvengti, ypač jei konsultuojamasi iš anksto, iki pradedant naują gyvybę. Daugelyje išsivysčiusių šalių informacija apie teratogenus pradėta teikti 8–9-ajame XX a. dešimtmetyje. Lietuvoje tokia informacija teikiama Medicininės genetikos centre nuo 1996 m., o nuo 2010 m. ir privačioje Genetikos klinikoje. Naudojamasi kompiuterine duomenų baze REPROTOX, kuriama informacinėsistema INFOTERA. Šiame centre šeimos ir nėščiosios konsultuojamos dėl galimo teratogenų poveikio gemalui ar vaisiui. Kai kurie veiksniai pasižymi ne tik teratogeniniu, bet ir mutageniniu poveikiu. Stipriausiai mutageniškai veikia jonizuojančioji spinduliuotė ir

kai kurios cheminės medžiagos, vadinamieji supermutagenai. Paprastai normaliomis sąlygomis žmogų veikia tik normalus gamtinis spinduliuotės fonas. Aišku, gali įvykti ir tokių katastrofiškų įvykių, kaip atominių bombų susprogdinimas virš Nagasaki ir Hirošimos 1945 m. Japonijoje arba Černobylio atominės elektrinės avarija 1986 m. Ukrainoje. Šių baisių įvykių pasekmės sunkiai prognozuojamos. Kadangi Lietuvoje taip pat veikė Ignalinos atominė elektrinė, jos saugumo klausimai Lietuvos gyventojams labai svarbūs. Įprastinėmis sąlygomis tam tikrą spinduliuotės dozę žmogus gali gauti tik tiriant jį rentgenu arba gydant spinduliais.

Biologinės tėvystės nustatymas ir genetinis asmenų identifikavimas Neretai konsultuojant genetiškai susiduriama su biologinės tėvystės nustatymo klausimais. Dažniausiai kreipiasi vyras, abejojantis, kad jis yra gimusio vaiko tėvas, kartais – motina, norėdama išsklaidyti abejones, kuris vyras yra tikrasisvaiko tėvas. Šeima, norinti patikslinti, kas yra tikrieji biologiniai vaiko tėvai, Lietuvoje gali kreiptis į Medicininės genetikos centrą. Kartais šeima nori, kad vaiko tėvas būtų nustatytas dar iki vaiko gimimo, pirmosiomis nėštumo savaitėmis. Iki pastarųjų metų biologinei tėvystei nustatyti buvo tiriamos įvairios kraujo grupės ar serumo baltymai. Tačiau šis labai plataus spektro tyrimas leisdavo tėvystę atmesti daugiausia 95 proc. atvejų ir niekuomet neleisdavo patvirtinti konkretaus asmens tėvystės fakto. Pradėjus naudoti DNR žymenis, padėtis pasikeitė. Pirmiausia šiems tikslams pradėtas taikyti vadinamasis „DNR pirštų atspaudų“ metodas. Jį atliekant, DNR grandinėje galima aptikti įvairaus dydžio kartotines nukleotidų sekas, vadinamąsias VNTR (angl. Variable Number Tandem Repeats). Kiekvieno asmens genome šių sekų piešinys yra individualus. Vėliau buvo atrastos dar trumpesnės kartotinės nukleotidų sekos, vadinamosios STR (angl. Short Tandem Repeats), kurias galima identifikuoti introninėse genų dalyse arba tarpgeninėje DNR. Naudojant daugybę VNTR ir STR žymenų, galima labai tiksliai ne tik atmesti, bet ir patvirtinti biologinę tėvystę (2.24 pav.). Šis DNR tyrimo metodas naudojamas ne tik biologinei tėvystei nustatyti, bet ir įvairiais atvejais, kai reikia nustatyti asmenybę: kriminalistikoje nusikaltėliams identifikuoti, katastrofų aukoms atpažinti ir kt. Tiriama bet kokia žmogaus biologinė medžiaga: kraujas, odos gabalėliai, plaukų šaknys, sperma, seilės ir kt. Pagal tirtus DNR žymenis nustatytas DNR tipas lyginamas su įtariamojo DNR tipu. Manoma, kad DNR tipas yra individualus, ir kito tokio asmens būti negali (bent jau Lietuvoje), išskyrus genetiškai identiškus monozigotinius dvynius. Taigi, jei DNR tyrimo rezultatai sutapo, galima teigti, kad tiriamojo asmens tapatybė nustatyta.

• Visos žmogaus ligos ar būklės vienaip ar kitaip yra susijusios su genetine informacija ir jos perdavimu palikuonims, t. y. paveldėjimu. Šeimai, kurioje gimė vaikas, sergantis paveldimąja liga arba turintis kokią nors įgimtą raidos anomaliją, tokiam žmogui, kuris pats rengiasi kurti šeimą, ar asmenims, kurie ketina tuoktis ir jų giminės serga paveldimąja liga arba turi įgimtą raidos anomaliją, reikėtų genetinio konsultavimo.
• Genetinė konsultacija yra įstaiga, kurioje gydytojai genetikai arba genetikai Konsultantai konsultuoja, kai yra įtarimų, kad asmenys (arba jų šeimos nariai) serga ar gali susirgti paveldimąja liga.
• Lietuvoje pirmoji genetinė konsultacija įsteigta 1971 m. Dabar pagrindinėgenetinio konsultavimo paslaugas teikianti įstaiga mūsų šalyje yra Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Medicininės genetikos centras, kuriame šeimas konsultuoja gydytojai genetikai, genetinius diagnostinius tyrimus atlieka medicinos genetikai. Nuo 2010 m. ir privati Genetikos klinika Vilniuje. Gydytojai genetikai dirba ir kai kuriose kitose didžiausiose Lietuvos ligoninėse.
• Genetiškai konsultuojant, pateikiama informacija apie medicininius ir socialinius paveldimosios ligos ar įgimtos raidos anomalijos padarinius, reprodukcijos pasirinkimo būdus, paaiškinama, kokia tikimybė, kad ligą ar anomaliją paveldės palikuonys, kokios galimybės jas gydyti, ar galima jas nustatyti dar iki gimstant vaikui.
• Šeimos ar kitos negenetinės specialybės gydytojai neturėtų šeimoms teikti genetinės konsultacijos. Tačiau įvairių specialybių gydytojai turėtų būti gydytojo genetiko partneriai teikiant šeimai informaciją apie ligos paveldimą pobūdį ir jos pasikartojimo šeimoje riziką.