Nėštumo požymiai
Nėštumo diagnostika pagrįsta tikraisiais, apytikriais ir abejotinais nėštumo požymiais, tinkamai surinkta akušerine anamneze, bendruoju bei išoriniu ir vidiniu akušeriniu tyrimu.
Tikrieji nėštumo požymiai yra susiję ne su nėščiosios subjektyviais pojūčiais, bet su vaisiumi. Tai vaisiaus širdies veikla, judesiai ir vaisiaus dalys, matomos tiriant moterį ultragarsu.
Apytikriai nėštumo požymiai galimi ne tik nėštumo, bet ir kai kurių moters ligų atvejais. Tai padidėjusi pilvo apimtis (gali būti dėl ascito, didelių pilvo ertmės navikų), pasikeitę gimdos forma, dydis ir konsistencija (gali būti dėl gimdos miomos), gimdos kaklelio pokyčiai (gleivinė melsvo atspalvio dėl pagerėjusios kraujotakos), vaisiaus balotacija (vaisius apsuptas vaisiaus vandenų). Vaisiaus judėjimas jaučiamas palpuojant nėščiosios pilvą. Svarbi yra vaisiaus dalių apčiuopa, nors kartais didelių matmenų gimdos mioma gali būti vertinama kaip vaisiaus kūno dalis. Teigiami nėštumo testai yra susiję su padidėjusiu chorioninio gonadotropinio hormono kiekiu nėščiosios organizme.
Abejotini nėštumo požymiai – pykinimas ir vėmimas, vomitus matutinus, vaisiaus judesių jutimas. Dažnas šlapinimasis, nuovargis, išnykusios mėnesinės, krūtų pokyčiai, pakitusi makšties gleivinės spalva, intensyvesnė odos pigmentacija ir nėštumo drūžės, striae gravidarum, leidžia įtarti nėštumą.
Akušerinė anamnezė
Tinkamai surinkta akušerinė anamnezė padeda įvertinti nėščiosios sveikatos būklę, nėštumo trukmę, gimdymo terminą, vaisiaus raidą ir labai svarbi vertinant akušerinę situaciją bei pasirenkant tinkamą gimdymo priežiūros taktiką. Renkant akušerinę anamnezę, pirmiausia užpildoma dokumentinė dalis (nėščiosios vardas, pavardė, adresas, darbovietė, specialybė, išsilavinimas). Įvertinamas nėščiosios amžius.
Labai jaunos (mažiau kaip 18 metų) ir vyresnės kaip 35 metų pirmą kartą gimdančios moterys priklauso rizikos grupei. Svarbu išsiaiškinti momentus, kurie galėjo turėti įtakos moters organizmo raidai. Apklausiant nėščiąją, būtina įvertinti jos nusiskundimus. Vertinant menstruacinę funkciją, reikia sužinoti, kada prasidėjo pirmosios mėnesinės, koks jų pobūdis – gausios, reguliaros, skausmingos, kada buvo paskutinės mėnesinės. Didelę įtaką nėštumo eigai turi moters lytinio gyvenimo pradžia, buvę nėštumai, jų baigtys, nėštumų komplikacijos, moters motinos nėštumo eiga, pačios nėščiosios gimimo svoris. Kiekvieną moters nėštumą ir gimdymą būtina aprašyti – gimdė natūraliais takais ar operuojant: cezario pjūvio operacija, vakuuminė ekstrakcija, naudojant akušerines reples, ar placentaatsidalijo pati ar atidalyta ranka, ar gimdos ertmė buvo patikrinta ranka. Labai svarbu sužinoti, dėl kokių priežasčių gimdymas baigtas operacija, kokia gimdymų trukmė, laikotarpių po gimdymo komplikacijos, kokios lyties ir kokio svorio gimė naujagimiai, kokia vaikų sveikata. Numatant nėštumo priežiūros ir gimdymo taktiką, svarbu išsiaiškinti apie persirgtas nėščiosios ginekologines ligas bei praeityje buvusias operacijas.
Bendrosios ligos turi įtakos nėštumo eigai, todėl svarbu išsiaiškinti, kuo iki šio nėštumo sirgo moteris. Labai svarbi šeimos anamnezės dalis – paveldimos ligos, artimųjų medžiagų apykaitos ligos.
Atkreiptinas dėmesys į abiejų tėvų žalingus įpročius – rūkymą, alkoholio vartojimą, narkomaniją. Vaisius paveldi ne tik motinos, bet ir tėvo genuose fiksuotos informacijos dalį, todėl svarbūs yra tėvo duomenys – amžius, ligos, darbo pobūdis.
Šio nėštumo eiga – labai svarbi akušerinės anamnezės dalis yra pastojimo data, paskutiniųjų mėnesinių pirmoji diena, pirmųjų vaisiaus judesių data, pirmojo kreipimosi į gydytoją data, nėštumo laikotarpiu persirgtos ligos, ultragarsinio ir kitų tyrimų duomenys, jų dinamika, vartoti vaistai bei nėščiosios svorio prieaugis. Jeigu gimdymas jau prasidėjęs, reikia išsiaiškinti tikslų laiką, kada atsirado reguliarūs sąrėmiai, sąrėmių bei pertraukų tarp jų trukmę, nutekėję ar nenutekėję vaisiaus vandenys, kokia jų spalva, kvapas, varškinių masių dribsniai, kiek laiko trunka bevandenis laikotarpis.
- Šeimos gydytojo pirmoji pažintis su nėščiąja prasideda nuo akušerinės anamnezės. Tinkamai ir tiksliai surinkta akušerinė anamnezė turi didelę įtaką tinkamai nėštumo ir gimdymo priežiūros taktikai. Gydytojas turi stengtis kalbėti su nėščiąja jai suprantama kalba, nes akušerinė anamnezė liečia subtilius ir intymius moters gyvenimo klausimus.
Bendrasis tyrimas
Nėščiosios bendrasis (objektyvus) tyrimas pradedamas nuo temperatūros, pulso, kraujospūdžio abiejose rankose matavimų. Išmatuojamas moters ūgis, nėščioji sveriama, apskaičiuojamas kūno masės indeksas (KMI) naudojant formulę:
KMI = moters svoris kg/ūgis m2.
KMI reikšmės:
18,5–24,99 – norma;
25–29,99 – antsvoris;
30–34,99 – vidutinis (I°) nutukimas;
35–39,99 – sunkus (II°) nutukimas;
40 ir > – labai sunkus nutukimas.
Svarbu įvertinti nėščiosios svorio prieaugį (moters svorio prieš nėštumą ir nėštumo pabaigoje skirtumą). Paprastai pirmosiomis nėštumo savaitėmis nėščiosios svoris nedidėja, todėl svoris prieš nėštumą ir 7–8-ąją nėštumo savaitę (jei ankstyva įskaita) gali būti nepakitęs. Nėštumo laikotarpiu moteris priauga apie 12– 13 kg svorio. Įsidėmėtina, kad lieknos, aukštos su mažu riebaliniu poodiniu sluoksniu moterys priauga daugiau (apie 14 kg) negu nutukusios ar turinčios antsvorio, didesnio už normą KMI nėščiosios (pastarosios priauga apie 12 kg). Ryškiausi antropometrinių rodiklių pokyčiai nėštumo metu – nėščiųjų kūno masės ir riebalinio audinio. Tarp kūno masės rodiklių bei KMI nėštumo pradžioje ir rodiklių padidėjimo nėštumo pabaigoje egzistuoja glaudus atvirkštinis ryšys: tiek absoliutus, tiek santykinis kūno masės prieaugis didesnis, kuo moters kūno masė ir KMI nėštumo pradžioje yra mažesni (ir atvirkščiai: kuo nėštumo pradžioje kūno masė didesnė, tuo prieaugis mažesnis). Vilniaus universiteto mokslininkų atlikti tyrimai rodo, kad nėščiųjų mityba yra nesubalansuota, todėl, kontroliuojant nėščiosios kūno masės prieaugį per nėštumą, padėti moterims turi ne tik akušeriai ginekologai ar šeimos gydytojai, bet ir mitybos specialistai. Bendrojo tyrimo tąsa – nėščiosios organų ir sistemų vertinimas. Vertinama širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, virškinimo, šlapimo išskyrimo, judėjimo–atramos ir kitų sistemų organai.
AKS matavimo taisyklės (A)
Arterinis kraujospūdis (AKS) turi būti matuojamas ramioje šiltoje aplinkoje nėščiajai pailsėjus ne mažiau kaip 5–10 min. Nėščioji turi sėdėti atsirėmus į kėdės atlošą arba gulėti ant kairiojo šono lovoje, kurios galvūgalis pakeltas 15–30 laipsnių kampu. Ranka turi būti apnuoginta, patogiai padėta ant stalo taip, kad raumenys atsipalaiduotų ir manžetė būtų širdies lygyje. AKS tiksliau nustatomas gyvsidabriniu manometru. Aparatas turi būti kalibruotas, kasmet metrologiškai tikrinamas (B). Nutukusioms moterims AKS manžetė turi būti didesnė.Kai žasto apimtis 17–29 cm, manžetės kameros plotis turi būti 11 cm, kameros ilgis – 23 cm; kai žasto apimtis 30–42 cm, kameros plotis turėtų būti 12,5 cm, o kameros ilgis – 35 cm. Priešingu atveju rodmenys bus didesni – tai vadinamoji manžetės hipertenzija. Oras iš manžetės turi būti išleidžiamas 2–3 mm per sekundę greičiu. AKS vertinamas 2 mm tikslumu. AKS matuojamas abiejose rankose. Radus padidėjusį AKS, pakartotinai reikia matuoti konsultacijos (vizitacijos) pabaigoje. Diastolinis AKS nustatomas pagal Korotkoff V garsą. Apie 10–20 proc. nėščiųjų dėl kraujagyslių išsiplėtimo tonai gali išnykti sumažinus slėgį sfingomanometre iki 0 padalos; tokiais atvejais diastolinį kraujospūdį tiksliau rodo tonų susilpnėjimas (Korotkoff IV garsas).
Išorinis akušerinis tyrimas
Išorinis akušerinis tyrimas – specialaus akušerinio tyrimo dalis. Šis tyrimas pradedamas nuo nėščiosios apžiūros. Vertinamas moters ūgis, įmyčio būklė, pasyviosios kūno masės (riebalinio audinio) išsidėstymas, odos ir gleivinių spalva, apžiūrima pilvo ir Michaelio rombo (viršutinis kampas – V juosmens slankstelio keterinė atauga, apatinis – kryžkaulio viršūnė, šoniniai kampai – viršutinė-užpakalinė klubakaulio ataugos) forma (smailus nukaręs pilvas, netaisyklingas Michaelio rombas rodo kaulinio dubens patologiją). Įvertinama odos pigmentacija, kūno plaukuotumas, krūtų ir spenelių būklė, išskyros iš krūtų. Būtina įvertinti, ar nepatinę veidas, pilvas, rankos, kojos, ar neišsiplėtusios paviršinės venos, ar kojose, išorinių lyties organų, išangės srityse nėra varikozinių mazgų. Išmatuojama pilvo apimtis bambos aukštyje, gimdos dugno aukštis (atstumas nuo sąvaržos viršutinio krašto vidurio iki gimdos dugno vidurio). Rekomenduojama storiniu slankmačiu išmatuoti išorinius dubens matmenis. Išoriniai dubens matmenys plačiau aprašomi skyriuje „Menarchė ir moters antriniai lyties požymiai“ 54 psl. Nėščiajai, gulinčiai per klubų ir kelių sąnarius sulenktomis kojomis, palpuojamas pilvas. Naudojami keturi išoriniai akušerinio tyrimo būdai – Leopoldo griebsenos. Palpuojant nustatomas gimdos dugno aukštis, vaisiaus dalys, esančios gimdos dugne, vaisiaus padėtis, pozicija, pirmeigės dalies santykis su mažuoju dubeniu.
Pirmasis išorinis akušerinio tyrimo būdas, pirmoji Leopoldo griebsena padeda nustatyti gimdos dugno aukštį kardinės ataugos atžvilgiu ir vaisiaus dalį, esančią gimdos dugne. Nustatoma vaisiaus padėtis.
Antrąja Leopoldo griebsena yra vertinama vaisiaus pozicija: kai yra pirmoji pozicija, vaisiaus nugara bus nukrepita į gimdos kairiąją pusę, kai antroji pozicija – į dešiniąją. Smulkiosios dalys čiuopiamos kaip judrūs kauburėliai, nugara – kaip platus lygus paviršius.
Trečioji Leopoldo griebsena padeda įvertinti pirmeigę dalį ir jos padėtį mažojo dubens atžvilgiu. Vaisiaus galvai, turinčiai aiškius kontūrus, neįsistačiusiai į mažąjį dubenį būdinga balotacija, sėdmenims – ji nebūdinga. Kai vaisiaus padėtis skersinė, virš sąvaržos nerandama pirmeigės dalies.
Ketvirtąja Leopoldo griebsena įvertinama vaisiaus galvos padėtis mažajame dubenyje.
Penktoji Leopoldo arba Cangemeisterio griebsena padeda įvertinti vaisiaus galvos ir motinos mažojo dubens atitiktį.
Vidinis akušerinis tyrimas Vidinis akušerinis tyrimas atliekamas ant ginekologinės kėdės arba gimdymo lovoje gulinčiai nėščiajai. Nėščiosios šlapimo pūslė turi būti
tuščia. Vidinis akušerinis nėščiosios tyrimas:
- apžiūrimi išoriniai lyties organai organai, tarpvietė, išangės sritis. Nustatomi randai, hemorojiniai mazgai;
- kairiosios rankos dviem pirštais praskleidžiamos lytinės lūpos ir apžiūrima makšties prieangis, šlaplės anga, mergystės plėvė;
- kišamas vertikaliai, o paskui pasukamas horizontaliai lubrikantu pateptas makšties skėtiklis;
- apžiūrima gimdos kaklelio forma, spalva, gimdos kaklelio pokyčiai;
- paimama medžiagos citologiniam tepinėliui, išskyrų makšties florai įvertinti;
- praskėtus kairiąja ranka lytinį plyšį, pagal šoninę ir užpakalinę sieną į makštį kišami dešinosios rankos smilius ir didysis pirštai.
Tiriant nustatoma dubens dugno raumenų būklė, makšties angos plotis, sienų elastingumas, gimdos kaklelio padėtis, forma, elastingumas, konsistencija, ilgis (cm), išsiplėtimas (cm). Makštyje esantys du pirštai perkeliami į priekinį makšties skliautą. Kairiosios rankos plaštaka dedama ant pilvo. Spaudžiant priekinę pilvo
sieną, stengiamasi užčiuopti gimdos kūną, įvertinti jo padėtį dubens atžvilgiu anteversio, anteflexio, retroversio, retroflexio.
Nustatoma gimdos dydis, forma, konsistencija, paslankumas, skausmingumas. Toliau tiriami gimdos priklausiniai – abiejų rankų pirštai nuo gimdos kampo palengva slenka šoninių dubens sienų link.
Nepakitę kiaušintakiai neapčiuopiami, neskausmingi. Kiaušidės užčiuopiamos į šoną ir šiek tiek į užpakalį nuo gimdos kampo. Jos kietokos, paslankios, 3×4 cm dydžio. Paskui palpuojami gimdos raiščiai, dubens kaulų vidinis paviršius. Stengiamasi nustatyti dubens talpą, formą. Jei pasiekiamas kyšulys, promontorium, išmatuojama įstrižinė jungė, conjugata diagonalis: dešiniosios rankos didžiuoju pirštu pasiekus kyšulį, kairiąja ranka pažymima vieta, kur liečiasi apatinis gaktinės sąvaržos briauna. Ištraukus pirštus, nuotolis pamatuojamas akušeriniu skriestuvu. Normali dubens įstrižinė jungė – 12,5–13 cm. Atėmus 1,5–2 cm, sužinoma tikroji jungė, conjugata vera, – 11 cm. Tikroji jungė šiuo metu išmatuojama ultragarsinio tyrimo metu.
Gydytojas, atliekantis vidinį akušerinį tyrimą gimdymo metu, turi atsakyti į penkis klausimus:
- išorinių lyties organų ir makšties būklė (ar nėra makšties pertvarų, koks išskyrų pobūdis, audinių elastingumas). Gimdžiusių moterų makštis laisva, pirmakarčių gali būti riboto laisvumo. Apžiūrima ar nėra makšties venų varikozės;
- gimdos kaklelio būklė (ilgis, forma, konsistencija, išsiplėtimas, padėtis);
- vaisiaus vandenų pūslė: plyšusi, neplyšusi. Jei plyšusi, vertinamas tekančių vaisiaus vandenų kiekis ir spalva. Mekonijumi nusidažę (žali) vaisiaus vandenys rodo esamą ar buvusią vaisiaus hipoksiją;
- pirmeigė dalis (vaisiaus galvai būdingi aiškūs kontūrai, siūlės, momenėliai).
Užpakalinis momenėlis – trikampis, priekinis– keturkampis. Svarbu įvertinti Vaisiaus galvos padėtį mažajame dubenyje. Vertinamos strėlinės siūlės, momenėlių padėtys;
- kaulinis dubuo (kryžkaulio dauba, ar pasiekiamas kryžkaulio kyšulys, uodegikaulio forma).
