Visame pasaulyje kasmet gimsta apie 3 proc. naujagimių, turinčių įgimtų anomalijų,įskaitant struktūrinius defektus, chromosominę patologiją ir monogenines ligas. Europos šalyse įgimtos anomalijos tampa svarbiausia perinatalinio mirtingumo priežastimi (visų perinatalinių mirčių) ir antra po neišnešiotumo kūdikių susirgimų priežasčių struktūroje. Todėl įgimtų anomalijų profilaktika yra ypač svarbus sveikatos apsaugos sistemos, pirmiausia – genetinio šeimų konsultavimo, uždavinys. Įgimtų anomalijų profilaktikoje didelis vaidmuo tenka antrinei profilaktikai, t. y. prenatalinei diagnostikai, kurios tikslas yra kuo anksčiau nustatyti vaisiaus raidos anomalijas, laiku suteikti šeimaireikiamą konsultaciją, kad būtų pasirinkta geriausia ir laiku tolesnė nėštumo ir gimdymo priežiūros taktika. Prenatalinė diagnostika rekomenduojama, kai:
- liga tokia sunki, kad dėl jos galima nutraukti nėštumą;
- gydymo nėra arba jis neveiksmingas;
- šeimai priimtinas nėštumo nutraukimas;
- galimas tikslus prenatalinės diagnostikos testas;
- didelė rizika, kad liga šeimoje kartosis.
Prenatalinę diagnostiką reikia numatyti iki planuojamo nėštumo, kitaip galimos klaidos ir sunkios jų pasekmės: skubotas neteisingas sprendimas, per vėlai priimtas sprendimas, stresas, didelė moralinė trauma šeimai.
Prenatalinės diagnostikos metodai
Visus metodus (tyrimus ir procedūras), taikomus prenatalinėje paveldimųjų ligų ir įgimtų raidos defektų diagnostikoje, vaisiaus atžvilgiu galima suskirstyti į invazinius ir neinvazinius. Be to, vieni tyrimai (ultragarsinis vaisiaus tyrimas, biocheminių žymenų nėščiųjų kraujoserume nustatymas) daugelyje šalių tampa sudėtine visuotinio nėščiųjų tikrinimo programų dalimi, kiti (pvz., vaisiaus ląstelių ir DNR tyrimas) prenatalinėje diagnostikoje yra dar eksperimentiniai (2.19 lentelė). Kiekvienas metodas turi indikacijas ir kontraindikacijas.Metodo pasirinkimas ir visa prenatalinės diagnostikos eiga turi būti griežtai parinkti pagal tam tikros šeimos situaciją ir atsižvelgiant į nėščiosios būklę. Invazinė prenatalinė diagnostika tinka ne visada, nes jos procedūros susijusios su tam tikra vaisiaus praradimo rizika. Invazinius vaisiaus tyrimus tiks linga atlikti tik tada, kai vaisiaus ligos rizika yra didesnė už procedūros komplikacijų riziką.
Indikacijos prenatalinei diagnostikai
Šeima arba nėščioji turėtų būti nukreipta prenatalinei diagnostikai, jei:
- gimdymo metu bus 35 metų ar vyresnė (žr. žemiau);
- vyras yra 42 metų ar vyresnis;
- ankstesni nėštumai baigėsi nesėkmingai (du ir daugiau neaugantys nėštumai ar sa vaiminiai persileidimai, gimdytas negyvas ir (ar) apsigimęs naujagimis, nėštumas nutrauktas dėl vaisiaus patologijos);
- vienas iš sutuoktinių yra subalansuotos autosomų translokacijos nešiotojas;
- vienas iš sutuoktinių serga paveldimąja liga arba turi įgimtą raidos defektą;
- vieno iš sutuoktinių šeimoje yra asmenų, turinčių įgimtų raidos defektų arba sergančių paveldima liga;
- sutuoktiniai yra giminės;
- moteris nėštumo laikotarpiu persirgo infekcine liga (raudonuke, toksoplazmoze ir kt.), vartojo vaistus, narkotikus, buvo paveikta žalingų cheminių ar fizinių veiksnių (spinduliuotės, temperatūros ir kt.);
- nėštumo laikotarpiu nustatyta vaisiaus ar nėštumo patologija;
- nustatyti biocheminiai chromosominės patologijos ar nervinio vamzdelio defektų kraujo serumo žymenys;
- nėštumas prasidėjęs po dirbtinio apvaisinimo.
Vyresnis nėščiosios amžius yra ypač didelis chromosomų aneuploidijų rizikos veiksnys. 21-osios, 18-osios ir 13-osios chromosomų trisomijos rizika didėja su motinos amžiumi ir mažėja didėjant nėštumui (2.21, 2.22 lentelės). Kita vertus, Ternerio sindromo (45,X0) rizika susijusi ne su motinos amžiumi, bet tik su nėštumo dydžiu, t. y., kuo nėštumas didesnis, tuo mažesnė vaisiaus monosomijos tikimybė, nes iki 80 proc. tokių nėštumų nutrūksta savaime.
Neinvaziniai visuotinio nėščiųjų tikrinimo metodai
Vaisiaus tyrimas ultragarsu
Vaisiaus tyrimas ultragarsu yra labiausiai paplitęs prenatalinės diagnostikos metodas. Jis leidžia nustatyti iki 70 proc. vaisių su matomais raidos defektais. Be to, ultragarsiniu tyrimu galima nustatyti vaisių skaičių, vaisiaus lytį, nėštumo dydį ir kt. Kiekvienai moteriai patartina atlikti vaisiaus ultragarsinį tyrimą antruoju nėštumo trimestru. Antruoju trimestru ultragarsinis tyrimas (16–20-ąją nėštumo savaitę) daugelyje Europos šalių atliekamas kiekvienai moteriai ir yra skir tas įgimtų vaisiaus raidos anomalijų diagnostikai. Tyrimo efektyvumas, nustatant grubias vaisiaus raidos anomalijas, Europoje svyruoja nuo 28–60 proc. Jis priklauso nuo aparato kokybės ir tiriančiojo kvalifikacijos. Nustačius vaisiaus raidos anomaliją, kitas etapas yra išsiaiškinti, kokia tai patologija: chromosominė, geninė ar izoliuotas raidos defektas. Pavyzdžiui, nervinio vamzdelio defektus (besmegenystę, įskilą stuburą ir kt.) galima laikyti izoliuotais raidos defektais, kuriuos lemia daugelis veiksnių. 80 proc. atvejų taip ir yra. Tačiau ši anomalija gali būti susijusi su chromosomine (3,4 proc.) ir genine (2,7 proc.) patologija. Kai yra Meckel-Gruber sindromas, encefalocelę lydi inkstų policistozė ir polidaktilija.
Prognozė vaisiui, turinčiam šį kaukolės skliauto defektą, abiem atvejais (Meckel-Gruber sindromo ir izoliuotos encefalocelės) panaši, tačiau anomalijos pasikartojimo rizika kitų nėštumų metu labai skirtinga: pirmuoju atveju – net 25 proc., o antruoju – tik 6–7 proc. Antruoju trimestru atliekamo ultragarsinio tyrimo metu ieškoma ne tik vaisiaus raidos anomalijų požymių, bet atkreipiamas dėmesys ir į minkštuosius chromosominės patologijos žymenis. Dalis jų nėra netgi anomalija, o tik žymuo ir kartais vienintelis, leidžiantis įtarti chromosominę patologiją. Antruoju nėštumo trimestru kiekviena chromosominė liga turi savo ultragarsinius požymius ir žymenis. Pavyzdžiui, 21-osios chromosomos trisomijai būdinga brachicefalija, nosies kaulo hipoplazija, „sandalo plyšys“, sprando edema, klinodaktilija, sutrumpėjęs šlaunikaulis arba žastikaulis, išsiplėtusios inkstų geldelės, paryškintas žarnynas, hiperechogeniškas darinys viename iš širdies skilvelių ir kt. 2.22 lentelėje pateikti 21-osios chromosomos trisomijos rizikos duomenys 20-ąją nėštmo savaitę ultragarsinių chromosominės patologijos žymenų pagrindu. Pastaraisiais metais susidomėta vaisiaus nosies kaulo matavimais antruoju nėštumo trimestru (15–22-ąją nėštumo savaitėmis).
Hipoplazinis nosies kaulas (≤ 2,5 mm) nustatomas 60 proc. vaisių, sergančių Dauno liga, ir tik 1 proc. vaisių, kurių kariotipas normalus. Šie duomenys nesiskiria nuo tyrimų, atliktų 1 1- 14-ąją nėštumo savaitę. Nustačius nosies kaulo hipoplaziją, bazinė rizika vaisiui sirgti Dauno liga padidėja 50 kartų, tačiau kai nosies kaulo matmenys normalūs, Dauno ligos rizika tris kartus mažesnė. 18-osios chromosomos trisomijai būdinga „braškės“ formos galva, lūpos/gomurio nesuaugimas, mikrognatija, atsilikęs vaisiaus augimas, sutrumpėjusios galūnės, persidengiantys plaštakos pirštai, „sūpuoklės“ formos pėdos ir kt. 13-osios chromosomos trisomijai būdinga holoprozencefalija, veido anomalijos (lūpos/ gomurio nesuaugimas, anoftalmija), mikrocefalija, širdies ir inkstų patologija, polidaktilija ir kt. Kuo daugiau tokių defektų ar požymių nustatoma ultragarsu tiriamam vaisiui, tuo didesnė rizika, kad jis sirgs chromosomine liga. Naujos ultragarso technologijos (pvz., trimatis vaizdas) atveria labai dideles galimybes diagnozuojant įgimtas anomalijas. Nuo 1992 m. susidomėta ultragarsiniais chromosominių ligų žymenimis pirmuoju nėštumo trimestru, pirmiausia vaisiaus sprando srities peršviečiamumo (SSP) (angl. nuchal translucency) matavimu. 10–14-ąją (tiksliau iki 13-osios savaitės ir 6 dienų) nėštumo savaitę (kraniokaudalinis matmuo – 45–84 mm) ultragarsu išgavus sagitalinį vaisiaus pjūvį, galima nustatyti nedidelį kiekį skysčio vaisiaus sprando srityje tarp odos ir stuburą dengiančių minkštųjų audinių. Įrodyta, kad ši sritis yra svarbus vaisiaus aneuploidijų, kardiologinių defektų, daugelio geninių sindromų (Noonan, Stikler, osteogenesis imperfecta ir kt.) bei kitų įgimtų raidos defektų (diafragminės išvaržos, inkstų patologijos, pilvo sienos defektų) žymuo. Atlikus kaklo srities matavimus, pirmiausia įvertinama chromosominės patologijos rizika vaisiui. Toliau šeima sprendžia, ar reikia invazinės procedūros. Kai vaisiaus sprando sritis padidėjusi (≥ 3mm), atlikus invazinius tyrimus, galima nustatyti apie 85 proc. vaisių su chromosominė patologija. Normalaus kariotipo vaisiams su padidėjusia sprando sritimi buvo nustatoma širdies patologija (4–10 proc.), geniniai sindromai, izoliuoti raidos defektai (diafragminė išvarža, inkstų patologija, pilvo sienos defektai). Padidėjęs sprando srities peršviečiamumas, nustatomas ir normalaus, ir pakitusio kariotipo vaisiams, dažniausiai rezorbuojasi antruoju nėštumo trimestru ir retai (4 proc.) pereina į kaklo edemą ar generalizuotą vaisiaus vandenę. Keliomis teorijomis mėginama paaiškinti kaklo srities pokyčius 10–14-ąją nėštumo savaitę. Morfometriniai trisominių vaisių stambiųjų kraujagyslių tyrimų rezultatai parodė, kad aortos sąsmaukos spindis yra susiaurėjęs, o aortos vožtuvo ir kylančiosios aortos spindžiai yra platesni negu normalaus kariotipo vaisių.
Tai gali sąlygoti padidėjusią perfuziją į vaisiaus galvos ir kaklo audinius trisomijų atvejus. Augant vaisiui, aortos sąsmaukos spindis plečiasi greičiau negu aortos vožtuvo ir distalinio ductus arteriosus spindžiai. Taigi, didėjant nėštumui, hemodinamikos sutrikimai dėl susiaurėjusios aortos sąsmaukos išnyksta, ir taip galima paaiškinti spontaniškai išnykusį kaklo peršviečiamumą. Atsiradusį kaklo peršviečiamumą dar mėginama sieti su padidėjusia COL6A1 ir COL6A2 genų raiška. Šie genai yra 21-ojoje chromosomoje ir koduoja VI tipo kolageną, kuris gali turėti įtakos poodžio tankiui. Daugelio specialistų nuomone, padidėjęs vaisiaus sprando srities peršviečiamumas yra vienas reikšmingiausių ultragarsinių žymenų nustatant vaisiaus chromosominę patologiją. Kitas žymuo pirmuoju nėštumo trimestru – vaisiaus nosies kaulas. 73 proc. vaisių su 21 chromosomos trisomija 11–14-ąją nėštumo savaitę nosies kaulo nėra. Apjungus jau aptartus dydžius (nosies kaulo, sprando srities peršviečiamumo ir motinos amžiaus), vaisiaus chromosominių patologijų nustatymo veiksmingumą galima padidinti iki 90 proc.
Biocheminė nėščiųjų serumo analizė
Nėščiųjų kraujo serumo biocheminių žymenų tyrimas ir gautų rezultatų įvertinimas yra labai svarbus genetinio konsultavimo etapas, turintis didelę reikšmę antrinei įgimtų vaisiaus raidos defektų profilaktikai. Nėščiųjų kraujo serumo biocheminių žymenų tyrimas padeda prenataliai diagnozuoti vaisiaus chromosominę patologiją (21-osios ir 18-osios chromosomų trisomijas) bei nervinio vamzdelio formavimosi defektus. Šalyse, kuriose vykdomas visuotinis nėščiųjų tikrinimas, biocheminė kraujo serumo analizė pirmuoju arba (ir) antruoju trimestru atliekama visoms moterims. Lietuvoje tiriamos tik rizikingo nėštumo grupės moterys. Joms atliekamas dvigubas (pirmuoju trimestru) ir trigubas (antruoju trimestru) testas. Tikslinga atlikti šiuos testus, jei:
- nėščioji gimdymo metu bus vyresnė kaip 35 metų;
- nėščioji jau gimdė vaikus su chromosomine patologija ar nervinio vamzdelio formavimosi defektais;
- nėščiajai arba vaisiaus tėvui nustatyta subalansuota chromosomų translokacija;
- tiriant vaisių ultragarsu, nustatyta požymių, būdingų chromosominei patologijai arba nervinio vamzdelio formavimosi defektams;
- moterį nėštumo pradžioje paveikė teratogeniniai ar mutageniniai veiksniai arba ji vartojo vaistus, kurie galėjo turėti įtakos įgimtų vaisiaus anomalijų formavimuisi.
Trigubas testas yra pasaulyje dažniausiai atliekamas tyrimas, padedantis prenataliai diagnozuoti vaisius, turinčius chromosominę patologiją (Dauno ligą, Edvardso sindromą), nervinio vamzdelio arba priekinės pilvo sienos formavimosi defektus. Tiriant nėščiųjų biocheminius kraujo serumo žymenis antruoju nėštumo trimestru (nuo 14-osios iki 21-osios nėštumo savaitės), nustatoma trijų medžiagų – α fetoproteino (AFP), bendrojo chorioninio gonadotropino (hCG) ir laisvojo estriolio (uE3) – koncentracijos. α fetoproteinas yra 69000 daltonų molekulinės masės vaisiui specifinis baltymas, kuris sintetinamas trynio maiše, vaisiaus virškinimo trakte ir kepenyse. Motinos kraujo serume AFP aptinkama nuo 29-osios dienos po pastojimo. AFP funkcija vaisiaus organizme dar nėra tiksliai žinoma. Manoma, kad AFP gali reguliuoti vaisiaus kraujotakos osmosinį slėgį, dalyvauti motinos ir vaisiaus imuninėse reakcijose. 1970m. buvo pastebėta, kad tuomet, kai yra vaisiaus nervinio vamzdelio formavimosi defektų, AFP koncentracija motinos kraujo serume esti didesnė negu tada, kai vaisius normalus. AFP viršutinė normos riba moters kraujo serume yra 2,5 MoM.
AFP koncentracija motinos kraujo serume gali padidėti, kai vaisiaus būklė yra patologinė: nervinio vamzdelio formavimosi defektai (pvz., įskilas stuburas, galvos smegenų nebuvimas, galvos bei nugaros smegenų bei smegenų dangalų išvaržos), priekinės pilvo sienos defektai, įgimta nefrozė, atsilikęs vaisiaus augimas gimdoje, gresiantis persileidimas, placentos nepakankamumas, vaisiaus žuvimas gimdoje. AFP apatinė normos riba motinos kraujo serume yra 0,7 MoM. Manoma, kad Dauno liga sergančio vaisiaus kepenyse sulėtėja AFP sintezė, dėl to motinos kraujo serume, vaisiaus vandenyse ir vaisiaus kraujo serume AFP koncentracija yra mažesnė už normą (siekia 75 proc. sveikų vaisių AFP koncentracijos kraujo serume). hCG yra 36700 daltonų molekulinės masės glikoproteinas, kurį išskiria trofoblastinės ląstelės, kai implantuojasi apvaisintas kiaušinėlis. Laisvasis β chorioninis gonadotropinas sudaro didesnę dalį bendrojo chorioninio gonadotropino ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, laisvasis α chorioninis gonadotropinas didesnę dalį sudaro vėlesniuoju laikotarpiu. 21-osios chromosomos trisomijos atveju motinos kraujo serume padidėja bendrojo hCG koncentracija (bendrojo hCG viršutinė normos riba motinos kraujo serume yra 2,0 MoM). Be to, kai yra 21-osios chromosomos trisomija, nėščiosios kraujo serume padaugėja ir laisvojo β-hCG. uE3 yra 28 837daltonų molekulinės masės steroidinis hormonas, gaminamas vaisiaus kepenyse ir placentoje. Placentoje uE3 gaminamas iš cholesterolio ir pregnenolono. Kai yra 21-osios chromosomos trisomija, laisvojo estriolio koncentracija motinos kraujo serume yra mažesnė negu tada, kai vaisiaus kariotiopas normalus. Kritinė uE3 riba motinos kraujo serume yra 0,7MoM. Nėščiosios kraujo serumo biocheminių žymenų vertėms gali turėti įtakos šie veiksniai:
- nėštumo laikas: įvairių biocheminių kraujo serumo žymenų koncentracija per nėštumą kinta, todėl svarbu labai tiksliai nustatyti nėštumo laiką;
- motinos svoris: jei svoris yra didesnis už vidutinį, AFP ir hCG koncentracija motinos kraujo serume esti mažesnė negu normalaus svorio nėščiųjų;
- priklausymas tam tikrai etninei grupei: Azijiečių moterų kraujo serume AFP koncentracija esti 6 proc. mažesnė, juodaodžių – 8–14 proc. didesnė. hCG koncentracija kraujo serume yra didesnė juodaodėms ir azijietėms, mažesnė – ispanų kilmės amerikietėms;
- rūkymas: AFP koncentracija rūkančių nėščių moterų kraujo serume yra didesnė, o hCG ir uE3 koncentracija – mažesnė;
- daugiavaisis nėštumas: biocheminių kraujo serumo žymenų koncentracijos, kai yra dvyniai, dalijamos iš atitinkamo koeficiento: AFP – iš 1,7; hCG – iš 1,9; uE3– iš 2,2;
- cukrinis diabetas: sergančių šia liga nėščiųjų AFP koncentracija kraujo serume yra daug mažesnė negu tada, kai vaisiaus kariotipas normalus. Maža AFP koncentracija nustatoma tik nuo antrojo nėštumo trimestro.
Tirtų medžiagų analitės (ng/ml) kompiuterizuojamos ir, naudojant kompiuterinę programą (Vilniaus universitetio ligoninės Santariškių klinikų Medicininės genetikos centre naudojama PRISCA programa), apskaičiuojama nėščiosios individuali rizika vaisiaus chromosominei patologijai ar nervinio vamzdelio formavimosi defektams, derinant riziką dėl vyresnio moters amžiaus su rizika dėl nenormalių kraujo serumo biocheminių žymenų. Gautus rezultatus kompiuterinė programa pateikia skaičiais ir grafiškai. Tokie duomenys labai padeda gydytojui genetikui genetinio konsultavimo metu aiškinant šeimai esamą riziką vaisiui dėl galimos chromosominės patologijos ar stuburo defektų. Kompiuterinė programa įvertina biocheminius kraujo serumo žymenis, statistiniais metodais apskaičiuoja riziką, susijusią su nėščiosios amžiumi, svoriu bei rūkymo poveikiu (jei ji rūko). Taip gaunamas trigubo testo rezultatas, kuris vaisiaus rizikos atžvilgiu esti teigiamas arba neigiamas. Jo išaiškinimas padeda gydytojui genetikui numatyti tolesnį tyrimų planą. Testo rezultatas yra neigiamas, kai apskaičiuota individuali pacientės rizika yra žemesnė už kritinę riziką vaisiaus chromosominei patologijai ar nervinio vamzdelio formavimosi defektams. Šiuo atveju detaliau tirti vaisių nereikia ir galima laikyti, kad nėštumas yra normalus.
Testo rezultatas yra teigiamas, kai individuali pacientės rizika yra didesnė už kritinę riziką vaisiaus chromosominei patologijai ar nervinio vamzdelio formavimosi defektams. Šiuo atveju reikia atlikti invazinius vaisiaus tyrimus. Jei įtariama vaisiaus chromosominė patologija, rekomenduojama ištirti vaisiaus kariotipą. Jei įtariamas vaisiaus nervinio vamzdelio formavimosi defektas, reikia atlikti detalų ultragarsinį vaisiaus tyrimą ir amniocentezę (išmatuoti AFP koncentraciją ir fermento acetilcholinesterazės aktyvumą vaisiaus vandenyse).
Trigubo testo efektyvumas
- 65 proc. (su 5 proc. klaidingai teigiamų rezultatų) nustatant Dauno ligą ir Edvardso sindromą, kai vertinami kraujo serumo biocheminiai žymenys ir rizika dėl vyresnio nėščiosios amžiaus.
- 85–90 proc. nustatant nervinio vamzdelio defektus, kai vertinami kraujo serumo biocheminiai žymenys.
Kiti biocheminiai nėščiosios kraujos serumo žymenys, svarbūs chromosominių ligų diagnostikai antruoju nėštumo trimestru, yra dimerinis inhibinas A, β-hCG, hiperglikozilintas hCG. Nėščiųjų biocheminio kraujo serumo tyrimo antruoju trimestru silpna vieta yra ta, kad diagnozė nustatoma vėlai. Biocheminius nėščiosios kraujo serumo žymenis tirti vaisiaus chromosominėms ligoms nustatyti galima ir pirmuoju nėštumo trimestru. Tyrimai parodė, kad, nustatant chromosominę vaisiaus patologiją (Dauno ligą, Edvardso sindromą), informatyviausi yra su nėštumu susijęs plazmos proteinas A (PPAPA) ir chorioninio gonadotropino β subvienetas (β-hCG). PPAP-A yra specifinis nėštumo glikoproteinas, kurį sintetina trofoblastas ir kuris aptinkamas motinos serume nuo 28-osios dienos po pastojimo. Kai vaisius serga Dauno liga ir kita trisomija, nustatoma maža šio baltymo koncentracija. aminamas glikoproteinas. Jį sudaro α ir β subvienetai, sintetinami atskirai ir susijungiantys prieš išsiskyrimą. Didžioji hCG dalis cirkuliuoja kaip dimeras, bet apie 0,4 proc. sudaro laisvasis β-hCG subvienetas. Šis baltymas (β-hCG) yra chromosominės patologijos žymuo, informatyvus ir antruoju trimestru. PPAP-A ir β-hCG derinio veiksmingumas nustatant Dauno ligą, įvairių studijų duomenimis, siekia 60–79 proc. Įvertinus dar ir sprando srities peršviečiamumą, testo veiksmingumas padidėja iki 80–90 proc. (2.23 lentelė). Taigi nėščiųjų tikrinimo pirmuoju nėštumo trimestru programos pagrindas turėtų būti dviejų biocheminių kraujo serumo žymenų (PAPP-A, β-hCG) tyrimas, vaisiaus sprando srities peršviečiamumo matavimas,vaisiaus nosies kaulo apžiūra ir kompiuterinis tyrimų rezultatų įvertinimas (2.23 lentelė). Kiti chromosominių ligų diagnostikai pirmuoju nėštumo trimestru svarbūs nėščiosios kraujo serumo žymenys yra nėštumui specifinis β1 glikoproteinas ir dimerinis inhibinas A. Kai kurių šalių prenatalinės diagnostikos centruose siūlomas integruotas testas, t. y. pirmojo ir antrojo trimestrų testų derinys. Vaisiaus chromosominių ligų diagnostikai tinka ir nėščiosios biocheminė šlapimo analizė. Nustatyta, kad biocheminis šios patologijos žymuo yra β-hCG branduolio elementai. Tai hCG skilimo produktas, kurio kraujo serume yra labai nedaug (mažiau kaip 0,2 proc. viso hCG kiekio), tačiau koncentracija šlapime yra daug didesnė. Kai moteris nešioja Dauno liga sergantį vaisių, šlapime būna labai daug šio baltymo.
Preimplantacinė genetinė diagnostika
Preimplantacinė genetinė diagnostika atveria papildomas naujas prenatalinės diagnostikos galimybes šeimoms, kurios priklauso didelės genetinės rizikos grupei susilaukti nesveiko vaiko. 1990 m. gimė pirmasis naujagimis naudojant šį diagnostikos būdą. Dabar tokie tyrimai atliekami daugelyje pasaulio šalių. Po in vitro apvaisinimo (apvaisinimo mėgintuvėlyje), prieš implantuojant embrioną į gimdą, 2–3-iąją raidos dieną 6–8 ląstelių stadijoje atliekama 1–2 blastomerų biopsija. Jei tyrimas atlie- ląstelių), tiriamos trofektoderminės ląstelės (~30 ląstelių). Šiam tikslui galima naudoti ir polinius kūnelius. Toliau, atsižvelgiant į rizikos pobūdį vaisiui, atliekami molekuliniai genetiniai arba citogenetiniai tyrimai. Šis tyrimas leidžia anksti diagnozuoti ligą, tačiau pagrindinis šio metodo privalumas yra tas, kad išvengiama nėštumo nutraukimo. Preimplantacinė genetinė diagnostika dažniausiai taikoma diagnozuojant su X chromosoma susijusias ligas. Ją galima taikyti ir nustatant daugelį chromosominių bei monogeninių ligų (2.24 lentelė).
Šis būdas turi nemažai trūkumų:
- atliekamas tik po in vitro apvaisinimo, kurio sėkmingų nėštumų dažnis yra 15–20 proc.;
- metodo prigimtis yra eksperimentinė;
- in vitro apvaisinimui reikia stimuliuoti ovuliaciją, o tai gali sukelti nepageidaujamą poveikį organizmui;
- kiaušinėlio paėmimas yra invazinė procedūra;
- implantacijos sėkmė vis dar gana nedidelė;
- vis dar sudėtinga nustatyti diagnozę tiriant vieną ar dvi ląsteles, dėl to preimplantacinės genetinės diagnostikos būdu klaidinga diagnozė nustatoma dažniau nei atliekant kitus prentatalinės diagnostikos tyrimus.
- Preimplantacinė genetinė diagnostika rekomenduojama moterims, kurioms genetinė rizika susilaukti nesveiko vaiko yra labai didelė (25–50 proc.) ir kurioms nepriimtinas nėštumo nutraukimas. Be to, preimplantacinė genetinė diagnostika turėtų būti siūloma visoms moterims po in vitro apvaisinimo.
Įprastiniai invaziniai būdai
Visų invazinių procedūrų tikslas yra paimti vaisiaus genotipą atspindinčio audinio ir, taikant citogenetinius ar molekulinius genetinius tyrimus, nustatyti vaisiaus kariotipą ar atlikti DNR analizę, ar vaisiaus vandenų biocheminę analizę.
Tyrimas siūlomas moterims, kurioms rizika susilaukti nesveiko vaiko yra padidėjusi. Pati procedūra turėtų būti pasirenkama pagal nėštumo laiką (choriono gaurelių biopsija – nuo 10–11-osios, amniocentezė – nuo 15-osios, kordocentezė – nuo 18–20-osios nėštumo savaitės). Pagrindinė indikacija invaziniam tyrimui yra vyresnis moters amžius (2.25 lentelė). Invazinių procedūrų trūkumas – gali sąlygoti persileidimą. Persileidimo rizika po choriono gaurelių biopsijos yra 1 proc., po amniocentezės– 0,5 proc., po kordocentezės – 3 proc. Choriono gaurelių biopsijos diagnostinis tikslumas yra mažesnis negu amniocentezės dėl placentinio mozaicizmo, kuris sudaro 1–2 proc.
Choriono gaurelių biopsija
Transabdominalinė choriono gaurelių biopsija
Tai procedūra atliekama nuo 10–11-osios nėštumo savaitės per priekinę pilvo sieną, nors techniškai būtų galima atlikti ir anksčiau, t. y. nuo 8–9-osios nėštumo savaitės. Įrodytas ryšys tarp ankstyvos (iki 10-osios nėštumo savaitės) choriono gaurelių biopsijos ir vaisiaus raidos anomalijų (redukcinių galūnių anomalijų) atsiradimo. Bendrojoje naujagimių populiacijoje ši patologija stebima 1,8 iš 10 000, o po ankstyvos choriono gaurelių biopsijos ši patologija, įvairių autorių duomenimis, siekia 1 iš 200–1000 atvejų. Galimas mechanizmas, sąlygojantis vaisiaus traumą – galūnių morfogenezės laikotarpiu (o galūnės baigia formuotis 10-ąją nėštumo savaitę) atlikus transabdominalinę choriono gaurelių biopsiją choriono audinyje įvykę hipoperfuzija, embolizacija, kraujagyslių disrupcija ar vazoaktyviųjų medžiagų atsipalaidavimas. Tai tik dalis prielaidų, mėginančių paaiškinti vaisių traumuojantį mechanizmą. Todėl, atsižvelgiant į nurodytas priežastis, transabdominalinė choriono gaurelių biopsija atliekama tik nuo 10– 11-osios nėštumo savaitės, kai galūnės visiškai susiformavusios. Procedūra atliekama kontroliuojant ultragarsu. Biopsine adata (9–10cm ilgio 18G) duriama per priekinę pilvo sieną į chorion frondosum (besiformuojančią placentą) ir aspiraciniais judesiais paimama (į švirkštą su specialia terpe, kuris sujungiamas su adata ištraukus mandreną) 20–40 mg medžiagos. Gali būti naudojama ir dviejų adatų sistema choriono gaureliams paimti, tuomet pro 18G dydžio adatą, išėmus mandreną, įkišama 15 cm ilgio 22G dydžio adata, sujungta su švirkštu. Tyrimas gali būti kartojamas, kai nepavyksta paimti choriono gaurelių dėl padidėjusio gimdos tonuso, storos priekinės pilvo sienos ar nepavykus pasiekti chorion frondosum. Tyrimas kartojamas procedūros atlikimo dieną. Nepavykus paimti choriono gaurelių antrą kartą, tyrimas kartojamas po savaitės. Galimos tyrimo komplikacijos: kraujingos išskyros iš makšties (2–3 proc.), savaiminis persileidimas (1–2 proc.), vaisiaus vandenų patekėjimas (2–3 proc.), gresiančio persileidimo reiškiniai (3 proc.), chorionamnionitas (iki 0,1 proc.), vaisiaus audinių ir virkštelės pažeidimas (komplikacijos tikimybė labai maža), stambiųjų gimdos kraujagyslių pažeidimas (komplikacijos tikimybė labai maža), placentinių kraujagyslių pažeidimas (komplikacijos tikimybė labai maža).
Transcervikalinė choriono gaurelių biopsija
Transcervikalinė choriono gaurelių biopsija gali būti atliekama nuo 8–9-osios nėštumo savaitės, kol visiškai susilieja decidua capsularis su decidua parietalis. Naudojama polietileninė kaniulė su minkštuoju bukuoju obturatoriumi, kuris pagal gimdos-kaklelio išlinkimo kampą įkišamas į besiformuojančią placentą ir lėtais judesiais aspiruojama choriono. Tai įmanoma atlikti iki 12-osios nėštumo savaitės. Tyrimo efektyvumas toks pat kaip ir gaurelių biopsiją atliekant per priekinę pilvo sieną, tačiau 2–3proc. padidėja persileidimo rizika, taip pat didesnis infekcijos pavojus. Choriono gaurelių biopsijos medžiagai tirti nebūtina auginti ląstelių kultūros. Mitozinių ląstelių gaunama tiesiog iš gaurelio centre esančio citotrofoblasto. Choriono gaureliai tiriami laboratorijoje citogenetiniais, molekuliniais genetiniais ir biocheminiais metodais. Naudojant DNR zondus, galima tirti ir biocheminius choriono ląstelių pokyčius (nustatyti hemoglobinopatiją, pjautuvinę anemiją ir kt.). Dabar molekulinę genetinę choriono DNR analizę galima taikyti daugiau nei 500 monogeninių ligų, pvz., cistinei fibrozei, fenilketonurijai, spinalinei amiotrofijai, Duchenne-Becker raumenų distrofijai, hemofilijai A, pigmentiniam retinitui, šeiminei adenominei polipozei, Huntington chorėjai ir kt. nustatyti.
Amniocentezė
Klasikinė amniocentezė atliekama nuo 15-osios iki 20-osios nėštumo savaitės. Ne anksčiau kaip 15-ąją nėštumo savaitę vandenyse susikaupia tiek ląstelių, kad galima jų paimti, užauginti kultūrą ir nustatyti vaisiaus kariotipą. Biopsine adata (22G) duriama per priekinę pilvo sieną ir gimdą į amniono ertmę apeinant placentą. Jeigu placenta yra priekinėje gimdos sienoje, duriama per ploniausią jos vietą. Adatos kryptis procedūros metu kontroliuojama ultragarsu. Kai biopsinė adata patenka į vaisiaus vandenis, mandrenas ištraukiamas ir adata sujungiama su švirkštu, į kurį pritraukiama 18–20 ml vaisiaus vandenų. Vaisiaus vandenyse plaukioja nusilupusios jo paties arba amniono ląstelės, todėl natūralu manyti, kad ląstelių chromosomos yra tokios pat kaip ir vaisiaus. Tačiau analizuoti galima tik besidalijančių ląstelių chromosomas. Kuo vėlesnė embriogenezės stadija, tuo daugiau ląstelių yra vandenyse, bet dalies jų gyvybingumas yra mažesnis. Mėginimas kultivuoti ląsteles, paimtas iš vaisiaus vandenų antrojoje nėštumo pusėje (21–40-ąją nėštumo savaitę), paprastai baigiasi nesėkmingai. Paskutiniais trimis nėštumo mėnesiais gyvų ląstelių sumažėja iki 25–40 proc. Atrodytų, jog tuomet galima paimti daugiau vandenų ir pririnkti pakankamai ląstelių, tačiau jos blogiau dalijasi (matyt, jos yra toksiškai paveiktos suirusių ląstelių). Nėštumopradžioje (I nėštumo trimestru) gyvų vaisiaus vandenų ląstelių būna 50–70 proc., bet jų nepakanka dėl mažo vandenų kiekio.
Tyrimas gali būti kartojamas, kai nepavyksta paimti vaisiaus vandenų dėl šių priežasčių: įtrauktų amniono plėvių į biopsinę adatą, padidėjusio gimdos tonuso, storos priekinės pilvo sienos. Tyrimas kartojamas procedūros atlikimo dieną. Jei vaisiaus vandenų nepavyksta paimti antrą kartą, tyrimas kartojamas po savaitės.
Galimos tyrimo komplikacijos: kraujingos išskyros iš makšties (2–3 proc.), savaiminis persileidimas (1–0,5 proc.), vaisiaus vandenų patekėjimas (2–3 proc.), gresiančio persileidimo reiškiniai (3 proc.), chorionamnionitas (iki 0,1 proc.), vaisiaus audinių ir virkštelės pažeidimas (labai mažai tikėtina), stambiųjų
Gimdos kraujagyslių pažeidimas (labai mažai tikėtina), placentinių kraujagyslių pažeidimas (labai mažai tikėtina), oligohidramnionas (labai mažai tikėtina). Pastaraisiais metais daug prenatalinės diagnostikos programų pradėjo siūlyti ankstyvąją amniocentezę (10–14-ąją savaitę) kaip įprastinį prenatalinės diagnostikos testą. Daugelio centrų duomenimis, šio tyrimo saugumas ir patikimumas prilygsta tradicinei amniocentezei ir choriono gaurelių biopsijai. Tačiau ankstyvoji amniocentezė turi ir trūkumų lyginant su choriono gaurelių biopsija, pvz., nesėkmė auginant amniocitų kultūras, ir tai visų pirma priklauso nuo nėštumo dydžio (10-ąją nėštumo savaitę – 5,3 proc.), be to, dažnesni savaiminiai persileidimai (daugiau kaip 3 proc.). Galima teigti, jog ankstyvoji amniocentezė yra toks pat efektyvus prenatalinės diagnostikos būdas kaip ir choriono gaurelių biopsija, tačiau 2–3 proc. padidina persileidimo riziką.
Biocheminė vaisiaus vandenų analizė
Nervinio vamzdelio defektų diagnozei patikslinti, kai didelė (>2,5 MoM) AFP koncentracija motinos serume ir nenustatoma stuburo ar kaukolės defektų ultragarsu, tiriama AFP koncentracija ir fermento acetilcholinesterazės aktyvumas vaisiaus vandenyse. Kai kurių paveldimų medžiagų apykaitos ligų, pvz., organinės acidurijos (propioninės ir metilmaloninės acidurijos), mukopolisacharidozės, įgimtos antinksčių hiperplazijos (21-hidroksilazės forma) ir įgimtos nefrozės, tiesioginei prenatalinei diagnostikai nustatomas vaisiaus vandenų kultivuotų ląstelių fermentų aktyvumas.
Kordocentezė
Kordocentezė – tai virkštelės punkcija, atlikus vietinę nejautrą, per priekinę pilvo sieną, kontroliuojant spinalinės adatos kryptį ultragarsu. Procedūra atliekama 18–40-ąją nėštumo savaitę, t. y. vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu. Dūrio vieta – virkštelės prisitvirtinimo prie placentos vartai. Iš virkštelės venos sėkmingai vaisiaus ligų/būklių diagnostikai būtina paimti daugiau kaip 5 ml kraujo. Virkštelės punkcija atliekama, kai reikia nustatyti vaisiaus kariotipą, genotipą, įvertinti kraujo krešėjimo faktorius (hemofilija A, hemofilija B, von Willebrand liga), Rh faktorių, vaisiaus infekciją (virusinę, bakterinę ar parazitinę). Be to, vaisiaus kraujo pavyzdžiai vartojami autosominių recesyvinių/dominantinių (Blackfan-Diamond sindromo) ir su X chromosoma susijusių imunodeficitinių bei sunkių sudėtinių imunodeficitinių būklių (Chediak- Higashi sindromo, Wiskott-Aldrich sindromo, lėtinės granulomatozės) diagnostikai bei vaisiaus gydymo efektyvumui nustatyti (pvz., gydant aritmijas). Kordocentezės pranašumas, lyginant su amniocenteze, yra tas, kad kraujas yra patogesnis tyrimo objektas, negu amniono skystis. Procedūros trūkumas – vėlyvas nėštumo laikotarpis, kai atliekami tyrimai. Tokiu laikotarpiu ne visada galima nutraukti nėštumą, o jį nutraukus, kyla didelis komplikacijų pavojus moteriai. Aprašytos invazinės procedūros atliekamos ambulatoriškai. Moterims, kurios priklauso rizikos grupei dėl Rh imunizacijos, po procedūros būtina sušvirkšti 300 μg Rh imunoglobulino. Moters būklė po procedūrų stebima 30 min.–1 val. ir, įvertinus vaisiaus būklę, išleidžiama į namus. Trijų invazinių tyrimo būdų palyginimas pateiktas 2.26 lentelėje.
Eksperimentiniai prenatalinės diagnostikos metodai
Eksperimentiniai prenatalinės paveldimų ligų diagnostikos būdai yra vaisiaus ląstelių ir DNR tyrimas motinos kraujyje, trofoblasto ląstelių iš gimdos kaklelio tyrimas bei celocentezė.
Vaisiaus ląstelių tyrimas motinos kraujyje
Tiriamos ląstelės, praėjusios pro placentos barjerą: limfocitai, trofoblasto ląstelės ir branduoliniai eritrocitai. Ląstelės atpažįstamos ir izoliuojamos naudojant įvairius būdus: magnetinį ląstelių rūšiavimą, fluorescenciškai aktyvintų ląstelių rūšiavimą, centrifugavimą pagal tankį. Dar nėra patikimo metodo, bet, manoma, kad netolimoje ateityje šis tyrimas pakeis invazines procedūras. Atliekant šį tyrimą, naudojami monokloniniai antikūnai prieš koncentruotas atitinkamos rūšies ląsteles. Aneuploidijoms diagnozuoti taikoma fluorescencinė ar magnetinė in situ hibridizacija, ar fluorescencinė PGR. Moters kraujo pavyzdžiai imami 10–18-ąją nėštumo savaitę, nors trofoblasto ląstelių aptinkama jau nuo 4-osios nėštumo savaitės. Tyrimą sunkina maža vaisiaus ląstelių koncentracija motinos kraujyje – 1 vaisiaus ląstelė/1ml (arba vaisiaus ir motinos ląstelių santykis motinos kraujyje mažesnis kaip 1 iš 5000). Be to, moters kraujotakoje gali cirkuliuoti ląstelių (kamieninių limfoidinių/mieloidinių) ir DNR iš ankstesnių nėštumų. Vaisiaus ląstelių skaičius motinos kraujyje padidėja, kai yra vaisiaus aneuploidija ir (ar) kitos padidintos rizikos būklės. Motinos organizme vaisiaus ląstelės gali persistuoti dešimtmečius (moteris nėštumo laikotarpiu tampa biologine chimera) ir yra susijusios su autoimuninių ligų etiologija. Taip pat įrodyta, jog šios ląstelės juda į moters audinius. Šiuo ląstelių judėjimu mėginama aiškinti preeklampsiją, polimorfinius bėrimus. Taip pat nustatyta, jog ląstelių judėjimas tarp motinos ir vaisiaus yra abipusis, t. y. ir vaisiaus kraujyje aptinkama motininių ląstelių. Šio reiškinio priežastis dar nežinoma, bet tai pakeitė tradicinę sampratą, jog vaisius ir motina egzistuoja visiškai atskirai. Siūloma vaisiaus ląstelių tyrimą taikyti aneuploidijoms diagnozuoti. Lyginant visuotinio nėščiųjų serumo tyrimo programų efektyvumą, šis būdas turi nemažai privalumų. Kol kas dar tiksliai nežinomas tyrimo efektyvumas Dauno ligai nustatyti, tačiau tikrai didesnis kaip 60 proc. Klaidingai teigiamų rezultatų būna mažiau kaip 1 proc. lyginant su 5 proc., kai tiriamas serumas, be to, po pastarojo dar reikia atlikti kitus tyrimus diagnozei patikslinti. Tyrimo privalumas – jo neriboja nėštumo laikas. Taip pat vaisiaus ląsteles galima panaudoti monogeninėms ligoms diagnozuoti. Šis būdas dar tik pradėtas vertinti, toliau ieškoma specifinių vaisiaus ląstelių paviršiui antigenų, naujų tyrimo metodikų, bet manoma, kad netolimoje ateityje jis pakeis invazines procedūras.
Vaisiaus DNR tyrimas motinos kraujyje
Be vaisiaus ląstelių judėjimo, motinos kraujo plazmoje aptinkama laisvoji vaisiaus DNR, kuri gali būti nustatyta naudojant kiekybinę nėščiosios serumo ar plazmos PGR. Tai jau sėkmingai naudojama vaisiaus lyčiai ir Rh faktoriui nustatyti. Laisvosios DNR kiekis plazmoje padidėja, kai yra 21, 13 chromosomų trisomijos bei 47,XXY. Po gimdymo vaisiaus DNR labai greitai dingsta iš motinos plazmos (per 2 val.). Manoma, kad laisvoji DNR pasišalina per moters inkstus. DNR skilimo pusperiodis nėščios moters kraujotakoje yra 16 min., o vaisiaus ląstelių – iki 27 metų. Plazmos DNR yra dvikryptė, nes motinos laisvoji DNR nustatoma ir vaisiaus virkštelėje. Naujausi tyrimai rodo, jog laisvoji DNR yra kilusi iš apoptozę patyrusių vaisiaus ląstelių, kurių elementai yra fagocituojami makrofagų. Apoptozės dažnis ir vaisiaus DNR koncentracija plazmoje didėja kartu su nėštumu. Ląstelių apoptozė yra du kartus didesnė moterims, kurios nešioja Dauno liga sergantį vaisių. Laisvosios DNR koncentracija didelė ir esant preeklampsijai. Nustatyta vaisiaus laisvoji DNR motinos plazmoje atveria naujas neinvazinės prenatalinės diagnostikos galimybes. Jau yra aprašyti prenatalinės su X chromosoma susijusių ligų, miotoninės distrofijos, achondroplazijos diagnostikos atvejai. Dar reikia išsiaiškinti, ar didelio kiekio vaisiaus nukleorūgščių antplūdis į motinos cirkuliaciją gali turėti kokį nors biologinį efektą. Tolesni tyrimai turėtų nustatyti vaisiaus DNR kilmę, metabolizmą, baigtį ir ilgalaikį biologinį efektą nėščiai moteriai.
Celocentezė
Tiriamos celominio skysčio ląstelės, gautos 6–12-ąją nėštumo savaitę atlikus transvagininę biopsiją į ertmę, supančią amniono maišą. Procedūra beveik 100 proc. sėkminga 6–10-ąją nėštumo savaitę, 11-ąją nėštumo savaitę – 40 proc., 12-ąją savaitę – tik 5 proc. Ši egzocelominė ertmė yra susidariusi iš ekstraembrioninės mezodermos ir egzistuoja tik I nėštumo trimestru. Skysčio per gimdos kaklelį aspiruojama biopsine 20 G adata. Celominio skysčio ląstelės nekultivuojamos, bet gauta medžiaga gali būti analizuojama naudojant FISH ir PGR metodus. Apie procedūros saugumą yra prieštaringų nuomonių. Įvairių autorių duomenimis, persileidimo rizika po šios procedūros siekia 25 proc.
Trofoblasto ląstelių iš gimdos kaklelio tyrimas
Trofoblasto ląstelių galima gauti atlikus gimdos kaklelio lavažą, aspiruojant gimdos kaklelio gleives ar tiriant nuograndas 6–12(15)-ąją nėštumo savaitę. Ląstelės išgryninamos naudojant monokloninius antikūnus prieš placentos ląsteles ir taip atskiriant placentos ląsteles nuo motininių ląstelių priemaišų. Toliau atliekama DNR analizė naudojant PGR su specifiniais pradmenimis ar taikant molekulinius citogenetinius metodus, t. y. FISH. Kai kurie autoriai tvirtina, kad ši procedūra, nors įvardijama kaip neinvazinė, iš esmės nesiskiria nuo transcervikinės choriono gaurelių biopsijos, nes pavyzdžius pavyksta sėkmingai paimti tik įkišus kaniulę į apatinį gimdos segmentą. Todėl procedūros saugumas lieka abejotinas.
Pagalbiniai prenatalinės diagnostikos būdai
Pagalbiniai vaisiaus įgimtų anomalijų diagnostikos būdai yra fetoskopija, rentgeninis tyrimas, magnetinis rezonansas, vaisiaus audinių biopsija.
Rentgeninis vaisiaus tyrimas, taikytas prieš 20–30 metų pradiniuose prenatalinėsd diagnostikos etapuose, dabar naudojamas retai. Jis gali būti taikomas vaisiaus skeleto anomalijų diagnozei patikslinti, kai nėra galimybės atlikti magnetinio rezonanso tyrimą.
Fetoskopija, embrioskopija
Fetoskopija – vaisiaus apžiūrėjimas optiniu prietaisu. Endoskopas, kontroliuojant ultragarsu, įkišamas į gimdą padarius nedidelį pjūvį priekinėje pilvo ir gimdos sienoje, prieš tai nuskausminus pjūvio vietą. Procedūra atliekama nuo 16-osios nėštumo savaitės. Šiuo būdu galima ne tik apžiūrėti, fotografuoti vaisių ir placentą, bet ir atlikti kordocentezę, amniocentezę, placentocentezę, vaisiaus audinių biopsiją ir vaisiaus gydymo procedūras. Dėl didelės persileidimo rizikos (7–8 proc.) šis būdas nėra plačiai naudojamas.
Embrioskopija – tiesioginis vaisiaus apžiūrėjimas I nėštumo trimestru. Optinis endosko pas įkišamas per gimdos kaklelį į ekstracelominę ertmę. Šiuolaikinės technologijos leidžia (per makštį ar plona adata per pilvo sieną) apžiūrėti keturių savaičių (po apvaisinimo) embrioną. Per procedūrą taip pat galima paimti vaisiaus kraujo pavyzdžius ar vaisiaus gydymo procedūras. Persileidimo rizika po procedūros siekia 12 proc. Per tolesnes studijas turėtų būti įvertinta procedūros saugumas, patikimumas ir pritaikymas, tačiau galimybė pasiekti embrioninę kraujotaką gali būti labai svarbi ateityje gydant vaistais, skiriant genų ir ląstelių terapiją.
Vaisiaus audinių biopsija
Ši diagnostinė procedūra atliekama II nėštumo trimestru (17–20-ąją nėštumo savaitę) specialiomis biopsinėmis žnyplėmis transabdominaliai kontroliuojant ultragarsu arba naudojant fetoskopą. Sunkioms paveldimoms odos ligoms, pvz., letaliai ir distrofinei epidermolizei, ichtiozinei eritrodermai, Sjogren-Larsson sindromui ir akių-odos albinizmui, diagnozuoti kartais atliekama vaisiaus odos biopsija. Po procedūros paprastai nelieka matomo rando. Toliau atliekami patomorfologiniai bioptato tyrimai (kartais mėginiai tiriami elektroniniu mikroskopu), kurie patvirtina arba atmeta ligos diagnozę. Vis dažniau paveldimų odos ligų diagnostikai taikoma molekulinė DNR iš choriono analizė, kuri ateityje turėtų visiškai pakeisti tyrimus iš vaisiaus audinių. Persileidimo rizika po procedūros – iki 2 proc. Kaip vaisiaus odos biopsiją, taip ir kepenų biopsiją šiais laikais keičia DNR analizė. Tačiau labai retai vaisiaus kepenų biopsijos prireikia paveldimoms medžiagų apykaitos ligoms nustatyti, kai pakinta kepenų parenchimos baltymai ir DNR analizė negalima. Vaisiaus kepenų biopsija gali būti taikoma, kai šeimoje nenustatyta ligą lėmusi mutacija. Kepenų biopsija buvo naudojama ornitino transkarbamilazės trūkumo, gliukozės-6-fosfatazės trūkumo, glikogeno kaupimo ligos IA tipo, neketoninės hiperglikemijos, pirminės hiperoksalurijos I tipo diagnostikai. Šių ligų DNR diagnostika iš choriono gaurelių ar amniocitų jau yra galima. Persileidimo rizika po procedūros neįvertinta. Paprastai Duchenne-Becker raumenų distrofijai prenataliai diagnozuoti atliekama choriono gaurelių ar amniocitų DNR analizė, tačiau kai kurių šeimų homozigotiškumas lengvai nustatomiems polimorfiniams DNR variantams trukdo nustatyti ligą. Tuomet būtina atlikti vaisiaus raumenų biopsiją. Dažniausiai procedūra atliekama apie 18-ąją nėštumo savaitę ir taikoma imunohistocheminė analizė su fluorescenciniais antidistrofino antikūnais. Vyriškosios lyties vaisiams, sergantiems Duchenne- Becker raumenų distrofija, stebimas distrofino nusidažymo trūkumas, o sveikų vaisių raumenų mėginiai rodo distrofino gausą. Specialus prietaisas su žnyplėmis per pilvo sieną kišamas į gimdos ertmę. Procedūra atliekama kontroliuojant ultragarsu. Vaisiaus praradimo rizika – 17 proc.
Magnetinio rezonanso
Magnetinio rezonanso tyrimas skiriamas diagnozei patikslinti, kai ultragarsu nustatoma ar įtariama vaisiaus patologija. Tyrimas ypač reikšmingas centrinės nervų sistemos patologijos diagnostikai (pvz., neuronų migracijos sutrikimams – polimikrogirijai ar pachigirijai, kurie nenustatomi tiriant ultragarsu). Tyrimo galimybes kartais riboja vaisiaus judesiai. Prenatalinė diagnostika yra svarbi ir medicininiu, ir finansiniu, ir psichologiniu požiūriu, nes jos dėka išvengiama pavėluoto įgimtų anomalijų diagnozavimo, sutrumpėja postnatalinis naujagimio tyrimas, numatoma tinkamiausia nėštumo ir gimdymo priežiūra, gali būti skiriamas intrauterinis vaisiaus gydymas ar koreguojantis gydymas, tėvai informuojami apie būsimas problemas ir šeima parengiama psichologiškai. Diagnozavus nesuderinamas su gyvybe vaisiaus ydas, šeima įstatymų numatyta tvarka turi galimybę nutraukti nėštumą. Prenatalinės diagnostikos pagrindas yra ankstyvi, patikimi ir saugūs nėštumo tikrinimo testai, kad kuo anksčiau būtų nustatyta vaisiaus patologija ir parinkta geriausia taktika šeimos, moters ir vaisiaus atžvilgiu.