![<strong>Žarnyno paruošimas kolonoskopijai: Europos virškinimo trakto endoskopijos draugijos 2019 metų gairės</strong>](https://www.pasveik.lt/wp-content/uploads/2022/12/shutterstock_1788723950-440x320.jpg)
Prastas žarnyno paruošimas daro neigiamą poveikį kolonoskopijos procedūrai visais aspektais, ypač jos tikslumui. 2 naujausiose metaanalizėse tai buvo susiję su gerokai mažesniu adenomų ir pažengusių adenomų aptikimo rodikliu. Vėlesnė studija, kurioje pakartotinę kolonoskopiją atliko atsitiktinai parinktas endoskopuotojas, atskleidė triskart didesnius rodiklius pražiūrint ≥5 mm dydžio adenomas, kai žarnynas nebuvo labai gerai išvalytas.
Prastas žarnyno paruošimas taip pat yra vienas prognozei nepalankių veiksnių – sudėtingesnis patekimas iki aklosios žarnos ir neigiama patirtis pacientui. Be to, tai lemia trumpesnį stebėjimo intervalą po kolonoskopijos, ilgesnį praleidimą ligoninėje ir padidėjusias sveikatos priežiūros išlaidas, dėl ko pakartotinės kolonoskopijos gali būti ekonomiškai nenaudingos.
Dėl šių priežasčių Europos virškinimo trakto endoskopijos draugijos kokybės komitetas neseniai rekomendavo vadinamąjį ≥90 proc. minimumo standartą tinkamam žarnyno paruošimui.
Dieta ir paciento informavimas
Prieš kolonoskopiją dažniausiai rekomenduojama laikytis skaidrių skysčių arba mažai skaidulų turinčios dietos. Deja, praktiškai jos nesilaikoma. Prospektyvinėje studijoje (789 tiriamieji) pacientų, kurie laikėsi mažai skaidulų turinčios dietos 2 dienas prieš kolonoskopiją, buvo 44,2 proc., o netinkamas žarnyno paruošimas nepriklausomai buvo susijęs su įprastos dietos besilaikančiais pacientais.
Tyrimuose mažiau skaidulų turinčios dietos laikėsi 90,4 proc. pacientų (874 iš 967 pacientų atsitiktine tvarka parinkta mažiau skaidulų turinti dieta). 2i metaanalizės palygino mažai skaidulų turinčią ir skaidrių skysčių dietą dieną prieš kolonoskopiją, kuriai naudotas tas pats preparatas. Įtrauktuose tyrimuose mažai skaidulų turinti dieta apibrėžta kaip dieta, kai bendras suvartojamų skaidulų kiekis buvo mažesnis nei 10 g/d.
Daugelyje klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimų nedidelė dalis tiriamųjų nurodė savo schemose skaidulų kiekį. Maisto produktai, sudarantys mažiau skaidulų turinčią dietą, buvo švieži nulupti ir be kauliukų vaisiai, virtos daržovės (pvz., obuoliai, morkos), sūris, mėsa, žuvis ir balta duona, o viso grūdo duona, dribsniai, rudieji ryžiai nebuvo leidžiami vartoti kartu su tam tikrais vaisiais ar daržovėmis (pvz., apelsinais, grybais). Kai kuriuose tyrimuose buvo naudojamas fasuotas, jau paruoštas, maistas, kuriame mažiau skaidulų, o kitiems dalyviams buvo pateikti nurodymai, kaip ruošti maistą.
Pirmojoje metaanalizėje (9 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai, 1 686 dalyviai) nustatyta, kad, palyginti su skaidrių skysčių dieta, mažai skaidulų turinti dieta buvo susijusi su didesniu noru pakartoti žarnyno paruošimą ir geresniu procedūros toleravimu. Nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų nurodytose grupėse tarp tinkamo žarnyno paruošimo ar nepageidaujamų reiškinių.
Naujausioje metaanalizėje (12 klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimų, 3 674 dalyviai) pacientai, kurie laikėsi mažiau skaidulų turinčios dietos (8 klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimai) arba įprastos dietos (4 klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimai), buvo lyginami su tiriamaisiais, kurie laikėsi skaidrių skysčių dietos. Palyginti su skaidrių skysčių dieta, mažiau skaidulų turinti ir įprasta dieta buvo susijusios su didesniu noru pakartoti procedūrą, geresniu toleravimu, dažnesniu nustatyto kiekio žarnynui valyti skirtų tirpalų suvartojimu.
Atliekant tinkamą žarnyno išvalymą visame metaanalizės tyrime, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių nebuvo nustatyta. Nebuvo rasta skirtumų tarp adenomos aptikimo dažnio (AAD) (3 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai, 1 228 dalyviai) ar nepageidaujamų reiškinių, išskyrus didesnį alkio jausmą grupėje, kuriai skirta skaidrių skysčių dieta.
1 lentelė. Pagrindinės Europos virškinimo trakto endoskopijos draugijos (angl. European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE) rekomendacijos1. Rekomenduojama laikytis mažai skaidulų turinčios dietos dieną prieš kolonoskopiją (1B) 2. Žarnynui paruošti rekomenduojama naudoti patobulintas instrukcijas (1B) 3. Siūloma į žarnyno paruošimą įtraukti geriamąjį simetikoną (2B) 4. Rekomenduojama planinei kolonoskopijai ruošti žarnyną dalinėmis dozėmis (1A) 5. Pacientams, kuriems numatyta atlikti kolonoskopiją po vidurdienio, rekomenduojama kaip alternatyvą tą pačią dieną paruošti žarnyną dalinėmis dozėmis (1A) 6. Rekomenduojama paskutinę žarnyno paruošimo dozę pradėti likus 5 val. ir baigti ją likus ne mažiau kaip 2 val. iki procedūros pradžios (1B) 7. Rekomenduojama naudoti didelio arba mažo tūrio polietilenglikoliu (PEG) pagrįstus režimus, taip pat tuos, kurie nėra PEG pagrindu sukurti vaistai, kliniškai patvirtinti įprastiniam žarnyno paruošimui. Pacientams, kuriems yra padidėjusi elektrolitų disbalanso rizika, vidurius laisvinančių vaistų parinkimas turėtų būti parenkamas individualiai (1B)
Trečioji metaanalizė (7 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai, 1 590 dalyvių) turėjo panašius įtraukimo kriterijus, išskyrus tai, kad ji neapsiribojo studijomis, kurių abiejų grupių paruošimo kolonoskopijai preparatai buvo vienodi. Palyginti su skaidrių skysčių dieta, mažiau skaidulų turinti dieta buvo susijusi su didesniu noru pakartoti procedūrą ir geresne tolerancija. Nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tinkamo žarnyno paruošimo, nepageidaujamų reiškinių ir dietos laikymosi.
Kiti 4 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai atskleidė, kad pacientų pasitenkinimas, žarnyno paruošimo paprastumas ir noras pakartoti identišką procedūrą buvo didesnis laikantis mažiau skaidulų turinčios dietos, palyginti su skaidrių skysčių dieta; pacientų, kuriems tinkamai paruoštas žarnynas, proporcijos buvo panašios ar didesnės, kai buvo laikomasi mažiau skaidulų turinčios dietos, palyginti su skaidrių skysčių dieta.
Atsitiktinių imčių tyrime buvo atmestas galimas papildomas efektas ruošiantis kolonoskopijai 2 dienas ir laikantis mažiau skaidulų turinčios dietos, palyginti su tos pačios dienos paruošimu, kai žarnynui valyti skirti tirpalai vartoti dalimis.
3 klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimuose buvo vertintas skirtingų skysčių poveikis žarnyno paruošimui naudojant PEG. Viename iš tyrimų PEG milteliai vietoj vandens buvo skiedžiami Coca Cola Zero, o kitame tyrime apelsinų sultys keletą sekundžių buvo laikomos burnoje prieš pat išgeriant žarnynui paruošti skirtą tirpalą.
Buvo patobulinti įvairūs parametrai, įskaitant žarnynui paruošti skirtų tirpalų skonį (abiejuose klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose), žarnyno paruošimo greitį, žarnyno švarą, norą pakartoti tą pačią procedūrą ir nepageidaujamus reiškinius (dažniausiai pykinimą) (kiekviename iš tyrimų).
Trečiame klinikiniame, atsitiktinių imčių tyrime nustatyta, kad papildomas 1 l ananasų sulčių išgėrimas po žarnynui paruošti skirtų tirpalų atskleidė nedidelį efektą (geresnį proksimalinės storosios žarnos dalies išvalymą, bet ne viso storojo žarnyno). Polipams ir AAD šie pakeitimai įtakos neturėjo.
3 klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose buvo naudojama kramtomoji guma ir parinkti skirtingi jos protokolai. Viename tyrime, kuriame buvo naudojamas preparatas (150 ml senųlapų tirpalas, kuris atitinka 300 mg senų), retai pasirenkamas žarnynui paruošti, nustatytas mažesnis nei standartinis aklosios žarnos intubacijos dažnis.
Kiti 2 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai pranešė apie didesnį paciento pasitenkinimą ir norą pakartoti tą patį žarnyno paruošimą, pilną ir greitesnį žarnyno paruošimą ir mažesnį diskomfortą pilve (po vieną klinikinį, atsitiktinių imčių tyrimą), tačiau žarnyno išvalymo kokybė nepagerėjo.
Metaanalizė (8 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai, 3 795 pacientai) nustatė, kad pacientams, kuriems buvo pateiktos patobulintos instrukcijos, palyginti su pacientais, kuriems prieš kolonoskopiją buvo pateiktos įprastos instrukcijos, žarnyno paruošimas buvo geresnis, didesnis aklosios žarnos intubacijos dažnis bei didesnis noras pakartoti procedūrą, tačiau panašus polipų aptikimo dažnis.
Patobulintas instrukcijas sudarė vaizdinės priemonės, socialinės medijos priemonės, telefono ar trumpųjų žinučių paslauga ir išmaniųjų telefonų programos. Geresni rezultatai buvo stebimi vartojant 2L, taip pat 4L PEG, dalijamųjų dozių, taip pat laikantis vienkartinės dozės režimo, pateikiant patobulintas instrukcijas iki kolonoskopijos bet kuriuo laiku. Nepageidaujami reiškiniai abiejose grupėse buvo panašūs.
Šie duomenys buvo patvirtinti dar 3 klinikiniuose, atsitiktinių imčių naujausiuose tyrimuose, kuriuose kaip patobulintas žarnynui paruošti instrukcijas naudojo skambučius telefonu, trumpąsias žinutes ar vaizdo įrašą; palyginti su įprastomis instrukcijomis, šios priemonės padėjo pagerinti žarnyno paruošimą ir AAD (3 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai) bei aklosios žarnos intubacijos dažnį, paciento pasitenkinimą (po vieną klinikinį, atsitiktinių imčių tyrimą).
Įdomu tai, kad tyrime, kuriame buvo naudojamos trumposios žinutės, kiekvienas pacientas iš viso gavo 15 pranešimų, ir 89 proc. jų teigė, kad kitai kolonoskopijai pasirengti jie vėl naudotųsi žinutėse pateiktomis rekomendacijomis. Klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimuose (283 pacientai), kurie naudojo įvairius žarnyno paruošimo būdus, nustatyta, kad nusiuntus vaizdo įrašą prieš kolonoskopiją, pacientų žarnyno švarumas pagerėjo naudojant mažo tūrio žarnyno preparatus (2L PEG glikolio / askorbato arba natrio pikosulfato / magnio citrato), bet netaikant 4L PEG režimo.
Pagalbiniai vaistai
3 klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose įvertintas 24–96 μg lubiprostono, chloro-2 kanalų aktyviklio, didinančio žarnyno sekreciją ir tranzitą, poveikis; buvo naudota vienkartinė preparato dozė. 3 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai nurodė geresnį žarnyno išvalymą lubiprostonu, tačiau skirtumas buvo reikšmingas tik viename tyrime; tai buvo didžiausias ir vienintelis mažų dozių (2L) PEG tyrimas. Šiuos rezultatus dar reikia patvirtinti kitais tyrimais, kuriuose preparato dozės būtų padalytos.
Itopridas (200 mg) pagerino žarnyno išvalymą atsitiktinių imčių tyrimuose, kuriuose buvo ruošiamas žarnynas dalinių dozių preparatais, tačiau reikšmingo skirtumo grupėse tarp nepageidaujamų reiškinių ir AAD nestebėta. Mosapridas, vaistas, kuris nėra plačiai prieinamas kaip kiti prokinetikai, buvo išbandytas 2 klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose, žarnynui paruošti naudojant vienkartinę preparato dozę. Viename tyrime žarnyno valymas buvo geresnis tik kairiojoje gaubtinėje žarnos dalyje.
Prokinetikai taip pat buvo naudojami bandant sumažinti laisvinamųjų vaistų dozę, tačiau apie galimą naudą klinikinių tyrimų duomenų trūksta.
2011 metais paskelbtoje metaanalizėje (7 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai, 714 pacientų) padaryta išvada, kad burbulų kiekis žarnyne rečiau buvo nepriimtinas pacientams, kurie vartojo peroralinį simetikoną, palyginti su tais, kurie jo nevartojo, tačiau storosios žarnos švarumui ir diagnostinei reikšmei skirtumų nenustatyta.
Nuo to laiko 4 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai palygino geriamojo simetikono naudą taikant identišką režimą žarnynui paruošti; nustatyta, kad peroralinis simetikonas sumažina burbulų kiekį (4 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai), pagerina žarnyno išvalymą (3 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai), taip pat AAD (2 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai). Neigiami reiškiniai buvo analizuojami tik 3 klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose; 2 tyrimuose nustatyta, kad rečiau neigiamų reiškinių pasitaikė vartojant simetikoną.
Metaanalizė įvertino 4 klinikinius, atsitiktinių imčių tyrimus (1 536 pacientai); grupėse nustatyta, kad geriamasis simetikonas padidina AAD. Pažymėtina, kad šiuose 4 klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose naudotos simetikono dozės buvo didesnės nei ankstesniuose tyrimuose (400–1 200 mg, palyginti su <400 mg; 6 iš 7 klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimų, įtrauktų į 2011 metų metaanalizę). Šiuo metu atliekant kolonoskopiją joks kitas dujų kaupimąsi žarnyne mažinantis vaistas nebuvo ištirtas.
Įvairios profesinės draugijos, įskaitant Europos virškinimo trakto endoskopijos draugiją, taip pat endoskopų gamintojai, perspėjo, kad endoskopijos metu nereikėtų naudoti simetikono per vandens sistemą. Jei jis naudojamas endoskopijos metu, simetikoną reikia švirkšti naudojant per darbinį kanalą / biopsijos kanalą, o ne per vandens sistemą, taikant mažiausią efektyvią koncentraciją. Simetikono likučiai gali prisidėti prie bioplėvelių formavimosi – biopsijos kanalas (darbinis kanalas) yra apdorojamas šepečiu, o vandens padavimo sistema neapdorojama.
Klinikiniame, atsitiktinių imčių tyrime nustatyta, kad papildomai pasitelktas klizmavimas nepagerino žarnyno išvalymo ir sumažino žarnyno paruošimo priimtinumą. Kitame klinikiniame, atsitiktinių imčių tyrime nustatyta, kad 5 dienų geriamųjų maisto papildų ir klizmos režimas neužtikrino tinkamo žarnyno išvalymo.
Trukmė
Atlikus metaanalizę (47 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai, 13 478 pacientai) nustatyta, kad dalijamųjų dozių režimai, nepriklausomai nuo valymo priemonės tipo ir dozės, dažniau užtikrino puikų ar gerą storosios žarnos išvalymą, nei žarnyno paruošimas dieną prieš kolonoskopiją. Be to, žarnyno paruošimas etapais buvo susijęs su didesne dalimi pacientų, norinčių pakartoti procedūrą.
7 klinikiniai, atsitiktinių imčių tyrimai, kuriuose buvo lyginami identiški preparatai (natrio pikosulfatas, 3 tyrimai; didelio tūrio PEG, 2 tyrimai; mažo tūrio PEG, 2 tyrimai) dar kartą patvirtino dalijamojo dozavimo pranašumą, palyginti su žarnyno paruošimu dieną prieš kolonoskopiją bei paciento toleravimu.
Kalbant apie neoplastinius pažeidimus, minėta metaanalizė apėmė 2 mažus tyrimus, kuriuose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Kituose 2 klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose dalijamų dozių režimas buvo lyginamas su vienos dozės režimu nustatant neoplastinius pažeidimus.
Viename klinikiniame, atsitiktinių imčių tyrime, kuriame dalyvavo 690 pacientų, kuriems atlikta atrankinė kolonoskopija atlikus teigiamus išmatų imunocheminius tyrimus, žarnyno paruošimas padalytomis preparato dozėmis, palyginti su paruošimu dieną prieš kolonoskopiją 2L PEG / askorbatu, AAD dažnis buvo didesnis (pirminė tyrimo baigtis; 53,0 proc., palyginti su 40,9 proc.); taip pat ir pažengusių adenomų (26,4 proc., palyginti su 20,0 proc.).
Kitame klinikiniame, atsitiktinių imčių tyrime paruošimas 2 l PEG / askorbatu padalytomis dozėmis buvo lyginamas su paruošimu dieną prieš kolonoskopiją naudojant natrio pikosulfatą / magnio citratą. Ruošiant žarnyną kolonoskopijai padalytomis preparato dozėmis, stebėtas didesnis polipų aptikimo (pirminė baigtis; 51,5 proc., palyginti su 44,0 proc.), gerokai didesnis dešinės pusės polipų (28,0 proc., palyginti su 16,6 proc.) ir adenomų aptikimo dažnis (21,0 proc., palyginti su 11,9 proc.).
Be to, stebimieji tyrimai patvirtino, kad taikant padalytų dozių režimą polipų ir (arba) AAD aptikimo dažnis buvo didesnis, palyginti su vienos dozės režimu.
2 metaanalizės (11 ir 14 klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimų), kuriose padalytų preparato dozių režimas buvo lyginamas su žarnyno paruošimu tą pačią dieną, parodė panašius rezultatus dėl žarnyno paruošimo kokybės, paciento noro jį pakartoti ir bendro toleravimo, nors pacientai, kurie procedūrai rengėsi tą pačią dieną, pranešė apie mažesnį pilvo pūtimą ir geresnę miego kokybę. AAD aptikimo dažnis buvo panašus abiem atvejais. Pažymėtina, kad daugumai pacientų, įtrauktų į šiuos tyrimus, kolonoskopijos buvo suplanuotos atlikti po vidurdienio.
3 klinikiniuose, atsitiktinių imčių tyrimuose žarnyno paruošimas procedūrai tą pačią dieną buvo lyginamas su žarnyno paruošimui procedūrai naudojant padalytas preparato dozes tik rytinės kolonoskopijos metu, naudojant identišką PEG žarnyno preparatą.
Pasiruošimas kolonoskopijai tą pačią dieną buvo susijęs su gerokai prastesne žarnyno paruošimo kokybe 1 tyrime, o kituose 2 tyrimuose nurodomas panašus žarnyno išvalymo veiksmingumas, tačiau mažesnis paciento toleravimas ir lūkesčių atitikimas, mažesnis noras pakartoti procedūrą ateityje.
Taigi šie duomenys leidžia daryti išvadą, kad rengiantis atlikti kolonoskopiją ryte pirmenybė turėtų būti teikiama žarnyno paruošimui padalijus preparato dozes, palyginti su pasiruošimu procedūrai tą pačią dieną.
Stebimieji tyrimai pateikė atvirkštinę koreliaciją tarp gleivinės švarumo laipsnio ir intervalo tarp paskutinės žarnyno paruošimo dozės ir kolonoskopijos pradžios; 3–5 val. intervalas buvo geriausias paruošimo kokybės rezultatas visoje storosios žarnos dalyje. 29 klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimų metaregresinė analizė, lyginusi žarnyno paruošimą kolonoskopijai tą pačią dieną ir padalytomis preparato dozėmis, parodė, kad didžiausia klinikinė nauda padalijus preparato dozę buvo per 3 val. nuo paskutinės dozės suvartojimo, kuri palaipsniui mažėjo po 4–5 val. ir tapo statistiškai nereikšminga 5 val.
Kai kurie gydytojai, ypač anesteziologai, yra susirūpinę dėl rizikos aspiruoti į plaučius dėl likusio skysčio skrandyje, kai antroji žarnyno paruošimo dozė skiriama arti endoskopijos pradžios. Tačiau sisteminė apžvalga, apimanti 28 klinikinius, atsitiktinių imčių tyrimus, 2 kontroliuojamuosius tyrimus ir 10 stebimųjų tyrimų (22 936 pacientai), neparodė jokio ryšio tarp trumpesnių preparatų išgėrimo intervalų prieš kolonoskopiją ir plaučių aspiracijos rizikos.
Be to, keli endoskopiniai tyrimai parodė, kad pacientų, kuriems buvo paskirstytas žarnyno paruošimas dalinėmis dozėmis, likutinis skrandžio tūris buvo panašus ar net mažesnis nei tas, kuris buvo gautas ilgiau nevalgius taikant žarnyno paruošimą dieną prieš kolonoskopiją. Tai patvirtina nuostatą, kad žarnyno paruošimo režimai turėtų būti reguliuojami taip pat, kaip ir skaidrūs skysčiai.
Taigi protinga ir patikima rekomenduoti 2 val. kaip minimalų intervalą tarp paskutinės dozės preparato suvartojimo ir kolonoskopijos, laikantis Amerikos anesteziologų draugijos rekomendacijų dėl skaidrių skysčių vartojimo (pvz., vandens, vaisių sulčių be minkštimo, gazuotų gėrimų, skaidrios arbatos ir juodos kavos) prieš pasirenkamąsias procedūras, kurioms reikalinga sedacija / skausmo malšinimas ar anestezija.
Vidurius laisvinantys preparatai
2 lentelė. Vidurius laisvinantys preparataiVeiklioji medžiaga Veiksmingumas Patikimumas Didelio tūrio (>3 l) PEG Nėra pranašumo, palyginti su mažo tūrio PEG ar ne PEG režimais Nerekomenduojama pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu (NŠA III/IV klasė) Mažo tūrio PEG kartu su adjuvantais 2 l PEG + askorbatas Nėra pranašumo, palyginti su didelio tūrio PEG ir ne PEG režimais Nerekomenduojama pacientams, sergantiems:
▪ sunkiu inkstų nepakankamumu (kreatinino klirensas <30 ml/min.)
▪ staziniu širdies nepakankamumu (NŠA III arba IV klasė)
▪ fenilketonurija
arba
▪ gliukozės-6-fosfatodehidrogenazės trūkumu2 l PEG + citratas Nėra pranašumo, palyginti su didelio tūrio PEG ir 2 l PEG su askorbatu Nerekomenduojama pacientams, sergantiems:
▪ sunkiu inkstų nepakankamumu (kreatinino klirensas <30 ml/min.)
▪ staziniu širdies nepakankamumau (NŠA III arba IV klasė)
▪ nestabiliąja krūtinės angina
▪ ūminiu miokardo infarktu1 l PEG + askorbatas Nėra pranašumo, palyginti su 2 l PEG su askorbatu, peroralinį sulfatų tirpalą, magnio citratą su pikosulfatu. Nėra palyginimų naudojant didelio tūrio PEG Nerekomenduojama pacientams, sergantiems:
▪ sunkiu inkstų nepakankamumu (kreatinino klirensas <30 ml/min.)
▪ staziniu širdies nepakankamumu (NŠA III arba IV klasė)
▪ fenilketonurija
arba
▪ gliukozės-6-fosfatodehidrogenazės trūkumu2 l PEG + bisakodilis Nėra pranašumo, palyginti su didelio tūrio PEG ir 2 l PEG su askorbatu Pavieniai pranešimai apie išeminį kolitą vartojant dideles bisakodilio dozes. Nerekomenduojama pacientams, sergantiems:
▪ staziniu širdies nepakankamumu (NŠA III arba IV klasė)Magnio citratas + pikosulfatas (MCPS) Nėra pranašumo, palyginti su didelio tūrio PEG ir 2 l PEG su askorbatu Nerekomenduojama pacientams, sergantiems:
▪ stazine širdies liga
▪ hipermagnezemija
arba
▪ sunkiu inkstų nepakankamumu. Nerekomenduojama pacientams, kuriems padidėjusi rizika:
▪ hipermagnezemijai
▪ rabdomiolizeiPeroralinis sulfatų tirpalas (magnio sulfatas, natrio sulfatas, kalio sulfatas) Nėra pranašumo, palyginti su didelio tūrio PEG ir 2 l PEG su askorbatu. Viename klinikiniame, atsitiktinių imčių tyrime įrodytas pranašumas prieš MCPS Nerekomenduojama pacientams, sergantiems:
▪ sunkiu inkstų nepakankamumu (kreatinino klirensas <30 ml/min.)
▪ staziniu širdies nepakankamumu
▪ ascitu
Vidurius laisvinantys vaistai vyresnio amžiaus žmonėms
Nepakanka įrodymų, kad vyresnio amžiaus žmonėms būtų galima rekomenduoti konkretų produktą. Osmotiškai subalansuoti PEG tirpalai yra teoriškai patikimiausi, jiems teikiama pirmenybė. Vis dėlto manoma, kad didelio tūrio produktus vyresnio amžiaus pacientai toleruoja blogai. Net jei rezultatus būtų galima pagerinti specialiomis priemonėmis, iš kurių tinkamiausias yra režimas padalytomis preparato dozėmis, būsimi tyrimai turi sutelkti dėmesį į tinkamumą pagyvenusiems žmonėms, taikant mažo tūrio režimus.
Viename tyrime (per 200 pacientų, vyresnių nei 65 metų, kurių inkstų funkcija normali ir elektrolitų disbalanso nestebėta), kuriame 2 l PEG askorbatas buvo lyginamas su 4 l PEG, nepageidaujamų reiškinių nepadaugėjo (tačiau laboratorinis įvertinimas nebuvo atliktas), kartu su panašiu išvalymo efektyvumu ir didesniu noru pakartoti procedūrą. Viename klinikiniame, atsitiktinių imčių tyrime atsitiktine tvarka buvo atrinkti beveik 200 pacientų nuo 65 iki 75 metų, nesergančių sisteminėmis gretutinėmis ligomis, kuriems skirtas peroralinis sulfatų tirpalas (PST) arba 4 l PEG padalytomis dozėmis.
Nenustatyta jokių ūminio inkstų pažeidimo dažnio skirtumų ar reikšmingų elektrolitų pokyčių, abiejose tiriamųjų grupėse stebėta labai gera ir nesiskirianti žarnyno išvalymo kokybė, daugiau pacientų teigė norintys pakartoti procedūra PST režimu.
Rizikos grupės pacientai ir vidurius laisvinantys vaistai
Net jei visos žarnyno paruošimo procedūros yra susijusios su padidėjusia rizika dėl dehidratacijos ir elektrolitų disbalanso (kurį gali sukelti net ir vėmimas), hiperosmotiniai preparatai gali dar labiau padidinti riziką pacientams, pavyzdžiui, sergantiems lėtine inkstų liga, staziniu širdies nepakankamumu ar kepenų nepakankamumu su ascitu. Nors daugumoje klinikinių, atsitiktinių imčių tyrimų tokių pacientų nėra, PEG tirpalai su osmosiškai subalansuotais elektrolitais dažnai pasirenkami atsižvelgiant į jų saugumo profilį šių kategorijų pacientams.
Tik retrospektyviniai tyrimai nustatė santykinį PEG saugumo profilų pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, palyginti su kitomis vaisto formomis (pvz., prieš PST). Vienoje retrospektyvinėje grupėje pacientai, kurių glomerulų filtracijos greitis <60 ml/min., išgėrė arba 4 l PEG, arba 2 l PEG askorbato tirpalų. Išgėrus bet kurį preparatą, statistiškai reikšmingų elektrolitų ar šlapalo / azoto pokyčių kraujyje ar kreatinino koncentracijos padidėjimo nenustatyta.
Palyginus režimus, laikinas >30 proc. kreatinino koncentracijos padidėjimas buvo nustatytas 7,5 proc. pacientų, vartojusių 4 l PEG, ir 11,5 proc., vartojusių 2 l PEG + askorbatą; skirtumas statistiškai nereikšmingas.
Į klinikinius, atsitiktinių imčių tyrimus, vertinančius PEG ir askorbato tirpalus, buvo įtraukti pacientai, kurių kreatinino klirensas >30 ml/min. Norint rekomenduoti konkretų režimą, reikia detalesnių tyrimų.
Specifinės pacientų kategorijos
Pacientai, sergantys lėtiniu vidurių užkietėjimu
Lėtinis vidurių užkietėjimas buvo nustatytas kaip vienas iš netinkamo žarnyno paruošimo rizikos veiksnių. Nepaisant žemos įrodymų kokybės, pacientams, sergantiems lėtiniu vidurių užkietėjimu, kuriems ruošiamasi atlikti kolonoskopiją, dažnai svarstomi papildomi žarnyno valymo skysčiai. Nuo 2013 metų tik 5 tyrimai buvo pateikti apie pacientus, kurie gydomi nuo vidurių užkietėjimo ir jiems taikomas specialus žarnyno paruošimo režimas. Vis dar trūksta įrodymų, kurie leistų rekomenduoti specialų režimą ar papildomą žarnyno paruošimą pacientams, sergantiems lėtiniu vidurių užkietėjimu.
Atrodo, kad mažo tūrio PEG ir peroralinis natrio sulfatas yra geriau toleruojami nei 4 l PEG, nors jų veiksmingumas nesiskiria. Nepaisant gerų rezultatų, susijusių su peroralinio natrio sulfato preparatais, tolerancija, veiksmingumu ir saugumo profiliu viename tyrime, šiuo metu Europos virškinimo trakto endoskopijos draugija nerekomenduoja vartoti peoralinius natrio sulfato preparatus žarnyno paruošimui pagal dabartines gaires dėl jo saugumo profilio.
Nėra jokių papildomų įrodymų, kurie rekomenduotų naudoti bisakodilį ar klizmavimą kaip papildomas priemones ruošiant žarnyną. Ypatingais atvejais, tokiais kaip cistinė fibrozė, buvo pasiūlytas intensyvesnis režimas, tačiau reikia papildomų įrodymų.
Pacientai, sergantys uždegimine žarnų liga
Storosios žarnos paruošimas sergant uždegiminėmis žarnų ligomis (UŽL) yra nepaprastai svarbus tiek vertinant ligos eigą, tiek nustatant displaziją. Neseniai tarptautinėse gairėse pristačius chromoendoskopiją, kokybiškas žarnyno paruošimas tapo dar svarbesnis. Ligoniams, sergantiems ŪŽL, tenka didelė atsakomybė dėl kolonoskopijos, siekiant įvertinti ligos eigą.
1 iš 8 pacientų per kelias savaites po kolonoskopijos gali pasireikšti ligos paūmėjimas, kuris gali būti susijęs su žarnyno paruošimu. Tyrimuose pacientams, nesergantiems kolitu, natrio fosfato arba natrio pikosulfato pagrindu pagaminti preparatai padidino gleivinės uždegimą 10 kartų, palyginti su PEG pagrindu pagamintu žarnyno preparatu. Stebimajame tyrime, kuriame dalyvavo 730 pacientų, nustatyta, kad pacientams, nesergantiems UŽL ar nevartojantiems nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), erozijų ar kitų uždegiminių pažeidimų dažnis buvo 3,3 proc., susijęs su žarnyno paruošimu natrio fosfato pagrindu.
Dabartinėse konsensuso gairėse rekomenduojama atlikti chromoendoskopiją su tikslinėmis biopsijomis UŽL stebėti. Joks tyrimas dar neakcentavo, kuris žarnyno valymo režimas yra optimalus chromoendoskopijai; tačiau paskutinių atvejų serijoje pastebėta, kad laikantis skaidrių skysčių dietos 24 val. iki procedūros, buvo didesnė tikimybė, kad paruošimas bus pakankamai geras, kad būtų galima atlikti chromoendoskopiją.
Nėščiosios pacientės ir žindyvės
Kolonoskopija yra galima ir gana saugi nėštumo metu, esant indikacijoms. PEG vartojimas nėščiosioms nebuvo išsamiai ištirtas ir nežinoma, ar jis gali pakenkti vaisiui. Skiriamas vidurių užkietėjimui nėštumo metu, jis laikomas gana saugaus profilio preparatu.
Kadangi nėštumo metu retai nurodoma pilna kolonoskopija, sigmoidoskopijai paruošti žarnyną rekomenduojama taikyti klizmavimą. Nė viena pranešta tyrimų serija neleidžia įvertinti žarnyno paruošimo vaidmens laktacijos metu. Jei griežtai nurodoma paruošti žarnyną, gali būti siūloma nutraukti maitinimą krūtimi ruošiantis procedūrai ir po žarnyno išvalymo.
Ūminis kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto
Storosios žarnos paruošimas esant ūminiam kraujavimui iš apatinio virškinimo trakto (ŪKAVT) palengvina endoskopinę vizualizaciją, diagnozės nustatymą ir gydymą, gali sumažinti žarnyno perforacijos riziką. Paruošimas kolonoskopijai turėtų apimti 4–6 l PEG tirpalo arba jo ekvivalento suvartojimą per 3–4 val., kol tiesiosios žarnos defekacija bus skaidri. Mažesnio tūrio ar alternatyvių storosios žarnos paruošimo tirpalų naudojimas nustačius ŪKAVT nebuvo konkrečiai nagrinėtas, tačiau pirmieji duomenys atrodo teigiami.
Daugelis pacientų, kuriems nustatytas ŪKAVT, negali toleruoti greito storosios žarnos paruošimo, todėl gali būti įvestas nazogastrinis zondas, kuris palengvintų šį procesą, kai yra maža aspiracijos rizika. Aspiracijos atsargumo priemonės turėtų būti taikomos vyresnio amžiaus ir nusilpusiems pacientams.
Be to, prieš pradedant žarnyno paruošimą, vartojant prokinetikus / vėmimą slopinančius vaistus, gali sumažėti pykinimas ir palengvėti skrandžio ištuštinimas. Nepasirengta sigmoidoskopija / kolonoskopija nustačius ŪKAVT yra nerekomenduojama, nes aklosios žarnos intubacijos dažnis ir diagnostinė reikšmė yra nedidelė, o blogas vizualizavimas gali padidinti perforacijos riziką.
Nepakankamo žarnyno paruošimo valdymas
Kolonoskopijai kartotinių paruošimų galimos schemos
Kaip minėta įvade, pacientai, kurių žarnyno išvalymas nepakankamas, turi pakartoti kolonoskopiją, nes yra didelė rizika, kad bus neaptikti kliniškai reikšmingi pažeidimai. Įrodymai apie kitos dienos ar tos pačios dienos kolonoskopijos efektyvumą atlikus papildomą žarnos paruošimą, palyginti su vėlesne kolonoskopija, yra riboti ir prieštaringi. Vieno centro tyrime, kuriame dalyvavo 235 pacientai, kurių pasirengimas buvo nepakankamas, kitos dienos kolonoskopija, palyginti su tos pačios dienos numatyta kolonoskopija, buvo susijusi su mažesne rizika.
Tai nebuvo patvirtinta kito vieno centro tyrime, kuriame dalyvavo 397 pacientai, netinkamai paruošti kolonoskopijai, stebėtas 30 proc. pacientų kartotinis neparuošimas, ruošiantis kolonoskopijai kitą dieną, palyginti su 23,5 proc. pacientų, ruošiantis tą pačią dieną. Tačiau retrospektyviame tyrime (3 047 procedūros) dėl nepakankamo paruošimo kolonoskopijai pacientai, kuriems patarė atlikti kitos dienos kolonoskopiją, labiau linkę laikytis pakartotinės kolonoskopijos rekomendacijų.
Vieno centro prospektyviniame, neatsitiktinių imčių tyrime 87 pacientai, kurių žarnyno paruošimas buvo nepakankamas po pradinio 4 l PEG režimo, tą pačią dieną gavo papildomus 2 l PEG, arba po savaitės, laikantis 3 dienų mažiau skaidulų turinčios dietos iki procedūros, gavo 4 l PEG ir bisakodilio; reikšmingo skirtumo tarp abiejų režimų nebuvo nustatyta.
Stebimajame tyrime 60 pacientų, kurių paruošimas kolonoskopijai buvo nepakankamas, tą pačią dieną pakartotinai atliko kolonoskopiją, gavę papildomą vidurius laisvinantįjį preparatą –250 ml senos alkaloidų su 1,5 l vandens; pakartotinės kolonoskopijos metu 83 proc. pacientų buvo pasiekta akloji žarna.
Klizmavimas ar drėkinimas
Buvo pranešta apie tiesioginį vidurius laisvinančių medžiagų skyrimą per kolonoskopą į dešinį gaubtinės žarnos flangą per biopsijos kanalą (133 ml/19 g fosfato ir 37 ml/10 mg bisakodilio, 10 pacientų; 2 37 ml/10 mg bisakodilio dozės, 11 pacientų) – stebėtas geras efektas 21 pacientui, kurių žarnyno paruošimas buvo netinkamas po nedidelio tūrio PEG ir bisakodilio preparatų.
Panašiame tyrime 26 pacientams, kurių žarnyno paruošimas buvo nepakankamas po mažo PEG tūrio, į kolonoskopo biopsijos kanalą buvo suleista 500 ml PEG į dešinę gaubtinės žarnos pusę. Iš viso 25 pacientams paruošimas buvo sėkmingas.
Atsitiktinių imčių tyrime buvo lyginamas 1 L PEG klizmavimas per kolonoskopą su papildomu peroraliniu 2 l PEG vartojimu 125 pacientams, kurių paruošimas buvo nepakankamas. Tinkamas žarnos paruošimas buvo gautas 35 iš 66 (53 proc.) klizmavimo grupėje, palyginti su 53 iš 67 (81 proc.) peroralinėje grupėje, o pagal Bostono žarnyno paruošimo kokybės įvertinimo skalę atitinkami balai buvo 6,3 ir 7,4.
Vieno centro tyrime 42 pacientai, kurių žarnyno paruošimas buvo nepakankamas, buvo atsitiktiniu būdu suskirstyti į drėkinimą pompa 650 ml/min. srautu (Jetprep; Herzliya, Izraelis) arba drėkinimą švirkštu 30–50 ml dalimis.
Drėkinimas pompa buvo pranašesnis gerinant paruošimą kiekvienai procedūrai, turint reikšmingą skirtumą dešinėje gaubtinėje žarnos pusėje. Tyrimai parodė, kad papildomas preparato išgėrimas, papildomas įpylimas per kolonoskopą ir papildomas klizmavimas yra naudingi, kaip ir vėlesnė planinė kolonoskopija naudojant tą patį ar skirtingą preparatą arba tą patį preparatą, tačiau geriau laikantis dietos.
Prieš skiriant naują schemą, rekomenduojama atidžiai įvertinti pagrindines ankstesnio nesėkmingo paruošimo priežastis, tokias kaip vėmimas, paruošimas nesilaikant rekomendacijų ir netinkamo išvalymo rizikos veiksniai.
Žarnyno paruošimas stacionare
Norėdama pagerinti žarnyno paruošimo kokybę, Europos virškinimo trakto endoskopijos draugija rekomenduoja pacientams ir klinikos personalui, besirūpinantiems hospitalizuotais pacientais, suteikti specialias žodines ar rašytines instrukcijas.
Yra duomenų, kad netinkamas žarnyno paruošimas yra dažnas stacionarizuotiems pacientams, kuriems atliekama kolonoskopija, nors siekiant išspręsti šią problemą buvo imtasi kelių intervencijų (pacientų ir personalo edukacija, žarnyno valymo režimų modifikacijos). Tačiau yra nedaug įrodymų, kad pacientams ir sveikatos priežiūros personalui teikiamos švietimo intervencijos gali pagerinti storosios žarnos valymą.
Rizikos veiksniai
Netinkamas žarnyno išvalymas prieš kolonoskopiją nustatomas 18–35 proc. pacientų. Metaanalizėse apžvelgti prognostiniai veiksniai, nulemiantys netinkamą paruošimą kolonoskopijai, buvoi: pacientų charakteristika (didėjantis amžius ir vyriškoji lytis), klinikinės būklės (vidurių užkietėjimas, cukrinis diabetas, hipertenzija, cirozė, insultas ir demencija) ir vaistų vartojimas (narkotiniai analgetikai ir tricikliniai antidepresantai).
Tačiau atliekant abi metaanalizes, nebuvo įtraukti tokie prognostiniai rodikliai kaip buvusios pilvo chirurginės operacijos, kūno masės indeksas ar anamnezėje buvusios nesėkmingos žarnyno valymo procedūros. Pateikiama vidutinės kokybės įrodymų, kad pacientų epidemiologinės ir klinikinės savybės gali padėti numatyti netinkamą žarnyno paruošimą kolonoskopijai. Iki šiol klinikinėje praktikoje nėra taikomas nė vienas prognostinis modelis.
Lukas Juška1, 2
1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika
2 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras
Parengta pagal Hassan C, East J, Radaelli F, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2019. Endoscopy. 2019 Aug;51(08):775–94.