Per pastaruosius 5 dešimtmečius ūminių koronarinių sindromų (ŪKS) gydymas reikšmingai pažengė į priekį. Pažangą padėjo pasiekti plačiai taikoma defibriliacija, gydymas beta blokatoriais, trombolitikais, aspirinu, dažniau atliekamos pirminės perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos (PKI), skiriami P2Y12 inhibitoriai, statinai, atliekamos radialinės punkcijos, skiriami PCSK9 inhibitoriai [1]. Nepaisant taikomų priemonių, išlieka didelė mirštamumo rizika ir didėjantis didžiųjų kardiovaskulinių įvykių skaičius, ypač pacientams, kurie yra patyrę kardiogeninį šoką ar buvo gaivinami [2]. 2019 metais Europos kardiologų draugijos (EKD) žurnale ir kitose publikacijose buvo paskelbta keletas svarbių straipsnių, kuriuose pristatytos naujausios žinios apie ŪKS ir jų gydymą. Teigiama, kad pacientai, kuriems pasireiškia ūmus krūtinės skausmas, pokyčiai elektrokardiogramoje (EKG), specifinių biožymenų reakcija turi labai didelę riziką patirti miokardo infarktą su ST segmento pakilimu (MISSTP) ar miokardo infarktą be ST segmento pakilimo (MIBSTP), kurį sukelia ateroma, vainikinių arterijų disekacija [3], Takotsubo sindromas [4, 5], MINOVA (miokardo infarktas, kai nėra nustatytos obstrukcijos vainikinėse arterijose) [6] ar miokarditas [7].
Genetika
Viso genomo sekos nustatymas ir ankstyvasis ūminis MI
Khera su bendraautoriais ištyrė daugiau nei 2 tūkst. pacientų, kurie buvo stacionarizuoti dėl ūminio MI [8]. Tiriamiesiems buvo atliktas viso genomo sekos nustatymas, siekiant įvertinti šeiminės hipercholesterolemijos mutacijų paplitimą ir klinikinę svarbą. Šeiminės hipercholesterolemijos mutacija nustatyta 1,7 proc. pacientų, didelį poligeninį balą turėjo 17 proc. pacientų, iš kurių kiekvienas buvo susijęs su daugiau nei 3 kartus padidėjusia ankstyvojo ūminio MI rizika.
Vainikinių arterijų obstrukcijos mechanizmai
Greitas okliuduotos vainikinės arterijos pakartotinis atvėrimas, esant neatidėliotinai PKI, sukėlė revoliuciją gydant MISSTP. Nepaisant techninių galimybių, antitrombocitinių, antikoaguliantų vaistų naudojimo, daugiau nei trečdaliui pacientų pasireiškia vainikinių arterijų obstrukcija, kuri paneigia akivaizdžiai sėkmingos PKI naudą. Herring su bendraautoriais nustatė, kad pacientai, kuriems diagnozuotas MISSTP, turintys didžiausią neuropeptido Y kiekį vainikiniuose sinusuose, turėjo reikšmingai mažesnį vainikinių arterijų tėkmės rezervą ir didesnį mikrovaskulinio atsparumo indeksą. Po 2 dienų, atlikus magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), šiems pacientams nustatyta reikšmingai didesnė miokardo edema ir mikrovaskulinė obstrukcija, gerokai sumažėjusi išstūmio frakcija, o po 6 mėnesių – skilvelių dilatacija [9]. Įdomu tai, kad neuropeptidas Y (NPY) (100–250 nM) žiurkėms sukėlė reikšmingą mikrovaskulinių vainikinių arterijų susiaurėjimą, padidino vainikinių kraujagyslių atsparumą ir infarkto dydį Langendorfo širdyse. Šiuos efektus slopina Y1 receptorių antagonistas BIBO3304. Atliktas imunohistocheminis žmogaus vainikinių kraujagyslių tyrimas patvirtino Y1 receptorių buvimą lygiuosiuose raumenyse. Taigi neuropeptido Y antagonizmas gali būti patrauklus būsimas terapinis taikinys vainikinių kraujagyslių obstrukcijos prevencijai. Imuninis atsakas į ūminį MI apima 2 vienodai svarbias, viena po kitos einančias fazes – uždegiminę ir reparacinę. Uždegiminės fazės metu neutrofilai ir uždegiminiai Ly6Chi monocitai yra sutelkiami į išeminį miokardą. Vėliau dėl Ly6Chi monocitų išskiriamų medžiagų susidaro reparacinių Ly6Chi makrofagų, kurie atlieka svarbų vaidmenį atsikuriant širdies raumeniui. Šių fazių pusiausvyra yra svarbi širdies funkcijai atkurti, vertinant tolesnę paciento prognozę. Didelis uždegiminis atsakas į ūminį MI padidina miokardo pažaidą. Dėl šios priežasties išsivysto širdies funkcijos sumažėjimas, padidėja pakartotinių išeminių įvykių tikimybė. Klinikiniai tyrimai, kuriuose analizuotas vaistų nuo uždegimo poveikis įvykus ūminiam MI, pateikė nevienareikšmiškų duomenų. Idealiu atveju efektyvi antiuždegiminė terapija turėtų užkirsti kelią žalingiems uždegimo padariniams. Ar visada taip yra? Tang su bendraautoriais ištyrė žarnų mikrobiotos poveikį širdies darbo atsikūrimui po ūminio MI [10]. Pelės C57BL/6J 7 dienas buvo gydomos antibiotikais nuo ūminio MI, kad būtų sunaikinta žarnų mikrobiota. Nustatyta, kad antibiotikais gydytų pelių mirtingumas dėl ūminio MI buvo labai didelis. Pastebėta priklausomybė nuo skirtos antibiotikų dozės, taip pat sąsajos su žarnyno mikrobų persitvarkymu, pavyzdžiui, laktobakterijų kiekio sumažėjimu. Pelių fiziologinė būklė ir išgyvenamumas pagerėjo po išmatų atsikūrimo ar maisto papildymo trumposios grandinės riebalų rūgštimis, kurios pasikeičia po gydymo antibiotikais. Šią naudą galėjo lemti imunomoduliacinis poveikis. Be to, skyrus Lactobacillus probiotikus pelėms prieš numatomą antibiotikų gydymą, stebėtas kardioprotekcinis poveikis. Taigi šis tyrimas parodė neigiamą antibiotikų poveikį išgyvenamumui po išeminio įvykio (MI) bei atskleidė perspektyvią terapinę strategiją, apimančią žarnyno mikrobiotos moduliaciją probiotikų papildais.
Takotsubo sindromo mechanizmai
Scally su bendraautoriais, ištyrę 55 Takotsubo sindromu sergančius pacientus, nustatė miokardo uždegiminę infiltraciją makrofagais, monocitų pogrupių pasiskirstymo pokyčius ir sisteminių antiuždegiminių citokinų padidėjimą [11]. Daugelis šių pokyčių buvo stebimi mažiausiai 5 mėnesius. Tai rodo lėtinę, ilgai trunkančią uždegiminę būklę. Neabejojama, kad uždegimas gali turėti įtaką sudėtingai šio sindromo patogenezei. Naujausi tyrimai rodo, kad sergant Takotsubo sindromu pakinta limbinis ir centrinis autonominis signalo apdorojimas. Manoma, kad tai atlieka lemiamą vaidmenį vystantis Takotsubo sindromui ir gali paaiškinti per didelę simpatinės nervų sistemos reakciją į stresinius įvykius. Taigi Takotsubo sindromas yra ne tik širdies, bet ir smegenų patologija [12].
Diagnozė
Troponinai
Twerenbold su bendraautoriais, atlikę tarptautinį tyrimą, patvirtino algoritmą, kuriuo remiantis pacientams, jaučiantiems ūmų diskomfortą širdies plote, skubiosios pagalbos skyriuje per pirmąją valandą atliekamas didelio jautrumo širdies troponino tyrimas ir vertinamas pagrindinių nepageidaujamų širdies įvykių rizika per 30 dienų [13].
Implantuojama širdies perspėjimo sistema
Daugiacentriame, atsitiktinių imčių tyrime dalyvavo 907 pacientai, turintys didelę riziką patirti ŪKS. Jiems buvo implantuotas širdies monitorius, įspėjantis apie greitai progresuojančius ST segmento pokyčius. Visi pacientai atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į kontrolinę (išjungtas signalas) ir gydomąją grupes. Tiriamieji stebėti 6 mėnesius. Vėliau signalas visiems tyrime dalyvaujantiems pacientams buvo aktyvintas [14]. Implantuojama širdies sistema nustato ankstyvus ST segmento pokyčius (nuokrypį) ir įspėja pacientus apie galimą okliuzinį įvykį.
Šis tyrimas neatitiko iš anksto nustatyto pirminio veiksmingumo rodiklio, tačiau rezultatai atskleidė, kad prietaisas gali būti naudingas didelę riziką turintiems asmenims, siekiant nustatyti asimptominius įvykius. Laiku atkurta perfuzija, esant MISSTP, yra susijusi su pagerėjusia širdies kairiojo skilvelio (KS) funkcija ir išgyvenamumu.
Rizikos įvertinimas
Biožymenys
Į tyrimą VISTA-16 buvo įtraukti 4 257 pacientai, kurių pradinis ir vėlesnis didelio jautrumo C reaktyviojo baltymo (djCRB) koncentracijos padidėjimas per 16 savaičių po ŪKS buvo susijęs su didesne rizika išsivystyti ūmiems vainikinių kraujagyslių sindromams ir mirti nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, nepaisant taikomo pagrindinio gydymo [15]. Vis dėlto reikalingi papildomi tyrimai, siekiant nustatyti, ar pradiniai ir nuoseklūs djCRB matavimai gali padėti pritaikyti tikslinį antiuždegiminį gydymą po ŪKS, ar vis dėlto šiam tikslui gali prireikti specifiškesnių uždegimo žymenų. Lindholm su kolegomis tyrime PLATO įvertino cistatino C, augimo diferenciacijos faktoriaus-15, djCRB, didelio jautrumo TnT, TnI ir Nt-proBNP svarbą 17 095 ŪKS patyrusiems pacientams [16]. Nustatyta, kad NT-proBNP ir augimo diferenciacijos faktorius-15 yra stiprūs žymenys, atsižvelgiant į jų sąsajas su mirtimi dėl širdies nepakankamumo, aritmijų ir staigios širdinės mirties.
Širdies MRT ir entropija
Entropija yra naujas vėlyvuoju gadoliniu sustiprintas, patobulintas MRT parametras audinių nehomogeniškumui įvertinti, nepriklausomai nuo signalo intensyvumo. Androulakis su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 154 pacientai, persirgę ūminiu MI [17]. Jiems atliktas vėlyvasis gadolinu sustiprintas MRT prieš kardioverterio-defibriliatoriaus (IKD) implantavimą. Nustatyta, kad visą KS apėmusi entropija buvo susijusi su padidėjusiu mirtingumu. Ryšys tarp KS entropijos ir mirtingumo gali atspindėti nepageidaujamą, negrįžtamą, nehomogeninį po MI atsiradusį KS persitvarkymą ir (arba) mirtinas aritmijas, tačiau tam dar būtina atlikti papildomus tyrimus.
Gydymas
Tyrime ISAR-REACT 5 buvo palygintas tikagreloro su prasugrelio veiksmingumas [18]. Pacientai, kurie sirgo ŪKS ir kuriems buvo siūlomas intervencinis gydymas, buvo atrinkti atsitiktiniu būdu, o pirminė vertinama baigtis buvo mirtis, MI ar insultas. Šiems pacientams (sergantiems MISSTP, MIBSTP) gydymas prasugreliu buvo veiksmingesnis, palydinti su tikagreloru. Kraujavimo rizika nesiskyrė.
Gydymo laikas
Optimalus dvigubas antitrombocitinės terapijos skyrimo laikas pacientams, sergantiems MISSTP, buvo ištirtas švedų registre [19]. Pacientai buvo suskirstyti pagal paskirtą gydymą P2Y12 receptorių antagonistais. Vaistai buvo skiriami prieš ir po procedūros. Iš 44 804 į registrą įtrauktų pacientų 58 proc. vartojo klopidogrelį, 35 proc. – tikagrelorą, 5 proc. – prasugrelį. Įvertinus rezultatus, iš anksto skirtas gydymas P2Y12 receptorių antagonistais neturėjo įtakos išgyvenamumui, stento trombozei ar kraujavimui. EKD paskelbtose gairėse [20] rekomenduojama skirti antitrombocitinių vaistų derinį prieš numatomą angiografiją, nors, Abtan ir Steg [21] nuomone, turėtume kaip įmanoma anksčiau ir toliau skirti P2Y12 receptorių antagonistus pacientams, kuriems tikėtinas MISSTP. Pastaraisiais metais daug kalbama ne tik apie kraujagyslės kaltininkės pažeidimo gydymą sergant MISSTP. Nedideli atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai parodė tikėtiną visiškos revaskuliarizacijos naudą. Atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime COMPLETE dalyvavo 4 041 MISSTP sergantis pacientas. Visiems tiriamiesiems buvo atlikta dalinė ar visiška revaskuliarizacija [22]. Nustatyta, kad visiška revaskuliarizacija buvo pranašesnė, nes sumažino širdies ir kraujagyslių mirčių ir ūminio MI riziką. Laikas buvo ne toks svarbus. Atidėti bet kokią antrinę revaskuliarizacijos procedūrą buvo saugu. Tikėtina, kad visiškos revaskuliarizacijos pranašumas bus analizuojamas kitose EKD gairėse.
Išeitys
Gydymo kokybė ir rezultatai
Viename tyrime 389 507 pacientų, sergančių MIBSTP, grupėje optimali priežiūra, apibrėžta kaip tinkamiausių gydymo būdų gavimas, buvo atvirkščiai susijusi su rizika (apibrėžta GRACE rizikos balais). 25,6 proc. iš tyrime dalyvavusių pacientų buvo priskirti mažos rizikos grupei, 18,6 proc. – vidutinės rizikos, 11,5 proc. – didelės rizikos grupei. Pasibaigus 2,3 metų stebimajam laikotarpiui, ryšys tarp visų nurodytų gydymo būdų, patvirtintų gairėse, ir pagerėjusio išgyvenamumo išliko reikšmingas tik didelės rizikos pacientų grupėje [23].
Vienoje analizėje buvo vertinta širdies reabilitacijos programos pritaikymo nauda [24]. Ištyrus 839 pacientus, nustatyta, kad dalyvavusieji širdies reabilitacijos programoje turėjo mažesnę mirties nuo bet kokios priežasties ir mirties nuo kardovaskulinių ligų riziką, palyginti su nereabilituotais pacientais (atitinkamai 10 proc. ir 19 proc., ir 2 proc. ir 7 proc.).
Ištyrus 66 252 pacientus, patyrusius MIBSTP, didžioji dalis jų mirė išsivysčius staigiai širdinei mirčiai [25].
Netipinių ŪKS išeitys
Spontaninė vainikinių arterijų disekacija yra blogai diagnozuojama, sunkiai suprantama būklė, kuri yra dažna jaunų moterų ūminio MI priežastis [3].
Dviejuose skirtinguose InterTak registro tyrimuose, kuriuose dalyvavo daugiau nei 1 500 pacientų, sergančių Takotsubo sindromu, nustatyta, kad ligoninėje sustojusi širdis [26] ar diagnozuota piktybinė liga (16,6 proc. pacientų) [27] buvo susijusios su blogesniais ilgalaikiais rezultatais. Pacientai, kuriems sustojo širdis, dažniau buvo jaunesnio amžiaus, vyrai, jiems buvo nustatytas Takotsubo sindromas, prieširdžių virpėjimas, neurologinės gretutinės ligos, ilgesnis koreguotas QT intervalas, sumažėjusi KS išstūmio frakcija.
MINOVA prognozė yra nepalanki senyvo amžiaus ligoniams, kai 1 iš 5 pacientų dažniausiai patiria nepageidaujamą reiškinį per 12 mėnesių.
Išvados
Pastaraisiais metais išsiplėtė ŪKS klinikinis spektras ir atipinės formos. Be klasikinių MISSTP ar MIBSTP, daugiau kalbama apie tokias patologijas kaip Takotsubo sindromas, vainikinių arterijų disekacija, MINOVA ir miokarditas. Šių naujų ŪKS formų gydymas vis dar nepagrįstas įrodymais, tačiau pastaruoju metu padaryta reikšminga pažanga.
STRAIPSNIO AUTORĖ – gyd. Julija Jurgaitytė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas
LITERATŪRA
1. Luscher TF, Obeid S. From Eisenhower’s heart attack to modern management: a true success story! Eur Heart J 2017;38:3066–3069.
2. Szummer K, et al. Improved outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction during the last 20 years are related to implementation of evidence-based treatments: experiences from the SWEDEHEART registry 1995-2014. Eur Heart J 2017;38: 3056–3065.
3. Adlam D, et al. Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J 2018;39:3353–3368.
4. Ghadri J-R, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology. Eur Heart J 2018;39:2032–2046.
5. Ghadri J-R, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): diagnostic workup, outcome, and management. Eur Heart J 2018;39:2047–2062.
6. Niccoli G, et al. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J 2015;36: 475–481.
7. Ekstrom K, et al. Sudden death in cardiac sarcoidosis: an analysis of nationwide clinical and causeof- death registries. Eur Heart J 2019;40:3121–3128.
8. Khera AV, et al. Whole-genome sequencing to characterize monogenic and polygenic contributions in patients hospitalized with early-onset myocardial infarction. Circulation 2019;139:1593–1602.
9. Herring N, et al. Oxford Acute Myocardial Infarction (OxAMI) Study. Neuropeptide-Y causes coronary microvascular constriction and is associated with reduced ejection fraction following ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2019;40:1920–1929.
10. Tang TWH, et al. Loss of gut microbiota alters immune system composition and cripples postinfarction cardiac repair. Circulation 2019;139:647–659.
11. Scally C, et al. Myocardial and systemic inflammation in acute stress-induced (takotsubo) cardiomyopathy. Circulation 2019;139:1581–1592.
12. Templin C, et al. Altered limbic and autonomic processing supports brain-heart axis in takotsubo syndrome. Eur Heart J 2019;40:1183–1187.
13. Twerenbold R, et al. Outcome of applying the ESC 0/1-hour algorithm in patients with suspected myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2019;74:483–494.
14. Gibson CM, et al. Implantable cardiac alert system for early recognition of ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2019;73:1919–1927.
15. Mani P, et al. Association of initial and serial C-reactive protein levels with adverse cardiovascular events and death after acute coronary syndrome: a secondary analysis of the VISTA-16 trial. JAMA Cardiol 2019;4:314–320.
16. Lindholm D, et al. Association of multiple biomarkers with risk of all-cause and cause-specific mortality after acute coronary syndromes: a secondary analysis of the PLATO biomarker study. JAMA Cardiol 2018;3:1160–1166.
17. Androulakis AFA, et al. Entropy as a novel measure of myocardial tissue heterogeneity for prediction of ventricular arrhythmias and mortality in post-infarct patients. JACC Clin Electrophysiol 2019;5:480–489.
18. Schupke S, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524–1534.
19. Redfors B, et al. Pretreatment with P2Y12 receptor antagonists in ST-elevation myocardial infarction: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur Heart J 2019;40:1202–1210.
20. Ibanez B, et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeart J 2018;39:119–177.
21. Abtan J, Steg PG. Pre-treatment with a P2Y12 antagonist before PCI in STEMI: why should we wait? Eur Heart J 2019;40:1211–1213.
22. Mehta SR, et al. COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411–1421.
23. Hall M, et al. Guideline-indicated treatments and diagnostics, GRACE risk score, and survival for non-ST elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2018;39:3798–3806.
24. Doimo S, et al. Impact of ambulatory cardiac rehabilitation on cardiovascular outcomes: a long-term follow-up study. Eur Heart J 2019;40:678–685.
25. Berg DD, et al. Modes and timing of death in 66 252 patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes enrolled in 14 TIMI trials. Eur Heart J 2018;39:3810–3820.
26. Gili S, et al. Cardiac arrest in takotsubo syndrome: results from the InterTAK Registry. EurHeart J 2019;40:2142–2151.
27. Cammann VL, et al. Clinical features and outcomes of patients with malignancy and takotsubo syndrome: observations from the International Takotsubo Registry. J Am Heart Assoc 2019;8:e010881.
