Anafilaksija – iššūkis gydytojams, nes nėra vien šiai ligai būdingų simptomų, ji gali slėptis po kitų ligų priedanga. Be to, liga vystosi ūmiai, progresuoja greitai, o laiku nesuteikus pagalbos, gali baigtis mirtimi.
Apie anafilaksijos diagnostikos subtilybes, ligos grėsmes, gydymo galimybes ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centro docente gydytoja alergologe ir klinikine imunologe Audra Blažiene.
Kas yra anafilaksija?
Anafilaksija – tai ūminė, gyvybei grėsminga reakcija, reikalaujanti imtis skubių diagnostikos ir gydymo priemonių. Klinikinis anafilaksijos pasireiškimas gali būti labai įvairus. Nėra tik vien šiai būklei būdingų klinikinių simptomų. Anafilaksija pavojinga ir tuo, kad dažnai slepiasi po kitų ligų kauke.
Anafilaksinis šokas – tai pati sunkiausia anafilaksinė reakcija, kuriai būdinga hipotenzija, hipoperfuzija ir organų disfunkcija.
Kas sukelia anafilaksiją, kokios jos priežastys? Kas naujo šioje srityje?
Priežastys, kurios sukelia anafilaksiją, yra labai įvairios. Tiesa, galima išskirti 3 pagrindines jų grupes. Tai – maistas, geliantys plėviasparniai vabzdžiai ir vaistai. Kokių nors perversmą keliančių naujienų šioje srityje nėra. Galbūt nauja yra tai, kad viena priežasčių, kuri gali sukelti anafilaksiją, yra biologiniai preparatai, tokie kaip infliksimabas, omalizumabas, kt. Gana didelei daliai pacientų anafilaksijos priežastys lieka nenustatytos, neaiškios. Tuomet diagnozuojama idiopatinė anafilaksija.
Anafilaksija dažnai suprantama kaip alerginė reakcija. Reikia pažymėti, kad ne visos anafilaksinės reakcijos susijusios su alergijos mechanizmais. Yra ir neimuninės kilmės anafilaksijos priežasčių. Pavyzdžiui, fizinis krūvis, šaltis, diagnostiniai jodo kontrastiniai preparatai, opioidai. Taigi anafilaksijos priežasčių iš tikrųjų nepaprastai daug.
Kokie yra anafilaksijos klinikiniai požymiai?
Anafilaksijos požymių taip pat yra daug. Paprastai anafilaksijos metu pažeidžiamos kelios žmogaus organizmo sistemos ar organai, dažniausiai – oda, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo bei virškinimo sistemos. Odos simptomai gali būti tokie: paraudimas, niežulys, dilgėlinis odos bėrimas, angioedema, akių junginės paraudimas, ašarojimas. Jie pasireiškia 80–90 proc. pacientų. Esant anafilaksijai, gali varginti ne tik odos, bet ir liežuvio, gomurio, ausų landų, genitalijų niežulys. Kvėpavimo sistemos pažeidimai gali pasireikšti gerklės peršėjimu, niežuliu, spaudimo jausmu gerklėje, dusuliu, kosuliu, švokštimu. Taip pat gali vystytis kvėpavimo nepakankamumo požymiai. Kalbant apie širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimus, pirmiausia reikėtų paminėti dažną širdies plakimą, širdies ritmo sutrikimus ir kraujo spaudimo sumažėjimą. Tačiau, kaip jau minėjau, gali būti ir kitokių įvairiausių simptomų.
Kaip diagnozuojama anafilaksija?
Anafilaksijos klinikinis vaizdas yra nepaprastai įvairus. Pasaulinė alergologų organizacija, Europos ir JAV alergologai priėmė anafilaksijos diagnostikos sutarimą, kuriame surašyti anafilaksijos klinikiniai diagnostiniai kriterijai. Klinikiniai požymiai anafilaksijos diagnostikoje yra svarbiausi. Anafilaksija turi būti nustatyta greitai, ją sku biai reikia gydyti.
Anafilaksijos diagnostikoje išskiriamos 3 pagrindinės simptomų grupės. Tiesa, visais atvejais vienu svarbiausių požymių išlieka ūminė ligos pradžia, kuri gali tęstis nuo kelių minučių iki kelių valandų.
Pirmoji simptomų grupė – tai odos arba odos ir gleivinių pažeidimai, tokie kaip generalizuota dilgėlinė, odos niežulys, paraudimas, liežuvio, liežuvėlio, gerklės patinimas. Kartu su odos požymiais turėtų pasireikšti ir kvėpavimo sutrikimo požymių (pvz., dusulys, švokštimas, kt.) ir / arba sumažėjęs arterinis kraujo spaudimas ir su tuo susiję simptomai (pvz., galvos svaigimas, apalpimas, gali pasireikšti ir nevalingas šlapinimasis).
Antroji požymių grupė, kada reikėtų pagalvoti apie anafilaksiją, yra situacija, kai simptomai atsiranda greitai ir dažniausiai po paciento kontakto su įtariamu alergenu. Šiuo atveju anafilaksija nustatoma, kai stebimi odos ir gleivinių pakitimai ir kartu pasireiškia kvėpavimo sutrikimo požymių arba stebimas kraujo spaudimo sumažėjimas, arba virškinimo sistemos simptomai (iš kurių būdingiausi yra spazminiai pilvo skausmai, vėmimas). Vadinasi, nustačius 2 ar daugiau šių išvardytų požymių ir kartu egzistuojant įtariamam alergenui, reikėtų galvoti, kad šią būklę greičiausiai sukėlė anafilaksija.
Trečioji požymių grupė – kai kraujo spaudimas sumažėja po kontakto su pacientui jau žinomu alergenu. Liga diagnozuojama, kai suaugusiojo sistolinis kraujo spaudimas yra mažesnis nei 90 mm Hg, arba yra sumažėjęs daugiau nei 30 proc. individo normos. Kūdikiams ir vaikams kraujo spaudimo normatyvai sudaryti pagal amžių, o anafilaksija įtariama, kai spaudimas sumažėja daugiau nei 30 proc.
Kuo ypatinga diferencinė anafilaksijos diagnostika? Po kokiomis ligomis ar būklėmis ji gali slėptis?
Iš tiesų anafilaksijos diferencinė diagnostika yra labai sudėtinga. Anafilaksiją reikia atskirti nuo astmos priepuolių, panikos atakų, svetimkūnio aspiracijos, miokardo infarkto, nuo tokių maisto sukeltų sindromų, kaip kinų restoranų sindromas (dėl natrio glutamato poveikio organizmui). Taip pat panašūs į anafilaksijos simptomai gali varginti, kai organizme padidėja histamino koncentracija sergant mastocitoze arba bazofiline leukemija. Jeigu yra išsivystęs anafilaksinis šokas, jį reikia atskirti nuo kitos etiologijos šoko. Be abejo, yra ir kitų ligų, kurios gali reikštis panašiais, kaip ir anafilaksijos atveju, simptomais: dėl angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI) sukeltos angioedemos arba vadinamojo raudono žmogaus sindromo, kurį gali sukelti tam tikri vaistai, pavyzdžiui, vankomicinas. Taip pat, kai sergama įgimta angioedema dėl komplemento sistemos sutrikimo, t. t. Taigi anafilaksijos diagnostika iš tiesų sudėtinga.
Laboratorinis tyrimas, kuris gali padėti patvirtinti diagnozę, yra fermento triptazės, esančio putliosiose ląstelėse, kiekio nustatymas. Paciento kraujas turėtų būti paimamas kuo skubiau, geriausiai iki 3 val. nuo simptomų pradžios. Anafilaksijos atveju serume randama padidėjusi triptazės koncentracija. Tiesa – ne visada. Dažniausiai šis tyrimas padeda patvirtinti plėviasparnių vabzdžių, injekcinių vaistų sukeltą anafilaksiją, ir tais atvejais, kai pacientus ištinka hipotenzija. Maisto alergijos atveju, kai nėra arterinio kraujo spaudimo sumažėjimo, šis tyrimas yra mažai informatyvus. Todėl, neradus triptazės kiekio padidėjimo, teigti, kad anafilaksijos tikrai nebuvo, negalima.
Kokia pirmoji pagalba ištikus anafilaksijai?
Anafilaksija – ūminė būklė, todėl ir gydyti reikia nedelsiant. Bet kokios priežasties sukeltos anafilaksijos gydymo principai yra vienodi. Teikiant neatidėliotiną pagalbą, visų pirma reikia įvertinti paciento būklę. Jeigu įtariama anafilaksija ir numanoma, kokia yra šią būklę sukėlusi priežastis, ji turėtų būti pašalinama. Skubus adrenalino (epinefrino) suleidimas yra svarbiausias gyvybę išsaugantis veiksnys. Kartais vienos injekcijos gali neužtekti, tada, atsižvelgiant į paciento būklę, ją reikia pakartoti. Net jeigu pacientas yra sąmoningas, būtina jį paguldyti. Jeigu yra sąlygos, reikia skirti deguonies, atlaisvinti kvėpavimo takus. Nustačius hipotenziją, būtina skirti skysčių infuziją. Jeigu įvyksta klinikinė mirtis, o tai gali atsitikti, reikia taikyti įprastines gaivinimo priemones.
Kuo ypatingas yra adrenalinas (Epipen)?
Svarbiausias vaistas gydant anafilaksiją yra adrenalinas (epinefrinas). Pacientams, kuriems anksčiau jau buvo diagnozuota anafilaksija, šio vaisto turėtų būti išrašyta, kad jo visada turėtų su savimi. Laiku suleistas vaistas gali išgelbėti žmogaus gyvybę. Šiuo metu yra labai patogi vaisto forma – automatiniai injektoriai tiek suaugusiesiems, tiek ir vaikams, kurie jau yra užpildyti vienkartine vaisto doze. Juos labai paprasta ir lengva naudoti tiek artimiesiems, tiek ir patiems pacientams. Automatiniai injektoriai turi būti švirkščiami į priekinę šoninę šlaunies dalį (1 pav.). Pacientams reikia paaiškinti, kad jie nešvirkštų vaisto į sėdmenis. Vaistinis preparatas pritaikytas švirkšti per drabužius ar tiesiogiai per odą. Automatiniai injektoriai Epipen sukurti taip, kad juos lengvai galėtų naudoti ne specialistas kritinės pirmosios pagalbos atveju. Automatinis injektorius turi būti įsmeigiamas į išorinę šlaunies pusę iš apytikriai 10 cm atstumo. Tikslesnis injekcijos vietos parinkimas šiuo atveju nėra būtinas. Kai Epipen yra įsmeigiamas į šlaunį, spyruoklės aktyvintas stūmoklis įstumia paslėptą adatą į šlaunies raumenį ir įšvirkščia adrenalino dozę. Šioje vietoje tvirtai laikyti injektorių reikia 10 sekundžių. Po to 10 sekundžių pamasažuoti dūrio vietą.
Adrenalinas / epinefrinas (Epipen) yra vienintelis vaistas, kuris yra tikrai veiksmingas anafilaksijos metu. Jis ypač svarbus tuo, kad veikia nepaprastai greitai ir pasižymi poveikiu visoms organizmo funkcijoms. Šis vaistas veikia priešingai nei histaminas, kurio dideli kiekiai išsiskiria anafilaksijos metu. Nepaisant šio vaisto privalumų, daugybė tyrimų rodo, kad dažnai jis laiku nepavartojamas. Literatūros duomenys rodo, kad ne mažiau kaip trečdalis pacientų, atsiradus pirmiesiems anafilaksijos požymiams, vartoja antihistamininių vaistų, nors jie šiuo atveju nėra veiksmingi dėl lėtos poveikio pradžios.
Epipen yra vienintelis šiuo metu Europoje automatinis adrenalino injektorius, su kuriuo atlikti farmakokinetiniai tyrimai (2–5 pav.).
Ar kiekvienam žmogui gali grėsti anafilaksinis šokas? Kas anafilaksiją dažniau sukelia vaikams, suaugusiesiems?
Anafilaksinis šokas gali išsivystyti kiekvienam. To niekas negali nuspėti iš anksto. Ištikus kokiai nors ūminei reakcijai, svarbu kuo skubiau kreiptis medicininės pagalbos, pirmiausia – į artimiausią gydymo įstaigą.
Tyrimų duomenimis, dažniausiai anafilaksiją sukelia maistas. Tačiau tarp šalių yra tam tikrų ypatumų. Pavyzdžiui, Lietuvoje žemės riešutų sukelta anafilaksija reta, o JAV – labai dažna. Maisto anafilaksija dažnesnė vaikams. Ir tai suprantama, nes jeigu nuo vaikystės stipri alergija kokiam nors maisto produktui neišnyksta, suaugęs žmogus tai puikiai žino ir tų maisto produktų vengia vartoti. Todėl ir maisto sukeltos anafilaksijos suaugusiesiems retesnės. Suaugusiesiems dažnesnės vaistų sukeltos anafilaksijos. Statistika rodo, kad dažniausiai anafilaksiją sukelia beta laktaminiai antibiotikai, kurie iš visų antibakterinių vaistų yra vieni plačiausiai vartojamų. Taip pat dažna anafilaksijos priežastis yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
Tiesioginio ryšio tarp įvairių alergijos for- mų ir anafilaksijos nėra, išskyrus galbūt alergi- ją maistui. Tokiam žmogui anafilaksijos tikimy- bė didesnė. Didesnė sunkių anafilaksinių reakcijų rizika yra žmonėms, kurie vartoja beta blokatorius. Bū- tent vartojant beta blokatorių vystosi rezistentiš- ka hipotenzija, kai normalizuoti kraujo spaudimą yra daug sunkiau. Šie žmonės priklauso sunkios anafilaksijos rizikos grupei.
Anafilaksija – aktuali liga? Ar ji dažnai diagno- zuojama?
Tai nėra labai dažna, tačiau nėra ir visai nepažįs- tama mūsų medikams liga. Mūsų centre nuo 2012 metų pradžios iki 2014 metų pabaigos dėl anafilak- sijos buvo gydyti 33 pacientai. Tai sunki liga, nes yra grėsminga gyvybei. Kasmet registruojami keli mirties atvejai dėl anafilaksijos. Mūsų centro duo- menimis, suaugusiesiems dažniausiai anafilaksiją sukelia medikamentai ir vabzdžių įgėlimai. Tačiau, kaip jau minėjau, anafilaksijos priežastį ne visada pavyksta nustatyti.
Dėkojame už pokalbį. Kalbėjosi Natalija Voronaja
Žurnalas: „Internistas”