Teigiama, kad šeimos medicina mūsų šalyje išlieka prioritetine medicinos sritimi, kurioje laikomasi daugelyje šalių pasiteisinusios praktikos – sudaryti šeimos gydytojams sąlygas spręsti 80 proc. pacientų sveikatos problemų ir tik 20 proc. palikti kitiems medikams. Tuo tikslu nuolat plečiamos šeimos gydytojo kompetencijos ribos, jiems suteikiama teisė atlikti ir vertinti daugiau laboratorinių tyrimų, skirti daugiau kompensuojamųjų vaistų. Tačiau šeimos gydytojo darbas neįsivaizduojamas be gydytojų specialistų bendradarbiavimo. Ar egzistuoja urologo ir šeimos gydytojo tandemas?
Kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų urologu, seksualinės medicinos gydytoju dr. Robertu Adomaičiu.
Prašome pakomentuoti šiandienę padėtį – ar bendradarbiavimas tarp šeimos gydytojų ir urologų yra kokybiškas? Kokias svarbiausias problemas įžvelgiate?
Šeimos gydytojų ir urologų bendradarbiavimas neišvengiamas, tačiau šis tandemas ne visada būna darnus, trūksta susikalbėjimo. Galbūt dėl to, kad skiriasi šeimos gydytojo ir urologo interesai, uždaviniai. Šeimos gydytojas yra arčiausiai paciento, jis pirmas pradeda rūpintis jo sveikata: vykdo ligų prevenciją, įtaria ir diagnozuoja ligas, siunčia konsultuotis su specialistais, tęsia jų paskirtą gydymą, vykdo ligonių stebėseną, priežiūrą. Šeimos gydytojas nuolat yra šalia paciento, todėl jis turėtų turėti ir kuo aiškesnį planą, kaip padėti pacientui, ir kad šis planas leistų jam sugaišti mažiau laiko.
Urologų interesai ir uždaviniai kitokie. Deja, šiandien neretai tarp šių specialistų pastebimas techniškas požiūris į ligonį, numatantis, kad urologo uždavinys – suteikti paslaugą: atlikti tam tikrą tyrimą, suteikti konsultaciją – ir tiek. Tarsi tuo viskas ir pasibaigia. Ir jeigu urologas specializuojasi tam tikroje ligų ar tyrimų srityje, nejučia savo darbą ir susiaurina iki tam tikros paslaugos, tyrimo atlikimo. Tai, kad pacientui reikalinga priežiūra, kad šeimos gydytojui reikia detalesnės pagalbos, konkretaus plano, kaip ligonį prižiūrėti, kokius tyrimus kaip dažnai atlikti, lieka pamiršta.
Darnaus bendradarbiavimo tarp šeimos gydytojų ir urologų esmė, kad šeimos gydytojai pas urologą pacientą atsiųstų tikslingai ir kaip įmanoma geriau paruoštą konsultacijai, t. y. turintį tyrimų rezultatus, užpildytas anketas. To iš šeimos gydytojų tikisi urologai. Šeimos gydytojai iš urologų tikisi aiškių atsakymų dėl tolesnės ligonio priežiūros, stebėjimo, gydymo.
Kokį pacientą reikėtų siųsti konsultuotis su urologu? Galbūt kai kurie pacientai siunčiami be reikalo, dažnai, o kiti lieka be patikros, jiems pagalba suteikiama per vėlai?
Svarbiausias priežastis, dėl kurių šeimos gydytojas turėtų išrašyti siuntimą pas urologą, galima suskirstyti į 2 grupes. Pirma, kai pacientas neturi aiškių nusiskundimų, bet jam, atlikus tyrimus, yra diagnozuoti ar įtarti urogenitalinės sistemos navikai, šlapimo takų akmenligė. Antra, kai pacientas turi nusiskundimų šlapimo organų sistema ar vyro lytinių organų funkcija. Praktikoje kone dažniausios priežastys, dėl kurių žmonės kreipiasi į urologą, yra šlapinimosi sistemos sutrikimai. Šie negalavimai vargina ne tik vyrus, bet ir moteris.
Paminėjote anketas, kurias šeimos gydytojai turėtų pasiūlyti pacientams, išrašydami siuntimą pas urologą. Kokios svarbiausios anketos urologijoje yra šiuo metu?
Kaip minėjau, dažniausios bėdos, dėl kurių žmonės ateina pas urologą, yra susijusios šlapinimosi sistema. Tokiam pacientui, vyrui, šeimos gydytojas turėtų pasiūlyti atsakyti į 3 klausimynų testus – 2 anketos pagrindinės ir 1 papildoma. Pirmasis klausimynas – Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS). Testą sudaro 7 klausimai, kurie leidžia įvertinti šlapinimosi sutrikimo sunkumą.
Kita anketa yra susijusi su lytine funkcija. Tai Tarptautinis erekcijos funkcijos indeksas (angl. The International Index of Erectile Function 5 – IIEF-5). Šis iš 5 klausimų sudarytas testas padeda išsiaiškinti erekcijos sutrikimų mastą. Šeimos gydytojas dažnai jaučiasi nepatogiai, nedrįsta klausinėti apie erekcijos funkciją, o vyrai nenori apie tai kalbėti su šeimos gydytoju.
Taip yra ir dėl visuomenėje vyraujančios nuomonės, kad vyrų seksualinės funkcijos gydytojas yra urologas, todėl jie iš karto ir prašo siuntimo pas jį. Ir trečias, papildomas, klausimynas, kuris gali pasirodyti egzotiškas, yra priešlaikinės ejakuliacijos skalė. Daugiausia naudojama Priešlaikinės ejakuliacijos diagnostikos anketa (angl. Premature Ejaculation Profile – PEP). Ji svarbi tuo, kad pacientui padeda suvokti, ar jam būdinga gana reta, tik 5 proc. vyrų pasitaikanti įgimta būklė. Šis retas sutrikimas neigiamai veikia poros santykius, stabilumą. Jeigu sutrikimas nėra identifikuojamas, pora nesuvokia problemos esmės, nežino, kur ieškoti pagalbos, ir niekur nesikreipia, sąjunga gali iširti. O pagalba, labai nesudėtinga, yra čia pat – tereikia žinoti ir kreiptis. Taigi šis klausimynas padeda atrinkti vyrus, kuriuos vargina priešlaikinė ejakuliacija, ir suteikti jiems kvalifikuotą pagalbą. Nes patys vyrai apie tai nepasako.
Vyrauja nuomonė, kad priešlaikinė ejakuliacija yra lytinio gyvenimo pradžios problema. Tai apgaulingas požiūris. Praktika rodo, kad sutrikimas vargina porą daugelį metų ir ją galutinai sužlugdo, kai vaikai sulaukia paauglystės. Būtent tuo metu pora praranda motyvaciją būti kartu dėl vaikų. Ir jeigu dar netenkina lytiniai santykiai, žmonės pykstasi, nesuvokdami tikrųjų to priežasčių, skyrybų tikimybė smarkiai padidėja. Gavę pagalbą, vyrai prisipažįsta, kad gyvenimas pasikeičia neatpažįstamai, jie dažnai gailisi tų „prarastų“ 20 ar daugiau metų, kai kentėjo, išgyveno, o pagalbos neieškojo, nors ji ir buvo čia pat, šalia. Tereikėjo apie tai pasikalbėti su gydytoju.
Kuo naudingi klausimynai? Kaip jie padeda urologo ir šeimos gydytojo darbe?
Šie klausimynai ne atima papildomo laiko iš šeimos gydytojų, kaip galima būtų pamanyti iš pirmo žvilgsnio, o, atvirkščiai, sutaupo visų – ir šeimos gydytojo, ir urologo, ir paciento – laiką. Gavęs 3 anketas, pacientas keliauja namo, ir, laukdamas 2–4 savaites vizito pas urologą, ramiai atlieka namų darbus – atsako į anketų klausimus. Minėtos anketos iš tiesų palengvina visų darbą. Šeimos gydytojams nereikia išsamiai klausinėti apie patiriamus negalavimus, nereikia jų aprašinėti ligos istorijoje. Pacientams nereikia apie juos pasakoti, juolab kad kalbėti ne tik apie seksualinę funkciją, bet ir apie šlapinimosi sutrikimus, daugeliui vyrų yra tabu. Tad atsakyti raštu – sudėlioti varneles – daugeliui yra paprasčiau, patogiau.
Taigi pacientas, prieš eidamas pas urologą, turi atlikti namų darbus – užpildyti anketas. Šiandien šeimos gydytojai labai retai kada pasiūlo pacientams šiuos klausimynus. Urologai tikisi, kad padėtis po truputį keisis, nes jiems šie testai – svarbi startinė informacija, kurią turėdami, gydytojai gali tikslingiau, kryptingiau tirti pacientą. Be to, erekcijos funkcijos indekso įvertinimas yra svarbus ne tik siekiant nustatyti ir gydyti erekcijos disfunkciją, o ir galvojant apie tai, kokį gydymą paskirti dėl šlapinimosi sutrikimų, kokį operacinį gydymą skirti dėl prostatos vėžio ar kitų ligų, net apsisprendžiant dėl išsamesnio paciento širdies ir kraujagyslių sistemos vertinimo.
TPSS, IIEF-5 ir Priešlaikinės ejakuliacijos diagnostikos anketa – tai svarbiausi klausimynai, kurie padėtų ne tik sutaupyti visų laiko, bet ir pasitarnautų geresnei diagnostikai, gydymui. Šias anketas galima naudoti ir gydymo efektyvumui stebėti. Tai gali daryti ir pats pacientas.
Kuriems pacientas šeimos gydytojas turėtų pasiūlyti šias anketas?
Manau, kad visiems vyrams, kuriems reikia urologo konsultacijos. Šeimos gydytojams nereikėtų vykdyti atrankos ir gilintis, kokie šlapinimosi, erekcijos ar ejakuliacijos sutrikimai vargina pacientą. Tiesiog reikėtų kiekvienam įteikti minėtas anketas. Juk mūsų vyrai ir taip retai lankosi pas urologą, tad jeigu jau nusprendė pasitikrinti, tegul jiems būna atliktas išsamus ištyrimas. Klausimynas apie priešlaikinę ejakuliaciją, nors ir nėra aktualus daugeliui vyrų, tačiau, įteikdami jį kiekvienam, galėsime nustatyti tuos pacientus, kuriems jis yra svarbus, nes patys jie neateis, nepasisakys.
Ar šeimos gydytojai turi minėtus testus?
Standartizuota, Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtinta yra tik Prostatos simptomų skalė. Tačiau ir visas kitas anketas lietuvių kalba šeimos gydytojai gali rasti internete ir atsispausdinti. Svarbu žinoti jų pavadinimus.
Ko urologas tikisi iš šeimos gydytojo ir ko šeimos gydytojas tikisi iš urologo?
Jeigu pacientui diagnozuotas navikas, dažniausias gydymo būdas yra operacija, po kurios svarbi vieta tenka paciento stebėsenai. Pavyzdžiui, po inksto operacijos urologas turi nurodyti, kokiu periodiškumu šeimos gydytojas turėtų atlikti inksto echoskopiją, plaučių rentgenogramą ir stebėti, ar nėra ligos atsinaujinimo požymių. Tai šeimos gydytojas gali daryti ir nesiųsdamas paciento pas urologą. Taip pat svarbu informuoti pacientą, kad laiku diagnozuotas ir efektyviai gydomas inkstų vėžys nebėra mirtina liga. Lietuvoje yra visiems prieinamų medikamentų, vadinamoji taikinių terapija, kuri net metastazavusio inksto vėžio atveju pacientui leidžia kokybiškai gyventi ilgus metus, o inkstų vėžys tampa lėtine liga.
Kitas dalykas ligonio, kuriam buvo atlikta šlapimo pūslės naviko šalinimo operacija, priežiūra. Šlapimo pūslės onkologija – taip pat nėra mirties nuosprendis, tačiau po operacijos svarbu tiksliai laikytis rekomendacijų ir pirmuosius metus pas urologą lankytis kas 3 ar 6 mėnesius. Būtent reguliarūs patikrinimai ir garantuoja, kad liga nebus užleista, o ligos progresavimas bus laiku pastebėtas. Laiku atlikta patikra – šeimos gydytojo uždavinys. Jis turi išrašyti siuntimą pas urologą, nes šlapimo pūslės vėžys kontroliuojamas endoskopu, o tokį tyrimą atlieka tik urologas stacionare ar ambulatoriškai. Svarbu žinoti, kad tokiam ligoniui lemtingi yra pirmieji metai po diagnozės nustatymo. Būtent per tuos metus ir tampa aišku, ar liga progresuoja, ar reikės šalinti visą šlapimo pūslę, ar endoskopu stebėti ir šalinti tik naujai atsirandančius židinius. Lietuvoje radikalus šlapimo pūslės šalinimas atliekamas ir jau tapo rutina. Pacientui, kuriam būtina tokia operacija, svarbu žinoti, kad pagrindinis kriterijus renkantis ligoninę yra šių operacijų skaičius per metus. Jeigu įstaigoje tokių operacijų atliekama bent 20, vadinasi, ligoninėje yra šių operacijų atlikimo ir pooperacinio gydymo protokolai, gydymo komanda bus darni ir ligoniui pooperaciniu laikotarpiu bus suteikta ypač svarbi pagalba. O jeigu gydymo įstaigoje tokių operacijų per metus atliekama vos 3, vadinasi, jos dar netapo planinėmis, slaugos personalui kiekvieną kartą gali pritrūkti žinių ar įgūdžių sprendžiant kilusias problemas.
Kalbant apie sergančiuosius prostatos vėžiu, svarbu, kad šeimos gydytojai PSA tyrimus atliktų apgalvotai, sakyčiau – intelektualiai, o ne automatiškai siųstų visus iš eilės. Pavyzdžiui, pacientams, kurių PSA rodiklis mažas, mažiau negu 1 nmol/l, šio tyrimo nereikia kartoti dažnai – kasmet (net nebūtina) ir kas 2 metus, nes paprastai toks mažas PSA retai kada didėja. Labiausiai reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad pirmą kartą PSA būtų pamatuotas 50–55 metų vyrams. Šiandienė praktika kitokia – dažniau PSA testas atliekamas 65-erių ir vyresniems vyrams, nors jiems ši kontrolė didelės naudos neduoda. Net priešingai – priverčia papildomai nerimauti tuos pacientus, kuriems aptiktas vėžys, tačiau jis ne gydomas radikaliai, o tik stebimas. Ne visi pacientai susitaiko su stebėjimo taktika, dalis jų ima reikalauti operacijos ar spindulinės terapijos, nors, moksliniai tyrimai rodo, kad jiems geriausia priežiūra yra aktyvus stebėjimas.
Taip pat šeimos gydytojams urologai turėtų išaiškinti, kokiais atvejais turėtų būti atliekamos pakartotinės prostatos biopsijos. Jos indikuotinos tais atvejais, kai stebimas reikšmingas PSA kilimas, dar geriau, kai dėl biopsijos kartojimo apsisprendžiama atlikus prostatos magnetinio rezonanso tyrimą. Šiandien pasitaiko atvejų, kai šeimos gydytojai siunčia, o urologai atlieka biopsijas pacientams 6 ir daugiau kartų. Išeina tokia automatizuota sveikatos priežiūra – paslaugos tarsi ir suteikiamos, tačiau visiškai nereikalingos, beprasmės. Toks techniškas požiūris į pacientą iš urologo, šeimos gydytojo pusės gali egzistuoti, tuomet darbas vyksta tarsi konvejeriu, o naudos iš to jokios.
Taigi glaudus bendradarbiavimas numato daug aspektų, daug sričių, kuriose tiek urologai gali padėti šeimos gydytojams, tiek šeimos gydytojai urologams. Svarbu, kad šis bendradarbiavimas vyktų. Jeigu šeimos gydytojas nori gauti konkretų atsakymą, jis to gali konkrečiai ir paklausti rašydamas siuntimą. Ne rašyti standartinę frazę ištirti ir gydyti, o parašyti, pavyzdžiui, prašau sudaryti tolesnio gydymo ir stebėjimo planą. Tada gydytojas urologas privalės atsakyti į tą klausimą, atkreips į jį dėmesį.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS UROLOGIJA Nr. 1 (9), 2016
