Įvadas
Senstant populiacijai, vis aktualesnės tampa su geriatrinėmis ligomis susijusios sveikatos problemos. Plaučių uždegimas – viena gyvybiškai pavojingų vyresnio amžiaus pacientų ligų ne tik dėl sumažėjusių kompensacinių organizmo savybių, bet ir dėl silpstančio imuniteto, susidarančių palankių sąlygų tarpti mikroorganizmams (slauga, ilgalaikis gulėjimas lovoje, sutrikęs rijimas ir kosulio refleksas, netinkama burnos higiena, aspiracijos pavojus, pan.). Nepaisant nuolat koreguojamų, tobulinamų pneumonijos gydymo gairių, mirštamumas nuo šios ligos senstant didėja. Vyresniųjų amžiaus grupėje santykinai dažniau pasitaiko aspiracinės pneumonijos atvejų. Nors nėra vedamos tikslios statistikos, tačiau keli atlikti tyrimai rodo, kad iš 4,5 mln. visuomenėje įgytos pneumonijos atvejų 5–15 proc. yra aspiracinė pneumonija / aspiracinis pneumonitas (1). Atlikta retrospektyvinė apžvalga nurodo, kad mirštamumas per 30 dienų nuo aspiracinės pneumonijos (bakterinės ar aspiracinio pneumonito) pradžios yra apie 21 proc. (2). Šiek tiek didesni skaičiai pateikiami su sveikatos įstaiga susijusių aspiracinių pneumonijų atvejais, iš kurių mirštamumas siekia beveik 30 proc. (2). Aspiracinė pneumonija oficialiai laikoma infekcine liga. Tačiau atliktų pavienių tyrimų duomenys rodo, kad šio tipo plaučių uždegimą gali sukelti net nedidelis kiekis sterilios medžiagos lėtinis kartotinis aspiravimas (3). Tikėtina, kad, laikui bėgant, požiūris į aspiracinės pneumonijos patogenezę gali keistis. Atsiranda svarstymų, kad esminis aspiracinių pneumonijų išsivystymo momentas yra pats aspiravimo procesas (paprastai įvykstantis dėl disfagijos, sutrikusio kosulio reflekso, pan.), todėl ir gydymo tikslai turėtų būti orientuoti ne (tik) į antimikrobinį gydymą, o į įvairių organizmo funkcijų palaikymą senstančiame organizme. Vis dėlto kol kas tai išlieka diskusijų ir svarstymų lygmenyje, o aspiracinė pneumonija diagnozuojama ir gydoma pagal pateiktas oficialias gydymo rekomendacijas, orientuotas į bakterinės infekcijos valdymą bei aspiracijos profilaktiką.
Aspiracija
Aspiracija – gana dažnas įvykis net sveikiems asmenims ir paprastai praeina be didesnių juntamų pasekmių. Aspiracija apibrėžiama kaip procesas, kurio metu burnos ir gerklės ar skrandžio turinys patenka į gerklas ir apatinius kvėpavimo takus. Priklausomai nuo to, kokia medžiaga ir kokio virulentiškumo, koks jos kiekis įkvepiamas, kaip dažnai tai įvyksta ir kokie yra individualūs paciento organizmo veiksniai, sukeliantys palankias sąlygas maisto turiniui, svetimkūniams, skrandžio sultims patekti į kvėpavimo takus, aspiracija skirstoma į 4 sindromus (3). Skrandžio sulčių įkvėpimas sukelia cheminį pneumonitą, kuris dar vadinamas Mendelsono sindromu (4), ir ne taip jau retai literatūroje klaidingai gretinamas su aspiracinėmis pneumonijomis. Pastarąsias paprastai nulemia turinio su bakterijomis iš burnos, ryklės patekimas į plaučius. Išskiriamas ir atskiras aliejinių medžiagų (pvz., mineralinių ar augalinių aliejų) aspiracijos, sukeliančios retą plaučių uždegimo formą – egzogeninę lipoidinę pneumoniją, sindromas. Svetimkūnio įkvėpimas, kaip atskiras aspiracijos sindromas, yra ūminė, nedelsiant gydoma būklė, kuri sudaro palankias sąlygas toliau vystytis bakterinės kilmės pneumonijai. Visų šių būklių patofiziologija, klinikinė išraiška, gydymas, komplikacijos yra skirtingi (5), todėl svarbu išmanyti diagnostikos ir gydymo principus.
Aspiracinė pneumonija / aspiracinis pneumonitas: patogenezė, klinikiniai simptomai, diagnostika
Aspiracinė pneumonija / aspiracinis pneumonitas yra egzogeninių skysčių, medžiagų ir endogeninių skysčių patekimo į apatinius kvėpavimo takus padarinys. Paprastai pneumonitu laikoma būklė, kai į kvėpavimo takus patenka sterilūs, tiesioginį toksinį poveikį kvėpavimo takams turintys skysčiai (pvz., skrandžio sultys). Aspiracinė pneumonija paprastai siejama su bakterine infekcija, patekusia į kvėpavimo takus aspiracijos būdu. Su aspiracija susijusioms ligoms, būklėms išsivystyti svarbios sąlygos yra sutrikę apatinių kvėpavimo takų
apsaugos mechanizmai (pvz., kosulio refleksas, balso plyšio pokyčiai, rijimo sutrikimai), užkrato, patekusio į plaučius, tiesioginis žalojantis poveikis (pvz., skrandžio rūgštis), bakterinės infekcijos stimuliuojamas uždegiminis procesas, obstrukcija, kylanti nepasišalinus skysčiui ar kietosioms dalelėms (3). Skirtingai nuo aspiracinio pneumonito (ūmaus plaučių pažeidimo, paprastai sukelto sterilių skrandžio sulčių aspiracijos), įprasta aspiracinė pneumonija yra visuotinai pripažinta kaip bakterinės infekcijos sukeltas plaučių uždegimas (1). Paprastai aspiracine pneumonija / aspiraciniu pneumonitu suserga asmenys, kurių sutrikęs sąmonės lygis, turintys rijimo problemų ar kuriems yra sutrikęs, visai išnykęs kosulio refleksas. Tai dažna slaugomų, hospitalizuotų ligonių problema. Dauguma pneumonijų kyla aspiravus mikroorganizmus iš burnos ertmės ar nosiaryklės. Patogenai, kurie įprastai sukelia plaučių uždegimą, pavyzdžiui, Haemophilus influenzae, gramneigiamos bakterijos, Streptococcus pneumoniae ir Staphylococcus aureus, yra santykinai virulentiški mikroorganizmai, todėl ligai išsivystyti gali pakakti net ir nedidelio jų kiekio. Pagal susitarimą laikoma, kad aspiracinės pneumonijos etiologiniai veiksniai yra mažiau virulentiškos bakterijos, visų pirma – anaerobai ir streptokokai, kurie yra normalios mikrofloros sudedamoji dalis (3, 6).
Predisponuojančiais aspiracinės pneumonijos / aspiracinio pneumonito veiksniais laikoma sutrikusi sąmonė, todėl susilpnėja ar visai išnyksta kosulio refleksas ir atsiranda rijimo sutrikimų; neurologinių ligų sukelta disfagija; viršutinės virškinimo trakto dalies sutrikimai, įskaitant stemplės ligas, operacijas, įtraukiant viršutinius kvėpavimo takus ar stemplę, skrandžio refliuksas; mechaninės kliūtys, trukdančios užsidaryti balso plyšiui ar stemplės kardialiniam sfinkteriui dėl tracheostomos, endotrachėjinės intubacijos, bronchoskopijos, viršutinio virškinimo trakto endoskopinio tyrimo ar nazogastrinio zondo; gerklės anestezija ir kitos įvairios būklės, tokios kaip užsitęsęs vėmimas, didelių tūrių parenterinė mityba, mityba per gastrostomą, gulimoji pozicija.
Kad išsivystytų rūgščių sukeltas pneumonitas, tyrimų su gyvūnų modeliuose nustatyta, kad reikalingas pakankamai rūgštus skystis (pH<2,5) ir didelis jo kiekis (apie 1–4 ml/kg), kas suaugusiam asmeniui atitiktų ne mažiau 25 ml rūgštaus skrandžio turinio (6, 7). Stebimuosiuose klinikiniuose tyrimuose nustatytas ryšys tarp kartotinių rūgšties sukeltų pneumonitų ir plaučių fibrozės išsivystymo (6, 8). Patofiziologiškai gyvūnų modeliuose pastebėta, kad per 3 min. nuo rūgšties patekimo į apatinius kvėpavimo takus išsivysto atelektazė, peribronchinė hemoragija, plaučių edema ir bronchų epitelio ląstelių pažeidimas. Per 4 val. alevolės infiltruojamos polimorfonukleariniais leukocitais, atsideda fibrino. Per 48 val. susiformuoja hialininės membranos. Plaučiai tampa edemiški, su hemoragijomis ir konsolidacijos plotais alveolių srityse. Visi šie pokyčiai retrospektyviai nustatyti ir atliekant autopsijas žmonėms, mirusiems nuo aspiracinės pneumonijos. Daroma prielaida, kad „užvedantis“ mechanizmas yra prouždegiminių citokinų, ypač tumoro nekrozės faktoriaus ir interleukino-8, išsiskyrimas (6). Klinikiniai požymiai, leidžiantys įtarti cheminį plaučių uždegimo, pažeidimą, yra staiga atsiradę respiraciniai simptomai, dominuojant dusuliui, neišreikštas karščiavimas, cianozė ir auskultuojant išklausomi traškantys karkalai visame plaučių plote (6, 9). Laboratoriniuose tyrimuose būdinga hipoksemija. Krūtinės ląstos radiologiniuose vaizduose stebimi infiltratai pažeistuose plaučių segmentuose. Paprastai sėdinčiam asmeniui aspiruotas turinys labiau pažeidžia apatines plaučių skiltis, gulintiems asmenims būdingesnis apatinių skilčių aukštesnių ir viršutinių skilčių apatinių segmentų pažeidimas. Ligos eiga varijuoja nuo žaibinės formos ir ūmaus respiracinio distreso išsivystymo iki pakankamai greito klinikinio pagerėjimo. Skrandžio rūgščių sukelto pneumonito diagnozė paprastai grindžiama klinikiniais požymiais ir būdinga ligos eiga. Radiologiniai plaučių pokyčiai atsiranda per 2 val. nuo aspiracijos. Bronchoskopuojant gali būti stebima bronchų gleivinės eritema – rūgšties žalojančio poveikio išraiška.
Klinikiniai aspiracinės pneumonijos radiniai priklauso nuo bakterinės infekcijos, ligos eigos ir sergančio asmens būklės. Palyginti su dauguma visuomenėje įgytų pneumonijų, aspiracinė pneumonija dažniau yra susijusi su anaerobine infekcija, būdinga lėtesnė ligos eiga (palyginti su visuomenėje įgyta pneumonija), šaltkrėtis pasitaiko labai retai. Anaerobų sukeltas plaučių pažeidimas vystosi kelias dienas ar savaites (10). Aspiracinės pneumonijos išsivystymas dažnai siejamas su periodonto ligomis, rečiau pasitaiko asmenims, kurie laikosi geros dantų higienos arba kurie jau neturi dantų. Hospitalinė aspiracinė pneumonija dažnai yra susijusi su Staphylococcus aureus arba gramneigiamomis bakterijomis. Šie mikroorganizmai dažniausiai kolonizuoja hospitalizuotų pacientų burnos ertmę. Sergant aspiracine pneumonija, plaučiuose aptinkami anaerobai yra Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella ir Bacteroides spp. Aspiravus Staphylococcus aureus arba gramneigiamas lazdeles, pneumonijos eiga kur kas greitesnė. Kliniškai sergantieji aspiracine pneumonija skundžiasi tipiškais plaučių uždegimo simptomais – kosuliu, karščiavimu, pūlingais skrepliais ir dusuliu. Būdingas svorio mažėjimas, anemija (lėtinio proceso ženklai). Būdingi neišreikšti klinikiniai simptomai. Aspiraciją predisponuojantys veiksniai yra sutrikusi sąmonė dėl piktnaudžiavimo narkotikais, alkoholiu, anestezija arba disfagija. Skrepliai, pleuros skystis primena puvėsių kvapą – tai laikoma anaerobinės infekcijos požymiu. Aspiracinės pneumonijos įtarimą sustiprina diagnozuotos periodonto ligos. Krūtinės ląstos rentgenogramose būdingi infiltraciniai pakitimai aspiracijai „patogiose“ plaučių skiltyse ir segmentuose. Sėdinčiam asmeniui dažniausiai pažeidžiamos apatinės plaučių skiltys, gulimoje pozicijoje – apatinių skilčių viršutiniai segmentai arba viršutinių skilčių apatiniai segmentai. Kadangi anaerobinės infekcijos eiga lėtesnė, būdingos komplikacijos – nekrozė, abscesas, empiema – linkusios pasireikšti santykinai vėliau.
Gydymas
Aspiravusiems pacientams nedelsiant turi būti pašalinti skysčiai, kietosios dalelės, galinčios sukelti obstrukciją. Bet kuriuo atveju ši procedūra neapsaugo plaučių nuo cheminio poveikio. Pagrindinis gydymo tikslas turi būti plaučių funkcijos palaikymas. Tyrimai su gyvūnais rodo, kad yra naudinga dirbtinė plaučių ventiliacija teigiamu slėgiu, didelės molekulinės masės koloidų infuzijos, geras efektas ir natrio nitroprusido, suleidžiamo į plaučių arteriją (11, 12). Išsivysčius kvėpavimo nepakankamumui, nedelsiant turi būti taikoma mechaninė plaučių ventiliacija. Gliukokortikoidų vartojimas, esant cheminiam plaučių uždegimui, yra prieštaringas ir nerekomenduojamas. Tyrimuose su gyvūnais nustatyta, kad rūgšties pažeisti plaučiai yra labai imlūs bakterinei infekcijai (6), todėl kartais profilaktiškai skiriamas ir antibakterinis gydymas, ypač sunkiai sergantiems pacientams. Jei per 48–72 val. plaučių infiltratų neišryškėja, antibakterinį gydymą galima nutraukti (6).
Skirtingai nei cheminio pneumonito atveju, antibiotikai yra svarbiausia aspiracinės pneumonijos gydymo dalis. Pirmo pasirinkimo antibiotikas sergant aspiracine pneumonija ir plaučių abscesu buvo penicilinas, paprastai skiriamas į veną arba per burną didelėmis dozėmis (6). Kadangi apie 25 proc. atvejų nustatomi penicilinazę gaminantys anaerobiniai sukėlėjai (Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Bacteroides spp, išskyrus Bacteroides fragilis, ir Prevotella), pirmo pasirinkimo antibakteriniai preparatai kito. Tyrimais nustatyta, kad klindamicinas yra efektyvesnis antibakterinis vaistas nei penicilinas (13). Pagal galiojančias Lietuvos pulmonologų sutarimo rekomendacijas Suaugusiųjų pneumonijos diagnostika ir gydymas (13), esant didelei aspiracijos tikimybei, pirmo pasirinkimo vaistai yra aminopenicilinas su beta laktamazių inhibitoriumi, alternatyvūs vaistai – antros ar trečios kartos neantipseudomoninis cefalosporinas ± metronidazolas; rezerviniai antibiotikai – karbapenemas. Buvus dokumentuotai Pseudomona aeruginosa infekcijai, skiriamas antipseudomoninis cefalosporinas ar antipseudomoninis penicilinas su beta laktamazių inhibitoriumi ± ciprofloksacinas.
Priemonės, mažinančios aspiracijos riziką, yra nuolatinė ir tinkama burnos higiena, pusiau sėdimoji paciento padėtis (nustatyta, kad pusiau sėdimoji padėtis, kai sėdima 30–45 laipsnių kampu, patikimai sumažina mikroaspiracijos ir pneumonijos riziką), vaistų, slopinančių kosulio refleksą, trankviliantų, vengimas, platesnis neinvazinės ventiliacijos pritaikymas (ventiliuojamiems pacientams būtina užtikrinti nuolatinį poklostinį (subglotinį) drenažą ilgiau kaip 48 val.), nazotrachėjinės intubacijos vengimas (intubacinio vamzdelio veržiklio slėgis turi būti ne didesnis kaip 25–30 mm H2O, ventiliuojamiems pacientams spręsti dėl virškinimo trakto selektyvios dekontaminacijos (4).
Apibendrinimas
Aspiracinis pneumonitas, aspiracinė pneumonija – aktualios ir sunkiai realybės sąlygomis koreguojamos ligos. Dėl skirtingos eigos ir gydymo taktikos svarbu laiku nustatyti šių 2 patologijų diferencinę diagnostiką. Adekvatus priemonių, mažinančių aspiracijos riziką, laikymasis gali padėti suretinti ligų atvejus.
Šaltinis: „Internistas” Nr.5, 2016m.
