Atopinis dermatitas (AD, atopinė egzema, egzema) – neužkrečiama, pasireiškianti stipriu niežuliu, lėtinė uždegiminė odos liga, dažnai išsivystanti asmenims, kurių giminėje yra polinkis sirgti atopinėmis ligomis (atopiniu dermatitu, bronchine astma ir/ar alerginiu rinokonjunktyvitu). AD yra eozinofilinis/ spongiozinis odos uždegimas, apibūdinamas pagal amžių ir bėrimų morfologiją. AD esti viena iš dažniausių odos ligų, paplitimas 2–5 proc. tarp jaunų suaugusiųjų ir iki 20 proc. tarp vaikų. Skirtinga ligos etiologija atspindi skirtingus ligos apibūdinimus, kurie yra ar buvo vartojami kaip neurodermatitas, neurodermitas, endogeninė/konstitucinė egzema.
Atopija gali būti apibūdinama kaip šeiminis,padidėjęs odos ir gleivinės jautrumas aplinkos medžiagoms, kurios susijusios su padidėjusia imunoglobulino E (IgE) gamyba ar pasikeitusiu farmakologiniu reaktyvumu. Kitas atopijos apibrėžimas apibūdinamas kaip IgE gamyba: asmeninis ar šeiminis polinkis išskirti IgE antikūnus, kaip atsaką į mažas alergenų dozes, dažniausiai baltymus, ir vystytis tipiniams astmos, rinokonjunktyvito ar egzemos/dermatito simptomams. Atopinės ligos yra genetiškai paveldimos, paveldimumas monozigotiniams dvyniams siekia 80 proc. ir dizigotiniams – 30 proc. AD genetinis polimorfizmas pasireiškia atopinio uždegimo mediatorių pasiskirstymu skirtingose chromosomose, kurių dalis svarbios kvėpavimo sistemos ligų atopijai. AD sergantiesiems stipriausios sąsajos pastebėtos su filagrino geno mutacijomis, kurios taip pat susijusios su paprastąja ichtioze (ichthyosis vulgaris),kai yra pažeidžiamas odos barjeras. Kartu su paprastąja ichtioze gali būti diagnozuojamas padidėjęs delno odos linijų skaičius, kuris yra aiškus požymis nustatant filagrino mutacijas.
Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais skalpo odoje gali atsirasti išsisėjusios gelsvos seborėjinės pleiskanėlės – pirmasis AD požymis, kurio gydymui gali pakakti tik emolientų. Liga gali plisti į veidą, negausiai vidurinėje jo dalyje, taip pat apimti tiesiamuosius naujagimių rankų ir kojų paviršius, kartais gali pasireikšti šlapiavimas, pleiskanojimas, vėliau išsausėję odos pažeidimai gali išplisti į lenkiamuosius paviršius, kaklą, rankas.
Odos barjero pažeidimas rodo transepidermio vandens netekimą. Lichenifikacijos – kasymo ir trynimo rezultatas, dažniausiai kylančio nakties metu. AD sergantiems suaugusiesiems vyrauja dėl niežėjimo nukasytos, sukietėjusios, sustorėjusios odos mazgeliai (excoriated nodular lichenified lesions). AD paūmėjimo epizodas dažniausiai pasireiškia niežėjimu dar nesant odos bėrimų, tik vėliau susiformuoja eritema, papulės ir infiltracija.
Histopatologiniai požymiai nėra specifiniai AD, rutiniškai histologija nėra naudinga priemonė AD diagnozei, bet gali pagelbėti paneigiant kitas svarbias ligas, kaip antai suaugusiųjų odos limfomą. Nesant specifinio diagnostinio laboratorinio žymens AD diagnozė nustatoma kliniškai. Patyrusio klinicisto diagnostika yra tikslesnė nei esami diagnostikos kriterijai, bet kriterijų standartizavimas yra reikalingas moksliniams ir klinikiniams tyrimams. Dauguma diagnostinių kriterijų remiasi odos atopijos požymiais: niežėjimu, tipine morfologija ir lokalizacija, lėtine ar lėtine atkryčio faze, paciento ir šeimine anamneze. Diagnozuojant AD turi būti bent trys iš šių kriterijų: ligos pradžia jaunesnio nei 2 metų amžiaus vaikams, bėrimai odos raukšlėse, bendras odos sausumas, kitos atopinės ligos, matomuose linkiuose egzeminis bėrimas.
Ūmaus AD pablogėjimo valdymas yra didelis terapinis iššūkis, kai reikia ne tik efektyviai numalšinti ūmius simptomus, nekomplikuojant bendro ilgalaikio tikslo, bet ir stabilizuoti ligos eigą, išvengiant ligos pasikartojimo ir šalutinių reiškinių. Paūmėjimai kartais išryškina provokuojančius veiksnius, kaip antai alergiją ir infekciją. Dėl šios priežasties ypač svarbu surinkti anamnezę, išsiaiškinti ligos pablogėjimo priežastis, kruopšti dermatologinė apžiūra, įskaitant limfmazgių apčiuopą, burnos gleivinę ir odos raukšles. Ligos aktyvumas geriausiai nustatomas apskaičiuojant ir vertinant sudėtinį objektyvių požymių ir subjektyvių simptomų indeksą SCORAD.
Lengvas AD atitinka SCORAD <25, sunkus AD – SCORAD >50. Ligos eigą blogina tokie veiksniai, kaip Herpes simplex ir Staphylococcus aureus infekcija, maisto ar oro alergenai bei stresas, todėl reikalingos specialios priemonės, moduliuojančios bazinio ir uždegimą slopinančio gydymo poveikį.
Bazinis atopinio dermatito gydymas ir odos priežiūra
Atopinis dermatitas yra lėtinė liga, todėl gydymas turi būti planuojamas ilgam laikotarpiui į priekį. Svarbu užtikrinti, kad gydymas būtų saugus.
Odos valymas
Oda turi būti valoma kruopščiai, bet švelniai ir atsargiai, siekiant pašalinti šašus ir apsaugoti nuo bakterinės superinfekcijos. Valiklių su ar be antiseptinių medžiagų yra platus pasirinkimas, jie sudaryti pagal nealergizuojančias formules, galima rasti kieto ar skysto pavidalo. Naudojamos priemonės pH turi būti fiziologiškai tinkama odai – 5–6. Rekomenduojama trumpai maudytis vonioje (5 min.) ir naudoti vonios aliejų (2 paskutines maudynių minutes), siekiant išvengti odos dehidratacijos. Europos ekspertai rekomenduoja maudytis ne daugiau kaip tris kartus per savaitę, ypač naujagimiams. Lyginant maudymąsi du kartus per savaitę su vienu kartu per dieną, nustatyta, kad dažnis nėra svarbus, kol odos hidratacija pakankama ir nesutrikdyta. Vietiniai emolientai tinkamiausi naudoti iškart po dušo ar vonios, švelniai nusausinus odą, kol ji dar šiek tiek drėgna ir šilta.
Emolientai
AD siejamas su odos barjero pažeidimu, kuris palengvina alergenų prasiskverbimą į odą ir stiprina dirginimą bei uždegimą. Svarbus raginio odos sluoksnio viduląstelinis lipidų trūkumas ir netinkamas jų santykis (cholesterolio, nepakeičiamųjų riebalų rūgščių, keramidų), taip pat filagrino mutacijos, padidėjęs transderminis vandens netekimas, dėl kurių atsiranda smulkių įtrūkimų ir Langerhanso ląstelių nervinių galūnėlių dirginimas. Todėl yra būtina užtikrinti odos barjero atsikūrimą, t. y. tinkamai naudoti emolientus (30 g per dieną ar 1 kg/mėn. suaugusiesiems). Suaugusieji turi bent du kartus per dieną odą maitinti drėkinamosiomis priemonėmis, kurių sudėtyje yra glicerolio ar, jei blogai toleruojamas, apie 5 proc. šlapalo. Taip rečiau atsinaujina AD. Emulsijos ar micelinis skystis, kaip ir vonios aliejus, mažina paūmėjimo riziką.
Vietinis uždegimo gydymas
Efektyvus vietinis gydymas susideda iš trijų pagrindinių principų: pakankamo stiprumo, pakankamos dozės ir tinkamo vartojimo. Vietinis gydymas visada turi būti vartojamas ant pakankamai drėkinamos odos, ypač kai vartojami tepalai. Jeigu emolientai ir uždegimą slopinantys vietiniai preparatai turi būti vartojami tai pačiai lokalizacijai, pirmiausia turi būti tepamas kremas ir tik po 15 minučių – tepalas.
„Drėgnų įvyniojimų“/drėgnų tvarsčių terapija
Vaikai ir suaugusieji, turintys ūmius, sekretuojančius, erozinius bėrimus, kartais netoleruoja vietinio standartinio gydymo, todėl siūloma pirmiausia pradėti gydymą drėgnais įvyniojimais, kol sumažės sekrecija.
Gliukokortikoidai
Vietinio poveikio gliukokortikoidai yra plačiai vartojami gydyti uždegimui, tepami ant uždegimo pažeistos vietos pagal poreikį, esant niežėjimui, nemigai, paūmėjimui. Vietiniai gliukokortikoidai sugrupuoti Niedner pagal stiprumą nuo silpniausių (I grupė) iki stipriausių (IV grupė). Stiprių ir labai stiprių (III ir IV grupės) vaistų vartojimas gali lemti antinksčių funkcijos susilpnėjimą, o silpni ir vidutinio stiprumo (I ir II grupės) vietiniai gliukokortikoidai šio poveikio neturi. Stipriausi vietiniai gliukokortikoidai (IV grupė) nerekomenduojami sergantiesiems AD, ypač vaikams. Geriau rinktis naujus vietinio poveikio steroidus, kurie turi mažiau šalutinių reiškinių, trumpą pusinį gyvavimo laiką (pvz., metilprednizolonas, flutikazonas, mometazonas).
Gerai parinktas sisteminis AD gydymas gali būti saugesnis ir labiau patartinas nei ilgai trunkantis, stiprus gydymas vietiniais gliukokortikoidais. Kasdienis paūmėjimo gydymas vieną kartą per dieną stipriais vietiniais steroidais yra reikalingas paprastai 3–6 dienas. Sergant lengvos eigos AD, saikingai gliukokortikoidai vartojami 2–3 kartus per savaitę (15 g/mėn. kūdikiams, 30 g vaikams ir 60–90 g paaugliams ir suaugusiesiems) kartu su emolientais, kai SCORAD indeksas <15–20. Tokios dozės net stiprių vietinių steroidų nesukelia neigiamo sisteminio ar vietinio poveikio. Geriausias būdas išvengti gliukokortikoidų vartojimo ir išvengti su jais susijusių neigiamų reakcijų – nuolat minkštinti odą emolientais ir, esant požymiams, anksti pradėti gydyti uždegimą, taip išvengiant paūmėjimo, reikalingo intensyvaus gydymo. Atsakas į gydymą vertinamas atsižvelgiant į niežėjimą, gydymas tęsiamas, kol išnyks šis varginantis simptomas. Perėjimas nuo kasdienio iki palaikomojo vartojimo nėra standartizuotas.
Kai kurie gydytojai teikia pirmenybę laipsniškam mažinimui, kad nebūtų staigių ligos paūmėjimų, ir nutraukimo strategijos laikosi renkantis mažiau stipresnius steroidus kasdieniam vartojimui arba stipresnius, tačiau mažinant vartojimo dažnį. Nustatyta, kad gydant stiprių vietinių steroidų aplikacijomis du kartus per savaitę rečiau kyla paūmėjimų.
Vietiniai kalcineurino inhibitoriai
Vietinio poveikio kalcineurino inhibitoriai (KI) veiksmingai slopina uždegimą ir mažina niežėjimą, nesukelia šalutinio poveikio, kaip antai odos atrofijos. Takrolimo tepalas ir pimekrolimo kremas yra registruoti vaistai vietiniam AD gydymui. Slopinamas uždegimo citokinų išskyrimas iš T ląstelių, taip mažėja uždegimas, stabdoma mastocitų degranuliacija, todėl palengvėja niežėjimas. Abiejų preparatų veiksmingumas įrodytas placebu kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose.
Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad abu preparatai saugūs kasdieniam vartojimui. Dažniausias tyrimuose minėtas šalutinis poveikis buvo šilumos pojūtis ar deginimas užtepto vaisto vietoje, kuris prasidėdavo maždaug 5 min. po vaisto užtepimo ir trukdavo apie vieną valandą, bet intensyvumas ir trukmė kinta priklausomai nuo kiek kartų (du kartus per dieną ar kartą per savaitę) tepama vaisto. Prieš pereinant prie gydymo vietiniais kalcineurino inhibitoriais, deginimo pojūtį gali sumažinti keletą dienų vartojami vietiniai gliukokortikoidai. Praeinančios karščio bangos gali atsirasti išgėrus alkoholio pacientams, gydytiems vietiniais KI, bet jas efektyviai šalina prieš vartojant alkoholį išgerta 500 mg acetilsalicilo rūgšties dozė.
Kartais, gydant vietinio poveikio KI, išsivysto generalizuotos virusinės infekcijos, kaip antai herpinė ar moliuskinė egzema, bet daugelyje klinikinių tyrimų nepavyko pateikti ir įrodyti didelio jų dažnio. Vietinio poveikio KI nesukelia odos atrofijos. KI galima vartoti visoms, net ir jautriausioms, pažeistoms kūno vietoms: aplink akis, burną, lytinių organų srityje, pažasties, kirkšnies srityse, juos saugu skirti ilgam vartojimui. Klinikiniai ir ikiklinikiniai tyrimai neįrodė didėjančios rizikos sirgti limfoma ar kitomis piktybinėmis ligomis.
Veiksmingas ilgalaikis gydymas takrolimo tepalu yra įrodytas vaikams ir suaugusiesiems. Mažiau esti duomenų apie jaunesnių nei 2 metų vaikų gydymą. Abu minėti KI patvirtinti Europos registre vaikams nuo 2 metų amžiaus, bet pagal off-label, ne pagal registruotas indikacijas, kartais skiriama ir mažesniems vaikams.
Fototerapija
Atopinis dermatitas veiksmingai gydomas foto(chemo)terapija: pagerėja odos būklė, su mažėja pažeidimai, niežėjimas, nemiga, pasiekiama iki 6 mėn. remisija, nekyla šalutinių reakcijų. Fototerapija sergant AD gali veikti kelis veiksnius: stabdyti antigeno pristatymą Langerhanso ląstelėms, indukuoti antimikrobinius peptidus, T ląstelių apoptozę, mažinti Staphylococcus aureus ir Malassezia sp. kolonizaciją. Fototerapija dažniausiai skiriama suaugusiesiems, retai vaikams. Apie jos naudą vaikams esti per mažai duomenų.
Antihistamininiai vaistai
Antihistamininiai preparatai gali sumažinti niežulį ir nemigą per paūmėjimus, tačiau lygia greta paveikia miego kokybę. Šiuo atveju veiksmingesnės yra senesnės sedacinės anti- H1R molekulės, kaip antai hidroksizinas, nei naujesni, mažiau seduojantys anti-H1R specifiniai vaistai. Ilgalaikis vartojimas vaikams nėra rekomenduojamas.
Antibakterinis ir antimikozinis gydymas
Vietinio veikimo antibiotikai neturėtų būti vartojami ilgesniam laikotarpiui gydant AD. Aprašyti tyrimai apie S. aureus kolonizaciją, lemiančią AD paūmėjimą, ir kolonizaciją, kuri turi statistiškai reikšmingą koreliaciją su klinikiniu sunkumu. Dažniausiai vartojami vietiniai antiseptikai, kaip chlorheksidinas, oktenidinas ir metilvioletinis 0,3 proc., ar maudymasis su natrio hipochlorido (100 ml 5 proc. ir 100 l pilnai voniai vandens) ar kalio permangato (100 ml 1 proc. KMnO4 pilnai voniai vandens) tirpalu. Vietiniai antiseptikai ypač rekomenduojami ūmiems AD atvejams, susijusiems su bakterinio impetigo klinikiniais požymiais ir šlapiavimu, pustulėmis, įtrūkimais. Kitos antrinės infekcijos, kaip antai mieliagrybiai, dermatofitai ir kitos grybelinės infekcijos, taip pat gali bloginti AD eigą. Antrinė infekcija dažniausiai gydoma vietiniais vaistais.
Antivirusinis gydymas
Virusinės infekcijos dažnesnės tarp sergančiųjų AD nei nesergančiųjų, turi didesnį polinkį plisti. Pastaroji forma pavadinta po viruso protrūkio kaip herpinė egzema (egzema herpeticum), moliuskinė egzema (eczema molluscatum), Koksakio viruso sukelta egzema. Gydymui gali būti skiriama sisteminė antivirusinė terapija acikloviru.
Sisteminis uždegimo gydymas
Sunkiu AD sergantiems tiek vaikams, tiek suaugusiems, kai jau nebepadeda vietinis imunosupresiniai vaistai. Be to, geriamieji imunosupresiniai vaistai gali būti naudingi mažinant vietinių gliukokortikoidų poreikį tiems pacientams, kuriems jais reikia tepti didelį kūno plotą. Dažniausiai AD gydyti vartojami imunosupresiniai vaistai yra: sisteminiai gliukokortikoidai, ciklosporinas (CyA), azatioprinas (AZA), mikofenolato mofetilis (MMF), entericcoated mycophenolate sodium ir metotreksatas (MTX). CyA dažnai vartojamas ir yra efektyvus AD sergantiems vaikams ir suaugusiesiems, skiriamas po 3–5 mg/kg/d., padalijus į ryto ir vakaro dozes. Dozavimas įprastai gali būti mažinamas po 6 savaičių iki 2,5–3 mg/kg. AZA lėta veikimo pradžia, maksimalaus pagerėjimo pasiekiama po 8–12 savaičių. Suaugusiesiems pradedama skirti nuo 50 mg/d. 1–2 savaites.
Priklausomai nuo ūmių nepageidaujamų reiškinių – gastrointestinių šalutinių poveikių, kepenų fermentų padidėjimo ar hematologinių pokyčių dozė paprastai gali būti padidina iki 2–3 mg/kg/d. Maksimalus MTX klinikinis efektyvumas pasiekiamas po 8–12 savaičių, rekomenduojama terapinė dozė yra 7,5–25 mg vieną kartą per savaitę suaugusiesiems. MTX dažnai gerai toleruojamas, vartojamas į vidų ir leidžiant.
Sergantys AD vaikai gali būti gydomi MTX 10–20 mg/m2 per savaitę. MMF 2 g/d. ir EC-MPS 1440 mg/d. turi lėtesnę veikimo pradžią nei CyA, bet EC-MPS yra toks pat efektyvus kaip CyA palaikomajam AD gydymui. Intraveniniai imunoglobulinai (IVIG) yra laikomi kaip imunomoduliatoriai. IVIG buvo bandomi su suaugusiaisiais ir vaikais esant sunkiam, atspariam gydymui AD, bet klinikiniai tyrimai nepatvirtino labai veiksmingo ar greito vaisto poveikio, nors tyrimo išlaidos buvo didelės.
Biologinė terapija
Atopinio dermatito sukeltas uždegimas valdomas daugybės medžiagų, odą infiltruojančių ląstelių bei jų produktų, kaip antai citokinų, chemokinų ir imunoglobulinų. Gydymas turi būti nukreiptas į ląsteles taikinius ir jų išskiriamas medžiagas ar receptorius. Tai dalis sparčiai progresuojančios terapijos, iš kurios tikimasi gerų AD gydymo rezultatų. Rituksimabas yra anti-CD20 antikūnas, kuris mažina B ląstelių kiekį ir veikia kaip antigeną pristatančios ląstelės, skatina T ląstelių aktyvaciją ir prouždegimo citokinų ir IgE išskyrimą. Nustatyta, kad AD gydant rituksimabu sparčiai sumažėja odos uždegimas. Kadangi AD apibūdinamas kaip eozinofilų infiltracija, eozinofilų išeikvojimas atrodė kaip daug žadantis požiūris gydant AD. Trumpalaikis gydymas dviem anti-IL-5 antikūno mepolizumabo (2 x 750 mg) injekcijomis lėmė staigų kraujo eozinofilų sumažėjimą, bet tik vidutinį klinikinių simptomų pagerėjimą.
Blokuojant tocilizumabu IL-6 receptorių, ženkliai pagerėjo sunkiu AD sergančių pacientų būklė. Dupilumabas yra monokloninis antikūnas,blokuojantis IL-4 ir IL-13 receptorių bendrąsias alfa grandines ir skatinantis greitą AD požymių ir simptomų (niežėjimo) pagerėjimą. Buvo nustatyta, kad dupilumabu gydyti pacientai nepatyrė sunkių nepageidaujamų reiškinių.
Apibendrinimas
Kūdikių AD prasideda skirtingose vietose šlapiuojančiais bėrimais, ypač ant skruostų. Nustatyti AD diagnozę vaikams ne visada lengva. Anksti prasidėjęs AD (<3 mėn.), kai kurie imunodeficito sindromai, tokie kaip Omeno, selektyvus IgA trūkumas, hiperIE sindromas ir Wiskott Aldrich sindromas, kai kurie genetiniai sutrikimai, kaip Comel-Netherton sindromas ir odos lupimosi sindromas, kelios paveldimos metabolinės ligos, kaip biotino trūkumas ar fenilketonurija, turėtų būti diferencijuojami nuo AD diagnozės. Dažnai AD sukeliantys veiksniai vaikams yra stresas bei konfliktai šeimoje.
Paūmėjimai gali būti susiję su kontaktu su gyvūnais (kurių neaugina), plaukiojimu chloruotuose baseinuose ir vilnos ar nailono drabužių dėvėjimu arba dažnu kontaktu su šiomis medžiagomis. Vaikams, dažniau nei suaugusiesiems, AD paūmėjimus sukelia maisto alergenai. Dažniausi maisto alergenai mažiems vaikams yra karvės pieno baltymai ir vištos kiaušiniai, paaugliams – žiedadulkės. Mažiems vaikams maisto alergija yra dažnai praeinanti, todėl svarbu atlikti išsamius tyrimus.
Dėmesys turi būti skiriamas emolientų ir vietinio poveikio uždegimą slopinančių preparatų vartojimui. Svarbi ir ypač vertinga priemonė, siekiant sumažinti AD simptomus, yra tėvų ir vaikų mokymas („egzemos mokykla“). Atopinis dermatitas, nepaisant gydymo galimybių, turi didelę reikšmę pacientų ir juos prižiūrinčių asmenų gyvenimo kokybei. Gero atsako į gydymą dažnai nepasiekiama dėl prasto gydymo režimo laikymosi. Labai svarbu, kad pacientas būtų informuotas apie ligą ir suprastų gydymo taktiką. Pastaraisiais metais daugėja Europos šalių, kuriose sukurtos AD programos pacientams, juos prižiūrintiems asmenims. Standartizuotos tarpdalykės programos įtraukia dermatologus, pediatrus, psichologus, psichoterapeutus ir dietologus. Buvo įrodyta, kad toks konsultavimo modelis mažina subjektyvius ir objektyvius simptomus, padeda parinkti optimalų gydymą ir taip pagerinti gyvenimo kokybę.
Jolanta Česienė, KUL Infekcinių ligų departamentas
LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017
