Įvadas
Krūties vėžys – dažniausia moterų onkologinė liga. Sergamumo dažnis šia liga susijęs su didėjančiu krūties vėžio rizikos veiksnių paplitimu, tokių kaip vėlyvas pirmasis nėštumas, žindymo krūtimi praktikos sumažėjimas. Mažiausiai 5–6 mėnesių trukmės kūdikio žindymas krūtimi turi apsauginį poveikį dėl krūties vėžio ir galbūt dėl endometro bei kiaušidžių vėžio rizikos [1]. Žindymas krūtimi yra susijęs su daug greitesniu motinos kūno svorio sugrįžimu į ankstesnį prieš nėštumą buvusį svorį, su metabolinio sindromo išsivystymo rizikos motinai sumažėjimu ir su kūdikių kvėpavimo takų infekcinių ligų bei nutukimo rizikos sumažėjimu žmonėms, kūdikystėje maitintiems krūtimi [2, 3]. Dėl šių priežasčių Europos kovos su vėžiu kodeksas skatina motinas kūdikius maitinti krūtimi – viename iš suformuluotų 12 teiginių sakoma: Žindymas krūtimi mažina motinos vėžio riziką. Jei galite, žindykite krūtimi savo kūdikį.
Žindymo krūtimi tendencijos Europoje
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) sudarė bendrą rinkinį apibrėžimų, susijusių su žindymu, siekdama padėti pasaulio kontekste standartizuoti žindymo praktikos vertinimą [5]. PSO žindymą krūtimi apibūdina kaip kūdikio kada nors, nors ir vieną kartą, žindymą krūtimi, išimtinį (išskirtinį) žindymą apibūdina kaip kūdikio maitinimą tik motinos pienu tam tikrą laiką. Tačiau apibrėžti žindymo rodiklius, remiantis PSO duomenimis, lieka sudėtinga. Žindymo duomenų rinkimo metodai tarp įvairių šalių labai skiriasi [6–8]. Europos šalių, kurių duomenys prieinami, žindymo krūtimi iki 3 mėnesių kūdikio amžiaus lygis yra 22,7–97,6 proc., o žindymo iki 6 mėnesių kūdikio amžiaus vidurkis žemesnis – 16–96,5 proc. [8, 9]. Išimtinis kūdikių žindymo lygis pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius didžiausias Vokietijoje (22 proc.), Suomijoje, Airijoje, Šveicarijoje ir Austrijoje išimtinio žindymo lygis žemesnis (atitinkamai 15 proc., 15 proc., 14 proc., 10 proc.), Prancūzijoje, Škotijoje, Belgijoje išimtinio žindymo lygis dar žemesnis (1 proc.) [10]. Apskritai išimtinio žindymo paplitimo ir jo trukmės tendencija didesnė šalyse, kuriose palaikomos ilgos motinystės atostogos, tokiose kaip Vokietija, Šiurės Europos šalys, Vengrija, Čekija.
Kiti žindymo paplitimą lemiantys veiksniai yra susiję su kūdikių ypatybėmis, su šalių socialiniais bei kultūriniais kūdikių maitinimo aspektais [11]. Pasaulinė kūdikių ir mažų vaikų mitybos strategija patvirtinta PSO valstybių narių ir Jungtinių tautų vaikų fondo vykdomosios valdybos (angl. The United Nations Children‘s Fund – UNICEF). Maitinimo krūtimi praktikai Europos Sąjungos šalyse nepakanka PSO / UNICEF rekomendacijų, dar reikia įgyvendinti įvairių dalykų, įskaitant visuomenės sveikatos politiką, teisės aktų parengimą, PSO kodeksą dėl motinos pieno pakaitalų, išnagrinėti rinkodaros klausimus, teikti informaciją apie kūdikių maitinimą. Tinkama informacija, švietimas ir komunikacija yra labai svarbios siekiant skatinti, apsaugoti ir remti kūdikių žindymą krūtimi tose šalyse, kuriose kūdikių maitinimas pieno mišiniais (naudojami žindymą krūtimi maisto pakaitalai) buvo laikomas norma jau kelių kartų laikotarpiu.
Krūties vėžys Europoje
Krūties vėžys (C-50) [13] yra antrasis pagal dažnį vėžys pasaulyje tarp abiejų lyčių ir dažniausias moterų piktybi- nis navikas. 2012 metais nustatyta 1,67 mln. naujų ligos atvejų (sudarė 25 proc. iš visų moterų naujų vėžio atvejų) [14]. Lietuvoje 2012 metais nustatyti 1 526 nauji krūties vėžio atvejai, tai sudarė 18 proc. iš visų Lietuvos moterų naujų vėžio atvejų [56]. Tarptautinė vėžio tyrimų agentūra (angl. The International Agency for Research on Cancer – IARC), bendradarbiaudama su Europos vėžio registrais [15], pateikė 25 metų skaičiavimus apie vėžio naštą Europoje [16, 17]. Sergamumas krūties vėžiu yra glaudžiai susijęs su moters amžiumi. Ligos dažnis Europoje staigiai pradeda kilti nuo 30–39 metų iki menopauzės, kada kilimas sulėtėja ar išlieka stabilus, vėliau kilimas pasiekia viršūnę 80 ir vyresnio amžiaus moterų grupėje [17]. 2012 metais krūties vėžys buvo pirmaujanti moterų onkologi- nė liga visose Europos šalyse, nustatyta apie 500 tūkst. (28,6 proc.) naujų ligos atvejų. Sergamumo rodiklis vari- juoja tarp Europos regionų, Vakarų Europoje siekia beveik 96 atvejus 100 tūkst. gyventojų. Aukščiausi rodikliai yra Belgijoje (147), Danijoje (143), Prancūzijoje (137), Airijo- je (131), Jungtinėje Karalystėje (129) ir Suomijoje (121). Sergamumo krūties vėžiu rodiklis Rytų Europos šalyse, tokiose kaip Ukraina ar Moldova, yra daug žemesnis (ati- tinkamai 54 ir 53) [17]. Tokia rodiklių įvairovė atspindi mamografi nės patikros programų masto ir aktyvumo skirtumus tarp šalių, taip kaip ir skirtingą žinomų krūties vėžio rizikos veiksnių (susijusių su reprodukcija, šeimos istorija, alkoholio vartojimu ir kt.) paplitimą ir pasiskirstymą [1, 18] tarp Europos šalių. Jungtinių Tautų Vaikų fondo (UNICEF) apytikriais skaičiavimais, moterų, 6 mėnesius maitinančių krūtimi, padau- gėjimas 16 proc., leidžia tikėtis išvengti 1,6 proc. krūties vėžio atvejų kasmet. Šio scenarijaus didžiausia nauda (būtų išvengta apie 2,9 proc. krūties vėžio atvejų) pasireikštų, jei perpus sumažėtų niekada nemaitinusių krūtimi moterų ir perpus padidėtų moterų, maitinančių krūtimi 18 ir daugiau mėnesių [19].
Sąsaja su vėžiu
Gausu epidemiologinių tiek kohortinių, tiek atvejo ir kontrolės tyrimų, įrodančių, kad ilgesnė maitinimo krūti- mi trukmė tiesiogiai koreliuoja su mažesne krūties vėžio rizika tiek laikotarpiu prieš, tiek po menopauzės [1, 20], silpnesnis apsauginis poveikis endometriumo ir kiaušidžių vėžio rizikai. Siekdami apskaičiuoti ilgalaikį žindymo krūtimi efektą krūties vėžio rizikai, autoriai analizuoja tyrimus, kuriuose lyginamos moterys, žindžiusios trumpiau, nei numatytą mėnesių skaičių, su tomis, kurios žindė ilgesnį laiką. Tyri- mai, kuriuose lyginamos kada nors ar niekada nežindžiu- sios moterys, linkę sumenkinti bet kokį ryšį.
Bendra maitinimo krūtimi trukmė ir vėžio rizika
Krūties vėžio rizika labai priklauso nuo veiksnių, susi- jusių su reprodukcija ir hormonais [21, 22]. Nustatyti žin- dymo krūtimi nepriklausomą poveikį krūties vėžio rizikai reikės tyrimų ir jų analizės. Ankstesni tyrimai rodė, kad pirmasis jauno amžiaus moters išnešiotas nėštumas sumažina krūties vėžio riziką tolesniame gyvenime ir pateikė prielaidą, kad nustatytas apsauginis poveikis daugiau yra susijęs su motinos amžiumi nei su jos nėštumų skaičiumi [21]. Tolesni tyrimai parodė, kad kiekvienas kitas gimdymas (ir su juo susijęs žindymas krūtimi), įvykęs prieš moteriai sukankant 30 metų, padeda sumažinti krūties vėžio riziką [23]. Tarptautinės grupės, bendradarbiaujančios su hormonais susijusių krūties vėžio rizikos veiksnių tyrimo srityje, apėmusios 50 tūkst. iš įvairių 30-ties šalių moterų, sergančių krūties vėžiu, tyrimas parodė, kad žindymas krūtimi turi apsauginį poveikį, 4,3 proc. sumažinantį krūties vėžio riziką po kiekvieno 12 mėnesių maitinimo krūtimi. Rizi- kos sumažėjimas sumuojamas po kiekvieno vaiko maitinimo krūtimi. Be to, kiekvienas gimdymas mažina krūties vėžio riziką 7 proc. Tie patys tyrimai parodė, kad krūties vėžio rizika be didesnių skirtumų sumažėja moterims, išgyvenančioms laikotarpį prieš menopauzę ir po meno pauzės. Pasaulinio vėžio tyrimų fondo atlikta metaanalizė parodė, kad krūties vėžio rizika sumažėja 2 proc., jei bendra žindymo trukmė pailgėja 5 mėnesiais [1].
Palyginti nedaug tyrimų atlikta krūties vėžio pagal ligos potipius rizikai išsiaiškinti, susijusiai su išskirtiniu maitinimu krūti- mi ir mišraus kūdikių maitinimo atskiru poveikiu. Iki šiol publikuoti rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad išskirtinis maitinimas krūtimi mažina tiek estrogenų receptorių teigiamo, tiek estrogenų receptorių neigiamo krūties vėžio riziką [24]. Turimi įrodymai leidžia manyti, kad ilgos trukmės žindymas krūtimi turi vidutinį apsauginį poveikį endometriu- mo ir kiaušidžių vėžio rizikai [25, 26]. Naujausia metaanalizė nurodo, kad reliatyvi epitelinio kiaušidžių vėžio rizika mažėja gerokai (8 proc.) kiekvienąkart 5 mėnesiais pailgėjus bendrai žindymo krūtimi trukmei [27]. Šiuo metu turi- mi įrodymai, kad žindymas apsaugo nuo kiaušidžių vėžio, yra riboti; taip pat jų per mažai, kad būtų galima padaryti galutines išvadas dėl laktacijos įtakos endometriumo vėžio rizikai [28, 29].
Biologiniai pokyčiai ir vėžio rizika
Krūtis sudaryta iš liaukinio audinio, susitelkusio į skil- tis, liaukų latakų, jungiamojo ir riebalinio audinio. Krūtis pradeda vystytis kaip atsakas į hormonų, tokių kaip estrogenai, progesteronas, insulinas ir augimo faktoriai, povei- kį, jos priklausomybė nuo hormonų yra gerai žinoma ir yra svarbi kalbant apie krūties vėžį [30]. Svarbiausi krūtų laikotarpiai yra mergaitės lytinis brendimas, moters nėštu- mas ir laktacija, iki kol liaukinis audinys sunyksta po me- nopauzės. Įvairūs reprodukciniai veiksniai, tokie kaip mai- tinimas krūtimi, dėl nėštumo nutrūkusi ovuliacija, krūties sugrįžimas į buvusią iki nėštumo būklę po kūdikio atjun- kymo nuo žindymo, siejasi su estrogenų ir kitų hormonų poveikio trukmės pokyčiais moters gyvenime ir ilgalai- kiais molekulinio lygmens pokyčiais krūties audinyje. Tyrimų duomenys leidžia manyti, kad hormonų vei- kimo mechanizmai yra susiję su apsauginiu nėštumo poveikiu krūties vėžio rizikai. Yra svarbių įrodymų, kad nėštumas sukelia krūties epitelio diferencijavimąsi, kuris ląsteles daro mažiau jautrias vėžinei transformacijai. Be to, po nėštumo vyksta ilgai trunkantys hormonų statuso pokyčiai, jie gali padėti mažinti riziką [31–33]. Papildydamas nėštumo įtaką, ilgai trunkantis žindymas krūtimi gali mažinti nuolatinę estrogenų / progesteronų įtaką krūties audiniui ir apsaugoti nuo krūties vėžio. Žindymas krūtimi po nėštumo atideda ovuliacijos ir menstru- acijų ciklo atsinaujinimą, sumažina estrogenų lygį krūtyje, turi įtakos krūties audinio diferenciacijai, padarančiai jį mažiau jautriu hormonų poveikiui [34–36]. Po gimdymo cirkuliuojančio estrogenų ir progesterono lygis būna labai kritęs, tai leidžia toliau vykti laktacijai [37]. Krūties audinių (liaukų ir latakų epitelio) lupimasis laktacijos metu ir masyvi epitelio ląstelių žūtis maitinimo krūtimi pabaigos laikotarpiu gali padėti sumažinti vėžio riziką, nes pašalinamos ir tos ląstelės, kurių DNR galėjo turėti pradinių pažaidų [25, 38]. Tyrimai su pelėmis rodo, kad karcinogenezė gerokai nuslopinama po visiškai išne- šioto nėštumo, galbūt dėl reprodukcijos proceso sukeltų struktūrinių ir funkcinių pokyčių krūties parenchimoje, ateityje nulemiančių mažesnį epitelio ląstelių jautrumą karcinogenezės stimulams [39].
Rekomendacijų pateisinimas
Žindymas krūtimi apsaugo moterį nuo krūties vėžio rizikos tiek laikotarpiu prieš, tiek po menopauzės ir, spėja- ma, nuo endometriumo bei kiaušidžių vėžio rizikos. Be to, žindymas krūtimi susijęs su nauda sveikatai tiek motinai, tiek vaikui.
Papildoma nauda motinos sveikatai
Stebimieji tyrimai rodo, kad žindymas krūtimi palan- kiai veikia moters kūno svorio, padidėjusio dėl nėštumo, ir medžiagų apykaitos lygio sugrįžimą iki jo [40–43]. At- rodo, kad medžiagų apykaitos krūvis išimtinio maitinimo krūtimi (apie 500 kcal/d.) metu gali padėti netekti kūno svorio padidėjimo nėštumo metu. Apskritai pastebėta, kad po 1–2 metų maitinimo krūtimi motinų kūno svoris būna pakitęs mažiau nei 1 kg, palyginti su kūno svoriu, buvu- siu prieš nėštumą ar pirmąjį jo trimestrą [40]. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo Million Women Study duomeni- mis, kūno masės indekso vidurkis buvo gerokai mažesnis tarp moterų (amžiaus vidurkis 57,4 metų), kurios anksčiau maitino krūtimi, mažėjimas siekia 0,22 kg/m2 kas kiekvie- ną 6 mėnesių trukmės žindymą [44]. Šiaurės Amerikos tyrimo CARDIA duomenimis, ilgesnės trukmės laktacija susijusi su mažesne metabolinio sindromo rizika daugelį metų po žindymo.
Nauda krūtimi žindyto vaiko sveikatai
Pagal įrodytą naudą vaiko sveikatai artimoje ir ilgalai- kėje jo gyvenimo perspektyvoje PSO rekomenduoja op- timalią 6 mėnesių vaiko žindymo trukmę [45]. Žindomas krūtimi vaikas aprūpinamas visomis reikalingomis mais- to medžiagomis ir didele dalimi ankstyvojoje vaikystėje apsaugomas nuo hospitalizacijų, susijusių su viduriavi- mu ar apatinių kvėpavimo takų infekcija. Kūdikių žindy- mas krūtimi veikia ne tik sergamumą, bet ir šių infekcijų pasireiškimo laipsnį žemo, vidutinio ir aukšto pragyve- nimo lygio šalyse [46]. Apsauga nuo infekcijų yra susijusi su kai kuriais mikrobus ir uždegimą veikiančiais veiksniais, esančiais motinos piene, tokiais kaip hormonai, virškinimo fermentai, augimo bei imuninės sistemos moduliatoriai [47–49]. Vėlesniame gyvenime žindytų krūtimi asmenų sąsajos su kraujospūdžiu, 2 tipo cukriniu diabetu, cholesterolio lygiu kraujo serume sveikatai pa- lankesnės [3]. Krūtimi žindytų kūdikių nutukimo rizika vaikystėje ir paauglystėje mažesnė, palyginti su tais, kurie yra maitinti pieno mišiniais, tačiau rezultatai dar yra prieštaringi [50, 51]. Mechanizmai, dėl kurių žindymas krūtimi turi įtakos svoriui, nėra aiškūs [52], tačiau tikė- tina, kad susiję su mažesne baltymų ir didesne energijos apykaita [53], mažesniu insulino atsaku (mažėja adipoci- tų, palyginti su maitintais pieno mišiniais kūdikiais) [54]. Metaanalizės duomenimis, žindymas krūtimi atvirkščiai proporcingai susijęs su kai kuriais motinos giminės piktybiniais navikais, labai susijęs su ūmine limfoblastine leukemija, Hodgkino liga ir neuroblastoma. Dar neaišku, ar stebimas nedidelis rizikos sumažėjimas yra žindymo sukeliamas efektas, ar jis atspindi įprastas savarankiškai pateikiamos informacijos paklaidas tiriant šį klausimą daugelio atvejo kontrolės tyrimuose [55]. Atsižvelgiant į visus šiuos įrodymus, Europos kovos su vėžiu kodekse teikiama rekomendacija: Žindymas krūtimi mažina motinos vėžio riziką. Jei galite, maitinkite savo kū- dikį krūtimi.
Apibendrinimas
Krūties vėžys yra dažniausia moterų onkologinė liga visose Europos Sąjungos šalyse. Vadinasi, pirminė vėžio prevencija yra labai svarbi. Įtikinami epidemiologinių tyrimų rezultatai ir kai kurie patikimi biologiniai mecha- nizmai patvirtina išvadą, kad suminis ilgos trukmės mai- tinimų krūtimi poveikis yra apsauga nuo krūties vėžio išsivystymo ir galbūt nuo kiaušidžių bei endometriumo vėžio. Kuo ilgiau moteris maitina kūdikį krūtimi, tuo ap- sauginis poveikis nuo krūties vėžio išsivystymo didesnis. Labiausiai įtikinamos išvados dėl apsauginio žindymo krūtimi poveikio krūties vėžio rizikai gautos atliekant tyrimus moterų, kurių ilgalaikių maitinimų krūtimi pe- riodų suma didelė. Kiekvienas 12 mėnesių iš visos su- kauptos maitinimų krūtimi periodų sumos krūties vėžio riziką mažina 4 proc., be to, rizika mažėja tiesiogiai dėl nėštumų [20]. Krūties vėžio rizikos sumažėjimas maž- daug 2 proc. gali būti pasiekiamas taikant kūdikio žin- dymą vien motinos pienu mažiausiai 6 mėnesius [1, 20]. Visuomenės sveikatos politika, siekianti paremti kūdikių maitinimą krūtimi, pagerins moterų ir vaikų gyvenimo kokybę, nes sumažės susirgusių krūties vėžiu moterų bei ūminių ir lėtinių vaikų ligų. Galvojant apie motinos ir vaiko sveikatą, svarbu atidžiai apsvarstyti visas būtinas priemones, skatinančias moteris ilgiau maitinti kūdikius krūtimi. Europos kovos su vėžiu kodekso 4-ojoje redakcijoje rekomenduojama moterims maitinti kūdikius krūtimi kuo ilgiau, nes tai mažina riziką susirgti krūties vėžiu.
Žurnalo INTERNISTAS priedas ONKOLOGIJA, 2016 / 2 (19)
