EKD Širdies nepakankamumo kongresas bei III Pasaulinis ūminio širdies nepakankamumo kongresas, vykęs Florencijoje gegužę, pagal dalyvių skaičių, temų diapazoną, įvykių svarbą, interaktyvumą liudijo didžiulę Europos širdies nepakankamumo asociacijos veiklos sėkmę. Širdies nepakankamumo (ŠN) subspecialybė tampa viena populiariausių tarp jaunų Europos kardiologų; šiemet kongrese pirmą kartą vyko Europos ŠN kardiologo sertifikavimo egzaminas. Po 4 metų atnaujintos ŠN diagnostikos ir gydymo gairės reziumuoja intensyviai vykstančių klinikinių tyrimų duomenis bei klausimus būsimoms studijoms.
Kokie yra pagrindiniai naujų gairių pakeitimai?
Išskirtas naujas ŠN tipas, įvestas naujas terminas – heart failure with mid range ejection fraction – vidutiniškai sutrikusios išstūmio frakcijos ŠN, kai išstūmio frakcija (IF) patenka tarp 40 ir 49 proc. Tai patologijos „pilkoji zona“, todėl reikalingi atskiri šios grupės pacientų sergamumo, mirštamumo ir galimo gydymo tyrinėjimai. Patikslinti visų trijų ŠN tipų (sIFŠN, iIFŠN, vsIFŠN): sumažėjusios, išlikusios ir vidutiniškai sutrikusios IF diagnostikos kriterijai. Pasiūlytas naujas lėtinio ŠN diagnostikos algoritmas, grįstas ŠN tikimybės nustatymu. Suformuluotos simptominio ŠN ir priešlaikinės mirties prevencijos rekomendacijos. Atsirado naujos vaistų klasės angiotenzino receptorių neprilizino inhibitorių (ARNI) pirmojo atstovo sakubitrilo/valsartano vartojimo indikacijos.
Modifikuotos resinchronizuojamojo gydymo indikacijos. Pasiūlyta „laiko iki gydymo pradžios“ koncepcija ūminiam ŠN, analogiška ūminės išemijos sindromų gydymo principui, kuri reiškia greitą gydymo inicijavimą lygia greta diagnostikos procedūroms. Sudarytas sudėtinis ūminio ŠN diagnostikos ir gydymo algoritmas, išskiriantis stazės ir hipoperfuzijos būkles. Nepaisant plačiai prieinamo efektyvaus medikamentinio gydymo, milijonai pacientų patiria širdies nepakankamumo paūmėjimus. Dauguma jų turi padidėjusį arba normalų arterinį kraujospūdį, tai reiškia, kad jie neserga galutinės stadijos liga. Ligoninėje gydomi diuretikais, pacientai gana patenkinamos būklės išrašomi namo, tačiau per 60–90 dienų 15 proc. jų miršta, o 30 proc. sugrįžta į stacionarą. Tokia situacija nesikeičia paskutiniuosius 15 metų, todėl išlieka didelis poreikis naujų vaistų, daugiau veikiančių miokardo funkciją nepriklausomai nuo kraujo spaudimo – hemodinamiškai neutralių preparatų.
Ar galima laukti efektyvių preparatų, nemažinančių arterinio kraujo spaudimo, tiesiogiai gerinančių miokardo kontrakciją ir relaksaciją?
Naujas vaistas – nitroksilis (HNO) – veikia kalcio (Ca) apykaitą miocite, nuo kurios priklauso miokardo kontrakcijos ir relaksacijos procesai. Kitaip nei NO, kurio pagrindinis poveikis yra vazodilatacija, nitroksilis turi inotropinių, luzitropinių (skatina relaksaciją) ir vazodilatacinių savybių. Jis stiprina Ca srovę tiek į miocito citoplazmą, reikalingą aktino-miozino tiltelių susidarymui, tiek Ca greitą pašalinimą atgal į sarkoplazminį retikulumą, svarbų tiltelių atsikabinimui ir miofilamento atsipalaidavimui. Kontrakcijos jėga sustiprėja dėl aktyvesnės aktino ir tropomiozino sąveikos bei ryšių, susidarančių tarp sunkiųjų ir lengvųjų miozino grandinių. Nitroksilio veikimo mechanizmas nesusijęs su deguonimi,beta adrenoreceptoriais ir nedidina aritmijų rizikos. Vazodilatacija, tikėtina, vyksta per ciklinę guanilatciklazę ir nesukelia arterinio kraujospūdžio mažėjimo. Vaistas nedidina širdies susitraukimų dažnio ir deguonies pareikalavimo. Tuo jis skiriasi nuo dabar vartojamų inotropinių preparatų, kurie veikia per L tipo Ca2+ jonų kanalus, didina Ca kiekį citoplazmoje ir aritmijų riziką. Kadangi veikimas nesusijęs su beta adrenoreceptoriais, angiotenzinu ar L tipo Ca kanalais, potencialiai galimas beta adrenoblokatorių, renino-angiotenzino sistemos blokatorių ir Ca kanalų blokatorių vartojimas kartu. Bendavia (elamipretidas) – hemodinamiškai neutralus peptidas, veikiantis mitochondriją – atkuria jos funkciją, gerina kairiojo skilvelio (KS) geometriją ir išstūmio frakciją, nedidinant deguonies pareikalavimo.
Omekamtivo mekarbilis – naujas selektyvus širdies miozino aktyvatorius, prailgina sistolę, sustiprina smūginį tūrį, padidindamas aktino-miozino tiltelių kiekį ir stiprumą. Nedidina deguonies poreikio, neturi proaritminio veikimo. Skiriamas 20 sav., reikšmingai sumažino KS tūrius ir pagerino išstūmio frakciją. Planuojami III fazės sergančiųjų sIFŠN tyrimai. Vericiguatas – tirpios guanilatciklazės stimuliatorius; turi antifibrozinį, antiproliferacinį poveikį. Reikšmingai mažina natriurezinio peptido koncentraciją; pagerina išstūmio frakciją. Nėra poveikio arteriniam kraujospūdžiui ar širdies susitraukimų dažniui. Suplanuotas III fazės tyrimas
VICTORIA. Naujas selektyvus mineralokortikoidų receptorių antagonistas finerenonas taip pat efektyviai kaip eplerenonas mažina NT-proBNP kiekį kraujyje pacientams, sergantiems paūmėjusiu sIFŠN, vienoje dozuotėje reikšmingai mažina bendrą mirštamumą ir kardiovaskulinį sergamumą. Tačiau šių rezultatų pasirodė per mažai naujos didelės studijos inicijavimui, ir planuotas FINESSE-HF tyrimas atidėtas.
Serelaksinas – antiproliferacinis, antifibrozinis, antiapoptozinis, nefroprotekcinis preparatas. Mažina KS prisipildymo slėgį, didina glomerulų filtracijos greitį, Užtikrina nepriklausomą nuo diurezės dekongestiją.
RELAX- HF klinikiniame tyrime sumažino mirtingumą dėl širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) ir bendrąjį mirtingumą tiek iIFŠN, tiek sIFŠN sergantiems pacientams. Užtikrina organų protekciją. Tyrime RELAX-AHF-2 tęsiasi pacientų įtraukimas, tiriamas 6 mėn. mirštamumas nuo ŠKL. Naujas vazodilatatorius ularitidas sintetinamas daugiausia inkstuose, neturi šalutinio poveikio inkstų funkcijai, mažina KS prisipildymo slėgį, dusulį. TRUE-HF tyrimo rezultatus sužinosime Romoje.
Doc. dr. Jelena Čelutkienė, LKD Širdies nepakankamumo darbo grupės pirmininkė, Europos ŠN asociacijos valdybos narė
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“, Nr. 7, 2016m.
