Gyd. Vilija Guntaitė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Įvadas
Pilvo skausmas – dažnas skundas, dėl kurio pacientai kreipiasi į gydytojus. Tiek pirminėje sveikatos priežiūros grandyje dirbančiam gydytojui, tiek gydytojui specialistui, neatlikus laboratorinių ir instrumentinių tyrimų, sudėtinga teisingai nustatyti šio simptomo priežastį (1). Taip yra dėl pilvo organų inervacijos ypatybių: skausmas, kylantis dėl kurio nors organo patologijos, nebūtinai yra jaučiamas to organo projekcijoje (2–3). Be to, kai tiriamas pilvo skausmu besiskundžiantis ligonis, ypač jei jis nėra sunkiai sergantis, vien ligos anamnezės ir klinikinių duomenų vertinimas yra mažai naudingas (2, 4). Dažniausiai pilvo skausmas yra gyvybei nepavojingų ligų simptomas, tačiau svarbu atskirti tuos atvejus, kai pilvo skausmas pasireiškia dėl ligų, kurių greitai nediagnozavus ir nepradėjus gydyti, išsivysto sunkios komplikacijos (5).
Šiame straipsnyje apžvelgiama, kaip reikėtų vertinti ir apie ką pirmiausia pagalvoti tiriant ligonį, kuris į gydytoją kreipiasi dėl pilvo skausmo.
Ūminis ar lėtinis skausmas?
Įprastas klasifikavimas, kai skausmas, trunkantis mažiau kaip 12 savaičių, yra ūminis, o ilgiau kaip 6 mėnesius – lėtinis, nelabai padeda diferencijuojant galimas pilvo skausmo priežastis (6). Pilvo skausmas, kuris tęsiasi keletą dienų ir yra stiprėjantis, turėtų būti vertinamas kaip ūminis; taip pat sunkiai sergančio ar nestabilaus ligonio jaučiamas pilvo skausmas yra laikomas ūminiu (6). Skausmas, kuris kelis mėnesius ar metus intensyvumu, pobūdžiu ir lokalizacija beveik nesikeičia, vadinamas lėtiniu (6). Poūmis skausmas – tai nei ūminis, nei lėtinis skausmas. Pacientas, jaučiantis tokį skausmą, turi būti tiriamas galvojant tiek apie ūminio, tiek apie lėtinio skausmo priežastis (6).
Ūminis pilvo skausmas
Ūmiai atsiradus pilvo skausmui, pirmiausia ligonį reikėtų tirti dėl ligų, kurioms gydyti būtina skubi chirurginė intervencija (7). Staiga pasireiškę virškinimo trakto obstrukcija ir peritonitas – tai pagrindiniai sindromai, kuriems esant ligonį nedelsiant reikia nukreipti chirurgams (6). Esant virškinimo trakto obstrukcijos sindromui, pilvo skausmas pasireiškia kartu su tokiais simptomais kaip apetito stoka, pykinimas, vėmimas (tulžimi – priklausomai nuo obstrukcijos vietos), dujų susilaikymas, vidurių užkietėjimas (obstipacija). Tiriant objektyviai, gali būti matomas pilvo išsipūtimas, auskultuojant – peristaltika skambi arba visiškai neišklausoma, perkutuojant girdimas timpaninis garsas (jei žarnyno kilpos yra išsipūtusios aukščiau kliūties), kartais gali būti čiuopiamas obstrukciją sukėlęs darinys (8). Ligonis, kuriam dėl bet kokios priežasties išsivystė peritonitas, dažniausiai atrodo sunkiai sergantis, guli ramiai (kiekvienas judesys provokuoja skausmą), analgetikai jam nelabai padeda, o tiriant objektyviai, būdingas pilvo sienos raumenų įtempimas (kuris gali būti savaiminis arba išprovokuojamas švelniai palapuojant ar perkutuojant). Auskultuojant dažnai nustatoma išnykusi peristaltika, būdingas teigiamas Blumbergo simptomas (skausmas jaučiamas, kai lokaliai švelniai palpuojant staiga atitraukiama ranka) (6, 9). Reikėtų neužmiršti, kad klinikiniai pilvaplėvės uždegimo požymiai gali būti neišreikšti, jei ligonis turi imuninės sistemos nepakankamumą (ligoniai, vartojantys imunosupresantus, sergantys įvairiomis lėtinėmis ligomis, AIDS, vyresnio amžiaus, piktnaudžiaujantys alkoholiu) (6, 9). Įtarus, kad pacientas serga chirurgine patologija, tačiau pirminio ištyrimo metu to nenustatoma, reikėtų stebėti ir vertinti simptomų bei požymių kaitą: sunki liga per tam tikrą laiką linkusi dar labiau pasunkėti, o lengvas negalavimas dažniausiai palengvėja ar praeina savaime (6). Kol nenustatyta ūminio pilvo skausmo priežastis, ligoniams negalima leisti valgyti ir gerti, be to, reikia apgalvotai skirti analgetikus, kurie gali užmaskuoti besivystančio peritonito požymius (6, 10).
Ūminio skausmo lokalizacija
Įvertinus, kad pilvo skausmo priežastis nėra ta, dėl kurios indikuotina skubi operacija, toliau ligonį naudinga tirti vertinant jaučiamo skausmo lokalizaciją (6). Dėl pilvo organų inervacijos ypatybių skausmas, kylantis dėl kurio nors organo patologijos, nebūtinai jaučiamas to organo projekcijoje (2, 3).
Dešiniojo viršutinio kvadranto skausmas
Dažniausia šioje srityje jaučiamo skausmo priežastis yra kepenų ir tulžies latakų patologija, kuriai esant galimas ir skausmo plitimas į nugarą ar epigastriumo sritį (6). Jei ligonis jaučia skausmą šioje srityje, pirmiausia reikėtų paneigti cholangitą (būdinga, kad kartu pasireiškia febrilus karščiavimas, gelta), ūminį cholecistitą (būdingas subfebrilus karščiavimas, sunki bendra ligonio būklė), ir visada verta pagalvoti apie galimą ne pilvo organų patologijos sukeltą skausmą (stenokardinį skausmą, apatinių plaučių dalių patologiją ar uždegiminį pleuros procesą) (6, 11). Paneigus minėtas priežastis, reikėtų patikslinti, ar nėra tulžies pūslės akmenligės rizikos veiksnių ir anksčiau buvusių panašių skausmo epizodų, nes tulžies pūslės akmenligė yra dažniausia dešiniojo viršutinio pilvo kvadranto skausmo priežastis (12). Sergant kepenų ligomis, skausmas jaučiamas tik tada, kai kepenims padidėjus dėl kepenų kapsulės tempimo dirginami joje esantys mechaniniai receptoriai. Tai būdinga ūminiam virusiniam ar vaistų sukeltam hepatitui (6).
Epigastriumo skausmas
Skausmu šioje pilvo dalyje gali manifestuoti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė (su perforacija ir / ar kraujavimu ir be jų). Staiga atsiradęs skausmas epigastriume, ypač jei jis plinta į nugarą ir kartu pasireiškia pykinimas, vėmimas, apetito stoka, būdingas ūminiam pankreatitui (6). Diagnozei patikslinti svarbu išsiaiškinti, ar nėra pankreatito rizikos veiksnių: alkoholizmo, tulžies pūslės akmenligės (dešiniojo viršutinio kvadranto skausmo priepuolių anamnezėje), hipercholesterolemijos, vaistų, galinčių išprovokuoti pankreatitą, vartojimo; ar pastaruoju metu nebuvo daryta endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija, ar nebuvo pilvo traumos (13). Klinikinių tyrimų duomenimis, tiksliai nustatyti epigastriumo srities skausmo priežastį, vertinant vien anamnezės ir apžiūros duomenis, dažniausiai nepavyksta (4). Planuojant atlikti kitus instrumentinius tyrimus, pirmiausia reikėtų įvertinti, ar yra vadinamosios raudonos vėliavos požymių, t. y. rizikos veiksnių, kurie būdingi sunkioms, greitai progresuojančioms ligoms. Tai:
- amžius >50 metų;
- svorio kritimas;
- nuolatinis / pasikartojantis vėmimas;
- disfagija;
- anemija;
- vėmimas krauju;
- čiuopiamas darinys pilve;
- šeiminė viršutinio virškinimo trakto onkologinės ligos (karcinomos) anamnezė;
- anksčiau diagnozuota liga, dėl kurios progresavimo reikėtų tirti pakartotinai, ar daryta operacija dėl ligos, kuri gali recidyvuoti (6).
Ligoniai, turintys keletą rizikos veiksnių, kurių simptomai yra stipriai išreikšti ir neseniai atsiradę, ieškant skausmo priežasties turėtų būti tiriami nuodugniau (14).
Apatinės pilvo dalies skausmas
Šioje srityje skausmas gali būti jaučiamas dėl distalinės virškinimo trakto dalies patologijos arba skausmui plintant iš viršutinės pilvo dalies ar mažojo dubens. Jei kartu yra viduriavimas, kraujo priemaišų išmatose, dažnas ar skausmingas tuštinimasis – greičiausiai skauda dėl apatinio virškinimo trakto patologijos (6). Kairiajame ir / ar dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante jaučiamas skausmas kartu su viduriavimu būdingas kolitui ir / ar ileitui, kurie pagal etiologiją gali būti infekciniai, išeminiai, vaistų sukelti ar pasireiškiantys dėl uždegiminės žarnų ligos (6). Divertikulitui būdinga lokalizacija – kairysis apatinis pilvo kvadrantas (15). Esant apatinės pilvo dalies skausmui kartu su tuštinimosi pokyčiais, mikrocitine anemija ir nepaaiškinamu svorio mažėjimu, ypač vyresnio amžiaus ligoniams, turintiems teigiamą šeiminę storosios žarnos vėžio anamnezę, reikėtų įtarti storosios žarnos vėžį (16). Jei dėl apatinės pilvo dalies skausmo tiriama moteris, būtina pagalvoti apie mažojo dubens organų patologiją: mažojo dubens uždegiminę ligą, kiaušidžių cistas ar darinius su kraujavimu, plyšimu ar apsisukimu, negimdinį nėštumą, endometritą, gimdos lejomiomų apsisukimą, infarktą (6). Ne pilvo organų patologija taip pat gali pasireikšti skausmu apatinėje pilvo dalyje: inkstų akmenligės priepuolis ir cistitas – neretos apatinės pilvo dalies skausmo priežastys (1).
Viso pilvo skausmas
Stiprus viso pilvo skausmas būdingas ūminei chirurginei patologijai. Ūminė mezenterinių kraujagyslių trombozė – patologija, kuriai esant būtina skubi intervencija. Laiku nenustačius diagnozės, galimi tokie padariniai kaip žarnyno infarktas, sepsis ir mirtis (5). Įtarti šią diagnozę tiriant objektyviai nelengva, nes pilvaplėvės dirginimo požymiai dažniausiai būna neišreikšti,
ligonio jaučiamas pilvo skausmas yra neproporcingas klinikiniams radiniams (17). Vadinasi, svarbu įvertinti galimus mezenterinės išemijos rizikos veiksnius: širdies ritmo sutrikimas, širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, hipotenzija, hipovolemija, sepsis, neseniai atlikta širdies operacija, atliekamos dializės, iki tol buvusi lėtinės žarnyno išemijos klinika – pilvo skausmas po valgio, jaunesnio amžiaus ligoniams – veninės trombozės epizodai ar hiperkoaguliacinės būklės ligonio gyvenimo ar šeiminėje anamnezėje (17).
Viso pilvo skausmas, pasireiškiantis su vėmimu ir / ar pykinimu bei karščiavimu, bendru silpnumu, raumenų skausmu, gali būti dėl virusinio ar bakterinio enterito ar kolito, apsinuodijimo maistu. Tokiais atvejais svarbu įvertinti epidemiologinę anamnezę: ar nebuvo kontakto su panašiai sergančiaisiais, ar nevartotas netinkamai apdorotas, sugedęs maistas (6). Taip pat viso pilvo skausmas, pasireiškiantis kartu su nuovargiu, dideliu bendru silpnumu, pykinimu gali būti kai kurių endokrininių ligų dekompensacijos ar manifestacijos išraiška: lėtinio antinksčių nepakankamumo, cukrinio diabeto (esant diabetinei ketoacidozei) (1). Esant pilvo skausmui, reikėtų pagalvoti ir apie retesnes galimas priežastis, tokias kaip hiperkalcemija (galimas pilvo skausmas dėl hiperkalcemijos ar dėl jos nulemtos obstipacijos ar net pankreatito), hipertirozė ar hipotirozė, hematologinės ligos (sunki hemolizė, pjautuvinė anemija, ūminė leukemija), porfirija (6–7).
Lėtinis pilvo skausmas
Dažniausia lėtinio pilvo skausmo priežastis – dirgliosios žarnos sindromas (18). Tiriant lėtiniu pilvo skausmu besiskundžiantį ligonį, funkcinį virškinimo trakto sutrikimą (dirgliosios žarnos sindromą, psichosomatinį pilvo skausmo sindromą, funkcinę dispepsiją) galima diagnozuoti tik paneigus organines patologijas (18). Požymiai ir simptomai būdingi organinei patologijai: svorio mažėjimas, karščiavimas, dehidratacija, elektrolitų disbalansas, anemija, nepakankamos mitybos (sutrikusio maistinių medžiagų įsisavinimo) požymiai (6). Tuštinimosi pobūdžio pasikeitimas būdingas tiek funkciniam sutrikimui, tiek organinei patologijai, tačiau lėtinis viduriavimas būdingesnis organinei ligai, o viduriavimas, besikaitaliojantis su obstipacija, – dirgliosios žarnos sindromui. Taip pat pastebėta, kad nuolatinis skausmas būdingesnis organinei ligai, o pasikartojantis – funkciniam sutrikimui (6). Jei ligonis skundžiasi lėtiniu pasikartojančiu pilvo skausmu, galimos organinės priežastys yra tokios: migruojantys tulžies latakuose susiformavę akmenys ar tulžies drumzlės („smėlis“), Oddi rauko disfunkcija, intermituojanti plonųjų žarnų obstrukcija dėl pooperacinių sąaugų, uždegiminės žarnų ligos, turinio proceso žarnyne (6). Jei anamnezėje buvę keli pankreatitai, piktnaudžiavimas alkoholiu – galima pilvo skausmo priežastis yra lėtinis pankreatitas (19).
Apibendrinimas
Apklausiant pilvo skausmu besiskundžiantį ligonį, svarbu išsiaiškinti, kada atsirado simptomai. Ligoniai, kurių pilvo skausmas yra ūminis, vertinami kaip sergantys chirurgine patologija. Jeigu nustatoma, kad yra peritonito, virškinimo trakto obstrukcijos ar žarnyno išemijos požymių, ligonį nedelsiant reikia siųsti chirurgui. Ligoniai, kuriems pilvo skausmas atsirado ūmiai, tačiau neįtariama, kad liga yra chirurginė, toliau turi būti tiriami vertinant jaučiamo skausmo lokalizaciją. Dauguma pacientų, besiskundžiančių lėtiniu pilvo skausmu, ypač jauno amžiaus, neserga sunkia liga, o pilvo skausmas juos vargina dėl funkcinių virškinimo trakto sutrikimų – dirgliosios žarnos sindromo ar funkcinės dispepsijos. Be to, visada verta pagalvoti apie galimą ne pilvo organų patologijos sukeltą skausmą ir neužmiršti, kad esant imuninės sistemos nepakankamumui, ligų klinikinė išraiška gali būti pakitusi.
Šaltinis: „Internistas“ Nr.10
