Lietuvoje kasmet gydoma daugiau nei 7 tūkst. žmonių, sergančių miokardo infarktu (MI). Kiekvieną dieną infarktas įvyksta daugiau kaip 20 žmonių, o 3 iš jų miršta. Pastaruoju metu MI suserga daugiau jaunų žmonių, vos perkopusių 30 metų.
Nuo 2014 metų mūsų šalyje veikia specializuotų infarkto centrų sistema. Tačiau tokios pagalbos modelio pradininkas mūsų šalyje yra Rytų Lietuvos kardiologijos projektas Rytų ir Pietryčių Lietuvos gyventojų sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažinimo modernizuojant ir optimizuojant sveikatos priežiūros sistemos infrastruktūrą bei teikiamas paslaugas.
Apie pagalbos organizavimą susirgus ūminėmis koronarinėmis ligomis, Rytų Lietuvos kardiologijos projektą, jo rezultatus kalbamės su projekto sumanytoju, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų (VUL SK) Kardiologijos ir angiologijos centro vyriausiuoju specialistu širdies ir kraujagyslių ligų medicinai, akademiku prof. Aleksandru Laucevičiumi.
Prašome prisiminti pradžią, kaip gimė Rytų Lietuvos kardiologijos projekto idėja?
Projekto idėja gimė norint sumažinti sveikatos priežiūros netolygumus kardiologijoje. Didmiesčių gyventojams, kurie susirgo ūmine koronarine liga, buvo suteikiama daug geresnė pagalba negu rajonų gyventojams. Lietuvoje yra trys regionai – Rytų, Vidurio ir Vakarų. Mano giliu įsitikinimu, regioniniu principu turėtų būti organizuota visa medicinos pagalba, ne tik kardiologinė. Išnagrinėję duomenis nustatėme, kad būtent Rytų Lietuvoje yra didžiulis atotrūkis, šio krašto žmonėms daug mažiau prieinamos paslaugos, jų mirtingumas ir kiti sveikatos rodikliai daug prastesni negu didžiuosiuose miestuose (šių duomenų analizė buvo paskelbta žurnale Kardiologijos seminarai). Todėl pertvarką pasiūlyta pradėti nuo šio krašto.
Įgyvendinant Rytų Lietuvos kardiologijos projektą, į vieną bendrą tinklą sujungta 40 sveikatos priežiūros įstaigų – pirminio, antrinio ir tretinio lygio. Buvo siekta suvienyti šeimos gydytojų instituciją, kurią reikėjo stiprinti, kad gydytojai galėtų keistis duomenimis ir konsultuotis, ambulatorinių kabinetų grandį, kuri turėjo užtikrinti tinkamą pacientų ištyrimą, konsultavimą ir paruošimą tretinio lygio konsultacijai. Reikėjo stiprinti ir parengti didesniam pacientų srautui ir tretinio lygio medicinos įstaigą – VUL SK.
Projektas gimė 2000-aisiais, kai kitose šalyse tokių pertvarkų nevyko. Tiesa, panaši sistema veikė Jungtinėse Amerikos Valstijose. Teko jose lankytis ir matyti, kaip universiteto ligoninės kuruoja įstaigų, kurios veikia atokiuose rajonuose, tinklą. Taip gimė ši idėja. Manau, kad kardiologinė pagalba turėtų būti organizuota būtent taip: viena aukščiausia instancija, kurioje sprendžiami sudėtingiausi klausimai, ir prie žmogaus priartintas įstaigų tinklas, kuris dirba išvien. Taigi į Rytų, Vakarų ir Vidurio Lietuvos regionų tinklą turėtų būti sujungtos visos sveikatos priežiūros įstaigos: nuo universiteto ligoninių iki šeimos gydytojų centrų. Tokia idėja – visoje šalyje vienodos paslaugos.
Šis projektas apėmė tik dalį (tuo metu 1,3 mln. gyventojų) Lietuvos. Jis buvo sumanytas kaip bandomasis, kuris, jeigu pasisektų, turėtų būti plečiamas į kitus šalies regionus. Buvo svarstoma galimybė šio projekto modelį pritaikyti kitoms aktualioms sveikatos sritims. Tiesa, Vidurio ir Vakarų Lietuvos projektų autoriai nusprendė kurti savaip.
Kaip buvo vykdomas projektas? Kokie svarbiausi jo aspektai?
Svarbiausias teigiamas dalykas – suvienytos, į bendrą tinklą sujungtos visų lygių paslaugas teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos. Tai pirminės pagalbos grandis, antrinio lygio paslaugas teikiantys kardiologai ir tretinio lygio universiteto ligoninė, kurioje sutelktos visos specializuotos pagalbos galimybės. Tai buvo geras sprendimas, kuris vėliau leido tinkamai vykdyti ir kitą programą – Aukštos kardiovaskulinės rizikos prevenciją, nes jau buvo užmegzti glaudūs kontaktai su šeimos medikais.
Manau, kad racionaliai organizuotas pacientų pristatymas į gydymo įstaigas. Tuo metu greitosios medicinos pagalbos automobiliai nebuvo pajėgūs atvežti ligonius iš visų atokesnių kampelių į specializuotą tretinio lygio centrą. Buvo nuspręsta, kad veiksmingiau ir naudingiau pačiam centrui turėti keletą greitosios pagalbos automobilių. VUL SK centrui buvo priskirti 4 reanimobiliai, iš kurių du budėjo Vilniuje, po vieną – Alytuje ir Utenoje, t. y. nuo sostinės nutolusiose vietovėse. Reanimobiliai užtikrino, kad ligoniai iš atokesnių gyvenviečių į gydymo įstaigą buvo pristatomi laiku. Tai pagerino gydymo rezultatus, nes laiku buvo atliekamos būtinos procedūros – širdies ar smegenų kraujagyslės atkimšimas, širdies aritmijų ar kitų sunkių būklių gydymas. Manau, ši ligonių pristatymo sistema veikė ir veikia gerai. Tačiau Centrinėje ir Vakarų Lietuvoje ši patirtis nepasklido – ligonių gabenimas patikėtas greitosios pagalbos stotims. Be abejo, idėja, kad ligonis iš karto iš namų būtų vežamas į tą įstaigą, kurioje jam bus suteikta specializuota pagalba, yra gera. Tačiau kol kas sunkiai įgyvendinama, nes greitosios pagalbos stočių tinklas tam nėra pasirengęs: trūksta automobilių, komandos, medikų. Greitosios pagalbos automobiliai negali išvykti toli, nes tuomet, iškilus neatidėliotinos pagalbos būtinybei, jos nebus kam užtikrinti – ekipažai bus išvykę. Atviras lieka klausimas, kaip transportuoti pacientus atgal. Rytų Lietuvos kardiologijos projektas šį klausimą išsprendė sėkmingai – ligoniai, kuriems atlikta perkutaninė koronarinė intervencija ir kuriems nėra komplikacijų, jau kitą dieną saugiai tuo pačiu transportu gabenami atgal į gydymo įstaigą pagal paciento gyvenamąją vietą, buvo įgyvendintas ir nuotolinis elektrokardiogramų perdavimas. Šiandien būtų racionalu, kad Rytų Lietuvos kardiologijos projekto patirtį dėl ligonių pristatymo perimtų ir kiti regionai, kol palaipsniui bus sustiprinta greitosios pagalbos grandis ir ji sugebės užtikrinti greitą ir saugų ligonių pervežimą.
Dar vienas svarbus aspektas, išskiriantis Rytų Lietuvos kardiologijos projektą nuo Vidurio ir Vakarų, yra ambulatorinių kardiologijos kabinetų steigimas rajonuose, siekiant priartinti kardiologinę pagalbą prie žmonių. Įgyvendinant projektą, kartu buvo rengiami mokymai, profesinės kvalifikacijos ugdymo ir tobulinimo veikla medikams. Patvirtinta speciali rezidentūros studijų programa, kuri leido šiam darbui – ambulatorinio gydytojo kardiologo – paruošti specialistus. Rengiant mokymus, daug dėmesio skirta gydytojų atrankai. Pirmenybė teikta tiems medikams, kurie dirbo ir gyveno tuose rajonuose. Laikas parodė, kad neapsigavome – daugelis neinvazinių kardiologų tuose kabinetuose dirba iki šiol. Nesutarimų šiuo klausimu neišvengėme. Buvo Kauno kolegų nuomonių, kad visi kardiologai turi išmanyti invazinius kardiologinius tyrimus ir gydymo būdus, mokėti juos atlikti. Praktika rodo, kad tikrai ne visiems kardiologams būtina turėti invazinės kardiologijos įgūdžių. Daug daugiau žmonių reikalingos neinvazinio kardiologo, kuris atlieka diagnostiką, skiria gydymą, paslaugos. Rezultatų, liudijančių, kad buvo pasirinkta tinkama strategija, ilgai laukti nereikėjo. Jau pirmieji metai parodė, kad tinkamai parengti rajonuose dirbantys medikai kompetentingiau vykdo savo pareigas, geba atlikti tyrimus, išmano gydymo metodus. Visa tai užtikrino kokybiškesnę pagalbą, sumažino pacientų srautus į tretinio lygio VUL SK. Kita vertus, gydytojai, dirbantys Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų poliklinikoje, džiaugėsi, kad pacientai, atkeliaujantys iš šiuose rajonuose esančių ambulatorinių kabinetų, visada gerai ištirti, tinkamai surašyti dokumentai, klausimai, išvados.
Kokie kiti Rytų Lietuvos kardiologijos projekto rezultatai? Apie kokius rezultatus galima kalbėti praėjus 10 metų nuo jo įgyvendinimo? Kaip pasikeitė paslaugų prieinamumas, ūminių koronarinių ligų diagnostika ir gydymas, mirtingumas nuo širdies ligų?
Kalbant apie rezultatus, jie buvo pastebimi iš karto, ir net pranoko mūsų lūkesčius. Pavyzdžiui, išgyvenamumas susirgus MI ir patekus į ligoninę. Prieš projektą mirtingumo skirtumai tarp pacientų, gydomų rajono ligoninėje ir VUL SK, buvo milžiniški. VUL SK šis skaičius buvo 7–8 proc., regionuose – 25–30 proc. įgyvendinant projektą, hospitalinis mirštamumas rajonuose sumažėjo 2,5–3 kartus. Eilės patekti pas tretinio lygio ambulatorinės konsultacijos specialistus irgi tuo metu buvo sumažėjusios. Be to, kaip minėjau, pacientai, kurie atkeliaudavo iš projekte dalyvavusių gydymo įstaigų, buvo daug geriau ištirti ir paruošti.
Projektas baigtas prieš 10 metų, įranga dėvisi ir sensta. Manau, kad gerai veikianti sistema neturėtų žlugti ir nunykti. Ją būtina palaikyti, atnaujinti, nes nauda žmonėms yra akivaizdi. Pagerėjo viskas – paslaugų prieinamumas, kokybė, įvairovė, operatyvumas ir kompleksiškumas, o kartu ir gydymo rezultatai, išgyvenamumas. Rytų Lietuvos kardiologijos projektas sukūrė prielaidas sveikatos priežiūros įstaigoms didinti veiklos efektyvumą, gerinti diagnostiką, gydymą ir reabilitaciją.
Europos Sąjungos (ES) struktūrinės paramos projektų mugėje Rytų Lietuvos kardiologijos projektas laimėjo pirmąją vietą ir tapo naudingiausiu ES lėšomis finansuojamu projektu. Ar buvo perimta ši sėkminga patirtis? Turėjo būti tęsinys – Vidurio ir Vakarų Lietuvos regionų tinklas?
Taip, Rytų Lietuvos kardiologijos projektas įvertintas ES kaip sėkmingas optimizuojant ir gerinant kardiovaskulinę pagalbą pacientams. Tačiau svarbiausias laimėjimas, kuriuo iš tiesų galima didžiuotis, kad šis projektas Pasaulio sveikatos organizacijos 2016 metų renginyje, kuriame viešinama įvairių šalių patirtis keičiant sveikatos apsaugos paslaugas, pripažintas kaip vienintelis pavyzdys, kurį reikėtų ir būtų naudinga perimti kitiems. Taigi projektas tapo pavyzdžiu Europai. Deja, patirtis nebuvo perimta vykdant Vidurio ir Vakarų projektą.
Kokia šiandien, jūsų nuomone, padėtis teikiant pagalbą sergantiesiems ūminėmis koronarinėmis ligomis? Ar veikiantys tinklai išsprendžia visus uždavinius?
Tai yra specializuota pagalba viename tretinio lygio centre ir gerai veikiantis tinklas, kuris užtikrina ligonių atranką ir tai, kad jie bus atvežami saugiai ir laiku. Kad tinklai dirbtų sėkmingai, reikia galvoti ne tik apie ligonių pristatymą, bet ir apie jų gabenimą atgal po specializuotos procedūros suteikimo. Kitaip gana greitai tretinio lygio centrai tampa perpildyti ir negali priimti naujų ligonių. Tinklų steigimo pradžioje siūlėme mišrų modelį – perimti gerai veikiančią ligonių gabenimo sistemą, kuri sukurta įgyvendinus Rytų Lietuvos kardiologijos projektą, vykdyti ligonių pristatymą pasitelkiant greitosios medicinos pagalbos komandas, ką siūlė Vidurio Lietuvos kardiologijos projekto rengėjai.
Kitas svarbus dalykas, kuris turėtų išlikti, yra ambulatorinės pagalbos decentralizavimas ir antrinės kardiologinės pagalbos plėtojimas rajonuose, nereikalaujant, kad ten dirbantys gydytojai būtų intervencinės kardiologijos specialistai.
Šiaurės Amerikoje teko susipažinti su universitetinės ligoninės kardiologų darbo specifika. Sistema panaši į Rytų Lietuvos kardiologijos projekto. Yra specializuotas centras ir tarpinės pagalbos kabinetai regionuose. Centro kardiologai kelias dienas per savaitę važiuoja į tuos regionus, apžiūri pacientus ir nusprendžia, kurį ligonį galima gydyti vietoje, kurį – vežti skubiai, o kurį planine tvarka – į specializuotą centrą. Atsižvelgiant į būklės sunkumą, ligoniai į centrą pristatomi automobiliu, sraigtasparniu ar atvyksta patys. Manau, kad ir Lietuvoje racionalu turėti stiprią ambulatorinę grandį, kuri veiktų kaip tarpinės pagalbos įstaiga. Galbūt šie tarpinės pagalbos kabinetai turėtų būti ne kiekviename rajone, optimaliau būtų sujungti 3–4 rajonus. Toks sprendimas patogus pacientams, nes kabinetai būtų nesunkiai pasiekiami 20–30 km atstumu.
Su kokiomis pagalbos organizavimo spragomis susiduriama?
Pagrindinės spragos – jau minėtos. Tikėtis, kad greitosios pagalbos automobiliai dideliu atstumu surinks ir pristatys pacientus į Perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI) centrą, kol kas nėra realu. Bendrojo telefono sistemos įkūrimas yra svarbu. Tačiau pagrindinė mūsų pacientų bėda, kad jie į medikus kreipiasi per vėlai ir dažniausiai į šalia esančią medicinos įstaigą. Būtų idealu, kad, atpažinę pirmuosius MI požymius, žmonės skambintų pagalbos telefonu, o arčiausiai esantis greitosios pagalbos automobilis jį vežtų tiesiai į PKI centrą. Tačiau realybė kitokia. Šiandien gabenti ligonį, gyvenantį 50 km ir daugiau nuo PKI, nėra kam. Be abejo, ateityje veikiausiai ir šis klausimas bus išspręstas. Medicinos pagalbos organizavimas metams bėgant gerėja. Pavyzdžiui, ūminių koronarinių sindromų valdymo srityje buvo pasiekta labai daug, kai prieš daugelį metų, dar prieš Rytų Lietuvos kardiologijos projektą, organizavome, kad visoje Lietuvoje veiktų 5 intervenciniai centrai – PKI. Šiandien galime pelnytai pasidžiaugti, kad turime tolygiai išdėstytą intervencinę kardiologinę tarnybą. Ne kiekviena šalis gali tuo didžiuotis.
Aukštos kardiovaskulinės rizikos prevencijos programa tęsiama daugiau kaip dešimtmetį. Vertinant šios programos rezultatus, galima matyti kryptis, kurias reikia stiprinti, veikti, kad pacientų sergamumas ir mirtingumas mažėtų. Ką rodo programos rezultatai? Kokie rizikos veiksniai labiausiai paplitę? Ar didėja pacientų sergamumas širdies ligomis?
Aukštos kardiovaskulinės rizikos prevencijos programa yra skirta žmonėms, kuriems nustatyta kardiovaskulinė rizika, tačiau širdies ir kraujagyslių, smegenų ar periferinių arterijų liga dar nėra diagnozuota. Programa parodė, kad tarp jos dalyvių vyrauja ne tik tradiciniai rizikos veiksniai, bet ir medžiagų apykaitos sutrikimai, kurie yra XXI amžiaus rykštė. Programa orientuota būtent į šiuos pacientus, kurių kardiovaskulinė rizika, pagal įvairius galiojančius atrankos standartus (pvz., SCORE indeksą), gali būti ir nedidelė. Tačiau šių pacientų nustatymas ir tolesnė priežiūra yra labai svarbi. Šie žmonės dažnai yra nutukę, serga arterine hipertenzija, jų kraujo riebalų balansas yra sutrikęs, jiems greičiau vystosi aterosklerozė, nustatoma prediabetinė būklė. Kaip jau minėjau, jie dar turi ir tradicinių rizikos veiksnių. Taigi mūsų pacientai, kurių kardiometabolinė rizika padidėjusi, yra sunkesni negu kitų Vakarų šalių ligoniai, kuriems nustatomas vien metabolinis sindromas. Todėl tokių pacientų, o tai yra vidutinio amžiaus žmonės, intensyviausiai ir produktyviausiai dirbantys, priežiūra ir gydymas yra labai aktualus.
Kalbant apie programos rezultatus, noriu pažymėti, kad šiandien matome aiškias teigiamas mirčių mažėjimo tendencijas. Be abejo, šios tendencijos yra tarp programos dalyvių – 45–65 metų vyrų ir moterų. Manau, ilgainiui jos pasijaus ir bendroje populiacijoje. Žmonės, kurie įgyvendinant programą sužinojo ir išmoko valdyti rizikos veiksnius, ligas, pakeičia gyvenseną, susidėlioja prioritetus, todėl metams bėgant tai atsispindės ir statistiniuose sveikatos skaičiuose.
Programa – didelis žingsnis gerinant ankstyvąją hipertenzijos diagnostiką, gydymą ir valdymą. Galime geriau kontroliuoti hipertenziją, nustatome daugiau jaunesnių žmonių, sergančių šia liga, todėl galime anksčiau imtis nemedikamentinių ir medikamentinių priemonių ligai pažaboti. Džiugu, kad programos komiteto ir visų ją vykdančių žmonių pastangų dėka nuo 2015 metų sudarytos visos galimybės mažinti greitą aterosklerozę. Tolesni programos žingsniai turėtų būti susiję ne tik su medikamentinėmis, bet ir su nemedikamentinėmis kardiovaskulinę riziką mažinančiomis priemonėmis. Pavyzdžiui, dauguma pacientų, kurių kardiometabolinė rizika didelė, yra nutukę ir fiziškai pasyvūs. Manau, kad programa galėtų padėti jiems tapti fiziškai aktyviems, daugiau judėti.
Tikiu, kad programa ir ateityje išliks perspektyvi. Tai rodo ir statistika. Šeimos gydytojo grandyje suteikiama apie 150–200 tūkst. paslaugų per metus, o populiacija, kuriai ji skirta, sudaro 60–70 tūkst. žmonių. Kai kurie jau dalyvauja pakartotinai. Svarbiausia, kad žmonės laiku sužino savo kraujo spaudimo skaičius, o diagnozavus hipertenziją – anksti ir tinkamai ją pradeda valdyti.
Diskusijos dėl programos tobulinimo su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija (LR SAM) vyksta nuolat. Ieškoma būdų, kaip ją padaryti dar prieinamesnę. Dabar kaip tik laukiama LR SAM sprendimo dėl patobulinimo. Vienintelis svarbiausias dalykas – kad visos šalies įstaigos dirbtų išvien, vykdytų jau veikiančias programas, o ne kurtų alternatyvas. Pastaruoju metu daug diskutuojama apie visuomenės sveikatos specialistų veiklą. Mano įsitikinimu, dauguma jų turėtų būti šeimos medikų partneriai, dirbti vienoje komandoje, toje pačioje vietoje, kad pacientui nereikėtų blaškytis. Taip jų žinios rastų praktinį pritaikymą ir būtų labai naudingos.
Ką daryti, kad sergamumas ir mirštamumas nuo širdies ligų mažėtų? Gal turite naujo projekto idėją?
Idėja vienintelė – išlaikyti esamų projektų tęstinumą, kad nežlugtų viskas, kas gerai padaryta ir sėkmingai veikia, kas pelnė tarptautinį pripažinimą ir priartino pagalbą prie žmonių, pagerino paslaugų kokybę ir lėmė geresnius sveikimo, išgyvenamumo ir mirtingumo rodiklius.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
