Gydymo veiksmingumas ir saugumas priklauso nuo pasirinktų vaistinių preparatų. Tačiau negalima pamiršti, kad įvairių vaistų, kurių sudėtyje yra ta pati veiklioji medžiaga, efektyvumas ir toleravimas atskiriems pacientams gali skirtis. JAV, Norvegijos, Vokietijos, Lenkijos ir kitų šalių mokslininkai yra publikavę ne vieną straipsnį apie originalius ir generinius vaistus, informuodami, kokiais atvejais originalius vaistus galima saugiai pakeisti generiniais ir kodėl būtina asmens farmakoterapija.
Farmakoterapijos išlaidų mažinimas – paciento sveikatos sąskaita?
Remdamasis medicinos literatūra, veiksmingų ir saugių vaistinių preparatų parinkimo svarbą pabrėžia ir Krokuvos (Lenkija) Jogailos universiteto Farmakologijos katedros Klinikinės farmakologijos mokslo centrui Collegium Medicum ir Krokuvos vaistų nepageidaujamo poveikio stebėsenos ir tyrimų universitetiniam centrui atstovaujantis lenkų mokslininkas Jaroslavas Voronas. Anot J. Vorono, dažnai pasitaiko spekuliacijų, kurių įkaitais tampa pacientai, nes niekas nekontroliuoja ilgą laiką taikomos farmakoterapijos. Pastaraisiais metais vaistų rinkoje sparčiai populiarėja generiniai vaistai. Pagrindinė to priežastis – siekis sumažinti gydymo išlaidas. „Tačiau būtina atminti: kad gydymas būtų veiksmingas ir saugus, jis turi remtis vaistų, kurių poveikį paprasta numatyti, vartojimu, – pabrėžė jis. – Renkantis konkretų vaistą, o ne vaistinę medžiagą, būtina atsižvelgti į klinikinius tyrimus, kuriuose dalyvauja konkreti pacientų grupė. Todėl svarbu suprasti, ar visi vaistai, kurių sudėtyje yra ta pati veiklioji medžiaga, yra vienodai veiksmingi. Tai ypač taikytina vaistams, skirtiems gydyti širdies ir kraujagyslių ligas“.
Dabar veikianti vaistų kompensavimo sistema parengta taip, kad tiek originaliems, tiek generiniams vaistams Valstybinės ligonių kasos kompensacija yra vienoda, o šių vaistų kainos skirtumą padengia pacientas. Tačiau, neapgalvojus vaistų pakeitimo galimos naudos ir rizikos, pasireiškia nepageidaujamas vaisto poveikis, o tada komplikacijų gydymo ir iš dalies suvartoto vaisto išlaidas padengia mokesčių mokėtojai. Lietuvoje paciento gydymo išlaidos yra tapatinamos su vaistams, pavyzdžiui, tabletėms, išleidžiamomis lėšomis. Norint įsitikinti, ar generinių vaistų vartojimas turi apčiuopiamos naudos sveikatos apsaugos sistemai, būtini duomenys apie bendras gydymo išlaidas, įskaitant galimo nepageidaujamo poveikio gydymoišlaidas, o ne tik informacija apie vartojamo vaisto kainą. K iekvienas vaisto keitimas, net kai vaisto sudėtyje esanti veiklioji medžiaga yra identiška, padidina nepageidaujamo poveikio riziką, kuri turi būti įvertinta skaičiuojant gydymo išlaidas.
Tyrimų rezultatai parodė, kad net 30 procentų asmenų, kurie originalius vaistus pakeitė generiniais, skundėsi dėl pasireiškusio nepageidaujamo vaisto poveikio. Svarbu žinoti, kad nepageidaujamas vaisto poveikis (susijęs su virškinamojo trakto, CNS veikla ar padidėjusiu jautrumu) gali pasireikšti ne tik dėl vaisto veikliosios medžiagos, bet ir dėl jo sudėtyje esančių pagalbinių medžiagų. Profesinėje literatūroje įvardijami neigiami originalių vaistų pakeitimo padariniai, įvertinant įvairius generinių vaistų kokybės ir stabilumo rodiklius.
Terapijos veiksmingumą lemia ir vaisto forma, ir paciento ypatumai
Būtina atminti, kad vaistai, kurių sudėtyje yra tos pačios veikliosios medžiagos, gali būti įvairių farmacinių formų (tabletė, kapsulė), tad skiriasi vaistinės medžiagos tirpimo greitis, o tai turi įtakos ir gydymo veiksmingumui, ir nepageidaujamo poveikio atsiradimui. „Todėl kiekvienas vaisto, kurio sudėtyje yra ta pati veiklioji medžiaga, keitimas tampa svarbiu sprendimu, kurį priima gydytojas arba vaistininkas,įvertinęs tokio keitimo galimos naudos ir rizikos santykį, – pabrėžė mokslininkas.
– Labai svarbu, kad tokį sprendimą lemtų ne pardavimo, o gydymo tikslai, nes nuo jo priklauso paciento sveikatos būklė, ligos kontrolė, komplikacijų ar nepageidaujamo poveikio atsiradimas. Jei pacientas vartoja skirtingų prekinių pavadinimų vaistus, nors jų sudėtyje yra ta pati veiklioji medžiaga, kalbame apie du skirtingus vaistus, kurie, nepaisant savo biologinio ekvivalentiškumo, gali ir nepasižymėti terapiniu ekvivalentiškumu. Dar daugiau – generinių vaistų reklamoje neturėtų būti naudojami klinikinių tyrimų, atliktų su referenciniais vaistais, rezultatai. „Renkantis vaistus, skirtus širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, būtina remtis įrodymais pagrįsta medicina, – akcentavo jis.
– Dabar vyrauja nuomonė, kad originalų vaistą galima keisti generiniu, jeigu buvo įrodytas jų biologinis ekvivalentiškumas. Laikantis šios koncepcijos, vaistų veiksmingumas yra tapatinamas su jų biologiniu prieinamumu, kuris žymi tik veikliosios medžiagos tirpimo ir įsisavinimo greitį sisteminėje kraujotakoje. Jį apibrėžia trys farmakokinetiniai parametrai: didžiausia koncentracija kraujo plazmoje (Cmax), laikas, per kurį ji pasiekiama (tmax), ir plotas, kurį koordinačių sistemoje riboja koncentracijos ir laiko kreivė (AUC). Bioekvivalentiškumas nustatomas remiantis referencinio (originalaus) ir generinio vaisto bioekvivalentiškumo tyrimu, suvartojus vieną vaisto dozę sveikiems 18–55 metų amžiaus asmenims“. Tokiu būdu generinis ir referencinis (originalus) vaistas imami laikyti lygiaverčiais, jei kraujotakoje veiklioji medžiaga per vienodą laiką pasiekia panašią koncentraciją.
Apie racionalumą parenkant vaistus pacientui
Anot mokslininko, racionalios farmakoterapijos požiūriu yra nelogiška kiekvieno paciento vizito poliklinikoje ar vaistinėje metu siūlyti vis kitą vaistą, kurio sudėtyje yra ta pati veiklioji medžiaga. Generinio ir referencinio (originalaus) vaisto bioekvivalentiškumas gali skirtis 20–25 proc., o skirtumas tarp įvairių generinių vaistų gali būti dar didesnis. Anot J. Vorono, neretai pasitaiko pacientų, kurie kas mėnesį vartoja skirtingą vaistą su identiška veikliąja medžiaga, tačiau tokio gydymo rezultatai gali būti neprognozuojami. Ši situacija ypač aktuali kraujo krešėjimą veikiančių ir antihipertenzinių vaistų atveju. Negalima pamiršti fakto, kad pacientai, kurie vartoja vaistą, skiriasi nuo sveikų asmenų, su kuriais buvo atlikti bioekvivalentiškumo tyrimai. Todėl sprendimas keisti vaistą yra labai abejotinas, ypač pacientams, kuriems būdinga kintama vaisto farmakokinetika (kūdikiai, vaikai, nėščiosios ir vyresnio amžiaus asmenys).
Širdies ir kraujagyslių ligų gydyme originalaus bei generinio vaisto bioprieinamumo kaita 20–25 proc. ribose gali sumažinti taikomo gydymo veiksmingumą ar padidinti nepageidaujamo poveikio pasireiškimo riziką. Tai daugiausia taikoma dviem pacientų grupėms. Pirmajai grupei priskiriami pacientai, kuriems gydymo veiksmingumui padidinti skiriamos didelės vaistų dozės. Šioje grupėje galimas ar leistinas vaisto bioprieinamumo padidėjimas iki 25 proc. padidina nepageidaujamo poveikio atsiradimo tikimybę. Antroji grupė – pacientai, vartojantys nedideles, palaikomąsias vaistų dozes. Šioje grupėje dėl 20 proc. sumažėjusio bioprieinamumo gali sumažėti taikomo gydymo veiksmingumas.
Vaistų bioekvivalentiškumas ir bioprieinamumas
Mokslininko teigimu, vaistų bioekvivalentiškumą ir bioprieinamumą lemia ir su atskiru pacientu susiję veiksniai: amžius; farmakogenetiniai veiksniai (ypač svarbus praktiniu požiūriu yra genetiškai sąlygotas vaistų metabolizmas); esami virškinamojo trakto, kepenų ir inkstų veiklos sutrikimai; hipoalbuminemija; kitų vaistų vartojimas (nes padidėja nepageidaujamos vaistų sąveikos rizika, ypač farmakokinetinės, kurią sunku pastebėti bioekvivalentiškumo tyrimo metu). „Esminis veiksnys, galintis modifikuoti gydymo veiksmingumą ir saugumą, yra paciento amžius, – akcentavo mokslininkas. – Skiriant gydymą ir priimant sprendimą dėl originalaus vaisto pakeitimo generiniu, ypatingą dėmesį būtina atkreipti į vyresnius nei 65 metų pacientus.
Šios amžiaus grupės pacientai paprastai gydomi keliais vaistais, be to, neretai užsiima savigyda, kas gerokai padidina vartojamų vaistų nepageidaujamos sąveikos riziką. Vyresnio amžiaus pacientams gali atsirasti vaistų farmakokinetikos pokyčių, kurie sutrikdo vaisto įsisavinimą, paskirstymą, metabolizmą ir pašalinimą. Dėl tokių pakitimų pailgėja vaistų pusinės eliminacijos periodas ir padažnėja nepageidaujamo poveikio atvejų. Gydant širdies ir kraujagyslių ligas, kai būtina pasiekti tiksliai numatytą terapinį rezultatą, bioprieinamumo problema gali būti esminė. Kad originalūs ir generiniai vaistai skiriasi, patvirtina ir amerikiečių Maisto ir vaistų kontrolės tarnybos (angl. Food and Drug Administration) svetainėje pateikta rinkoje esančių generinių vaistų terapinio lygiavertiškumo kategorizavimo sistema. Publikacijos autoriaus teigimu, kiekvienas originalaus vaisto pakeitimas generiniu vaistu gali paveikti gydymo veiksmingumą ir saugumą. Todėl nuolat vyksta diskusija, ar bioekvivalentiškumas yra pakankamas argumentas vaistams pakeisti. Norint įrodyti originalių ir generinių vaistų terapinį lygiavertiškumą, būtini klinikiniai tyrimai.
Parengė V. Grigaliūnienė
„Farmacija ir laikas”, Nr.4, 2017m.
