Įvadas
Krūtinės skausmas – dažna priežastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į pirminės sveikatos priežiūros įstaigą, tačiau tik nedidelei daliai pacientų nustatoma gyvybei pavojinga būklė, kai būtinas neatidėliotinas gydymas. Krūtinės skausmas būdingas plačiam spektrui patologijų, todėl dažnai gydytojui tenka nelengvas iššūkis atskirti skubios pagalbos reikalaujantį krūtinės skausmą nuo būklių, kurioms užtenka ambulatorinio gydymo.
Etiologija
Dažniausiai nustatomos krūtinės skausmo priežastys yra raumenų ir kaulų ligos, virškinimo trakto sutrikimai. Remiantis JAV epidemiologiniais duomenimis, 30–50 proc. pacientų, besiskundžiančių krūtinės skausmu, nustatoma raumenų ir kaulų patologija, 10–20 proc. – virškinimo trakto sutrikimas, 10 proc. – stabilioji krūtinės angina, 5 proc. – plaučių patologija, o 2–4 proc. – ūminiai koronariniai sindromai (ŪKS).
Krūtinės skausmo priežastis pagal vyraujantį organų sistemos pažeidimą galima suskirstyti į kelias dideles grupes [1–4].
Kardialinės kilmės ūminis krūtinės skausmas
Išemijos sukeltas skausmas
Pasireiškia, kai miokardo deguonies poreikis viršija gaunamo deguonies kiekį. Būklės, kurios didina deguonies poreikį arba mažina deguonies patekimą į miokardą, taip sukeldamos krūtinės anginą, pateiktos 1 lentelėje. Tipinis angininis skausmas apibūdinamas kaip spaudimas, sunkumas, veržimas, diskomfortas už krūtinkaulio, atsirandantis fizinės ar emocinės įtampos metu ir praeinantis per kelias minutes pailsėjus ar pavartojus nitroglicerino.
ŪKS būdingi anginiai skausmai ramybėje, naujai išsivysčiusi krūtinės angina, progresuojanti krūtinės angina (dažnesni skausmo epizodai, ilgesnė jų trukmė, sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija). Tokie pacientai nedelsiant turėtų būti nukreipiami į Skubiosios pagalbos skyrių.
Kitos kardialinės kilmės skausmo priežastys
- Aortos disekacija – tai reta patologija, reikalaujanti skubaus chirurginio gydymo. Pacientai dažniausiai skundžiasi staiga atsiradusiu labai stipriu, aštriu, plėšiančio pobūdžio krūtinės ar nugaros skausmu. Skausmas gali plisti į pilvą [5].
- Širdies nepakankamumas – pacientai, sergantys ūminiu dekompensuotu širdies nepakankamumu, gali skųstis diskomfortu krūtinės srityje, kurį dažniausiai lydi dusulys, kosulys, nuovargis ir periferinės edemos.
- Perikarditui / mioperikarditui būdingas pleuritinio pobūdžio (aštrus skausmas, stiprėjantis giliai įkvepiant, kosėjant, judant) krūtinės skausmas, kuris silpnėja atsisėdus ir pasilenkus į priekį. Galimos priežastys – infekcija, vaistai, autoimuninės ligos, piktybiniai procesai.
- Stresinė kardiomiopatija (Tako-Tsubo) – dažniausiai išsivysto didelio fizinio ar emocinio streso metu, taip pat sergant sunkia liga. Simptomai panašūs į sukeltus ūminio miokardo infarkto.
- Mitralinio vožtuvo ligos – pacientai, kuriems nustatyta mitralinio vožtuvo stenozė, retai patiria krūtinės skausmą. Jį dažniausiai sukelia plautinė hipertenzija ir dešiniojo skilvelio hipertrofija. Pacientai, turintys mitralinio vožtuvo prolapsą, taip pat gali skųstis krūtinės skausmu, tačiau jis dažniausiai būna silpnas.
Plaučių patologijos sukeltas krūtinės skausmas
Plaučių arterijos tromboembolija (PATE) ir įtampos pneumotoraksas – tai gyvybei grėsmingos krūtinės skausmo priežastys, kurias reikia nedelsiant gydyti. Pacientams, kurių krūtinės skausmo priežastis yra plaučių patologija, dažniausiai būdingi kvėpavimo sistemos patologijos simptomai, hipoksemija.
PATE – būdingas dusulys, kurį lydi pleuritinio pobūdžio krūtinės skausmas, kosulys, giliųjų venų trombozės simptomai.
Pneumotoraksas – būdinga staiga atsiradęs pleuritinio pobūdžio krūtinės skausmas ir dusulys. Pirminis spontaninis pneumotoraksas dažniausiai išsivysto jauniems pacientams, nesergantiems plaučių ligomis. Antrinis spontaninis pneumotoraksas – tai plaučių ligos (pvz., lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL)) komplikacija.
Pneumonija – pacientai, sergantys plaučių uždegimu, gali skųstis pleuritinio pobūdžio krūtinės skausmu. Kiti simptomai yra karščiavimas, produktyvus kosulys.
Onkologinės ligos – pacientai, sergantys plaučių vėžiu, gali skųstis krūtinės skausmu, kuris dažniausiai būna pirminio naviko pusėje. Kiti simptomai – kosulys, kraujo atkosėjimas, dusulys.
Bronchų astmos ir LOPL paūmėjimus dažniausiai lydi įtampa, ankštumas krūtinėje, dusulys. Paūmėjimo priežastys (pvz., pneumonija) taip pat gali sukelti krūtinės skausmą.
Pleuritas – tai krūtinplėvės uždegimas, kuris sukelia pleuritinio pobūdžio krūtinės skausmą. Galimos priežastys – autoimuninės ligos, vaistai (pvz., prokainamidas, hidralazinas, izoniazidas).
Sarkoidozė – krūtinės skausmas yra dažnas plaučių sarkoidozės simptomas. Kartu pasireiškia kosulys, dusulys.
Plautinė hipertenzija – pacientai, sergantys plautine hipertenzija, gali skųstis krūtinės skausmu, dusuliu fizinio krūvio metu, sinkopėmis.
Virškinimo trakto sukeltas krūtinės skausmas
Stemplės plyšimas, perforacija – spontaninę stemplės perforaciją (Boerhaave sindromą) sukelia staiga dėl vėmimo padidėjęs intraezofaginis slėgis [6]. Pacientai skundžiasi itin stipriu skausmu už krūtinkaulio.
Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) sukeltas krūtinės skausmas dažnai gali imituoti krūtinės anginos simptomus. Spaudžiančio, deginančio pobūdžio skausmas už krūtinkaulio, plintantis į nugarą, kaklą, žandikaulį ar rankas. Gali tęstis nuo kelių minučių iki kelių valandų, praeina savaime ar pavartojus skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų. Atsiranda po valgio, gali pažadinti miego metu, paūmėti išgyvenant emocinę įtampą.
Ezofagitas – pacientai dėl vaistų sukelto stemplės uždegimo gali skųstis staiga atsiradusiu skausmu už krūtinkaulio, kurį lydi sutrikęs rijimas.
Raumenų ir kaulų patologijos sukeltas krūtinės skausmas
Izoliuoti raumenų ir kaulų krūtinės skausmo sindromai pasižymi lokaliu ar regioniniu krūtinės skausmu, sustiprėjančiu atliekant palpaciją, be lydinčių simptomų:
- kostochondritas – daugybinės krūtinės vietos, kurias palpuojant skausmas stiprėja. Dažniausios lokalizacijos yra viršutinių šonkaulių kremzlės, kostochondrinės ar kostosternalinės jungtys. Patinimo nebūna;
- Tietze sindromas – skausmingas, nepūlingas, lokalizuotas kostosternalinio, sternoklavikulinio ar kostochondrinio sąnario patinimas, dažniausiai apimantis vieną sąnarį 2–3 šonkaulių zonoje. Retas, būdingas jauniems suaugusiems;
- sternalinis sindromas – skausminga krūtinkaulio kūno ar virškrūtinkaulinio raumens palpacija. Palpacijuojant skausmas gali plisti į šonus;
- ksifoidalgija – lokalizuotas diskomfortas krūtinkaulio kardinės ataugos srityje;
- spontaninis sternoklavikulinio sąnario išnirimas – dažniausiai įvyksta dominuojančioje pusėje, susijęs su vidutiniu ir sunkiu kartotiniu fiziniu krūviu. Dažniausiai nustatomas vidutinio amžiaus moterims;
- apatinių šonkaulių skausmo sindromas – būdingas apatinės krūtinės dalies ar viršutinės pilvo dalies skausmas, sustiprėjantis palpuojant šonkaulius;
- užpakalinės krūtinės sienos sindromas – gali sukelti krūtininės dalies tarpslankstelinio disko išvarža. Būdingas juosiantis skausmas, galintis plisti į vieną pusę, pagal dermatomą. Sustiprėja kosėjant ar giliai kvėpuojant.
Reumatologinės ligos – pacientai gali skųstis krūtinės skausmu, tačiau kartu būdingi ir pagrindinės reumatologinės ligos simptomai.
Traumos sukelti krūtinės skausmai.
Psichiatrinės kilmės krūtinės skausmas
Panikos sutrikimai. Krūtinės skausmas – dažnas panikos atakos simptomas. Gali pasireikšti 30 proc. pacientų, kurie skundžiasi krūtinės skausmu ir neserga išemine širdies liga (IŠL) [7]. Panikuojant atsiradusi hiperventiliacija gali sukelti neangininį krūtinės skausmą ir kartais nespecifinius ST segmento ir T bangos pakitimus elektrokardiogramoje (EKG). Tačiau pacientai, kuriems nustatyta psichiatrinė patologija, gali sirgti ir IŠL. Jiems panikos ataka pablogintų simptomus.
Kitos psichiatrinės kilmės skausmo priežastys yra depresija ir somatizacija.
Kitos priežastys
Išorinių medžiagų vartojimas – miokardo išemija yra dažniausia širdies patologija tarp asmenų, vartojančių kokainą.
Herpes zoster – būdingas krūtinės skausmas, plintantis pagal pažeistą dermatomą. Kartu pasireiškia juostinei pūslelinei būdingas bėrimas. Postherpetinė neuralgija taip pat gali sukelti krūtinės skausmą.
Krūtinės skausmo įvertinimas
Anamnezė
Skausmo apibūdinimas gali padėti atskirti krūtinės skausmą, sukeltą širdies patologijos ir ne širdies patologijos (2 lentelė). Simptomai, susiję su didžiausia miokardo infarkto santykine rizika, yra skausmo plitimas į rankas, prakaitavimas, pykinimas ir vėmimas [8].
Skausmo ypatybės. Krūtinės skausmas gali būti pleuritinis, pozicinis, aštrus ar bukas, plėšiantis, sukeliamas palpacijos. Pacientams, kuriems jau anksčiau nustatyta skausmo priežastis, svarbu išsiaiškinti, ar skausmas yra tokio pat pobūdžio, kaip ankstesnių skausmo epizodų metu.
- Pleurtinis skausmas intensyvėja kvėpuojant. Jį sukelia perikarditas, PATE, pneumotoraksas, pleuritas, penumonija.
- Pozicinis skausmas, kuris sumažėja atsisėdus, būdingas perikarditui.
- Plėšiančio pobūdžio skausmas būdingas aortos disekacijai.
Vieta ir plitimas. Išeminį skausmą dažnai sunku lokalizuoti [9]. Gerai lokalizuotas skausmas, sustiprėjantis palpuojant, būdingas raumenų ir kaulų patologijai. Platus skausmo plitimas didina miokardo infarkto tikimybę [10–12]. Kartu esantis pilvo ar nugaros diskomfortas galėtų rodyti ne krūtinės organų sukeltą skausmą.
Skausmo pradžia ir trukmė. Staigi skausmo pradžia būdinga pneumotoraksui, aortos disekacijai, stemplės plyšimui ar perforacijai, PATE. Išeminio skausmo pradžia yra laipsniška (per kelias minutes), laikui bėgant, skausmas stiprėja. Diskomfortas krūtinės srityje, kuris trunka kelias sekundes ar yra stabilus, vienodo intensyvumo skausmas, trunkantis kelias savaites ar mėnesius, dažniausiai yra ne dėl išemijos. Išeminis skausmas dažniausiai tęsiasi ne ilgiau nei 20–30 min., išskyrus miokardo infarkto sukeltą skausmą (jis gali trukti ilgiau).
Provokuojantys veiksniai. Krūtinės diskomfortas, atsirandantis fizinio krūvio metu, yra vienas iš tipinių krūtinės anginos simptomų, nors stemplės skausmas gali pasireikšti panašiai. Šaltas oras, emocinė įtampa, valgis ar lytiniai santykiai taip pat gali sukelti išeminį skausmą. Skausmas, kuris būdingas stabiliai įtampos krūtinės anginai, tačiau atsiradęs ramybėje ar progresuojantis ir sukeltas mažesnio fizinio krūvio, gali rodyti ūminį koronarinį sindromą.
Skausmą lengvinantys veiksniai. Skausmas, kuris nurimsta nutraukus fizinį krūvį ar pavartojus nitroglicerino, būdingas išemijai. Perikardito atveju skausmas sumažėja atsisėdus ir pasilenkus į priekį. Skausmas, kuris sumažėjo pavartojus skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų ar pavalgius, būdingas virškinimo trakto patologijai.
Kartu pasireiškiantys simptomai
- Kardialiniai – miokardo išemija gali būti susijusi su presinkope, tačiau presinkopė ar sinkopė taip pat gali būti susijusi ir su kitomis būklėmis, pavyzdžiui, aortos disekacija, hemodinamiškai reikšminga PATE, kritine aortos stenoze.
- Išemijos metu pacientai gali jausti permušimus (dėl skilvelių ektopijos) ar neritmišką širdies veiklą dėl prieširdžių virpėjimo.
- Plautiniai simptomai – dusulys fizinio krūvio metu gali būti krūtinės anginos ekvivalentas, tačiau dusulys pasireiškia ir kitų širdies (aortos stenozė, prieširdžių virpėjimas) ir plaučių (astma, LOPL, plautinė hipertenzija) patologijų metu. Kosulį gali sukelti infekcija, navikas, PATE ir GERL.
- Virškinimo trakto simptomai – GERL būdingas rėmens deginimas, regurgitacija ir disfagija. Raugėjimas, blogas skonis burnoje, pasunkėjęs ar skausmingas rijimas yra susiję su stemplės patologijomis, tačiau raugėjimas ir nevirškinimas gali pasireikšti ir miokardo išemijos metu.
- Sisteminiai simptomai – karščiavimas didina infekcijos ar autoimuninės ligos tikimybę. Nuovargis, svorio netekimas ir kiti konstituciniai simptomai rodo onkologinę ar reumatologinę ligą. Prakaitavimas dažniau susijęs su miokardo infarktu [13, 14].
- Psichiatriniai simptomai – skausmas didelės panikos fone gali būti dėl panikos sutrikimo. Pacientai, kurių nuotaika prasta, sumažėjęs apetitas ar sutrikęs miegas, gali sirgti depresija.
Kita medicininė informacija
- Amžius – tam tikras amžius leidžia labiau įtarti vienos etiologijos krūtinės skausmą negu kitos. Pavyzdžiui, vyresni pacientai turi didesnę IŠL riziką, net jei ir nenustatyta kitų rizikos veiksnių.
- Gretutinės ligos – diabetas, arterinė hipertenzija, dislipidemija yra IŠL rizikos veiksniai. Onkologinės ligos didina PATE tikimybę.
- Rizikos įvertinimas – svarbu įvertinti kardiovaskulinių ligų riziką. Išsiaiškinti šeiminę IŠL anamnezę, žalingus įpročius, gyvensenos veiksnius.
Objektyvus ištyrimas
- Gyvybiniai rodikliai ir deguonies saturacija – nestabilūs gyvybiniai rodikliai rodo skubų paciento siuntimą į Skubiosios pagalbos skyrių.
- Stabiliems pacientams hipoksemija dažniau pasireiškia esant krūtinės skausmui dėl plaučių ar širdies patologijų. Karščiavimas didina infekcinės ar autoimuninės ligos tikimybę.
- Jeigu pacientui įtariama aortos disekacija, spaudimą reikėtų pamatuoti abiejose rankose. Įtariant perikarditą, vertėtų įvertinti, ar nėra paradoksinio pulso – širdies tamponados požymio.
- Širdies ištyrimas – atliekama auskultacija, įvertinamas širdies ritmas, ūžesiai, papildomi tonai. Pacientams, kuriems įtariamas perikarditas, širdies auskultacija turėtų būti atlikta gulint ir sėdint, pasilenkus į priekį. Taip galima įvertinti, ar pacientui atsisėdus sumažėja skausmas ir ar girdima perikardo trintis.
- Plaučių ištyrimas – plaučiai auskultuojami abipus, simetriškai lyginami kvėpavimo garsai, patologinių kvėpavimo garsų buvimas.
- Raumenų ir kaulų sistemos, odos ištyrimas – jeigu krūtinės sienos palpacija sukelia skausmą, reikia išsiaiškinti, ar palpuojant atsirandantis skausmas yra identiškas pagrindiniam nusiskundimui. Hiperesteziją, ypač esant odos bėrimui, dažniausiai sukelia Herpes zoster infekcija. Poodinė emfizema būdinga stemplės plyšimui ir pneumotoraksui.
- Pilvo ištyrimas – kruopštus pilvo ištyrimas yra svarbus įtariant virškinimo trakto sukeltą krūtinės skausmą. Didžiausias dėmesys turi būti skiriamas viršutiniam dešiniam kvadrantui, epigastriumui ir pilvinei aortai.
- EKG – visiems pacientams, kurie skundžiasi naujai atsiradusiu krūtinės skausmu ar kitokio pobūdžio krūtinės skausmu, kuriems anksčiau nustatyta nekardialinė skausmo priežastis, turėtų būti užrašyta EKG, nebent yra aiškus krūtinės skausmo paaiškinimas (pvz., pneumonija ar įtariamas pneumotoraksas) ir / ar pacientas yra mažos rizikos atsižvelgiant į IŠL.
- Pacientai, kurių EKG matomi ūminiam koronariniam sindromui būdingi požymiai, turėtų būti nedelsiant siunčiami į Skubiosios pagalbos skyrių. Pacientams, kurių anamnezė galėtų leisti įtarti ŪKS, bet neradus ŪKS būdingų EKG pakitimų (naujai atsiradęs ST segmento pakilimas bent dvejose gretimose derivacijose, ST segmento depresija, T bangos inversija), reikėtų užrašyti kelias EKG kas 20–30 min., įvertinti, ar jos nesiskiria. Normali EKG labai sumažina ūminio MI tikimybę, tačiau neatmeta miokardo išemijos, kaip krūtinės skausmo priežasties (būtent nestabilios krūtinės anginos) [15]. EKG radiniai turėtų būti vertinami atsižvelgiant į paciento anamnezę ir fizinį ištyrimą.
- Kiti tyrimai – labaratoriniai ir kiti tyrimai (pvz., krūtinės ląstos rentgenograma, serumo troponinas) atliekami priklausomai nuo įtariamos patologijos.
Gyvybei grėsmingos būklės – pacientai, kuriems įtariama gyvybei grėsminga būklė, turėtų būti nedelsiant nukreipti į Skubiosios pagalbos skyrių:
- nestabilūs gyvybiniai rodikliai;
- staigi skausmo pradžia ir / ar gyvybei grėsmingos patologijos įtarimas (pvz., PATE, aortos disekacija, stemplės plyšimas, įtampos pneumotoraksas);
- ūminio koronarinio sindromo įtarimas remiantis simptomais (angininiai simptomai ramybėje, užsitęsę ar progresuojantys epizodai) ar EKG pakitimais.
Apibendrinimas
Dažniausios krūtinės skausmo priežastys pirminės sveikatos priežiūros įstaigose yra raumenų ir kaulų ligos, virškinimo trakto sutrikimai.
Pradinis krūtinės skausmo įvertinimas susideda iš detalios anamnezės surinkimo ir fizinio ištyrimo. Įvertinus tam tikrų patologijų tikimybę, sprendžiama dėl tolesnių tyrimų. Daugumai pacientų užrašoma EKG.
Esant nestabiliai būklei ar įtariant gyvybei grėsmingą patologiją (PATE, aortos disekaciją, stemplės plyšimą, įtampos pneumotoraksą, ŪKS), pacientas nedelsiant turi būti nukreiptas į Skubiosios pagalbos skyri
