Įvadas
Ausies skausmas – vienas dažniausių ir sudėtingiausių otorinolaringologinių simptomų, su kuriuo susiduria šeimos gydytojai ir kiti medicinos specialistai. Įvairių autorių duomenimis, bendrojoje populiacijoje šis simptomas pastebimas nuo 4 iki 18 proc. (1). Otalgija gali būti pirminė – kai skausmas kyla dėl patologinio proceso ausyje (ausies kaušelio, klausomosios landos, būgnelio, būgninės ertmės patologijos), ir antrinė – kai skausmas iradijuoja iš atokesnių vietų ir yra nesusijęs su ausies patologija. Viena dažniausių ir svarbiausių pirminės otalgijos priežasčių – ūminis vidurinės ausies uždegimas, kuriuo dažniausiai serga vaikai iki trejų metų (1). Todėl būtina skirti ne tik tinkamą otito gydymą, tačiau ir ieškoti efektyvaus bei mažai nepageidaujamo poveikio reiškinių sukeliančio simptominio vaisto.
Vidurinės ausies uždegimo patofiziologija
Pūlinis vidurinės ausies uždegimas dažniausiai išsivysto sergant viršutinių kvėpavimo takų infekcine liga. Viršutinių kvėpavimo takų gleivinėje vykstant uždegimo sukeliamiems pokyčiams, paburksta nosies, nosiaryklės bei klausomojo vamzdžio gleivinė. Paburkus klausomojo vamzdžio gleivinei, sutrinka vidurinės ausies ventiliacija, dėl to, toliau vystantis uždegimo reakcijai, paburksta būgninės ertmės gleivinė, išsiplečia kraujagyslės, prasideda eksudacija, leukocitų infiltracija, fagocitozė ir pasireiškia tipiški ligos simptomai.
Eksudacinio otito patogenezė kiek kitokia. Šio otito patogenezėje labai svarbi ir klausomojo vamzdžio funkcija. Adenoidai, smarkiai iškrypusi nosies pertvara, alerginis rinitas, persirgtas ūminis vidurinės ausies otitas, nosies polipozė gali sutrikdyti klausomojo vamzdžio funkciją. Sutrikus ventiliacinei jo funkcijai keičiasi slėgis vidurinėje ausyje – jis tampa neigiamas, todėl išsiskiria transudatas ir už būgnelio pradeda kauptis skystis. Prisidėjus infekcijai, eksudacinis otitas gali pereiti į pūlinį vidurinės ausies otitą.
Ūminį vidurinės ausies otitą gali sukelti tiek virusai, tiek bakterijos. Vienos studijos duomenimis, iš ūminiu viduriniu otitu sergančių asmenų būgninės ertmės aspirato bakteriniai sukėlėjai išskirti 92 proc. atvejų, virusai – 70 proc., mišri flora – 66 proc. (1).
Dažniausi bakteriniai sukėlėjai yra S. pneumoniae (50 proc.), H. influenzae (45 proc.) ir M. catarrhalis (10 proc.). Sukėlėjai gali kisti priklausomai nuo metų laiko, tačiau šis trejetas yra dažniausias. Kitos bakterijos nustatomos rečiau. Be abejonės, bakteriniams sukėlėjams didelės įtakos turi atsiradę ir šiuo metu privalomais tapę skiepai – tai konjuguota pneumokokinė vakcina bei H. influenza vakcina.
Diagnostika
Pagrindinis ūminio vidurinio otito simptomas yra ausies skausmas. Ausyje gali būti jaučiamas pulsavimas, tempimas. Gali pablogėti klausa, pakilti temperatūra, atsirasti išskyrų iš ausies. Kūdikiai ir maži vaikai tampa neramūs, prastai miega, nevalgo, griebiasi už skaudančios ausytės.
Diagnozuojant ūminį vidurinį otitą svarbi anamnezė – dažniausia prieš tai pacientas sirgo ūmine viršutinių kvėpavimo takų infekcine liga. Svarbu apžiūrėti ausį: paraudusi, patinusi, čiuopiant skausminga užausio sritis gali reikšti, kad otitas komplikuojasi mastoiditu ar pūliniu. Ūminiu viduriniu otitu sergantiems kūdikiams skausmingas kramslio (tragus) srities paspaudimas. Otoskopuojant pastebimas paraudęs, be šviesos reflekso, sumažėjusio judrumo būgnelis. Esant pūliniam vidurinės ausies otitui, būgnelis gali būti išsipūtęs, taip pat jame gali būti perforacija, pro kurią teka pūlingas sekretas. Eksudacinio otito atveju otoskopuojant matomas matinis, be šviesos reflekso, įtrauktas būgnelis, už jo gali būti skysčio su oro burbuliukais, būgnelis sumažėjusio judrumo. Atsižvelgiant į anamnezę, bendrąją paciento būklę bei otoskopijos duomenis parenkamas tinkamas gydymas.
Klinikinė problema – tinkamo vaisto parinkimas
Antibiotikų laikais intrakranijinių komplikacijų (meningitas, intrakranijinis pūlinys – subdurinis, ekstradurinis, smegenų pūlinys, riestinio ančio trombozė, otogeninė hidrocefalija) pasitaiko retai. Gydant ūminį vidurinį otitą dažniausiai pasirenkama stebėjimo taktika: skiriamas simptominis gydymas, svarbiausia – efektyvus skausmo malšinimas.
Būklei negerėjant per 48–72 val., skiriama antibiotikų. Amerikos pediatrų akademijos gairėse nurodoma, kad antibiotikų iš karto rekomenduojama skirti vaikams nuo 6 mėnesių iki 2 metų, taip pat jei yra didelė (38o C ir daugiau) temperatūra, otorėja, vaikas labai vangus (2). Skausmui malšinti, nepriklausomai nuo to, ar ligonis vartoja antibiotikų, rekomenduojami analgetikai, pirmiausia, paracetamolis (acetaminofenas), arba nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ibuprofenas ar kt.).
Bakterinis ūminis vidurinis otitas etiotropiškai gydomas veikliais antibiotikais, dažniausiai pasirinktinis vaistas yra amoksicilinas. Pastaraisiais metais daugėja beta laktamazes gaminančių vidurinio otito sukėlėjų (kai kuriose šalyse dažnumas siekia 90 proc.), jų tikimybė didėja sergant kartotiniu viduriniu otitu.
Tačiau klinikinė problema kyla tada, kai reikia skirti vietiškai veikiančių ausų lašų. Kodėl? Dėl ausų skausmo dažniausiai pacientai kreipiasi į šeimos gydytoją, bet šis ne visada gali tinkamai nustatyti vidurinės ausies uždegimo pobūdį ir skirti reikiamą simptominį gydymą. O ausų lašų galima skirti tik apžiūrėjus būgnelį ir įvertinus jo spalvą, padėtį, skaidrumą, šviesos reflekso kontūrą, blizgesį, judrumą, skysčio buvimą būgninėje ertmėje. Jeigu būgninėje ertmėje susikaupę sekreto, kas būdinga ūminiam vidurinės ausies uždegimui, būgnelis neišsipūtęs, nėra ūminio miringito požymių, galima pasirinkti ir vietiškai veikiančius vaistus.
Vietiškai veikiančių vaistų pasirinkimas
Pagal skausmo malšinimo mechanizmą ausų lašus galima grupuoti taip: ● anestetikai (pvz., lidokainas); ● vaistai, sudėtyje turintys nesteroidinės medžiagos, kuri slopina prostaglandinų sintezę ir taip mažina uždegimą bei jo sukeliamą skausmą (pvz., salicilo rūgšties darinys, fenazonas); ● vaistai, sudėtyje turintys hormoninės medžiagos (pvz., deksametazonas); ● vaistai, pasižymintys osmosiniu poveikiu, – sulašinus lašų į ausis sumažėja slėgis būgninėje ertmėje (pvz., glicerinas).
Skiriasi ne tik ausų lašų pagrindinė veiklioji medžiaga, kuri malšina skausmą, bet ir pagalbinės. Pastarosios gali sukelti ir nepageidaujamų reakcijų. Pavyzdžiui, vaistai, kurių sudėtyje yra daug spirito, gali sukelti nemalonius deginančio pobūdžio skausmus aiškaus miringito atvejais, be to, gali skatinti miringosklerozinės plokštelės formavimąsi.
Ausų lašai Otipax® – unikalus lidokaino ir fenazono sudėtinis preparatas – naudingas tuo, kad anestetikas malšina skausmą, o fenazonas slopina uždegimą. Juo galima gydyti net kūdikius. Patikimą lašų su lidokainu skausmo malšinamąjį poveikį ir gerą toleravimą patvirtina daugybė naujausių straipsnių ISI indekso žurnaluose. Rašoma, kad, pavartojus lašų, kurių sudėtyje yra lidokaino, galima atlikti miringotomiją – skausmo malšinamasis poveikis toks pat kaip acetaminofeno. Iš nepageidaujamų reiškinių minimos tik alerginės reakcijos. Sinerginis lidokaino ir fenazono veikimas lemia labai greitą ausies skausmo ir būgnelio uždegimo malšinimą. Nurodoma, kad veiksmingas skausmo malšinamasis poveikis pasireiškia jau po 5 min., o uždegimo simptomų – po 15 min. nuo vaisto sulašinimo.
Apibendrinimas
Ūminis vidurinės ausies uždegimas yra viena dažniausių ligų. Jo paplitimas populiacijoje siekia 10,9 proc., įvairiose šalyse yra skirtingas. Ligos pradžioje uždegimas apima būgninę ertmę už vientiso ausies būgnelio. Tai sukelia ausies skausmą, karščiavimą, klausos sutrikimą. Būgneliui perforavus būna otorėja. Ūminio vidurinės ausies uždegimo diagnozė patvirtinama atsižvelgiant į ūmią ligos pradžią, nusiskundimus bei otoskopijos duomenis: paraudęs, sustorėjęs, išsipūtęs, perforavęs būgnelis ar uždegimo skystis už jo. Klinikinėje praktikoje labai svarbu parinkti tinkamą vidurinės ausies uždegimo gydymą. Dažniausiai pasirenkamas medikamentinis gydymas. Vienas pagrindinių ūminio vidurinės ausies uždegimo simptomų yra skausmas, todėl ir naujose gydymo rekomendacijose nurodomas analgezinio gydymo efektyvumas. Jeigu būgninėje ertmėje susikaupę sekreto, kas būdinga ūminiam vidurinės ausies uždegimui, būgnelis neišsipūtęs, nėra ūminio miringito požymių, galima pasirinkti ir vietiškai veikiančius vaistus. Vienas tokių vaistų yra Otipax®. Jo sudėtyje esantys fenazonas ir lidokainas slopina skausmą, mažina uždegimo simptomus. Šiuo metu Lietuvoje yra registruotos trys Otipax® vartojimo indikacijos: ● ūminis vidurinės ausies uždegimas (vidurinis otitas); ● flikteninis virusinis otitas; ● vidurinės ausies barotrauma.
Vietiškai vartojamo Otipax® rezorbcija minimali, todėl sisteminio poveikio praktiškai nebūna arba jis kliniškai nereikšmingas. Otipax® yra saugus vaistas. Jo gali vartoti ir suaugusieji, ir vaikai (netgi jaunesni kaip 2 metų).
Parengė gyd. E. Dobrovolskytė
Straipsnis publikuotas žurnale
„Farmacija ir laikas“ 2015, Nr. 1, p. 79–80.