Įvadas
Anemija yra dažna vyresnių žmonių patologija, todėl su ja neišvengiamai susiduria tiek šeimos gydytojai, tiek specialistai. Paprastai liga būna lengvos formos, tačiau dažnai siejama su didėjančiu sergamumu ir mirštamumu.
Anemijos diagnozavimas
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) yra nustačiusi anemijos diagnostikos kriterijus. Nors vidutinės hemoglobino reikšmės kiekvienoje laboratorijoje skiriasi, tačiau praktiškai diagnozuojant anemiją norma suaugusiesiems yra keliais standartiniais vienetais mažesnė nei įprastas vidurkis. Anemija diagnozuojama tuomet, kai vyrų hemoglobino koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 140 g/l, o moterų – mažesnė nei 123 g/l. Pagal 1968 metais PSO nustatytus anemijos diagnostikos kriterijus, hemoglobino koncentracija turi būti mažesnė nei 130 g/l vyrams ir 120 g/l moterims [1]. Tiesa, šie kriterijai nustatyti pagal duomenis, į kuriuos nebuvo įtraukti vyresni nei 65 metų asmenys [2–5], todėl šios normos negali būti taikomos vyresnio amžiaus žmonėms [6, 7]. Taip pat pastebima, kad hemoglobino koncentracijos normos skiriasi tarp rasių, pavyzdžiui, afroamerikiečių hemoglobino koncentracijos reikšmės yra mažesnės nei europiečių [8]. Nustatyta, kad hemoglobino ir hematokrito koncentracijų vertės sveikiems vyresnio amžiaus žmonėms paprastai yra mažesnės, palyginti su jaunais suaugusiaisiais, ir skirtumai tarp jaunesnių suaugusiųjų vyrų ir moterų yra susiję su senėjimu [10–12]. Siekiant tiksliau nustatyti normalias hemoglobino koncentracijos ribas vyresnio amžiaus žmonėms, ištirtos 2 didelės duomenų bazės. Palyginti su dabartiniais PSO kriterijais, šios vertės buvo šiek tiek didesnės vyresnio amžiaus vyrams (132 g/l) ir moterims (122 g/l) [6]. Svarbu nustatyti tikslų anemijos apibrėžimą vyresnio amžiaus žmonėms. Net įvedus mažesnes hemoglobino koncentracijos normas vyresniems žmonėms, jos nebūtinai bus optimalios mažinant sergamumą ir mirštamumą. Vadinasi, reikia surinkti daugiau duomenų ir patikslinti anemijos apibrėžimą tarp skirtingo amžiaus žmonių, įtraukiant ir etninius skirtumus. Pavyzdžiui, viename tyrime nustatyta, kad optimali mažiausia hemoglobino koncentracijos riba vyresnio amžiaus žmonėms lygi 140 g/l vyrams ir 130 g/l moterims. Ji nustatyta ir atsižvelgiant į mirštamumą dėl skirtingų priežasčių [13]. Tyrime, į kurį įtraukti bendruomenėje gyvenantys vyresnio amžiaus asmenys, nustatyta, kad pagal PSO kriterijus diagnozuota anemija didina mirštamumą ir mažina judrumą 71–82 metų asmenų grupėje [14]. Taip pat kai kurie autoriai teigia, kad vyresnio amžiaus žmonėms neturėtų būti nustatyta mažesnė hemoglobino norma [9, 15–20] ir yra 2 pagrindinės priežastys, kodėl jie taip mano. Pirma, kad būtų pastebėta pagrindinė pagydoma liga. Antra, vyresnio amžiaus žmonių, kurių hemoglobino norma mažesnė pagal PSO kriterijus, studijos susiejo šiuos rodiklius su mažėjančiu ligos pasireiškimu ir padidėjusiu sergamumu bei mirštamumu.
Paplitimas
Kadangi nėra vienodo anemijos apibrėžimo, nenuostabu, kad jos paplitimas tarp vyresnių žmonių literatūroje yra labai skirtingas. Sisteminės apžvalgos duomenimis, anemija serga 2,9–51 proc. vyresnio amžiaus vyrų ir 3,3–41 proc. vyresnio amžiaus moterų [9, 21]. Didžiausias anemijos paplitimas nustatytas hospitalizuotų vyresnio amžiaus asmenų grupėje [9, 10]. Kito tyrimo duomenimis, bendruomenėje gyvenančių vyresnio amžiaus asmenų grupėje anemija diagnozuota 8–25 proc. tiriamųjų [12]. Dar viename tyrime nustatyta, kad 10,2 proc. bendruomenėje gyvenančių moterų ir 11 proc. bendruomenėje gyvenančių vyrų, kuriems buvo daugiau nei 65 metai, turėjo per mažą hemoglobino koncentraciją kraujyje. Visuose analizuotuose tyrimuose nustatyta, kad anemijos paplitimas didėja su amžiumi [21–25].
Klinikinė reikšmė
Anemijos sunkumo laipsnis varijuoja, tačiau tyrimai rodo, kad vyresnių žmonių anemija dažniausiai būna lengvo laipsnio, o hemoglobino koncentracija didesnė nei 100 g/l. Tik mažiau nei 10 proc. vyresnių nei 65 metų asmenų, kuriems diagnozuota anemija, kraujyje hemoglobino koncentracija buvo mažesnė nei 100 g/l [9]. Daugelyje tyrimų sergamumo ir / ar mirštamumo priklausomybė nuo hemoglobino koncentracijos kraujyje buvo pavaizduota apverstos J formos kreive. Blogesnės išeitys yra tais atvejais, kai hemoglobino koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 120 g/l arba didesnė nei 150 g/l [7, 13, 25–29]. Svarbu tai, kad nebuvo nustatyta priežastinio ryšio tarp blogų išeičių ir vyresnių žmonių anemijos. Taigi kol kas nežinoma, ar pati anemija sukelia padidėjusį sergamumą ir mirštamumą, ar tai susiję su anemijos etiologija, ar su gretutinėmis ligomis. Nepaisant to, tikėtina, kad dėl anemijos gali padidėti širdies darbas ar vietinė audinių hipoksija, o tai gali apsunkinti vyresnio amžiaus žmonių judrumą. Sumažėjusi fizinė ir protinė veikla gali reikšmingai paveikti vyresnio asmens gyvenimą, gebėjimą savarankiškai funkcionuoti bendruomenėje [30].
Vyresnio amžiaus žmonių fizinės būsenos nustatymas yra svarbus tiek vertinant dabartinę būklę, tiek prognozuojant sunkesnę negalią ateityje (pvz., sumažėjęs mobilumas gali lemti didesnį slaugos poreikį ateityje) [30, 31]. Keliuose tyrimuose nustatyta, kad anemija yra susijusi su sumažėjusiu judrumu, raumenų jėgos susilpnėjimu, griuvimais, sutrikusiomis pažintinėmis funkcijomis, blogėjančia gyvenimo kokybe [15, 25, 26, 32–40]. Taip pat keliuose tyrimuose nustatytas anemijos ryšys su padidėjusiu mirštamumu [7, 16, 25, 35, 41–43]. Pavyzdžiui, vieno tyrimo duomenimis, vyresnių nei 65 metų moterų, kurių hemoglobino koncentracija buvo mažesnė nei 110 g/l, grupėje mirštamumas buvo didesnis nei tokio pat amžiaus moterų, kurių hemoglobino koncentracija kraujyje buvo 130 g/l ir daugiau, grupėje. Anemija sergančių tiriamųjų grupėse dažniau nustatyti piktybiniai navikai, pepsinės opos ir infekcijos.
Etiologija
NAHANES III tyrimu nustatyta, kad 10–11 proc. vyresnių nei 65 metų asmenų serga anemija. Dažniausiai buvo diagnozuojama lengvo laipsnio anemija ir tik 2–3 proc. atvejų hemoglobino koncentracija buvo mažesnė nei 110 g/l. Šiame tyrime nustatytos ir dažniausios anemijos priežastys. Trečdalis atvejų buvo susiję su mitybos nepakankamumu (geležies, folio rūgšties, vitamino B12 stoka maiste), tokia pati dalis – su lėtinėmis inkstų arba kitomis lėtinėmis ligomis (pvz., artritas, cukrinis diabetas, padidėjęs C reaktyviojo baltymo kiekis kraujyje, nustatytas reumatoidinis faktorius). Likusiais atvejais anemijos priežastys buvo neaiškios, nors apie 17 proc. tirtų pacientų nustatytas vienas ar daugiau mielodisplastinio sindromo kriterijų (makrocitozė, trombocitopenija, neutropenija, kt.). Šiame tyrime nustačius mažesnį nei 200 pg/ml kobalamino kiekį, buvo laikoma, kad anemija išsivystė būtent dėl šios priežasties. Tokių atvejų buvo 11,3 proc. [9]. Rezultatai koreliuoja su kito tyrimo rezultatais – nustatyta, kad apie 10–20 proc. vyresnio amžiaus žmonių kraujyje yra nepakankamas kobalamino kiekis [44, 45].
Stanfordo studijoje ištirti 190 bendruomenėje gyvenančių vyresnių nei 65 metų asmenų, kuriems pagal PSO kriterijus buvo diagnozuota anemija. Tyrimo rezultatai atskleidė tokius dažniausius vidutinius laboratorinių tyrimų radinius: absoliutus neutrofilų kiekis – 5,6 x 103/mkl, trombocitų kiekis – 219 x 103/mkl, hemoglobino koncentracija – 112 g/l, vidurinis kraujo kūnelių tūris – 93 fl, absoliutus retikuliocitų kiekis – 50,2 x 103/mkl, retikuliocitų gamybos indeksas – 0,7, serumo eritropoetino koncentracija – 18,5 mV/ml, kreatinino koncentracija kraujyje – 1,3 mg/dl, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis – 60,8 ml/min/1,73 m2, serumo albumino koncentracija – 3,7 g/dl. Šiame tyrime 35 proc. asmenų nustatyta neaiškios kilmės anemija, 22 proc. tiriamųjų diagnozuotas hematologinis piktybinis navikas (įskaitant mielodisplastinį sindromą), 12 proc. asmenų nustatyta geležies stokos anemija, 11 proc. pacientų buvo gydomi dėl kitų piktybinių navikų, 6 proc. diagnozuotas uždegimas, o 4 proc. – inkstų funkcijos nepakankamumas.
Ištyrimas
Diagnostinis algoritmas, nustatant anemiją vyresnio amžiaus asmenims, yra toks pats, kaip ir tiriant jaunesnius suaugusiuosius. Pirmiausia pacientas apklausiamas, surenkama ligos anamnezė, išsiaiškinama apie mitybos ypatumus, gretutines ligas, vartojamus vaistus, vėliau atliekama išsami paciento apžiūra. Atlikus bendrąjį kraujo tyrimą, svarbu įvertinti hemoglobino koncentraciją, hematokrito, trombocitų, baltųjų kraujo kūnelių kiekį, raudonųjų kraujo ląstelių rodiklius, retikuliocitų kiekį, išanalizuoti periferinio kraujo tepinėlį. Dėl papildomų tyrimų visais atvejais reikėtų spręsti individualiai, tačiau patartina įvertinti inkstų funkciją, išmatuoti kreatinino klirensą, geležies, vitamino B12, folio rūgšties koncentraciją kraujyje, eritrocitų nusėdimo greitį, C reaktyviojo baltymo koncentraciją, taip pat nustatyti metilmaloninės rūgšties kiekį tais atvejais, kai B12 ir folio rūgšties koncentracija kraujyje yra labai maža. Diagnozuojant vyresnio amžiaus žmonių anemiją, būtina įvertinti mitybos būklę. Svarbu išsiaiškinti, ar žmogus su maistu gauna pakankamą kiekį folio rūgšties, ar vartoja alkoholio, ar tikėtinas kobalamino trūkumas sumažėjus šios medžiagos įsisavinimui virškinimo trakte dėl atrofinio gastrito, Helicobacter pylori infekcijos ar antacidinių vaistų vartojimo [44].
Labai svarbu dinamikoje vertinti hemoglobino koncentraciją kraujyje ir kitus bendrojo kraujo tyrimo rodiklius. Jei anemija yra hipo- ar hiperproliferacinė, reikėtų apskaičiuoti absoliutų retikuliocitų kiekį ir retikuliocitų gamybos indeksą [46]. Lengviau nustatyti diagnozę įvertinus vidutinį eritrocitų tūrį [44]. Svarbu įtarti ir laiku diagnozuoti būkles, kurioms esant nedelsiant būtina skirti gydymą ar atlikti tam tikras intervencijas. Tai – leukopenijos, leukocitozės, trombocitopenijos, makrocitozė, displazijos, ankstyvas baltųjų kraujo kūnelių pirmtakų susidarymas periferiniame kraujyje, rodantis mielodisplastinį sindromą ar kitą hematologinę ligą [47]. Nors monokloninės neaiškios reikšmės gamapatijos dažnis vyresnio amžiaus žmonėms yra didesnis, tačiau monokloninio baltymo buvimas serume arba šlapime dėl anemijos rodo galimą kloninės plazmocitinės proliferacijos sutrikimą.
Vyresnio amžiaus asmenų anemija gali išsivystyti ir dėl kelių priežasčių [48]. Net įtarus geležies stokos ar uždegimo sukeltą anemiją vyresnio amžiaus pacientams, reikėtų atmesti kitas kliniškai svarbias diagnozes. Dėl inkstų funkcijos nepakankamumo, mielodisplastinio sindromo, mitybos nepakankamumo gali sumažėti kaulų čiulpų atsakas į hemolizę ar kraujo netekimą, taip pat gali sumažėti atsakas į skiriamą anemijos gydymą. Norint tiksliai įvertinti anemijos priežastis, gali prireikti net kelių paciento vizitų. Sunkesniais atvejais atliekama kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija.
Svarbiausios patologijos, susijusios su sumažėjusia hemoglobino koncentracija
Geležies stokos anemijai būdinga mikrocitozė, hipochromija, tačiau pradinėse šios anemijos stadijose gali būti nustatoma ir normocitozė [49]. Įvertinant geležies stokos anemiją, bene dažniausiai atliekamas serumo feritino koncentracijos tyrimas. Geležies atsargos yra pakankamai išeikvotos, kai periferiniame kraujyje feritino yra mažiau nei 12 mkg/l [44, 51].
Kadangi nedidelis serumo feritino kiekis rodo geležies trūkumą nepriklausomai nuo paciento amžiaus [49], normalus feritino kiekis senyvo amžiaus pacientams nebūtinai paneigs geležies stoką, žinant ir tai, kad serumo feritino kiekis periferiniame kraujyje didėja senstant [52]. Kelių tyrimų duomenimis, optimalus feritino kiekis vyresnio amžiaus asmenų kraujyje yra 50 mkg/l [53].
Transferino receptorių ir feritino rodiklis gali rodyti uždegimą arba piktybinio naviko buvimą. Tokiais atvejais transferino kiekis yra mažas arba normalus, o feritino – normalus arba padidėjęs [54, 55]. Serume tirpus transferino receptorius (sTfR), padalytas iš feritino, gali būti ypač naudingas diagnozuojant geležies stokos anemiją, pasireiškiančią su uždegimu [56, 57]. Viename tyrime nustatyta, kad vyresnio amžiaus asmenims sTfR/log feritino santykis yra jautresnis tyrimas diagnozuoti geležies stokos anemiją, palyginti su standartiniais tyrimais [56]. Jei minėti tyrimai nepadeda ir reikia patvirtinti geležies stokos anemiją su uždegimu, gali padėti geležies papildų ribotos trukmės skyrimas ir efekto vertinimas.
Nustačius geležies stokos anemiją, reikia įvertinti, ar nėra kraujavimo. Tose šalyse, kur su maistu suvartojamas geležies kiekis, tikėtina, yra pakankamas, reikėtų pagalvoti apie galimą slaptąjį kraujavimą iš virškinimo trakto [58, 59]. Jei yra geležies trūkumas, tačiau hemoglobino koncentracija kraujyje normali, kraujavimo šaltinio ieškoti nėra būtina.
Inkstų ligų ir hipoksinių būklių įvertinimas taip pat svarbus diagnozuojant anemiją. Suaugusiųjų organizme eritropoetino daugiausiai gaminama inkstų peritubulinėse intersticinėse ląstelėse. Normalus atsakas į sumažėjusį deguonies slėgį kraujyje yra padidėjusi eritropoetino gamyba normalizuojant anemiją priklausomai nuo jos laipsnio. Pacientams, sergantiems inkstų liga, eritropoetino atsakas sutrinka, dėl blogėjančios inkstų eskrecinės funkcijos išskiriamas mažesnis eritropoetino kiekis [64, 65]. Tai ypač svarbu vyresnio amžiaus žmonėms, nes senstant inkstų ekskrecinė funkcija blogėja [66, 67]. Vyresniems žmonėms pastebima inkstų ekskrecinės funkcijos koreliacija su anemijos lygiu [68, 69], todėl serumo eritropoetino matavimai paprastai nėra naudingi. Eritropoetino kiekis labai smarkiai nepadidės sergant lengvo laipsnio anemija, o bus matomas tik esant sunkiai anemijai [63].
Mielodispastinis sindromas yra tikėtiniausia patologija tais atvejais, kai, atliekant įprastus tyrimus, nėra nustatoma anemijos priežastis. Vieno tyrimo duomenimis, apie 5–15 proc. asmenų, sergančių neaiškios kilmės anemija, diagnozuojamas mielodisplastinis sindromas [70–74].
Kalbant apie sutrikusią kaulų čiulpų funkciją, anemija yra visada hipoproliferacinė, su mažu absoliučiu retikulocitų kiekiu ir mažu retikulocitų indeksu. Paprastai daroma prielaida, kad, esant hemolizinei anemijai, kaulų čiulpai gali padidinti kompensacinį mechanizmą, padidinant eritropoezę maždaug iki 8 kartų vaikams ir 5 kartus suaugusiesiems. Neaiškios kilmės anemijos sąsajos su padidėjusiais uždegiminiais rodikliais leidžia kelti hipotezę, kad senstant nuosaikiai didėja interleukino-6 ir C reaktyviojo baltymo koncentracija, turintys įtakos eritropoezei per IL-6 / hepcidino ašį [87].
Anemijos gydymas
Anemijos gydymas priklauso nuo etiologijos – ar nustatyta geležies, vitamino B12, folio rūgšties stoka, ar diagnozuota infekcija, uždegiminis, piktybinis procesas, mielodisplastinis sindromas, inkstų liga ir kt. Geriausių rezultatų pasiekiama gydant anemiją sukėlusią priežastį.
Geležies stokos anemijai gydyti skirtini geležies preparatai. Dažniausiai pasirenkamas geležies sulfatas. Nors tradicinė geležies sulfato dozė yra 325 mg, tačiau gydant mažesnėmis dozėmis (pvz., 15–20 mg/p. elementinės geležies), gali būti tokia pat veiksminga ir sukelti mažiau nepageidaujamų poveikių. Parenterinė geležies terapija skirtina tais atvejais, kai pacientai netoleruoja ar negali absorbuoti geriamųjų geležies preparatų.
Eritrocitų transfuzija – sunkių anemijų gydymo būdas, skiriamas tik esant sunkioms indikacijoms ir griežtai prižiūrint medikams, stebint dėl nepageidaujamo poveikio reakcijų (infekcijų, anafilaksijos ir kt..) išsivystymo [89]. Kai kuriais atvejais gali būti skiriamas eritropoetinas [88, 90]. Dažniausiai toks gydymas parenkamas sergantiesiems anemija ir inkstų liga. Eritropoezę stimuliuojantys agentai nerekomenduojami pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo anemija su staziniu širdies nepakankamumu ar koronarine širdies liga.
Intraveninė geležis leidžiama pacientams, kuriems anemija yra neaiškios kilmės. Reikiama dozė nustatoma atsižvelgiant į kraujo tyrimų rezultatus (hemoglobino koncentraciją) ir paciento svorį, tačiau dažniausiai į veną leidžiama didelė dozė [91].
Kristina Lašaitė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
