Hipertriglicerideminis pankreatitas: epidemiologija, patofiziologija ir gydymas

Hipertrigliceridemija yra viena pagrindinių ūminio pankreatito priežasčių, kuri gali sukelti iki 10 proc. visų ūminio pankreatito atvejų. Kol kas nėra žinomas tikslus hipertrigliceridemijos sukelto ūminio pankreatito patogenetinis mechanizmas. Manoma, kad hipertrigliceridemija (ją sukelia laisvųjų riebalų rūgščių perteklius) ir padidėjusi chilomikronų koncentracija padidina kraujo plazmos klampumą, kuris gali paskatinti išeminius pakitimus kasos audinyje ir sukelti kasos uždegimą.

Yra išskiriama keletas hipertrigliceridemijos rūšių, tačiau tik kelios jų susijusios su didesne rizika susirgti ūminiu pankreatitu. Šeiminis lipoproteininės lipazės trūkumas yra genetinė liga, pasireiškianti sunkia hipertrigliceridemija ir chilomikronemija bei galinti sukelti pasikartojančius ūminio pankreatito epizodus. Pacientams, kuriems nustatyta hipertrigliceridemija, susijusi su didesne ūminio pankreatito rizika, nesaikingas alkoholio vartojimas gali padidinti trigliceridų koncentraciją kraujo serume. Hipertriglicerideminis pankreatitas gali išsivystyti nėščioms moterims dėl padidėjusio hormonų, kurie nulemia cholesterolio ir trigliceridų koncentracijos padidėjimą serume, kiekio kraujyje. Ši būklė ir motinai, ir vaisiui gali sukelti sunkių komplikacijų.

Pacientai, sergantys hipertriglicerideminiu pankreatitu, dažniausiai skundžiasi panašiais ligos simptomais, kaip ir kitų etiologinių veiksnių sukeltais ūminiais pankreatitais sergantys ligoniai. Tačiau ligos sunkumas ir komplikacijų dažnis yra daug didesnis sergant hipertriglicerideminiu pankreatitu. Klinikinėje praktikoje svarbu nustatyti tikslią diagnozę, kad būtų parinktas tinkamiausias gydymas ir užkirstas kelias ligos pasikartojimui.

Šioje apžvalgoje aptariami hipertriglicerideminio pankreatito etiologiniai, epidemiologiniai veiksniai, patofiziologiniai ypatumai, klinikiniai požymiai, pateikiamos dabartinės ir ateities gydymo galimybės.

 

Hipertrigliceridemijų klasifikacija

 

Pirminė hipertrigliceridemija

Remiantis Fredriksono klasifikacija, pirminę (paveldimąją) hipertrigliceridemiją gali sukelti 5 skirtingų tipų hiperlipidemija. Pacientai, sergantys 1, 4 ir 5 tipo hiperlipidemiją, turi didesnę riziką susirgti hipertriglicerideminiu pankreatitu. 1 tipo hiperlipidemija pasižymi tuo, kad yra sutrikdomas chilomikronų metabolizmas, todėl kraujyje padidėja chilomikronų, turinčių daug trigliceridų, kiekis (išsivysto chilomikronemija). Šeiminis lipoproteininės lipazės trūkumas yra reta autosominiu recesyviniu būdu paveldima genetinė liga, kuri pasireiškia lipoproteininės lipazės geno mutacijomis 8 chromosomoje. Lipoproteininė lipazė yra pagrindinis fermentas, dalyvaujantis didelį trigliceridų kiekį turinčių lipoproteinų, tokių kaip chilomikronai arba labai mažo tankio lipoproteinai, metabolizme. Pacientai, turintys šeiminį lipoproteininės lipazės trūkumą, dažniausiai serga ir sunkia hipertrigliceridemija bei chilomikronemija, jiems būdinga didesnė pankreatito išsivystymo rizika, palyginti su sergančiaisiais hipertrigliceridemija, sukelta kitų veiksnių. Mutacijos genuose, kuriuose užkoduota informacija apie lipoproteininės lipazės kofaktorius ir brendimo baltymus (lipazės brendimo faktorius 1, glikozil-fosfatidil-inozitolio HDL baltymas 1, apolipoproteinas C-II ir apolipoproteinas A-V), gali sukelti chilomikronemiją ir yra susijusios su klinikine lipoproteininės lipazės trūkumo išraiška. Todėl lipoproteininės lipazės geno ir 4 kofaktorių genų sekos nustatymas dažnai yra pirmojo pasirinkimo metodas siekiant nustatyti diagnozę pacientams, kuriems įtariamas šeiminis lipoproteininės lipazės trūkumas. 4 tipo hiperlipidemija (šeiminė sudėtinė hiperlipidemija) pasižymi padidėjusiu labai mažo tankio lipoproteinų kiekiu kraujyje ir ją dažniausiai nulemia kelių genų mutacijos, kurias sukelia aplinkos poveikis. 5 tipo hiperlipidemija (šeiminė hipertrigliceridemija) pasižymi padidėjusiu chilomikronų ir labai mažo tankio lipoproteinų kiekiu kraujyje. Tai nulemia genetiniai pokyčiai, kurie sukelia metabolizmo sutrikimą. 4 ir 5 tipo hiperlipidemijoms būdingas padidėjęs trigliceridų kiekis kraujyje dėl įvairių aplinkos veiksnių – nutukimo, nesaikingo alkoholio vartojimo, mitybos. 4 ir 5 tipo hiperlipidemijos yra autosominiu dominantiniu būdu paveldimi genetiniai sutrikimai, kurie yra daug labiau paplitę nei 1 tipo hiperlipidemija.

 

Antrinė hipertrigliceridemija

Pagrindinės antrinės (įgytosios) hipertrigliceridemijos priežastys yra prasta cukrinio diabeto kontrolė, nėštumas, nutukimas, nesaikingas alkoholio vartojimas ir vaistai. Antrinė hipertrigliceridemija dažniausiai nepateikiama kaip atskiras rizikos veiksnys, galintis sukelti ūminį pankreatitą. Tačiau pacientams, sergantiems dislipidemija (antrinė hipertrigliceridemijos priežastis), gali kliniškai reikšmingai padidėti trigliceridų kiekis kraujyje, o sukelia ūminį pankreatitą.

 

Hipertriglicerideminio pankreatito apibrėžimas

Ūminio pankreatito diagnozė yra nustatoma remiantis atnaujintais Atlantos klasifikacijos kriterijais. Manoma, kad didesnis nei 11,3 mmol/l trigliceridų kiekis kraujo serume gali turėti įtaką hipertriglicerideminio pankreatito išsivystymui, tačiau nėra nustatyta aiški riba, kurią viršijus hipertrigliceridemija gali sukelti ūminį pankreatitą. Todėl hipertriglicerideminio pankreatito diagnozė yra patvirtinama, kai kraujo serumo trigliceridų kiekis viršija 11,3 mmol/l. Diagnozė išlieka tikėtina, jei padidėjęs trigliceridų kiekis yra mažesnis nei 11,3 mmol/l ir yra įvertinami kiti rizikos veiksniai.

 

Etiologija

Dažniausios ūminio pankreatito priežastys yra tulžies pūslės akmenligė, alkoholio vartojimas ir hipertrigliceridemija. Nors ūminio pankreatito rizika pacientams, turintiems padidėjusį trigliceridų kiekį kraujo serume, nėra aiškiai apibrėžta, tačiau žinoma, kad didelis chilomikronų kiekis gali sukelti ūminį pankreatitą. Tyrimais nustatyta, kad ūminio pankreatito rizika padidėja 4 proc., kai kraujyje trigliceridų kiekis padidėja 1,13 mmol/l (tokia statistika pateikiama atmetus tuos atvejus, kai pacientai hospitalizuojami dėl lėtinio pankreatito, tulžies pūslės akmenligės, alkoholio sukeltų ligų, inkstų nepakankamumo ir kitų biliarinės sistemos ligų). Atlikus prospektyvinį kohortinį tyrimą, nustatyta, kad ūminio pankreatito rizika yra reikšmingai padidėjusi pacientams, kurių trigliceridų kiekis yra ne mažesnis nei 1,64 mmol/l, palyginti su pacientais, kurių trigliceridų kiekis yra ne didesnis nei 0,85 mmol/l. Kitame tyrime, kuriame buvo tiriami pacientai, anksčiau sirgę ūminiu pankreatitu, 50 proc. jų sirgo hipertriglicerideminiu pankreatitu ir turėjo sutrikusią egzogeninių trigliceridų apykaitą.

 

Epidemiologija

 

Atliktame retrospektyviniame tyrime nustatyta, kad sunkios formos hipertrigliceridemija sergančių pacientų grupėje (trigliceridų kiekis didesnis nei 11,3 mmol/l) sergamumas ūminiu pankreatitu siekia apie 20 proc. Kitoje prospektyvinėje studijoje nustatyta, kad sergamumas ūminiu pankreatitu buvo didesnis sunkia hipertrigliceridemija sergančių pacientų grupėje nei toje, kurioje trigliceridų kiekis kraujyje buvo mažesnis. 16 proc. Ūminio pankreatito atvejų buvo stebėta tiems ligoniams, kurių trigliceridų kiekis buvo didesnis nei 20 mmol/l, 3 proc. ligos atvejų tiems, kurių trigliceridų kiekis buvo tarp 10 mmol/l ir 20 mmol/l. Kituose prospektyviniuose ir retrospektyviniuose tyrimuose sergamumas hipertriglicerideminiu pankreatitu sudaro apie 2,3–10 proc. tarp visų pankreatito atvejų. Hipertriglicerideminiu pankreatitu dažniau serga jaunesni nei 50 metų pacientai. Vyrai serga dažniau nei moterys. Sergamumas ūminiu pankreatitu nėštumo metu sudaro maždaug 1 atvejį iš 1 000–10 000 nėštumų, o sergamumas šeiminiu hipertriglicerideminiu pankreatitu nėštumo metu sudaro 1 atvejį iš 2 5000 nėštumų. Viename tyrime teigiama, kad nėščioms moterims, sergančioms ūminiu pankreatitu, hipertriglicerideminis pankreatitas sudaro apie 30 proc. visų atvejų.

 

Patofiziologija

 

Yra žinomos 2 teorijos, kurios aiškina hipertriglicerideminio pankreatito patofiziologinius mechanizmus. Pirmoji teorija teigia, kad trigliceridų perteklių perneša didelį trigliceridų kiekį turintys lipoproteinai (chilomikronai), kurie yra hidrolizuojami kasos kraujagyslėse. Po hidrolizės proceso susidaro didelis kiekis laisvųjų riebalų rūgščių, kurios pagerina kraujo plazmos albuminų rišamąsias savybes, o nesurištos laisvosios riebalų rūgštys sulimpa į atskiras micelines struktūras. Šios toksinės struktūros gali pažeisti trombocitus, kraujagyslių endotelį ir kasos acinarines ląsteles, sukelti išemiją ir acidozę. Acidozė padidina laisvųjų riebalų rūgščių toksiškumą aktyvindama tripsinogeną, kuris gali sukelti ūminį pankreatitą. Antroji teorija teigia, kad padidėjęs chilomikronų kiekis padidina kraujo plazmos klampumą, o tai gali lemti kapiliarų užsikimšimą, sukelti išemiją, kuri sustiprina acidozę ir galiausiai sukelia ūminį pankreatitą. Tikėtina, kad abi teorijos prisideda prie hipertriglicerideminio pankreatito vystymosi (1 pav.).

Tik nedideliam skaičiui pacientų, kuriems nustatyta hipertrigliceridemija, išsivysto ūminis pankreatitas. Hipertriglicerideminis pankreatitas išsivysto tiems pacientams, kuriems būdinga ne tik hipertrigliceridemija, bet ir vienas arba keli kiti veiksniai (nepakankama cukrinio diabeto kontrolė, alkoholio vartojimas, nėštumas, vaistai ir genetiniai veiksniai). Atlikus pacientų, kuriems nustatyta hipertrigliceridemija, genetinę analizę, nustatytos 2 genetinės mutacijos cistinės fibrozės transmembraninio laidumo reguliatoriuje ir audinių nekrozės faktoriaus aktyviklyje, kurios kai kuriems pacientams gali prisidėti prie hipertriglicerideminio pankreatito išsivystymo.

 

Hipertriglicerideminis pankreatitas ir specifinės būklės

 

Šeiminis lipoproteinų lipazės trūkumas

Lipoproteinų lipazės trūkumas yra pirminės hipertrigliceridemijos (1 tipo hiperlipidemijos) reta forma, paveldima autosominiu recesyviniu būdu, kurią nulemia lipoproteino lipazės geno, esančio 8 chromosomoje, mutacijos. Lipoproteinų lipazės yra riebaliniame, kauliniame ir širdies raumens audinyje, kur ji hidrolizuoja trigliceridus, esančius chilomikronuose ir labai mažo tankio lipoproteinuose. Hidrolizės metu atpalaiduojamos laisvosios riebalų rūgštys, kurios audiniuose naudojamos kaip energija. Pacientai, kuriems nustatytas lipoproteinų lipazės trūkumas, turi sutrikusį chilomikronų plazmos klirensą, o tai nulemia padidėjusį serumo trigliceridų kiekį, sukelia chilomikronemiją. Lipoproteinų lipazės trūkumą turintiems pacientams klinikiniai simptomai pasireiškia jau vaikystėje, kai kartu su labai sunkia hipertrigliceridemija vargina ir pilvo skausmai, odos ksantomos ir hepatosplenomegalija. Viena sunkiausių klinikinių išraiškų pacientams, turintiems lipoproteinų lipazės trūkumą, yra pasikartojantis ūminis pankreatitas.

 

Nėštumas

Nėštumo metu išsivystęs hipertriglicerideminis pankreatitas yra labai susijęs su šeimine hipertrigliceridemija. Sunki šeiminė hipertrigliceridemija gali sukelti lipidų kiekio išbalansavimą, ypač trečiojo nėštumo trimestro metu, ir sukelti ūminį pankreatitą.

Nėštumo metu padidėjęs estrogenų kiekis sumažina lipoproteinų lipazės aktyvumą ir skatina labai mažo tankio lipoproteinų sintezę, kuri nulemia padidėjusį chilomikronų ir trigliceridų kiekį kraujyje. Trigliceridų kiekis piką pasiekia per trečiąjį nėštumo trimestrą ir tai yra maždaug 2 kartus didesnis kiekis nei prieš nėštumą. Padidėjęs trigliceridų kiekis skatina vaisiaus augimą bei vystymąsi ir daugumai moterų nesukelia jokių padarinių. Tačiau moterims, sergančioms dislipidemiją, tai gali sukelti sunkią hipertrigliceridemiją, chilomikronemiją ir galiausiai ūminį pankreatitą.

Nors dauguma hipertriglicerideminio pankreatito atvejų nėštumo metu nustatoma moterims, sergančioms dislipidemija, tačiau nėštumas gali būti prisidedantis veiksnys ir sveikoms moterims. Hipertriglicerideminio pankreatito atvejai nėštumo metu yra nustatyti ir toms moterims, kurios neturi lipidų apykaitos sutrikimo, nevartoja alkoholio ar vaistų.

Nėščios moters organizme vyksta natūralūs įvairių biocheminių ir hematologinių rodiklių pokyčiai, kurie gali turėti įtaką vertinant diagnostinius tyrimus, todėl dažnai yra sudėtinga diagnozuoti hipertriglicerideminį pankreatitą nėščiosioms. Vis dėlto hipertriglicerideminis pankreatitas, išsivystęs nėštumo metu, yra sunki būklė, kuri gali vėliau sukelti įvairių komplikacijų, paesibaigiančių motinos ir vaisiaus mirtimi. Ankstyvoji diagnostika ir tinkamas pankreatito bei lipidų apykaitos sutrikimo gydymas gali pagerinti motinos ir vaisiaus tolesnio gydymo rezultatus.

 

Bloga cukrinio diabeto kontrolė

Hipertriglicerideminis pankreatitas dažnai nustatomas pacientams, kurie serga nepakankamai kontroliuojamu 1 arba 2 tipo cukriniu diabetu. Sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu nustatoma sumažėjusi insulino gamyba. Tai labai sumažina lipoproteininės lipazės aktyvumą ir gali sukelti hipertrigliceridemiją. Sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu hiperinsulinemija ir rezistentiškumas insulinui suaktyvina trigliceridų sintezę ir sumažina plazmos trigliceridų klirensą.

 

Alkoholio vartojimas

Vien tik alkoholio vartojimas nepadidina trigliceridų kiekio plazmoje tiek, kad galėtų sukelti ūminį pankreatitą. Tačiau pacientams, sergantiems dislipidemija ir vartojantiems daug riebalų turinčią dietą, alkoholis gali sustiprinti hipertrigliceridemiją ir sukelti ūminį pankreatitą. Atlikti tyrimai rodo, kad vidutinio ir didelio kiekio alkoholio vartojimas gali padidinti serumo trigliceridų kiekį dėl suaktyvėjusios labai mažo tankio lipoproteinų sekrecijos. Alkoholis konkuruoja su laisvosiomis riebalų rūgštimis dėl oksidacijos, o tai padidina trigliceridų sintezę iš laisvųjų riebalų rūgščių ir labai mažo tankio lipoproteinų sekreciją iš kepenų – visa tai sukelia hipertrigliceridemiją ir chilomikronemiją. Nors piktnaudžiavimas alkoholiu dažnai yra susijęs su ūminiu pankreatitu, tačiau hipertriglicerideminio pankreatito diagnozė yra praleidžiama pacientams, vartojantiems alkoholį.

 

Kitos rizikos grupės

Keletas genetinių polimorfizmų yra susiję su hipertriglicerideminiu pankreatitu, tačiau labai mažai žinoma apie šių genetinių veiksnių įtaką ir kaip jie gali sukelti hipertriglicerideminį pankreatitą.

Yra aprašyta keletas vaistų sukeltų hipertriglicerideminio pankreatito atvejų. 2 klinikinėse studijose ir 1 stebimajame tyrime aprašyti hipertriglicerideminio pankreatito atvejai taikant estrogenų terapiją. Aprašyta keletas tyrimų, kai hipertriglicerideminis pankreatitas išsivystė pacientams, vartojusiems olanzapiną, beta adrenoblokatorius, proteazių inhibitorius, tamoksifeną ir izotretinoiną. Manoma, kad šiuose klinikiniuose tyrimuose vaistų sukelto hipertriglicerideminio pankreatito galimas išsivystymo mechanizmas yra susijęs su tiesioginiu serumo trigliceridų kiekio padidėjimu. Vis dėlto svarbu pabrėžti, kad šie tyrimai paremti atskirų klinikinių atvejų nagrinėjimu ir įrodymų lygis, nagrinėjant priežastinį ryšį tarp vaistų ir hipertriglicerideminio pankreatito, yra žemas.

 

Diagnostika

 

Hipertriglicerideminio pankreatito klinikiniai požymiai yra labai panašūs kaip ir kitų priežasčių sukelto ūminio pankreatito atveju. Dažniausiai pasireiškia skausmas epigastriume, padidėjęs serumo kasos fermentų kiekis, tipiški ūminio pankreatito požymiai vaizdinimo tyrimuose. Diagnozuojant hipertriglicerideminį pankreatitą, svarbu įvertinti antrinius rizikos veiksnius (prastai kontroliuojamas cukrinis diabetas, nėštumas ar alkoholio vartojimas), objektyvios paciento apžiūros duomenis (odos ksantomos ar metabolinio sindromo požymiai) ir biocheminių tyrimų rezultatus. Be to, svarbu įvertinti, ar pacientas serga cukriniu diabetu, ar piktnaudžiauja alkoholiu, kokius vaistus vartoja, ar šeimoje yra pasitaikę dislipidemijos atvejų.

Gali būti sudėtinga nustatyti hipertrigliceridemiją kaip etiologinį veiksnį, sukėlusį ūminį pankreatitą, nes lengvas ar vidutinis trigliceridų kiekio padidėjimas kraujo serume dažnai nustatomas ankstyvose ūminio pankreatito ligos stadijose nepriklausomai nuo ligą sukėlusios priežasties. Kadangi trigliceridų kiekis labai greitai sumažėja per pirmąsias 48 val., būtina kaip įmanoma greičiau nustatyti trigliceridų kiekį serume ūminio pankreatito ligos pradžioje, siekiant nepraleisti galimos hipertriglicerideminio pankreatito diagnozės. Nors serumo amilazės ir / ar lipazės kiekis būna padidėjęs sergantiems ūminiu pankreatitu, pacientams, kuriems nusttayta hipertrigliciredimija, serumo kasos fermentų kiekis gali klaidingai sumažėti dėl tyrimo atlikimo trukdžių. Todėl pacientus, kuriems įtariamas hipertriglicerideminis pankreatitas, galima siųsti lipidų apykaitos sutrikimų gydymu užsiimantiems specialistams, kad būtų galima nustatyti ir gydyti potencialias hipertrigliceridemijos priežastis.

 

Prognozė

 

Vidutinis mirtingumas nuo ūminio pankreatito yra apie 2 proc., tačiau šis rodiklis gali siekti iki 20–30 proc. pacientams, sergantiems nuolatiniu organų nepakankamumu. Ankstyvoji diagnostika ir tinkamos medicininės intervencijos pagerina ligos išeitis. Lengvesnių ūminių pankreatitų klinikinių atvejų nustatymas naudojant patobulintus diagnostinius testus prisideda prie mažėjančio sergamumo mirtimi pasibaigiančiais ūminiais pankreatitais. Vis dėlto mirtingumas nuo šios ligos bendrojoje populiacijoje išlieka nepakitęs. Nustatyta, kad hipertriglicerideminis pankreatitas dažnai yra susijęs su sunkesne ligos eiga ir didesniu komplikacijų skaičiumi nei ūminis pankreatitas, sukeltas kitų etiologinių veiksnių. Tačiau nenustatyta koreliacija tarp hipertriglicerideminio pankreatito sunkumo ir mirštamumo nuo jo. Be to, pastebima neigiama koreliacija tarp pasikartojančio ūminio pankreatito ir mirštamumo. Nors tokių išvadų priežastys nėra aiškios, tačiau pastebėta, kad iki ligos pasireiškimo buvusi sveika kasa yra jautresnė sunkiam pažeidimui nei kasa, anksčiau patyrusi ūminio pankreatito sukeltą uždegimą. Pasveikus serumo trigliceridų kiekis gali koreliuoti su ligos pasikartojimo rizika. Sumažėjęs trigliceridų kiekis sumažina ir pankreatito pasikartojimo riziką pacientams, sergantiems sunkia hiperlipidemija. Serumo trigliceridų koncentracijai padidėjus 1,13 mmol/l, pankreatito pasikartojimo rizika padidėja 4 proc.

 

Gydymas

 

Yra žinoma keletas hipertriglicerideminio pankreatito gydymo taktikų. Pradinis ligos gydymas yra panašus kaip ir kitų etiologinių veiksnių sukelto ūminio pankreatito atveju: bado dieta, intraveninės skysčių infuzijos, analgetikai. Daugumai pacientų per pirmąsias 24–48 val. trigliceridų kiekis sugrįžta į normos ribas, todėl svarbu kuo greičiau nustatyti trigliceridų kiekį kraujyje ūminio pankreatito ligos pradžioje, kai yra įtariamas hipertriglicerideminis pankreatitas.

Esant sunkiam hipertriglicerideminiam pankreatitui, kraujo aferezės gali labai greitai sumažinti serumo chilomikronų ir trigliceridų kiekį. Vis dėlto ši procedūra turi ribotą prieinamumą, yra brangi ir trūksta pagrįstų įrodymų, kad ji galėtų sumažinti su hipertriglicerideminiu pankreatitu susijusį sergamumą ir mirtingumą.

Yra žinoma, kad insulinas aktyvina lipoproteinų lipazę, kuri skatina chilomikronų skaidymą ir gali sumažinti serumo trigliceridų kiekį. Taip pat insulinas gali padėti sureguliuoti hiperglikemiją pacientams, kurie serga blogai kontroliuojamu cukriniu diabetu. Nefrakcionuotas heparinas skatina lipoproteininės lipazės išsiskyrimą iš endotelio ląstelių. Bet šio fermento aktyvumo padidėjimas yra trumpalaikis ir dažniausiai susijęs su greitu plazmoje esančių lipoproteinų lipazės atsargų išeikvojimu, todėl nefrakcionuoto heparino naudojimas šiuo atveju išlieka kontroversiškas.

Fibratai, kurie yra naudojami gydant pirminę hipertrigliceridemiją, gali sumažinti serumo trigliceridų kiekį padidinant lipoproteininės lipazės ir sumažinant trigliceridų sintezę kepenyse. Vis dėlto fibratai gali sukelti įvairių nepageidaujamų reiškinių: raumenų skausmus, ūminį pankreatitą, padidinti kepenų fermentų aktyvumą. Be to, fibratai yra neefektyvūs gydant chilomikronemiją pacientams, turintiems šeiminį lipoproteininės lipazės trūkumą. Tokiems pacientams insulino terapija yra netinkama, nes lipoproteinų lipazės geno mutacijos yra susijusios su rezistentiškumu insulinui.

Gydant hipertriglicerideminį pankreatitą, svarbu laikytis griežtos dietos, riboti riebalų suvartojimą. Vis dėlto pacientams, turintiems šeiminį lipoproteininės lipazės trūkumą, dietos laikymasis nesumažina ūminio pankreatito rizikos.

Yra sukurta nemažai naujų vaistų hipertrigliceridemijai gydyti: antisensiniai oligonukleotidai prieš mRNR, nukreipti prieš apolipoproteiną B (mipomersenas) ir C3 (volanesorsenas); mikrosomų trigliceridų pernašos baltymai (lomitapidas); diacilglicerolio aciltransferazė 1 (pradigastatas); monokloniniai antikūnai prieš į angiopoetiną panašų baltymą 3 (regeneronas); peroksisomų proliferatorių aktyvintų receptorių agonistai; lipoproteinų lipazės trūkumo genų terapija (alipogenas tiparvovekas). Atlikta 8 atsitiktinės imties klinikinių tyrimų su dislipidemija sergančiais pacientais metaanalizė atskleidė, kad gydymas mipomersenu reikšmingai sumažina serumo trigliceridų kiekį, palyginti su placebu. Kita studija, kurioje tirti 3 šeimine chilomikronemija sergantys pacientai, parodė, kad gydymas volanesorsenu gali sumažinti trigliceridų kiekį 56–86 proc. Dar viename trečios klinikinės fazės tyrime, kuriame tirti homozigotine šeimine hipercholesterolemija sergantys pacientai, teigiama, kad trigliceridų kiekis sumažėja 31 proc. po 78 savaičių gydymo lomitapidu. Klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo lipoproteininės lipazės trūkumą turintys pacientai, nustatyta, kad 41 proc. ir 70 proc. sumažėja trigliceridų kiekis kraujyje, kai gydymui skiriama 20 mg ir 40 mg pradigastato. Dar viename klinikiniame tyrime, kuriame buvo tiriamas alipogeno tiparvoveko saugumas ir efektyvumas, nustatytas statistiškai reikšmingas trigliceridų kiekio sumažėjimas pacientams, turintiems lipoproteininės lipazės trūkumą, 3–12 gydymo savaitę ir daugiau nei 40 proc. trigliceridų kiekio sumažėjimas praėjus 3–12 savaičių po gydymo.

Siekiant išvengti ūminio pankreatito pasikartojimo, svarbu laikytis alkoholinės abstinencijos, mažinti kūno svorį, nutraukti vaistų, galinčių sukelti pankreatitą, vartojimą, tinkamai kontroliuoti cukrinį diabetą, laikytis griežtos dietos, apribojant riebalų vartojimą, ir vartoti žuvų taukų maisto papildus (1 lentelė).

 

Apibendrinimas

 

Pagrindiniai veiksniai, galintys sukelti hipertriglicerideminį pankreatitą pacientams, sergantiems dislipidemija, yra įgimtojia lipoproteinų lipazės stoka, blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas, piktnaudžiavimas alkoholiu ir nėštumas. Nors hipertriglicerideminio pankreatito simptomai yra labai panašūs kaip ir sergant kitų etiologinių veiksnių sukeltu ūminiu pankreatitu, tačiau klinikinės išeitys yra daug sunkesnės. Svarbu kuo greičiau nustatyti tikslią diagnozę, kad pacientas laiku gautų tinkamą gydymą.

Reikalingos gilesnės hipertriglicerideminio pankreatito etiologijos, patofiziologijos ir klinikinių charakteristikų žinios, kad būtų galima toliau plėtoti naujų vaistų šiai ligai gydyti kūrimą. Klinikinių tyrimų dėmesys šiuo metu nukreiptas į naujų trigliceridų kiekį mažinančių ir tiesiogiai į šį procesą veikiančių preparatų kūrimą. Keletas tokių vaistų jau yra sukurti ir prieinami arba tiriami paskutinėse klinikinių tyrimų fazėse.

 

1 lentelė. Ūminio hipertriglicerideminio pankreatito gydymo galimybės

Gydymo galimybės

Veikimo mechanizmas

Gydymo trukmė

Pacientų parinkimas

Efektyvumas

Dietos apribojimas

Trigliceridų suvartojimo mažinimas

Skubus ir ilgalaikis

Visi pacientai

+/–

Aferezės

Cirkuliuojančių chilomikronų kiekio sumažinimas

Skubus

Pacientai, kuriems nustatyta sunki hipertrigliceridemija

+

Insulinas

Lipoproteinų lipazės sintezės riebaliniame ir raumeniniame audinyje reguliavimas

Skubus

Pacientai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu

+/–

Nefrakcionuotas heparinas

Lipoproteinų lipazės išskyrimas iš endotelio ląstelių ir trumpalaikis serumo trigliceridų kiekio sumažinimas

Skubus

Visi pacientai

+/–

Fibratai

Padidėjęs lipoproteinų lipazės aktyvumas ir sumažėjusi trigliceridų sintezė

Skubus ir ilgalaikis

Visi pacientai, išskyrus tuos, kurie turi įgimtąjį lipoproteinų lipazės trūkumą

+/–

Antisensiniai apolipoproteino B ir C3 inhibitoriai

Apolipoproteinų mRNR sumažėjimas

Ilgalaikis

Pacientai, kuriems nustatyta sunki hipertrigliceridemija

++

 

 

 

 

 

 

 

Gyd. Paulius Bielskis

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Parengta pagal de Pretis N, Amodio A, Frulloni L. Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management. United European Gastroenterology Journal. 2018;6(5):649-655 (doi: 10.1177/2050640618755002).