Kokios galimos blogos astmos kontrolės priežastys?

Astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, pasireiškianti pasikartojančiais padidėjusio bronchų reaktyvumo ir kintamosios bronchų obstrukcijos sukeltais simptomais – švokštimu, dusuliu, krūtinės veržimu, kosuliu, kurie praeina savaime ar gydant [1]. Tikslus astmos paplitimas pasaulyje nėra žinomas. Spėjama, kad šia liga serga apie 300 mln. žmonių [2], o paplitimas skirtingose šalyse siekia 1–16 proc. [2, 3]. 2018 metais ligotumas astma Lietuvoje tarp suaugusiųjų siekė 15,4 atvejo 1 tūkst. gyventojų [4].

Nepaisant efektyvaus medikamentinio astmos gydymo, nemaža dalis pacientų nepasiekia geros astmos kontrolės. Prancūzijoje, Vokietijoje, Italijoje, Ispanijoje ir Didžiojoje Britanijoje atliktame tyrime nustatyta, kad iki 50 proc. pacientų, sergančių astma (apie 7 mln. žmonių), nepasiekė geros astmos kontrolės [5]. Bloga astmos kontrolė yra susijusi su pablogėjusia gyvenimo kokybe, sumažėjusiu darbingumu, padidėjusiomis išlaidomis sveikatos priežiūrai [6]. Kalbant apie astmos kontrolę, derėtų prisiminti, kas yra bloga astmos kontrolė arba nekontroliuojama astma. Tai vienas ar abu iš toliau paminėtų požymių [7]:

• bloga simptomų kontrolė (dažni astmos simptomai ar dažnas poreikis vartoti greito poveikio bronchus plečiančius vaistus, prabudimai naktį, sumažėjęs aktyvumas, darbingumas dėl astmos);
• dažni paūmėjimai (2 ar daugiau per metus), kai reikalingas gydymas peroraliniais gliukokortikosteroidais, ar 1 ar daugiau paūmėjimų, kurių metu buvo reikalinga hospitalizacija dėl astmos.

Gera astmos kontrolė ir paūmėjimų išvengimas yra labai svarbūs dabartinės koronaviruso (CoVID-19) pandemijos metu. Pasaulinė astmos iniciatyvos organizacija (angl. Global Initiative for asthma) akcentuoja, kad šios pandemijos metu kontroliuojamieji vaistai astmai gydyti (inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai (IGKS)) turi būti toliau vartojami ir nenutraukiami nepasikonsultavus su gydytoju. Jei pacientui paskirti geriamieji gliukokortikosteroidai, savavališkai jų nutraukti taip pat nevertėtų. Kontroliuojamųjų vaistų astmai gydyti nutraukimas gali lemti ligos kontrolės pablogėjimą, simptomų paūmėjimą ir pabloginti paciento sveikatos būklę. Šios Pasaulinės astmos iniciatyvos rekomendacijos galioja tiek vaikams, tiek suaugusiems pacientams, sergantiems astma.

Su gydymu susiję veiksniai

Pagrindiniai astmai gydyti skirti vaistai yra IGKS. Gydymas IGKS yra efektyvus – mažina astmos simptomus, paūmėjimų ir hospitalizacijos dėl astmos riziką. Vis dėlto didelė dalis pacientų nevartoja ar netinkamai vartoja jiems paskirtus vaistus. Įvairių tyrimų duomenimis, IGKS tinkamai vartoja 22–63 proc. pacientų [8]. Manoma, kad su netinkamu IGKS vartojimu ar jų nevartojimu gali būti susiję apie 24 proc. astmos paūmėjimų ir 60 proc. visų hospitalizacijų dėl astmos [8]. Netinkamas vartojimas gali būti skirstomas į tyčinį ir netyčinį. Netyčinis gydymo režimo nesilaikymas yra susijęs su praktiniais paskirto gydymo aspektais: netinkamai parinktas inhaliatorius, nemokėjimas juo naudotis, žinių trūkumas, užmiršimas vartoti vaistus (dažniau pasitaiko tarp vyresnio amžiaus žmonių). Tyčinis vaistų nevartojimas pasitaiko dėl paciento pasirinkimo vaistų nevartoti ar vartoti juos kitaip, nei paskyrė gydytojas, ir yra susijęs su įvairiais psichologiniais veiksniais.

Inhaliatoriaus tipas ir inhaliavimo technika

Pagal veikimo principą inhaliatorius galima skirstyti į slėginius dozuotus aerozolinius inhaliatorius (sDAI), miltelinius inhaliatorius, įkvėpimu sužadinamus inhaliatorius. Įkvėpimo technika naudojant sDAI ir miltelinius inhaliatorius skiriasi. Vartojant sDAI, įkvėpimas turėtų būti lėtas (trukti apie 5 s), gilus ir sukoordinuotas su inhaliatoriaus paspaudimu. Iš miltelinių inhaliatorių vaisto reikia įkvėpti greitai ir stipriai. Pakankamai stipriai įkvėpti negali maži vaikai, todėl jaunesniems nei 5 metų vaikams neturėtų būti skiriami milteliniai inhaliatoriai [9]. Dažna klaida naudojant sDAI yra per greitas įkvėpimas [10, 11]. Kitos galimos klaidos yra inhaliatoriaus paspaudimo ir įkvėpimo nesuderinimas (galima naudoti tarpinę), įkvėpimo sustojimas pajutus šaltą išpurkšto vaisto srovę, įkvėpimas pro nosį [12], naudojant miltelinius inhaliatorius – per silpnas įkvėpimas, su įvairiais inhaliatorių tipais susijusios klaidos (pvz., dozės neparuošimas, ortakių užspaudimas įkvepiant, iškvėpimas į inhaliatorių). Dėl šių priežasčių rekomenduojama patikrinti inhaliavimo techniką kiekvieno vizito dėl astmos metu (ypač jei astma yra blogai kontroliuojama). Rekomenduojama neskirti skirtingų inhaliatorių tipų vienam pacientui.

Su paciento požiūriu susiję veiksniai

Paskirto gydymo laikymasis priklauso nuo paciento požiūrio į savo ligą ir jam skirtą gydymą [13]. Pacientai yra linkę manyti, kad ligą jie gerai kontroliuoja, net jei ir dažnai jaučia simptomus, reguliariai vartoja simptominius vaistus (greito poveikio bronchus plečiančius vaistus) ar yra patyrę astmos paūmėjimą per pastaruosius metus [14–16]. 2018 metais publikuotoje sisteminėje apžvalgoje nurodomi šie su paciento požiūriu į savo ligą ir gydymą susiję veiksniai, kurie lemia gydymo režimo nesilaikymą [17]:

• pacientų manymas, kad IGKS vartojimas yra nereikalingas ar neefektyvus, buvo susijęs su blogesniu gydymo režimo laikymusi;
• baimė, nerimas dėl trumpalaikio ar ilgalaikio IGKS nepageidaujamo poveikio, vaisto saugumo profilio ir galimo pripratimo prie IGKS buvo susiję su blogesniu gydymo režimo laikymusi;
• socialinė stigma – nenorėjimas sulaukti papildomo dėmesio ir patiriama gėda vartojant vaistus viešose vietose lemia retesnį jų vartojimą ir paskirto gydymo nesilaikymą;
• ligos neigimas, ar manymas, kad šią ligą išaugs (kalbant apie paauglius);
• tyčinis gydymo režimo nesilaikymas dėl poreikio gauti daugiau dėmesio.

Gydymas gali būti efektyvus tik tada, jei pacientas jo laikosi. Sergant lėtinėmis ligomis, vaisto vartojimo dažnio sumažinimas gali pagerinti gydymo režimo laikymąsi [18]. Jungtinėje Karalystėje atliktame pacientų lūkesčių tyrime nustatyta, kad 48,2 proc. pacientų norėtų rinktis gydymą IGKS, vartojamus 1 kartą per dieną [19]. Gydymą 1 kartą per dieną labiau buvo linkę rinktis pacientai, kurie nerimavo dėl IGKS nepageidaujamo poveikio [19]. Taigi reikėtų atkreipti dėmesį ir į paciento požiūrį į savo ligą, jam paskirtus vaistus ir jų vartojimo režimą, įvertinti galimą nerimą dėl nepageidaujamo vaisto poveikio.

Kitos galimos blogos astmos kontrolės priežastys

Astmos diagnozė patvirtinama esant būdingiems simptomams ir nustačius kintamą (grįžtamą) kvėpavimo takų obstrukciją. Pageidautina, kad kintama kvėpavimo takų obstrukcija (atlikus spirometriją su bronchų plėtimo mėginiu) būtų dokumentuota prieš skiriant gydymą IGKS, nes patvirtinti astmos diagnozę, kai pacientas jau vartoja IGKS, dažnai yra sunkiau [20]. Jei skiriant tinkamą gydymą, esant gerai inhaliatoriaus naudojimo technikai, nėra pasiekiamas tikėtinas IGKS efektas, reikėtų įvertinti, ar pacientas tikrai serga astma (ypač jei anksčiau diagnozė nebuvo patvirtinta). 1 lentelėje pateikiama astmos diferencinė diagnostika pagal amžiaus grupes.

1 lentelė. Diferencinė astmos diagnostika [18]

Esant nekontroliuojamai astmai, reikėtų įvertinti, ar nėra gretutinių ligų, kurios gali bloginti kvėpavimo takų simptomus, gyvenimo kokybę ar apsunkinti gydymą. Galimos gretutinės ligos sergant astma yra nerimas ir depresija, nutukimas, lėtinis rinosinusitas, indukuojama gerklų obstrukcija, gastroezofaginio refliukso liga, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, obstrukcinė miego apnėja, bronchektazės, kardiologinė patologija, kifozė. Astmos simptomus gali sunkinti įvairūs provokuojantys veiksniai – rūkymas, tabako dūmų poveikis, vidaus ir lauko alergenai (sergantiesiems alergine astma), oro užterštumas, vaistai. Ištyrimas dėl gretutinių ligų, provokuojančių veiksnių poveikio indikuotinas pagal anamezės, objektyvios apžiūros duomenis.

Apibendrinimas

Nekontroliuojama astma yra iššūkis gydytojui ir pavojinga būklė pacientui. Blogą astmos kontrolę gali lemti daugelis priežasčių: nuo netinkamos diagnozės iki paskirto gydymo režimo nesilaikymo. 2 lentelėje pateikiamos Pasaulinės astmos iniciatyvos rekomendacijos – pirmieji žingsniai, ką reikėtų įvertinti sergant nekontroliuojama astma.

2 lentelė. Veiksniai, kuriuos reikėtų įvertinti esant nekontroliuojamai astmai [7]

Gyd. Eglė Žilėnaitė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Krūtinės ligų, imunologijos ir alergologijos klinika

LITERATŪRA

1. Sakalauskas R., Danila E., Malakauskas K. ir kt. Lietuvos suaugusiųjų astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas. Kaunas: „Vitae Litera“, 2015.
2. Masoli M, et al. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: 469-78.
3. Lai CKW, et al. Global variation in the prevelance and severity of asthma symptoms: phase three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2009; 64: 476-83.
4. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. 2019. Lietuvos sveikatos statistika 2018. Vilnius.
5. Demoly P, et al. Prevalence of asthma control among adults in France, Germany, Italy, Spain and the UK. Eur. Respir. Rev. 2009; 18 (112): 105-112.
6. Accordini S, et al. Poor control increases the economic cost of asthma. A multicentre population-based study. Int Arch Allergy Immunol 2006; 141: 189-98.
7. Global Initiative for asthma. 2019. Difficult to treat and severe asthma in adolescents and adult patients, diagnosis and management. www.ginasthma.org.
8. Bårnes CB, Suppli Ulrik C. Asthma and Adherence to Inhaled Corticosteroids: Current Status and Future Perspectives. Respiratory Care March 2015; 60 (3): 455-468.
9. Pedersen S, et al. Influence of inspiratory flow rate upon the effect of a Turbuhaler. Arch Dis Child 1990; 65 (3): 308-310.
10. Hesselink AE, et al. Determinants of an incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD. Scand J Prim Health Care 2001; 19 (4): 255-260.
11. Nimmo CJ, et al. Assessment of patient acceptance and inhalation technique of a pressurized aerosol inhaler and two breath-actuated devices. Ann Pharmacother 1993; 27 (7–8): 922-27.
12. Haughney J, et al. Achieving asthma control in practice: understanding the reasons for poor control. Respir Med. 2008 Dec;102(12):1681-93.
13. Leventhal H, et al. Illness cognition: using common sense to understand treatment adherence and affect cognition interactions. Cognit. Ther. Res. 1992; 16 (2): 143-163.
14. Price D, et al. Establishing the relationship of inhaler satisfaction, treatment adherence, and patient outcomes: a prospective, real-world, cross-sectional survey of US adult asthma patients and physicians. World Allergy Organ. J. 2015; 8 (1): 26.
15. Peláez S, et al. Patients’ perspective of barriers and facilitators to taking long-term controller medication for asthma: a novel taxonomy. BMC Pulm. Med. 2015; 15: 42.
16. Fletcher M, Hiles D. Continuing discrepancy between patient perception of asthma control and real-world symptoms: a quantitative online survey of 1,083 adults with asthma from the UK. Prim. Care Respir. J. 2013; 22: 431-38.
17. Lycett H, et al. Treatment perceptions in patients with asthma: Synthesis of factors influencing adherence. Respir Med. 2018 Aug;141:180-89.
18. Ingersoll KS, et al. The impact of medication regimen factors on adherence tochronic treatment: a review of literature. J Behav Med. 2008;31(3):213-24.
19. Price D, et al. Characteristics of patients preferring once-daily controller therapy for asthma and COPD: a retrospective cohort study. Prim Care Respir J. 2013;22(2):161-68.
20. Global Initiave for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. www.ginasthma.org.