Nimbex

1.Vaisto pavadinimas

Nimbex 5 mg/ 2,5 ml
Nimbex 10 mg/ 5 ml
Nimbex 20 mg/ 10 ml
Nimbex 50 mg/ 25 ml

2.Kokybinė ir kiekybinė sudėtis

1 ml tirpalo yra 2 mg cisatrakurio, atitinkančio 2,68 mg cisatrakurio besilato.

Vienoje 2,5 ml ampulėje yra 5 mg cisatrakurio.
Vienoje 5 ml ampulėje yra 10 mg cisatrakurio.
Vienoje 10 ml ampulėje yra 20 mg cisatrakurio.
Vienoje 25 ml ampulėje yra 50 mg cisatrakurio.

Pagalbinės medžiagos nurodytos 6.1. skyriuje.

3.Vaisto forma
Injekcinis tirpalas.

4.Klinikinės ypatybės
Nimbex yra vidutinės veikimo trukmės nedepoliarizuojantis miorelaksantas švirkšti į veną.

4.1.Indikacijos
Nimbex skirtas vartoti per chirurgines operacijas, kitas procedūras ir intensyviojoje terapijoje. Jį galima vartoti kaip papildomą priemonę bendrajai anestezijai ar sedacijai intensyviosios terapijos skyriuje (ITS) skeleto raumenims atpalaiduoti ir trachėjinei intubacijai bei mechaninei ventiliacijai palengvinti.

4.2.Dozavimas ir vartojimo būdas
Būtina įsidėmėti, kad Nimbex negalima maišyti tame pačiame švirkšte ar švirkšti ta pačia adata su propofolio emulsija ar šarminiais tirpalais, pvz., natrio tiopentonu (žr. 6.2. Nesuderinamumai).

Nimbex sudėtyje nėra antimikrobinių konservantų, todėl jo skiriama tik vienam pacientui.

4.2.1.Stebėjimas
Vartojant Nimbex, kaip ir kitus miorelaksantus, rekomenduojama stebėti paciento neuromuskulinę funkciją individualiai dozei nustatyti.

4.2.2.Injekcija į veną (boliusas)
4.2.2.1. Dozavimas suaugusiesiems

Trachėjinė intubacija. Rekomenduojama intubacinė Nimbex dozė suaugusiesiems yra 0,15 mg/kg kūno svorio. Ši dozė sudaro geras ar net puikias sąlygas trachėjinei intubacijai praėjus 120 s po Nimbex vartojimo ir po įvadinės anestezijos propofoliu.
Didesnė dozė sutrumpins laiką iki neuromuskulinės blokados pradžios.

Lentelėje nurodyti vidutiniai farmakodinamikos rodikliai, kai sveikiems suaugusiesiems opioidų (tiopentono/ fentanilio/midazolamo) ar propofolio anestezijos metu buvo skiriama 0,1-0,4 mg/kg kūno svorio Nimbex dozė.

Pradinė Nimbex dozė mg/kg (kūno svorio)
Bazinis anestetikas
Laikas iki 90% T1* slopinimo (min.)
Laikas iki didžiausio T1* slopinimo (min.)
Laikas iki 25% spontaninio T1* atsigavimo (min.)
0,1
Opioidas
3,4
4,8
45
0,15
Propofolis
2,6
3,5
55
0,2
Opioidas
2,4
2,9
65
0,4
Opioidas
1,5
1,9
91
*T1 – rankos nykščio pritraukiamojo raumens vieno trūktelėjimo atsakas bei pirmasis iš Train-of-four atsako komponentas po stipriausios elektrinės alkūninio nervo stimuliacijos.

Enflurano ar izoflurano anestezija gali 15% pailginti kliniškai efektyvią pradinės Nimbex dozės trukmę.

Palaikymas. Neuromuskulinę blokadą galima pratęsti palaikomosiomis Nimbex dozėmis. 0,03 mg/kg kūno svorio dozė dar maždaug 20 min. pratęsia kliniškai efektyvią neuromuskulinę bloką opioidų ar propofolio anestezijos metu.

Tolesnės palaikomosios dozės efekto nepailgina.

Spontaninis atsigavimas. Kai pradedama spontaniškai atsigauti po neuromuskulinės blokados, atsigavimo greitis nepriklauso nuo Nimbex dozės. Opioidinės ar propofolio anestezijos metu vidurinis nuo 25% iki 75% ir nuo 5% iki 95% atsigavimo laikas yra atitinkamai maždaug 13 min. ir 30 min.

Grįžtamumas. Neuromuskulinė blokada, sukelta Nimbex, iš karto išnyksta pavartojus standartines anticholinesterazinių medžiagų dozes. Vidutinis nuo 25% iki 75% atsigavimo ir iki klinikinio atsigavimo (T4:T1 santykis  0,7) laikas yra atitinkamai maždaug 4 min. ir 9 min. po antagonisto pavartojimo, kai vidutinis T1 atsigavimas yra 10%.

4.2.2.2. Dozavimas vaikams

Trachėjinė intubacija (vaikams nuo 1 mėn. iki 12 metų). Kaip ir suaugusiesiems rekomenduojama intubacinė Nimbex dozė yra 0,15 mg/kg kūno svorio, kuri sušvirkščiama boliusu per 5-10 s. Ši dozė sudaro geras ar net puikias sąlygas trachėjinei intubacijai praėjus 120 s po Nimbex vartojimo ir po įvadinės anestezijos propofoliu. Šios dozės farmakodinamikos rodikliai nurodyti žemiau esančioje lentelėje.

Nimbex nebuvo tirtas intubuojant vaikus, atitinkančius ASA III-IV klasę. Mažai duomenų yra apie šio vaisto vartojimą jaunesniems kaip 2 metų vaikams, kuriems atliekama ilgalaikė didelės apimties chirurginė operacija.

Vaikams nuo 1 mėn. iki 12 metų Nimbex kliniškai efektyvi trukmė yra trumpesnė ir spontaninis atsigavimas greitesnis negu suaugusiųjų esant panašioms anestezijos sąlygoms. Stebėti nedideli 1-11 mėnesių ir 1-12 metų vaikų farmakodinamikos skirtumai. Jie apibendrinti žemiau esančioje lentelėje.

Vaikai nuo 1-11 mėnesių

Pradinė Nimbex dozė mg/kg (kūno svorio)
Bazinis anestetikas
Laikas iki 90% slopinimo (min.)
Laikas iki didžiausio slopinimo (min.)
Laikas iki 25% spontaninio T1 atsigavimo (min.)
0,15
Halotanas
1,4
2,0
52
0,15
Opioidas
1,4
1,9
47

Vaikai nuo 1-12 metų

Pradinė Nimbex dozė mg/kg (kūno svorio)
Bazinis anestetikas
Laikas iki 90% slopinimo (min.)
Laikas iki didžiausio slopinimo (min.)
Laikas iki 25% spontaninio T1 atsigavimo (min.)
0,15
Halotanas
2,3
3,0
43
0,15
Opioidas
2,6
3,6
38

Kada Nimbex nebūtinas intubacijai. Galima vartoti mažesnę kaip 0,15 mg/kg dozę. 2-12 metų vaikų 0,08-0,1 mg/kg dozių farmakodinamikos rodikliai nurodyti lentelėje.

Pradinė Nimbex dozė mg/kg (kūno svorio)
Bazinis anestetikas
Laikas iki 90% slopinimo (min.)
Laikas iki didžiausio slopinimo (min.)
Laikas iki 25% spontaninio T1 atsigavimo (min.)
0,08
Halotanas
1,7
2,5
31
0,1
Opioidas
1,7
2,8
28

Vaikams Nimbex vartojimas po suksametonijaus netirtas (žr. 4.5. Vaistų ir kitokia sąveika).

Manoma, kad halotanas gali iki 20% pailginti kliniškai efektyvią Nimbex dozės trukmę. Nėra duomenų apie Nimbex vartojimą vaikams kito halogeninto fluorokarboninio anestetiko anestezijos metu, tačiau, manoma, kad šie anestetikai taip pat gali pailginti kliniškai efektyvią Nimbex dozės trukmę.

Palaikymas (2-12 metų vaikams). Neuromuskulinę blokadą galima pratęsti skiriant palaikomąsias Nimbex dozes. Vaikams nuo 2 metų iki 12 metų 0,02 mg/kg kūno svorio dozė dar maždaug 9 min. pratęsia kliniškai efektyvią neuromuskulinę blokadą halotano anestezijos metu. Tolesnės palaikomosios dozės efekto nepailgina.

Nepakanka duomenų specifinėms palaikomojo dozavimo rekomendacijoms pateikti vaikams iki 2 metų. Tačiau labai riboti vaikų iki 2 metų klinikinių tyrimų duomenys leidžia manyti, kad 0,03 mg/kg dozė gali pailginti kliniškai reikšmingą neuromuskulinę blokadą iki 25 min. opioidų anestezijos metu.

Spontaninis atsigavimas. Kai pradedama spontaniškai atsigauti po neuromuskulinės blokados, atsigavimo greitis nepriklauso nuo Nimbex dozės. Taikant opioidų ar halotano anesteziją, vidurinis nuo 25% iki 75% ir nuo 5% iki 95% atsigavimo laikas yra atitinkamai maždaug 11 min. ir 28 min.

Grįžtamumas. Neuromuskulinė blokada, sukelta Nimbex, iš karto išnyksta pavartojus standartines anticholinesterazinių medžiagų dozes. Vidutinis nuo 25% iki 75% atsigavimo ir iki visiško klinikinio atsigavimo (T4:T1 santykis  0,7) laikas yra atitinkamai maždaug 2 min. ir 5 min., pavartojus antagonisto, kai vidutinis T1 atsigavimas yra 13%.

4.2.3.Infuzija į veną
4.2.3.1. Dozavimas suaugusiesiems ir 2-12 metų vaikams

Ilgalaikę neuromuskulinę blokadą galima sukelti Nimbex infuzija. Rekomenduojamas 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h) pradinis infuzijos greitis, kad būtų grąžintas 89-99% T1 slopinimas po spontaninio atsigavimo. Po pradinio neuromuskulinės blokados stabilizacijos periodo blokadai palaikyti paprastai turėtų užtekti 1-2 g/kg/min (0,06-0,12 mg/kg/h) greičio infuzijos.

Nimbex, vartojamo izoflurano ar enflurano anestezijos metu, infuzijos greitį kartais tenka sumažinti 40% (žr. 4.5. skyrių).

Infuzijos greitis priklausys nuo cisatrakurijaus koncentracijos infuziniame tirpale, siekiamo neuromuskulinės blokados laipsnio ir paciento kūno svorio. Lentelėje nurodytos neskiesto Nimbex infuzijos rekomendacijos.

Nimbex injekcijų 2 mg/ml infuzijos greitis

Paciento kūno svoris
Dozė (µg/kg/min)
Infuzijos greitis
(kg)
1,0
1,5
2,0
3,0

20
0,6
0,9
1,2
1,8
ml/h
70
2,1
3,2
4,2
6,3
ml/h
100
3,0
4,5
6,0
9,0
ml/h

Pastovus nepertraukiamos Nimbex infuzijos greitis nesusijęs su progresyviai didėjančia ar mažėjančia neuromuskuline blokada.

Baigus Nimbex infuziją, spontaninio atsigavimo po neuromuskulinės blokados greitis yra panašus į greitį po vienkartinės injekcijos.

4.2.4.Dozavimas naujagimiams (jaunesniems kaip 1 mėnesio)

Nimbex nerekomenduojama skirti naujagimiams, nes jiems jis netirtas.

4.2.5.Dozavimas senyviems pacientams

Senyviems pacientams dozės keisti nereikia. Šių pacientų Nimbex farmakodinamika yra panaši į jaunų suaugusiųjų farmakodinamiką, tačiau, kaip ir vartojant kitus miorelaksantus, poveikio pradžia gali būti lėtesnė.

4.2.6.Dozavimas pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas

Pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas, dozės koreguoti nereikia. Šių pacientų Nimbex farmakodinamika yra panaši į pacientų, kurių inkstų funkcija normali, farmakodinamiką, tačiau poveikio pradžia gali būti šiek tiek lėtesnė.

4.2.7.Dozavimas pacientams, kuriems yra kepenų nepakankamumas

Pacientams, kuriems yra terminalinis kepenų nepakankamumas, dozės koreguoti nereikia. Šių pacientų Nimbex farmakodinamika yra panaši į pacientų, kurių kepenų funkcija normali, farmakodinamiką, tačiau poveikio pradžia gali būti šiek tiek greitesnė.

4.2.8.Dozavimas pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių liga

Bet kurios tirtos Nimbex dozės ( 0,4 mg/kg, 8 kartus didesnės už ED95) greita (per 5-10 s) injekcija į veną suaugusiems pacientams, sergantiems sunkia širdies ir kraujagyslių liga (NYHA I-III klasės), kuriems buvo atliekama vainikinių arterijų jungties operacija, nebuvo susijusi su kliniškai reikšmingu poveikiu širdies ir kraujagyslių sistemai. Tačiau yra mažai duomenų apie didesnės kaip 0,3 mg/kg dozės vartojimą šiems pacientams.

Nimbex netirtas vaikams, kuriems buvo atliekama širdies operacija.

4.2.9.Dozavimas intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientams

Suaugusiems ITS pacientams Nimbex galima vartoti greita injekcija (boliusu) ir (ar) infuzija.

Šiems pacientams rekomenduojamas pradinis Nimbex infuzijos greitis yra 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h). Įvairiems pacientams gali reikėti skirtingos dozės, kuri ilgainiui gali didėti ar mažėti. Klinikinių tyrimų metu vidutinis infuzijos greitis buvo 3 g/kg/min [ribos – 0,5-10,2 g/kg/min (0,03-0,6 mg/kg/h)].

Vidurinis ITS pacientų laikas iki visiško spontaninio atsigavimo po ilgalaikės (iki 6 dienų) Nimbex infuzijos buvo maždaug 50 min.

Nimbex Forte 5 mg/ml injekcijų infuzijos greitis

Paciento kūno svoris
Dozė (g/kg/min)
Infuzijos greitis
(kg)
1,0
1,5
2,0
3,0

70
0,8
1,2
1,7
2,5
ml/h
100
1,2
1,8
2,4
3,6
ml/h

ITS pacientų atsigavimo pobūdis po Nimbex infuzijos nepriklauso nuo infuzijos trukmės.

4.3.Kontraindikacijos

Nimbex neskiriama pacientams, kurių padidėjęs jautrumas cisatrakurijui, atrakurijui ar benzensulfonrūgščiai.

4.4.Ypatingi įspėjimai ir atsargumo priemonės
4.4.1.Specifiniai vaistui dalykai

Cisatrakurijus paralyžiuoja kvėpavimo bei kitus skeleto raumenis, tačiau neveikia sąmonės bei skausmo slenksčio. Nimbex gali skirti tik anesteziologas ar kitas gydytojas, išmanantis miorelaksantų veikimą bei vartojimą. Būtina turėti priemones trachėjos intubacijai, plaučių ventiliacijai ir adekvačiai arterinio kraujo oksigenacijai užtikrinti.

Būtina laikytis atsargumo priemonių, kai Nimbex skiriama pacientams, alergiškiems kitiems miorelaksantams, nes pasitaikė kryžminio padidėjusio jautrumo atvejų.

Cisatrakurijui nebūdingas ryškesnis vagolizinis ar ganglioblokuojantis poveikis. Dėl to Nimbex kliniškai reikšmingai neveikia širdies susitraukimo dažnio bei neturi įtakos daugelio anestetikų ar klajoklio nervo stimuliacijos chirurginės operacijos metu sukeliamai bradikardijai.

Pacientų, sergančių sunkiąja miastenija ar kitomis nervų ir raumenų ligomis, būna ryškiai padidėjęs jautrumas nedepoliarizuojantiems miorelaksantams. Šiems pacientams rekomenduojama ne didesnė kaip 0,02 mg/kg pradinė Nimbex dozė.

Dėl sunkaus šarmų bei rūgščių ir (ar) elektrolitų pusiausvyros sutrikimo gali padidėti ar sumažėti pacientų jautrumas miorelaksantams.

Nėra duomenų apie Nimbex vartojimą nėštumo laikotarpiu, nes jo poveikis nėščiosioms netirtas (žr. 4.6. Nėštumas ir žindymas).

Nėra duomenų apie Nimbex vartojimą jaunesniems kaip 1 mėnesio naujagimiams, nes šio vaisto poveikis jiems netirtas.

Cisatrakurijus nebuvo tirtas pacientams, kuriems buvo piktybinė hipertermija. Tyrimai su piktybinei hipertermijai jautriomis kiaulėmis parodė, kad cisatrakurijus nesukelia šio sindromo.

Netirtas cisatrakurijaus poveikis pacientams, kuriems chirurginė operacija buvo atliekama sukėlus hipotermiją (25-28C). Tikėtina, kad, kaip ir vartojant kitus miorelaksantus, infuzijos greitis, kurio reikia palaikyti adekvačią chirurgijai miorelaksaciją, tokiomis sąlygomis gali būti ryškiai mažesnis.

Cisatrakurijus netirtas nudegusiems pacientams. Tačiau, skiriant jiems Nimbex, kaip ir kitus nedepoliarizuojančius miorelaksantus, reikia prisiminti, kad gali prireikti didesnės dozės ir ji gali veikti trumpiau.

Nimbex tirpalas yra hipotoninis, jo negalima švirkšti į infuzinę kraujo transfuzijos sistemą.

Intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientai

Kai laboratoriniams gyvūnams skiriamos didelės dozės, laudanozinas, cisatrakurijaus ir atrakurijaus metabolitas, buvo siejamas su laikina hipotenzija, o kai kurioms gyvūnų rūšims jis dirgino smegenis. Jautriausioms gyvūnų rūšims šių reiškinių atsirado, kai laudanozino koncentracija plazmoje buvo panaši į nustatomą kai kuriems ITS pacientams po ilgalaikės atrakurijaus infuzijos.

Dėl mažesnio cisatrakurijaus infuzijos greičio poreikio, plazmos laudanozino koncentracija sudaro maždaug trečdalį koncentracijos, kuri būna po atrakurijaus infuzijos.

Gauta pavienių pranešimų apie traukulius ITS pacientams, kurie gavo atrakurijaus ir kitų vaistų. Paprastai šiems pacientams būna vienas ar daugiau traukulius predisponuojančių veiksnių (pvz., galvos trauma, hipoksinė encefalopatija, smegenų edema, virusinis encefalitas, uremija). Priežastinis ryšis su laudanozinu nenustatytas.

4.5.Vaistų ir kitokia sąveika

Nustatyta, kad daugelis vaistų gali turėti įtakos nedepoliarizuojančių miorelaksantų poveikio stiprumui ir (ar) trukmei.

Poveikį stiprina:
anestetikai, pvz., enfluranas, izofluranas, halotanas (žr. Dozavimas ir vartojimo būdas) ir ketaminas, kiti nedepoliarizuojantys miorelaksantai ar kiti vaistai, pvz., antibiotikai (iš jų aminoglikozidai, polimiksinai, spektinomicinas, tetraciklinai, linkomicinas ir klindamicinas), antiaritminiai vaistai (iš jų propranololis, kalcio kanalų blokatoriai, lidokainas, prokainamidas ir chinidinas), diuretikai (iš jų furozemidas ir, galbūt, tiazidai, manitolis ir acetazolamidas), magnio ir ličio druskos bei ganglioblokatoriai (trimetafanas, heksametonijus).

Susilpnėjęs efektas stebimas po ilgalaikio fenitoino ar karbamazepino vartojimo.

Prieš tai vartotas suksametonijus neveikia neuromuskulinės blokados trukmės po Nimbex injekcijos (boliuso) ir nekeičia infuzijos greičio.

Suksametonijus, vartojamas nedepoliarizuojančių miorelaksantų poveikiui pailginti, gali sukelti ilgalaikę ir kompleksinę blokadą, kurią gali būti sunku pašalinti anticholinestera-zinėmis medžiagomis.

Retkarčiais kai kurie vaistai gali pasunkinti ar demaskuoti latentinę sunkiąją miasteniją ar sukelti miasteninį sindromą; gali padidinti jautrumą nedepoliarizuojantiems miorelaksantams. Tai įvairūs antibiotikai,  adrenoblokatoriai (propranololis, oksprenololis), antiaritminiai vaistai (prokainamidas, chinidinas), antireumatiniai vaistai (chlorochinas, D-penicilaminas), trimetafanas, chlorpromazinas, steroidai, fenitoinas ir litis.

4.6. Nėštumas ir žindymas

Nimbex yra kontraindikuotinas nėščiosioms, nes nėra duomenų apie jo vartojimą nėštumo laikotarpiu. Vaisingumo tyrimų neatlikta. Cisatrakurijaus reprodukciniai tyrimai su žiurkėmis neatskleidė nepageidaujamo poveikio vaisiaus raidai. Šių tyrimų svarba yra ribota dėl skirtingo rūšių metabolizmo ir mažos sisteminės ekspozicijos.

Nežinoma, ar cisatrakurijaus ar jo metabolitų patenka į motinos pieną.

4.7. Poveikis gebėjimui vairuoti ir dirbti su įrenginiais

Ši atsargumo priemonė nesvarbi vartojant Nimbex. Tačiau reikia laikytis įprastinių atsargumo priemonių, susijusių su darbo atlikimu po bendrosios anestezijos.

4.8. Nepageidaujamas poveikis
Nepageidaujami reiškiniai, pasireiškę po Nimbex vartojimo, buvo odos raudonis ar bėrimas, bradikardija, hipotenzija ir bronchų spazmas (žr. 4.2.8. ir 5.1. skyrius).

Įvairaus sunkumo laipsnio anafilaksinių reakcijų pasitaikė po miorelaksnatų vartojimo. Labai retai pacientams, vartojantiems Nimbex kartu su vienu ar keliais anestetikais, pasireiškia sunkių anafilaksinių reakcijų.

Gauta keletas pranešimų apie sunkių ITS pacientų raumenų silpnumą ir (ar) miopatiją po ilgalaikio miorelaksantų vartojimo. Daugelis pacientų kartu gavo kortikosteroidų. Šių reiškinių nedažnai pasitaikydavo vartojant Nimbex, ir priežastinis ryšys nenustatytas.

4.9. Perdozavimas

4.9.1. Požymiai

Manoma, kad pagrindiniai Nimbex perdozavimo požymiai būtų ilgalaikis raumenų paralyžius ir jo pasekmės.

4.9.2. Gydymas

Svarbiausia priemonė – palaikyti plaučių ventiliaciją ir arterinę oksigenaciją tol, kol sugrįš adekvatus spontaninis kvėpavimas. Būtina visiška sedacija, nes Nimbex sąmonės neslopina. Atsigavimą galima pagreitinti skiriant anticholinesterazinių medžiagų, kai stebima spontaninio atsigavimo požymių.

5.Farmakologinės savybės

5.1.Farmakodinamika

Cisatrakurijus yra miorelaksantas, ATC kodas: M03A C11.
Cisatrakurijus yra vidutinės veikimo trukmės, nedepoliarizuojantis benzilizokvinolinio miorelaksantas.

Klinikiniai žmonių tyrimai parodė, kad Nimbex nesusijęs su nuo dozės priklausomu histamino išlaisvinimu, kai vartojamos dozės mažesnės kaip 8ED95.

5.1.1.Veikimo mechanizmas

Cisatrakurijus jungiasi prie motorinių plokštelių cholino receptorių ir slopina acetilcholino poveikį, sukeldamas konkurencinę neuromuskulinio perdavimo blokadą. Šį poveikį slopina anticholinesterazinės medžiagos, pvz., neostigminas ar edrofonijus.

Cisatrakurijaus ED95 (dozė, reikalinga m. adductor pollicis trukčiojimo atsakui nuslopinti 95% po alkūnės nervo stimuliacijos) yra 0,05 mg/kg kūno svorio opioidų (tiopentalio/ fentanilio/ midazolamo) anestezijos metu.

Cisatrakurijaus ED95 vaikams halotano anestezijos metu yra 0,04 mg/kg.

5.2.Farmakokinetika

Kai organizme yra fiziologiniai pH ir temperatūra, cisatrakurijus skyla pagal Hofmann eliminaciją (cheminį procesą), susidaro laudanozinas ir monoketvirtinio akrilato metabolitas. Šį monoketvirtinį akrilatą toliau hidrolizuoja nespecifinės plazmos esterazės, ir susidaro monoketvirtinio alkoholio metabolitas. Cisatrakurijaus eliminacija nuo organų labai nepriklauso, tačiau kepenys ir inkstai yra pagrindinės jo metabolitų klirenso vietos.

Šiems metabolitams nebūdingas miorelaksuojantis poveikis.

5.2.1.Suaugusiųjų farmakokinetika

Cisatrakurijaus nekamerinės farmakokinetikos rodikliai nepriklauso nuo dozės, kai ji yra tirtose ribose (0,1-0,2 mg/kg, t.y. 2-4  ED95).

Populiacijos farmakokinetikos modeliavimas patvirtina ir padidina šias ribas iki 0,4 mg/kg (8ED95). Lentelėje nurodyti chirurginių pacientų (kuriems, nebuvo kitos patologijos) 0,1-0,2 mg/kg Nimbex dozės farmakokinetikos rodikliai.

Rodiklis
Vidutinių rodiklių ribos
Klirensas
4,7-5,7 ml/min/kg
Pasiskirstymo tūris, kai pasiekiama pastovi koncentracija
121-161 ml/kg
Eliminacijos pusperiodis
22-29 min.

5.2.2.Senyvų asmenų farmakokinetika

Senyvų asmenų cisatrakurijaus farmakokinetika kliniškai reikšmingai nesiskiria nuo jaunų suaugusiųjų. Atsigavimo pobūdis taip pat yra panašus.

5.2.3.Pacientų, kuriems yra inkstų ar kepenų nepakankamumas, farmakokinetika

Pacientų, kuriems yra terminalinis inkstų ar kepenų nepakankamumas, cisatrakurijaus farmakokinetika kliniškai reikšmingai nesiskiria nuo sveikų suaugusiųjų. Atsigavimo pobūdis taip pat yra panašus.

5.2.4.Farmakokinetika infuzijos metu

Cisatrakurijaus farmakokinetika po Nimbex infuzijos yra panašį į farmakokinetiką po vienkartinės injekcijos (boliuso). Atsigavimo pobūdis po Nimbex infuzijos nepriklauso nuo infuzijos trukmės ir yra panašus į atsigavimą po vienkartinės injekcijos (boliuso).

5.2.5.Intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientų farmakokinetika

ITS pacientų, gaunančių ilgalaikes cisatrakurijaus infuzijas, šio vaisto farmakokinetika buvo panaši į operuojamų suaugusiųjų (jiems nebuvo kitos patologijos), kuriems vaisto buvo skiriama infuzijos ar vienkartinės injekcijos būdu, farmakokinetiką. ITS pacientų atsigavimo pobūdis po Nimbex infuzijos nepriklauso nuo infuzijos trukmės.

Metabolitų koncentracija yra didesnė ITS pacientams, kurių sutrikusi inkstų ir (ar) kepenų funkcija (žr. 4.4. Ypatingi įspėjimai ir atsargumo priemonės). Šie metabolitai neuromuskulinės blokados neveikia.

5.3.Ikiklinikinio saugumo duomenys

5.3.1.Ūminis toksiškumas

Su cisatrakurijumi neįmanoma atlikti reikšmingų ūminio toksiškumo tyrimų.
Toksiškumo požymiai nurodyti skyriuje “Perdozavimas”.

Poūmis toksiškumas
Šunų ir beždžionių tyrimai, kurių metu gyvūnams kartotinai tris savaites buvo duodama vaisto, neatskleidė specifinių toksinių medžiagos požymių.

5.3.2.Mutageniškumas

Cisatrakurijus neveikė mutageniškai atliekant mikrobų mutageniškumo tyrimus in vitro, kai jo koncentracija buvo iki 5000 g lėkštelei.

Atliekant citogeninį žiurkių tyrimą in vivo, nestebėta reikšmingų chromosomų sutrikimų, kai dozė buvo iki 4 mg/kg.

Cisatrakurijus veikė mutageniškai atliekant in vitro pelių limfomos ląstelių mutageniškumo testą, kai koncentracija buvo 40 g/ml ar didesnė.

Vienintelio teigiamo nedažnai ir (ar) trumpai vartojamo vaisto mutageninio tyrimo klinikinė reikšmė abejotina.

5.3.3.Kancerogeniškumas

Kancerogeniškumo tyrimų neatlikta.

5.3.4.Vietinis toleravimas

Intraarteriniai triušių tyrimų rezultatai rodo, kad Nimbex injekcijos yra gerai toleruojamos, nestebėta su šio vaisto vartojimu susijusių pokyčių.

6.Farmacinės savybės
6.1.Pagalbinės medžiagos

32% m/t benzensulfonrūgšties tirpalas, injekcinis vanduo.
32 % m/V

6.2.Nesuderinamumai

Nustatyta, kad cisatrakurijus greičiau suyra Ringerio laktato bei 5% dekstrozės ir Ringerio laktato injekciniuose tirpaluose negu infuziniuose tirpaluose, išvardytuose 6.6. skyriuje.

Todėl nerekomenduojama Nimbex tirpalą skiesti Ringerio laktato bei 5% dekstrozės ir Ringerio laktato injekciniais tirpalais.

Nimbex yra stabilus tik rūgščiuose tirpaluose, todėl jo negalima maišyti tame pačiame švirkšte ar švirkšti per tą pačią adatą su šarminiais tirpalais, pvz., tiopentono. Jis nesuderinamas su injekciniais ketorolako trometamolio ar propofolio tirpalais.

6.3.Tinkamumo laikas

Neskiestas tinka vartoti 2 metus.

Atskiesto vaisto tinkamumas. Atskiestą vaistą būtina nedelsiant vartoti, iš karto nesuvartotą aseptiškai paruoštą tirpalą 2-8C temperatūroje galima laikyti ne ilgiau kaip 24 val. Per šį laiką nesuvartotą tirpalą išmesti.
Pakuotė pritaikyta vienkartiniam vartojimui. Atidarius pakuotę, vaistą iš karto švirkšti arba skiesti, nesuvartotą tirpalą išmesti.

6.4.Laikymas
Laikyti 2-8C temperatūroje. Neužšaldyti. Ampules laikyti kartoninėje dėžutėje. Saugoti nuo šviesos.

6.5.Pakuotė

Nimbex 2 mg/ml injekcinis tirpalas.
2,5 ml ampulė (stiklo); dėžutėje 5 ampulės.
5 ml ampulė (stiklo); dėžutėje 5 ampulės.
10 ml ampulė (stiklo); dėžutėje 5 ampulės.
25 ml ampulė (stiklo); dėžutėje 2 ampulės.

I tipo skaidraus neutralaus stiklo ampulės.

6.6.Vartojimo ir tvarkymo instrukcijos

Vartoti tik skaidrų ir beveik bespalvį iki šviesiai geltonos ar žalsvai geltonos spalvos tirpalą.

Atskiestas Nimbex išlieka fiziškai ir chemiškai stabilus mažiausiai 24 val., kai yra 5C bei 25C temperatūra ir jo koncentracija 0,1-2 mg/ml žemiau nurodytuose infuziniuose tirpaluose, polivinilchlorido ar polipropileno talpose.

Natrio chlorido (0,9% m/t) intraveninis infuzinis tirpalas.
Gliukozės (5% m/t) intraveninis infuzinis tirpalas.
Natrio chlorido (0,18% m/t) ir gliukozės (4% m/t) intraveninis infuzinis tirpalas.
Natrio chlorido (0,45% m/t) ir gliukozės (2,5% m/t) intraveninis infuzinis tirpalas.

Tirpale nėra antimikrobinių konservantų, todėl vaistą skiesti reikia prieš pat vartojimą. Iš karto nesuvartotą tirpalą laikyti taip, kaip nurodyta 6.3. skyriuje.

Nustatyta, kad Nimbex yra suderinamas su šiais perioperaciniu laikotarpiu vartojamais vaistais, kurie susimaišo panašiai kaip ir švirkščiant per intraveninės infuzijos Y formos kaniulę: alfentanilio hidrochloridu, droperidoliu, fentanilio citratu, midazolamo hidrochloridu ir sufentanilio citratu. Sušvirkštus kitų vaistų per tą pačią adatą ar kaniulę, per kurias švirkščiama Nimbex, po jų injekcijos rekomenduojama suleisti adekvatų kiekį tinkamo intraveninio tirpalo, pvz., natrio chlorido tirpalo intraveninėms infuzijoms (0,9% m/t).

Kaip ir švirkščiant kitus vaistus į mažą veną, sušvirkštus Nimbex būtina suleisti tinkamo intraveninio tirpalo, pvz., natrio chlorido tirpalo intraveninėms infuzijoms (0,9% m/t).

Instrukcijos, kaip atidaryti ampulę (tinka tik 2 mg/ml ampulei)

Ampulė yra su OPC (One Point Cut, vieno taško pjūvio) atidarymo sistema. Ją reikia atidaryti laikantis šių nurodymų:
Apatinę ampulės dalį laikykite rankoje taip, kaip nurodyta 1 pav.
Kita ranka suimkite ampulės viršų taip, kad nykštys būtų virš spalvoto taško, ir spauskite, kaip nurodyta 2 pav.

1 pav. 2 pav.