Esmeron

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Esmeron 50 mg/5 ml injekcinis tirpalas
Esmeron 100 mg/10 ml injekcinis tirpalas

2. kokybinė ir kiekybinė sudėtis

Viename Esmeron mililitre yra 10 mg rokuronio bromido.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ forma

Injekcinis tirpalas

pH: 3,8‑4,2
Esmeron yra bespalvis, šiek tiek gelsvas ar rusvas tirpalas.

4. klinikinĖ informacija

4.1 Terapinės indikacijos

Pagalbinė bendrosios anestezijos priemonė, lengvinanti trachėjos intubaciją įprastinės ir skubios anestezijos metu bei atpalaiduojanti skeleto raumenis operacijos metu. Esmeron galima vartoti ir intensyviosios terapijos skyriuje, jei prijungiant plaučių ventiliacijos aparatą reikia lengvinti intubaciją.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Esmeron, kaip ir kiti nervo ir raumens jungtį blokuojantys preparatai, turi būti skiriamas vartoti tik patyrusio gydytojo, kuris išmano apie šio vaistinio preparato veikimą ir vartojimą, arba jam prižiūrint.

Esmeron, kaip ir kitų nervo ir raumens jungtį blokuojančių vaistinių preparatų, dozė kiekvienam pacientui individuali. Nustatant dozę, reikia atsižvelgti į anestezijos metodą ir būsimos operacijos trukmę, sedacijos metodą, numatomą plaučių ventiliacijos trukmę, galimą sąveiką su kitais kartu vartojamais vaistiniais preparatais bei ligonio būklę.

Nervo ir raumens jungties blokados eigą ir išnykimą rekomenduojama stebėti atitinkama technika.

Inhaliuojamieji anestetikai Esmeron sukeliamą nervo ir raumens jungties blokadą sustiprina. Kai lakiosios medžiagos koncentracija audiniuose tampa tokia, kad galėtų pasireikšti sąveika, šis sustiprėjimas anestezijos metu tampa svarbus, taigi Esmeron dozę reikia keisti (švirkšti rečiau arba švirkšti mažesnes palaikomąsias dozes), o ilgų procedūrų (ilgesnių nei 1 val.) metu, taikant inhaliuojamąją anesteziją, jo infuzuoti lėčiau (žr. 4.5 skyrių).

Nustatant reikiamą dozę suaugusiems žmonėms, gali būti naudingos toliau pateikiamos bendrosios trachėjos intubacijos, raumenų relaksacijos trumpų ir ilgų chirurginių procedūrų metu bei preparato vartojimo intensyviosios terapijos skyriuje rekomendacijos.

Chirurginės procedūros

Trachėjos intubacija

Sukeliant įprastinę anesteziją, standartinė rokuronio bromido dozė, beveik visiems pacientams po 60 sekundžių sukelianti tinkamas intubacijos sąlygas, yra 0,6 mg.kg-1. Jei trachėjos intubaciją reikia lengvinti skubios anestezijos metu, rekomenduojama vartoti 1 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę. Tinkamos intubacijos sąlygos tokiu atveju beveik visiems ligoniams būna po 60 sekundžių. Jei skubi anestezija sukeliama 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido doze, pacientą intubuoti rekomenduojama praėjus 90 sekundžių po rokuronio bromido sušvirkštimo.

Apie rokuronio bromido vartojimą skubios anestezijos metu pacientėms, kurioms atliekama Cezario pjūvio operacija, žr. 4.6 skyriuje.

Didelės dozės

Pavieniams asmenims, kuriems dėl tam tikrų priežasčių reikėjo didelių vaistinio preparato dozių, chirurginių operacijų metu buvo vartojamos pradinės iki 2 mg.kg-1 rokuronio bromido dozės ir nepageidaujamo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai nenustatyta. Vartojant tokias dideles rokuronio bromido dozes, veikimas prasideda greičiau ir trunka ilgiau (žr. 5.1 skyrių).

Palaikomoji dozė

Rekomenduojama palaikomoji rokuronio bromido dozė – 0,15 mg.kg-1. Ilgalaikės inhaliuojamosios anestezijos metu rokuronio bromido dozę reikia sumažinti iki 0,075‑0,1 mg.kg-1. Palaikomąją dozę geriausiai skirti, kai nykščio trūkčiojimo dydis atsinaujina iki 25% kontrolinio dydžio arba kai į keturių stimulų seką pasireiškia 2‑3 reakcijos.

Nepertraukiama infuzija

Jeigu skiriama nepertraukiama rokuronio bromido infuzija, rekomenduojama sušvirkšti įsotinamąją 0,6 mg kg-1 rokuronio bromido dozę, o kai nervo ir raumens jungties blokada pradės mažėti, pradėti infuziją. Infuzijos greitį reikia nustatyti tokį, kad nykščio trūkčiojimų dydis būtų lygus 10% kontrolinio trūkčiojimų dydžio arba į keturių stimulų seką būtų 1‑2 reakcijos. Suaugusiems žmonėms intraveninės anestezijos metu infuzijos greitis, būtinas reikiamai nervo ir raumens jungties blokadai palaikyti, yra 0,3‑0,6 mg.kg-1.val.-1, o inhaliacinės anestezijos atveju ‑ 0,3‑0,4 mg.kg-1.val.-1. Nervo ir raumens jungties blokadą rekomenduojama stebėti nuolat, kadangi infuzijos greitis įvairiems ligoniams būna skirtingas ir priklauso nuo anestezijos metodo.

Kūdikiai, vaikai ir paaugliai

Kūdikiams (28 dienų ‑ 23 mėnesių), vaikams (2‑11 metų) ir paaugliams (12‑18 metų) įprastinės anestezijos atveju rekomenduojamos intubacinė ir palaikomoji dozės yra panašios į suaugusiųjų.

Ilgalaikės infuzijos greitis pediatrijoje pacientams, išskyrus vaikus, toks pat, kaip suaugusiųjų. Vaikams gali prireikti greitesnės infuzijos. Vaikams rekomenduojamas toks pat pradinės infuzijos greitis, kaip suaugusiesiems, kurį reikia nustatyti tokį, kad procedūros metu nykščio trūkčiojimų dydis būtų lygus 10% kontrolinio trūkčiojimų dydžio arba į keturių stimulų seką būtų 1‑2 reakcijos.

Duomenų, patvirtinančių rokuronio bromido dozavimo rekomendacijas naujagimiams (0‑1 mėnesių), nepakanka.

Anestezijos sukėlimo rokuronio bromidu kūdikiams, vaikams ir paaugliams patirtis ribota. Taigi rokuronio bromidu lengvinti trachėjos intubaciją skubiai sukeliant anesteziją tokiems pacientams nerekomenduojama.

Seni, kepenų ir (ar) tulžies takų liga sergantys pacientai ir (ar) ligoniai, kuriems diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas

Standartinė intubacinė dozė seniems žmonėms ir ligoniams, kurie serga kepenų ir (ar) tulžies takų liga, ir (ar) ligoniams, kuriems diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas, įprastinės anestezijos atveju ‑ 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido. Anesteziją sukeliant skubiai, kai tikimasi, kad operacija truks ilgiau nei paprastai, reikia apgalvotai vartoti 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę. Nepriklausomai nuo anestezijos būdo, rekomenduojama palaikomoji rokuronio bromido dozė tokiems pacientams ‑ 0,075‑0,1 mg.kg-1, o rekomenduojamas infuzijos greitis – 0,3‑0,4 mg.kg-1.val.-1. (žr. skyrelį „Nepertraukiama infuzija“).

Turintys antsvorio ir nutukę pacientai

Jeigu vaistinio preparato vartojama nutukusiems ir turintiems antsvorio pacientams (kūno svoris 30% ar daugiau viršija idealų kūno svorį), dozę reikia sumažinti atsižvelgiant į idealų kūno svorį.

Intensyviosios terapijos procedūros

Trachėjos intubacija

Jei reikia intubuoti trachėją, vartojamos tokios pačios dozės, kaip chirurginių procedūrų metu (žr. anksčiau).

Palaikomoji dozė

Rekomenduojama vartoti pradinę įsotinamąją 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę. Po to, kai tik nykščio trūkčiojimo dydis atsinaujina 10% ar į keturių stimulų seką atsiranda 1‑2 trūkčiojimai, pradedama nepertraukiama infuzija. Dozę visada reikia reguliuoti pagal konkrečiam pacientui daromą poveikį. Suaugusio žmogaus 80‑90% (1‑2 nykščio trūkčiojimai į keturis stimulus) nervo ir raumens jungčių blokadai palaikyti rekomenduojama pirmą valandą vaistinį preparatą infuzuoti 0,3‑0,6 mg.kg‑1.val.-1 greičiu. Per kitas 6‑12 valandų, atsižvelgus į ligonio individualią reakciją, infuziją reikia sulėtinti. Vėliau reikia palyginti pastovios dozės.

Kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad skirtingiems ligoniams tinkamas infuzijos valandinis greitis gali gerokai skirtis. Vidutinis valandinis infuzijos greitis buvo 0,2‑0,5 mg.kg-1.val.-1 ir priklausė nuo organų funkcijos nepakankamumo priežasties, apimties, kartu vartojamų vaistinių preparatų ir paciento individualių savybių. Kad kiekvieno paciento būklė būtų optimaliai kontroliuojama, reikia stebėti impulsų perdavimą nervo ir raumens jungtyje. Ištirtas 7 dienų vaistinio preparato vartojimas.

Specialių grupių pacientai

Esmeron lengvinti intensyviai prižiūrimų kūdikių, vaikų, paauglių bei senų pacientų mechaninę ventiliaciją nerekomenduojama, nes duomenų apie vartojimo tokiems pacientams saugumą ir veiksmingumą nepakanka.

Vartojimo būdas

Esmeron švirkščiamas arba nuolat infuzuojamas į veną (žr. 6.6 skyrių).

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas rokuroniui, bromui arba bet kuriai pagalbinei vaistinio preparato medžiagai.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Esmeron paralyžiuoja kvėpavimo raumenis, todėl iki tol, kol šio medikamento paveiktiems pacientams spontaninis kvėpavimas atsinaujins, kvėpavimą būtina palaikyti dirbtiniu būdu. Vartojant Esmeron, kaip ir visus nervo ir raumens jungties blokatorius, svarbu numatyti galimus intubacijos sunkumus, ypač tuo atveju, jei preparatas vartojamas kaip papildoma skubios anestezijos priemonė.

Esmeron, kaip ir kiti nervo ir raumens jungties blokatoriai, sukėlė liekamąją kurarizaciją. Kad būtų išvengta su liekamąja kurarizacija susijusių komplikacijų, rekomenduojama pacientą ekstubuoti tik tada, kai išnyksta nervo ir raumens jungties blokada. Reikia įvertinti ir kitus veiksnius, kurie gali lemti liekamąją kurarizaciją ekstubavus po operacijos (pvz.: vaistinių preparatų sąveiką, paciento būklę). Reikia spręsti apie vaistinių preparatų, jeigu jie ne įprastinio gydymo plano dalis, pakeitimą, ypač tais atvejais, kai yra didesnė liekamosios kurarizacijos tikimybė.

Pavartojus nervo ir raumens jungties blokatorių, gali atsirasti anafilaksinių reakcijų. Visada reikia imtis atsargumo priemonių, kuriomis būtų galima gydyti tokias reakcijas, ypač jei praeityje nervo ir raumens jungties blokatoriai jau buvo sukėlę anafilaksinių reakcijų, nes galima kryžminė alerginė reakcija.

Apskritai po ilgalaikio nervo ir raumens jungties blokatorių vartojimo intensyviosios terapijos skyriuose pasireiškė užsitęsęs griaučių raumenų silpnumas ir (ar) paralyžius. Kad nervo ir raumens jungties blokada neužsitęstų ir (ar) preparato nebūtų perdozuota, vartojant nervo ir raumens jungties blokatorių reikia stebėti impulso perdavimą nervo ir raumens jungtyje. Be to, būtini tinkamas nuskausminimas ir sedacija. Nervo ir raumens jungties blokatorių dozę atsižvelgdamas į pacientui daromą poveikį nustatyti ir pacientą prižiūrėti turi patyręs gydytojas, išmanantis šių vaistinių preparatų veikimą ir impulsų nervo ir raumens jungtyje perdavimo stebėjimo techniką.

Intensyvios terapijos skyriuose po ilgalaikio kitų nedepoliarizuojamųjų nervo ir raumens jungties blokatorių vartojimo kartu su kortikosteroidais buvo reguliariai nustatoma miopatija. Taigi pacientams, kurie vartoja nervo ir raumens jungties blokatorių kartu su kortikosteroidais, nervo ir raumens jungties blokatorių reikia vartoti kiek galima trumpiau.

Jeigu intubuojant vartojama suksametonijaus, Esmeron vartojimą reikia atidėti iki tol, kol išnyksta suksametonijaus sukeliama nervo ir raumens jungties blokada.

Esmeron farmakokinetiką ir (ar) farmakodinamiką gali veikti toliau išvardytos būklės.

Kepenų ir (ar) tulžies takų liga ir inkstų funkcijos nepakankamumas

Rokuronis išsiskiria su šlapimu ir tulžimi, todėl pacientai, kurie serga kliniškai reikšmingomis kepenų ir (ar) tulžies takų ligomis ir (ar) kuriems diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas, Esmeron vartoti turi atsargiai. Pastebėta, kad tokius ligonius 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozė veikia ilgiau.

Cirkuliacijos laiko pailgėjimas

Būklės susijusios su vaistinio preparato cirkuliacijos laiko pailgėjimu, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių liga, senas amžius ir pasiskirstymo tūrį didinantis patinimas, gali lemti lėtesnę veikimo pradžią. Sumažėjus plazmos klirensui, veikimo trukmė irgi gali pailgėti.

Nervų ir raumenų liga

Ligoniai, sergantys raumenų ir nervų liga, ar poliomielitu persirgę pacientai Esmeron, kaip ir kitų nervo ir raumens jungties blokatorių, turi vartoti labai atsargiai, nes jų reakcija į tokius preparatus gali būti labai pakitusi. Šio pokyčio dydis ir pobūdis gali labai skirtis. Pacientams, sergantiems sunkiąja miastenija ar miastenijos (Eaton ir Lambert) sindromu, maža Esmeron dozė gali daryti labai stiprų poveikį, taigi Esmeron dozę reikia nustatyti atsižvelgiant į organizmo reakciją.

Hipotermija

Operuojant hipotermijos sąlygomis, Esmeron sukeliama nervo ir raumens jungties blokada būna stipresnė ir ilgesnė.

Nutukimas

Vartojant pagal faktinį kūno svorį apskaičiuotą Esmeron, kaip ir kitų nervo ir raumens jungties blokatorių, dozę, vaistinio preparato poveikis nutukusiems pacientams ir spontaninis poveikio išnykimas gali pailgėti.

Nudegimai

Žinoma, kad nudegę žmonės tampa atsparesniais nedepoliarizuojamųjų nervo ir raumens jungties blokatorių poveikiui. Esmeron dozę rekomenduojama nustatyti atsižvelgiant į organizmo reakciją.

Būklės, galinčios sustiprinti Esmeron poveikį

Hipokalemija (pvz., po sunkaus vėmimo, viduriavimo ir gydymo diuretikais), hipermagnezemija, hipokalcemija (po didelio kraujo perpylimo), hipoproteinemija, dehidracija, acidozė, hiperkapnija, kacheksija.

Taigi, jeigu galima, reikia koreguoti sunkų elektrolitų pusiausvyros sutrikimą, pakitusį kraujo pH ar dehidraciją

Šio vaisto dozėje yra mažiau kaip 1 mmol natrio, t.y. jis beveik neturi reikšmės.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Toliau išvardyti vaistiniai preparatai turėjo įtakos nedepoliarizuojamųjų nervo ir raumens jungties blokatorių poveikio stiprumui ir (ar) trukmei.

Kitų vaistinių preparatų poveikis Esmeron

Poveikis sustiprėjo

Halogeninti inhaliuojamieji anestetikai sustiprina Esmeron sukeliamą nervo ir raumens jungties blokadą. Poveikis pastebimas tik vartojant palaikomąją dozę (žr. 4.2 skyrių). Gali būti nuslopinamas ir anticholinesterazės inhibitorių sukeliamas laidumo atsinaujinimas.
Po intubacijos, kurios metu vartojama suksametonijaus (žr. 4.4 skyrių).
Intensyvios priežiūros skyriuje Esmeron ilgą laiką vartojant kartu su kortikosteroidais, gali būti ilgiau blokuojama nervo ir raumens jungtis ar pasireikšti miopatija (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius).

Kiti vaistiniai preparatai

Antibiotikai: aminoglikozidas, linkozamidas, polipeptidiniai antibiotikai, acilaminopenicilino grupės antibiotikai.
Diuretikai, chinidinas ir jo izomeras chininas, magnio druskos, kalcio kanalų blokatoriai, ličio druskos, vietiniai anestetikai (į veną vartojamas lidokainas, epidurinei nejautrai vartojamas bupivakainas), skubiai vartojami fenitoinas ar beta adrenoreceptorių blokatoriai.

Po operacijos pavartojus aminoglikozidų, linkozamido, polipeptidinių ir acilaminopenicilinų grupės antibiotikų, chinidino, chinino ir magnio druskų, kurarizacija atsinaujino (žr. 4.4 skyrių).

Poveikis susilpnėja

Prieš tai ilgą laiką vartojus fenitoiną arba karbamazepiną.
Vartojant proteazės inhibitorių (gabeksatą, ulinastatiną).

Kintamas poveikis

Esmeron vartojant kartu su kitais nedepoliarizuojamaisiais nervo ir raumens jungties blokatoriais, nervo ir raumens jungties blokada gali susilpnėti arba sustiprėti. Tai priklauso nuo vartojimo sekos ir vartojamo nervo ir raumens jungties blokatoriaus.
Po Esmeron pavartojus suksametonijaus, Esmeron nervo ir raumens jungties blokada gali susilpnėti arba sustiprėti.

Esmeron poveikis kitiems vaistiniams preparatams

Su Esmeron vartojamas lidokainas gali greičiau pradėti veikti.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Klinikinių duomenų apie rokuronio bromido vartojimą nėštumo metu nėra. Tyrimai su gyvūnais tiesioginio ar netiesioginio kenksmingo poveikio nėštumo eigai, embriono ar vaisiaus vystymuisi, gimdymui ar postnatalinei raidai neparodė. Nėščioms moterims Esmeron turi būti skiriama vartoti atsargiai.

Cezario pjūvio operacija

Moteriai, kuriai atliekama Cezario pjūvio operacija, Esmeron vartojimas gali būti vienu skubios anestezijos etapų, kai jokių intubacijos sunkumų nenumatoma ir vartojama pakankama anestetiko dozė ar prieš tai intubaciją palengvinus suksametonijumi. Nustatyta, kad 0,6 mg.kg-1 Esmeron dozė, vartojama Cezario pjūvio operacijos metu, yra saugi. Esmeron Apgar tyrimo rodmenų, vaisiaus raumenų tonuso, širdies ir kvėpavimo sistemos adaptacijos neveikia. Ištyrus iš virkštelės paimtą kraują, paaiškėjo, kad pro placentą prasiskverbia toks mažas rokuronio bromido kiekis, kurio nepalankaus poveikio naujagimiui nustatyti neįmanoma.

1 pastaba. 1,0 mg.kg-1 dozės buvo tiriamos, skubios anestezijos metu, išskyrus pacientes, kurioms atliekama Cezario pjūvio operacija. Taigi tokioms pacientėms rekomenduojama vartoti ne didesnę nei 0,6 mg.kg-1 vaistinio preparato dozę.

2 pastaba. Magnio druskos sustiprina nervo ir raumens jungties blokadą, taigi, jeigu nėščioji dėl nėštumo patologijos gydoma magnio druskomis, nervo ir raumens jungtį blokatorių sukeliamos blokados išnykimas gali būti nuslopintas ar nepageidaujamai sulėtintas. Taigi Esmeron dozę tokioms pacientėms reikia sumažinti ir ją nustatyti atsižvelgiant į nykščio trūkčiojimų reakciją.

Žindymo laikotarpis

Ar Esmeron prasiskverbia į motinos pieną, nežinoma. Tyrimų su gyvūnais duomenimis, patelių piene susidaro nereikšminga Esmeron koncentracija. Tyrimai su gyvūnais tiesioginio ar netiesioginio kenksmingo poveikio nėštumo eigai, embriono ar vaisiaus vystymuisi, gimdymui ar postnataliniam vystymuisi neparodė. Žindyvėms vartoti Esmeron galima tik tuo atveju, jei gydytojas nusprendžia, kad gydymo nauda persveria riziką.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Esmeron yra pagalbinė bendrosios anestezijos priemonė, taigi ambulatoriniams ligoniams po anestezijos reikia laikytis įprastinių atsargumo priemonių.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Dažniausiai atsiranda tokių nepageidaujamų reakcijų: skausmas ar reakcija vaistinio preparato sušvirkštimo vietoje, gyvybinių funkcijų pokyčiai, nervo ir raumens jungties blokados pailgėjimas. Po vaistinio preparato patekimo į rinką dažniausiai nustatomos sunkios nepageidaujamos reakcijos buvo anafilaksinės ir anafilaktoidinės reakcijos bei su jomis susiję simptomai. Žr. toliau esančią lentelę.

Organų sistemų klasės pagal MedDRA
Pageidautinos sąvokos a

Nedažni/reti b
(< 1/100, > 1/10 000)
Labai reti (< 1/10 000)
Imuninės sistemos sutrikimai

Jautrumo padidėjimas

Anafilakstinė reakcija

Anafilaktoidinė reakcija

Anafilaksinis šokas

Anafilaktoidinis šokas
Nervų sistemos sutrikimai

Glebusis paralyžius
Širdies sutrikimai
Tachikardija

Kraujagyslių sutrikimai
Hipotenzija
Ūminis kraujotakos nepakankamumas ir šokas

Paraudimas
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai

Bronchų spazmas
Odos ir poodinio audinio sutrikimai

Angioneurotinė edema

Dilgėlinė

Išbėrimas

Eritematozinis išbėrimas
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai

Raumenų silpnumas C

Steroidinė miopatija C
Bendri sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai
Vaistinio preparato neveiksmingumas
Veido edema
Vaistinio preparato poveikio ar organizmo reakcijos susilpnėjimas

Vaistinio preparato poveikio ar organizmo reakcijos sustiprėjimas

Skausmas vaistinio preparato sušvirkštimo vietoje

Reakcija sušvirkštimo vietoje

Sužalojimai, apsinuodijimai ir procedūrų komplikacijos
Nervo ir raumens jungties blokados pailgėjimas
Kvėpavimo takų komplikacijos dėl anestezijos
Atsigavimo po anestezijos pailgėjimas

MedDRA 8.1 versija

a Dažnis nustatytas, remiantis vaistinio preparato stebėjimo po registracijos pranešimais ir literatūros duomenimis.
b Remiantis vaistinio preparato poregistracinio stebėjimo duomenimis, tikslaus dažnio nustatyti negalima. Taigi dažnis išvardytas pagal dvi, o ne pagal penkias kategorijas.
c Po ilgalaikio vartojimo intensyvios terapijos skyriuje.

Anafilaksinės reakcijos

Nervo ir raumens jungties blokatoriai, įskaitant Esmeron, labai retai sukėlė sunkių anafilaksinių reakcijų. Būta tokių anafilaksinių ar anafilaktoidinių reakcijų: bronchų spazmas, širdies bei kraujagyslių pokyčių (pvz., hipotenzija, tachikardija, ūminis kraujagyslių nepakankamumas, šokas) ir odos pokyčių (pvz., angioedema, dilgėlinė). Kartais tokios reakcijos buvo mirtinos. Kadangi minėtos reakcijos gali būti sunkios, visada reikia numatyti jų atsiradimo tikimybę ir taikyti būtinas atsargumo priemones.

Nervo ir raumens jungties blokatoriai gali sužadinti histamino išsiskyrimą vaistinio preparato sušvirkštimo vietoje ir visame organizme, pasireiškiantį niežuliu ir eritematozinėmis reakcijomis vaistinio preparato sušvirkštimo vietoje ir (ar) generalizuotomis histaminoidinėmis (anafilaktoidinėmis) reakcijomis (žr. skyrelį ,,Anafilaksinės reakcijos“ anksčiau), taigi vartojant tokių vaistinių preparatų, visada reikia numatyti šių reakcijų atsiradimo tikimybę.

Klinikinių tyrimų metu greitai sušvirkštus 0,3‑0,9 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę šiek tiek padidėjo vidutinė histamino koncentracija serume.

Nervo ir raumens jungties blokados pailgėjimas

Dažniausia visų nedepoliarizuojamųjų nervo raumens jungties blokatorių klasės vaistinių preparatų nepageidaujama reakcija susijusi su galimybe pratęsti farmakologinį poveikį tiek laiko, kiek reikia. Toks poveikis gali reikštis nuo griaučių raumenų silpnumo iki sunkaus ilgalaikio griaučių raumenų paralyžiaus, sukeliančio kvėpavimo nepakankamumą ir apnėją.

Miopatija

Miopatiją intensyvios terapijos skyriuje sukėlė įvairūs nervų ir raumens jungties blokatoriai, vartojami kartu su kortikosteroidais (žr. 4.4 skyrių).

Lokalios reakcijos vaistinio preparato sušvirkštimo vietoje

Skubios anestezijos metu buvo jaučiamas skausmas vaistinio preparato sušvirkštimo vietoje, ypač, jei ligonis dar buvo šiek tiek sąmoningas ir jei nejautra buvo sukeliama propofoliu. Klinikinių tyrimų duomenimis, skubios anestezijos propofoliu atveju, skausmą vaistinio preparato sušvirkštimo vietoje jautė 16% pacientų, o tokią anesteziją sukeliant fentaniliu ir tiopentaliu ‑ mažiau nei 0,5% ligonių.

4.9 Perdozavimas

Perdozavus vaistinio preparato bei užsitęsus nervo ir raumens jungties blokadai, reikia tęsti plaučių ventiliaciją ir sedaciją. Prasidėjus nervo ir raumens jungties laidumo spontaniškam atsinaujinimui, reikia paskirti tinkamą acetilcholinesterazės inhibitoriaus (pvz.: neostigmino, edrofonio, piridostigmino) dozę. Jei acetilcholinesterazės inhibitorius nepašalina Esmeron poveikio, plaučiai turi būti ventiliuojami tol, kol atsinaujins spontaninis kvėpavimas. Vartoti kartotines acetilcholinesterazės inhibitoriaus dozes gali būti pavojinga.

Gyvūnų tyrimų metu sunkus širdies ir kraujagyslių funkcijos slopinimas, galiausiai pasireiškiantis ūminiu širdies nepakankamumu, neatsirado tol, kol nebuvo pavartota kaupiamoji 750 x ED90 (135 mg.kg-1 rokuronio bromido) dozė.

5. FARMAKOLOGINĖS savybės

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė ‑ mioreleksantai, periferinio veikimo preparatai.
ATC kodas M03A C09

Esmeron (rokuronio bromidas) yra greitai pradedantis veikti, pereinamojo poveikio, nedepoliarizuojamasis, motorinio neurono impulso perdavimą nervo ir raumens jungtyje blokuojantis vaistinis preparatas, kuriam būdingos visos šios klasės (kurarės tipo) vaistinių preparatų farmakologinio poveikio savybės. Priešingai veikia acetilcholinesterazės inhibitoriai, pavyzdžiui, neostigminas, edrofonis ir fizostigminas.

Farmakodinaminis poveikis

Intraveninės anestezijos atveju rokuronio bromido ED90 (dozė, kuri n. ulnaris stimuliavimu sukeliamą nykščio trūkčiojimą nuslopina 90%) yra maždaug 0,3 mg.kg-1. ED95 kūdikiams yra mažesnė nei suaugusiesiems ar vaikams (atitinkamai 0,25, 035 ir 0,4 mg.kg-1).

0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozės klinikinio poveikio (laikotarpis, per kurį nykščio trūkčiojimo amplitudė spontaniškai padidėja iki 25% kontrolinio dydžio) trukmė ‑ 30‑40 min. Bendra trukmė (laikotarpis, per kurį nykščio trūkčiojimo dydis spontaniškai padidėja iki 90% kontrolinio dydžio) ‑ 50 min. Nykščio trūkčiojimo reakcijos spontaninio atsinaujinimo nuo 25% iki 75% (atsinaujinimo indeksas) sušvirkštus 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę vidutinė trukmė ‑ 14 min. Vartojant mažesnes, t. y. 0,3‑0,45 mg.kg-1, rokuronio bromido dozes (1‑1½ x ED90), vaistinis preparatas pradeda veikti lėčiau ir veikia trumpiau. Pavartojus didelę 2 mg.kg‑1 rokuronio bromido dozę, klinikinis poveikis trunka 110 minučių.

Intubacija įprastinės anestezijos metu

Į veną sušvirkštus 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę (intraveninės anestezijos 2x ED90) tinkamos intubacijos sąlygos beveik visiems pacientams atsiranda per 60 sekundžių, o 80% iš jų sąlygos laikomos labai geromis. Po 2 minučių nustatomas generalizuotas raumenų paralyžius, kuriam esant, galima atlikti bet kurią procedūrą. Pavartojus 0,45 mg.kg-1 rokuronio bromido, tinkamos sąlygos intubacijai būna po 90 sekundžių.

Anestezijos sukėlimas

Skubiai sukeliant anesteziją propofoliu, fentaniliu ar tiopentaliu, tinkamos intubacijos sąlygos po 60 sekundžių būna 93% atvejų, vartojant 1,0 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę ‑ 96% atvejų. Iš jų 70% atvejų sąlygos laikomos labai geromis. Klinikinio tokios dozės poveikio trukmė yra beveik viena valanda, tada nervo ir raumens jungties blokadą galima saugiai pašalinti. Pavartojus 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę, tinkamos intubacijos sąlygos per 60 sekundžių atsiranda 81% pacientų, o skubiai sukeliant anesteziją propofoliu, fentaniliu ar tiopentaliu, tinkamos sąlygos po 60 sekundžių būna 75% pacientų.

Specialių grupių pacientai

Kūdikiams ir vaikams, pavartojus 0,6 mg.kg-1 rokuronio bromido dozę, vaistinio preparato veikimo pradžios vidurkis šiek tiek mažesnis už suaugusiųjų. Vaikų relaksacijos trukmė ir atsigavimas yra trumpesni už kūdikių ir suaugusiųjų.

Palaikomosios 0,15 mg.kg-1 rokuronio bromido dozės veikimo trukmė seniems žmonėms ir pacientams, kurie serga kepenų ir (ar) inkstų liga, sukėlus anesteziją enfluranu ir izofluranu, gali būti šiek tiek ilgesnė (maždaug 20 minučių), nei ligoniams, kurių šalinimo organų funkcija nesutrikusi, sukėlus anesteziją į veną vartojamais preparatais (maždaug 13 minučių). Vartojant rekomenduojamas kartotines palaikomąsias vaistinio preparato dozes, kaupiamojo poveikio (progresuojančio veikimo trukmės ilgėjimo) nebuvo.

Intensyvios terapijos skyrius

Laikas, per kurį nykščio trūktelėjimų skaičiaus į keturis stimulus atsinaujinimo santykis tapo 0,7, intensyvios terapijos skyriuje priklausė nuo blokados dydžio infuzijos pabaigoje. Po nuolatinės 20 valandų ir ilgesnės infuzijos vidutinio laiko ribos tarp reakcijos į keturis stimulus atsinaujinimo T2 ir reakcijos į keturis stimulus atsinaujinimo tol, kol santykis tapo 0,7, ligoniams, kuriems nebuvo kelių organų funkcijos nepakankamumo, buvo maždaug 1,5 (1‑5) val., o ligoniams, kuriems buvo kelių organų funkcijos nepakankamumas, ‑ 4 (1‑25) val.

Širdies ir kraujagyslių operacijos

Pacientų, kuriems atliekama širdies ir kraujagyslių operacija, dažniausi širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai, prasidėjus maksimaliai blokadai pavartojus 0,6‑0,9 mg.kg-1 Esmeron dozę, buvo lengvas ir kliniškai nereikšmingas širdies ritmo iki 9% padažnėjimas ir vidutinio kraujospūdžio iki 16% padidėjimas.

Raumenų relaksacijos išnykimas

Atsistačius T2 ar pasireiškus pirmiems laidumo atsinaujinimo požymiams, acetilcholinesterazės inhibitoriai (neostigminas, piridostigminas, edrofonis) veikia priešingai Esmeron.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Į veną sušvirkštus vienkartinę rokuronio bromido dozę, jo koncentracija plazmoje kinta trimis eksponentinėmis fazėmis. Sveikų suaugusių žmonių organizme vidutinis pusinės eliminacijos laikas (PI 95%) ‑ 73 (66‑80) minutės, tariamas pasiskirstymo tūris nusistovėjus pusiausvyros apykaitai ‑ 203 (193‑214) ml.kg-1, plazmos klirensas – 3,7 (3,5‑3,9) ml.kg-1.min-1.

Kontroliuojamųjų tyrimų duomenimis, senų žmonių ir pacientų, kurių inkstų funkcija sutrikusi, plazmos klirensas buvo sumažėjęs, tačiau dažniausiai sumažėjimas buvo statistiškai nereikšmingas. Pacientų, sergančių kepenų liga, organizme rokuronio bromido pusinės eliminacijos laikas buvo 30 min. ilgesnis, o vidutinis plazmos klirensas sumažėjo 1 ml.kg-1.min-1.

Kūdikių (3 mėnesių – vienerių metų) organizme tariamas pasiskirstymo tūris nusistovėjus pusiausvyros apykaitai buvo didesnis, palyginti su suaugusiųjų ar vaikų (1‑8 metų). Vyresnių vaikų organizme (3‑8 metų), palyginti su suaugusiųjų, jaunesnių vaikų ar kūdikių, buvo didesnis klirensas ir trumpesnis pusinės eliminacijos laikas (maždaug 20 minučių).

Kai, norint palengvinti plaučių ventiliaciją, vaistinio preparato buvo nuolat infuzuojama 20 valandų ir ilgiau, vidutinis pusinės eliminacijos laikas ir vidutinis tariamas pasiskirstymo tūris nusistovėjus pusiausvyros apykaitai buvo didesni. Kontroliuojamais klinikiniais tyrimais nustatyti dideli, nuo organų funkcijos nepakankamumo prigimties ir apimties (kelių organų) bei paciento individualių savybių priklausantys, farmakokinetikos skirtumai. Ligonių, kuriems buvo nustatytas kelių organų funkcijos nepakankamumas, vidutinis (±SD) pusinės eliminacijos laikas buvo 21,5 (± 3,3) valandos, tariamas pasiskirstymo tūris nusistovėjus pusiausvyros apykaitai ‑ 1,5 (± 0,8) l.kg-1, plazmos klirensas – 2,1 (±0,8) ml.kg-1.min-1.

Rokuronio bromidas išsiskiria su šlapimu ir tulžimi. Per 12‑24 valandas su šlapimu išskiriama beveik 40% vaistinio preparato. Praėjus 9 dienoms po radioaktyvaus rokuronio bromido sušvirkštimo, su šlapimu išsiskiria vidutiniškai 47%, su išmatomis – 43% dozės. Maždaug 50% dozės išsiskiria nepakitusio vaistinio preparato pavidalu.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Ikiklinikinių tyrimų metu poveikis pastebėtas tik tuo atveju, kai ekspozicija buvo tokia, kuri laikoma pakankamai viršijančia maksimalią žmogui, todėl jo klinikinė reikšmė yra maža.

Paprastai labai sudėtingas intensyviosios terapijos skyriuje gydomų pacientų klinikines situacijas atitinkančio gyvūnų modelio nėra, todėl Esmeron, vartojamo intensyviosios terapijos skyriuje plaučių ventiliacijai lengvinti, saugumas daugiausia grindžiamas klinikinių tyrimų duomenimis.

6. farmacinė informacija

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Natrio acetatas (pH reguliuoti)
Natrio chloridas
Acto rūgštis (pH reguliuoti)
Injekcinis vanduo

6.2 Nesuderinamumas

Fizinis nesuderinamumas buvo nustatytas, įpylus Esmeron į tirpalus, kuriuose buvo tokių vaistinių preparatų: amfotericino, amoksicilino, azatioprino, cefazolino, kloksacilino, deksametazono, diazepamo, enoksimono, eritromicino, famotidino, furozemido, hidrokortizono natrio sukcinato, insulino, metoheksitalio, metilprednizolono, prednizolono natrio sukcinato, tiopentalio, trimetoprimo, vankomicino. Esmeron nesuderinamas ir su intralipidu.

Esmeron maišyti su kitais vaistiniais preparatais negalima, išskyrus išvardytus 6.6 skyriuje.

Jei Esmeron reikia švirkšti ta pačia infuzijų sistema, kuria infuzuojama su juo nesuderinamų ar tokių vaistinių preparatų, kurių suderinamumas iki šiol nenustatytas, svarbu šią sistemą (ar jos dalį) prieš švirkščiant Esmeron ir po sušvirkštimo tinkamai praplauti (pvz., natrio chlorido 0,9% tirpalu).

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

Ant kartono dėžutės ir buteliuko etiketės nurodytam tinkamumo laikui pasibaigus, Esmeron vartoti negalima. Esmeron yra be konservantų, taigi atidarius buteliuką, vaistinį preparatą reikia suvartoti nedelsiant.

Mikrobiologiniu požiūriu paruoštą tirpalą reikia vartoti nedelsiant. Jeigu paruoštas tirpalas iš karto nesuvartojamas, už laikymo trukmės prieš vartojimą ir sąlygas atsako vartotojas ar vaistinio preparato skyrėjas. Laikyti šaldytuve (2C‑8C) ne ilgiau kaip 24 valandas, išskyrus atvejus, kai tirpalas ruošiamas kontroliuojamomis aseptinėmis sąlygomis.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti šaldytuve (2C‑8C). Galima laikyti ne aukštesnėje kaip 30ºC temperatūroje ne ilgiau kaip 12 savaičių.

Išimtą iš šaldytuvo preparatą vėl įdėti atgal į šaldytuvą negalima. Tokiu atveju laikymo laikas bus trumpesnis nei tinkamumo laikas.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

Esmeron 50 mg/5 ml
10 buteliukų. Viename buteliuke yra 50 mg rokuronio bromido.

Esmeron 100 mg/10 ml
10 buteliukų. Viename buteliuke yra 100 mg rokuronio bromido.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs atliekų tvarkymo reikalavimai

Atlikti suderinamumo tyrimai su išvardytais infuziniais tirpalais. Esmeron 0,5 mg/ml ir 2,0 mg/ml tirpalai suderinami su tokiais infuziniais tirpalais: natrio chlorido 0,9%, gliukozės 5%, gliukozės 5% su fiziologiniu tirpalu, steriliu injekciniu vandeniu, Ringerio laktatu, hemaceliu. Paruoštą tirpalą reikia pradėti vartoti nedelsiant ir visą suvartoti per 24 valandas. Tirpalo likutį reikia išpilti.