Noflamen

1. Vaistinio preparato pavadinimas

Noflamen 15 mg tabletės 

2. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis 

Noflamen 15 mg tabletės

Kiekvienoje tabletėje yra 15 mg meloksikamo. 

Pagalbinės medžiagos, kurių poveikis žinomas: 

Noflamen 15 mg tabletės

Kiekvienoje tabletėje yra 28,50 mg laktozės (laktozės monohidrato pavidalu).

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. Farmacinė forma

Tabletė

Noflamen 15 mg tabletė

Šviesiai geltona, apvali, plokščia, nuožulniais kraštais, beveik bekvapė tabletė su stilizuota „E“ raide ir kodu „362“ vienoje pusėje ir dalijimo vagele – kitoje.

Tabletę galima padalyti į lygias dozes.

4. Klinikinė informacija 

4.1 Terapinės indikacijos

• Trumpalaikis simptominis paūmėjusios osteoartrozės gydymas.
• Ilgalaikis simptominis reumatoidinio artrito arba ankilozinio spondilito gydymas.

<4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas 

Nepageidaujamus poveikius galima sumažinti vartojant mažiausią veiksmingą dozę trumpiausią laikotarpį, kurio reikia simptomams kontroliuoti (žr. 4.4 skyrių). Paciento simptominio gydymo poreikis ir atsakas į gydymą turi būti įvertinamas periodiškai, ypač osteoartritu sergančių pacientų.

Osteoartrozės paūmėjimas – 7,5 mg per parą. Jeigu reikia, kai nėra pagerėjimo, dozę galima padidinti iki 15 mg per parą

Reumatoidinis artritas – 15 mg per parą. Atsižvelgiant į terapinį poveikį, dozę galima sumažinti iki 7,5 mg per parą.

Ankilozinis spondilitas – 15 mg per parą. Atsižvelgiant į terapinį poveikį, dozę galima sumažinti iki 7,5 mg per parą.

NEGALIMA VIRŠYTI 15 mg PER PARĄ DOZĖS.

Ypatingos pacientų populiacijos 

Senyviems pacientams ir pacientams, kuriems nepageidaujamų reakcijų rizika yra didesnė (žr. 5.2 skyrių)

Senyvo amžiaus pacientams rekomenduojama vaistinio preparato dozė ilgalaikiam reumatoidinio artrito ir ankilozinio spondilito gydymui yra 7,5 mg per parą. Pacientai, kuriems nepageidaujamų reakcijų rizika yra didesnė, turėtų pradėti gydymą nuo 7,5 mg per parą dozės (žr. 4.4 skyrių).

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi (žr. 5.2 skyrių)

Dializuojamiems pacientams, kuriems yra sunkus inkstų nepakankamumas, vaistinio preparato dozė neturėtų būti didesnė kaip 7,5 mg per parą.

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas (t. y. pacientams, kurių kreatinino klirensas didesnis kaip 25 ml/min.), dozės mažinti nereikia. (Apie pacientus, kuriems yra nedializuojamas sunkus inkstų nepakankamumas žr. 4.3 skyrių.)

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi (žr. 5.2 skyrių):

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas, dozės koreguoti nereikia (Apie pacientus, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas žr. 4.3 skyrių).

Vaikų populiacija

Jaunesniems kaip 16 metų vaikams ir paaugliams Noflamen vartoti negalima (žr. 4.3 skyrių).

Rekomenduojama didžiausia gydomoji dozė paaugliams yra 0,25 mg/kg kūno svorio.

Vartojimo metodas

Vartoti per burną.

Visa paros dozė turi būti vartojama kaip vienkartinė dozė. Tabletes reikia vartoti valgio metu, užsigeriant vandeniu ar kitu skysčiu.

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.

Gali atsirasti kryžminė alergija acetilsalicilo rūgščiai ir (arba) kitiems nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo (NVNU). Noflamen negalima skirti pacientams, kuriems, pavartojus acetilsalicilo rūgšties ar kitų NVNU, atsirado astmos požymių, nosies polipų, angioedema ar dilgėlinė.

Kitos kontraindikacijos:

• sunkus širdies nepakankamumas;
• aktyvi pepsinė opa arba pasikartojanti pepsinė opa ar kraujavimas iš virškinimo trakto anamnezėje (du ar daugiau atskirų nustatyto išopėjimo ar kraujavimo epizodų);
• kraujavimas iš virškinimo trakto ar perforacija, susijusi su ankstesniu gydymu NVNU, anamnezėje;
• sunkus kepenų funkcijos sutrikimas;
• nedializuojamas sunkus inkstų nepakankamumas;
• vaikai ir paaugliai, jaunesni kaip 16 metų;
• trečiasis nėštumo trimestras (žr. 4.6 skyrių „Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis“);
• kraujavimas iš virškinimo trakto, ankščiau buvęs kraujavimas iš smegenų kraujagyslių ar kiti kraujavimo sutrikimai.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Nepageidaujamus poveikius galima sumažinti vartojant mažiausią veiksmingą dozę trumpiausią laikotarpį, kurio reikia simptomams kontroliuoti (žr. 4.2 skyrių ir toliau esančią informaciją apie pavojų virškinimo traktui ir širdies bei kraujagyslių sistemai).

Kai gydomojo poveikio nepakanka, negalima nei viršyti didžiausios rekomenduojamos paros dozės, nei papildomai skirti kitų NVNU, nes tai gali padidinti toksiškumą, o didesnis gydomasis poveikis nėra įrodytas.

Noflamen nereikėtų vartoti kartu su NVNU (įskaitant ciklooksigenazės-2 selektyviuosius inhibitorius). 

Meloksikamas netinkamas gydyti tiems pacientams, kuriems reikia malšinti ūmų skausmą.

Jeigu po kelių parų būklė nepagerėja, reikia iš naujo įvertinti gydymo naudą. 

Prieš pradedant gydyti meloksikamu reikia išsiaiškinti, ar anksčiau nėra buvę ezofagito, gastrito ir (arba) pepsinės opos, ir įsitikinti, kad šios ligos visiškai išgydytos. Pacientus, vartojančius meloksikamą ir praeityje sirgusius išvardintomis ligomis, reikia reguliariai stebėti dėl galimo šių ligų atsinaujinimo.

Poveikis virškinimo traktui

Buvo pranešama apie kraujavimo iš virškinimo trakto, išopėjimo ar perforacijos atvejus (kurie gali būti mirtini), pasireiškusius įvairiais gydymo visais NVNU laikotarpiais, esant arba nesant įspėjamųjų simptomų ar anksčiau buvusių sunkių virškinimo trakto sutrikimų.

Kraujavimo iš virškinimo trakto, išopėjimo ar perforacijos rizika padidėja pacientams, vartojantiems didesnes NVNU dozes, pacientams, kuriems anksčiau yra buvusi opaligė, ypač jei buvo kraujavimo ar perforacijos komplikacijų (žr. 4.3 skyrių), taip pat vyresnio amžiaus pacientams. Šie pacientai gydymą turėtų pradėti mažiausia galima doze. Gydant šiuos pacientus, taip pat pacientus, tuo pačiu metu vartojančius mažas aspirino dozes ar kitus vaistus, kurie, tikėtina, padidina virškinimo trakto sutrikimų riziką, reikėtų apsvarstyti kombinuoto gydymo (kartu su apsauginiais veiksniais – pvz., mizoprostoliu ar protonų siurblio inhibitoriumi) galimybę (žr. toliau ir 4.5 skyrių). 

Pacientai, kuriems anksčiau buvo pasireiškęs toksinis poveikis virškinimo traktui, ypač vyresnio amžiaus pacientai, turėtų pranešti gydytojui apie bet kokius simptomus, susijusius su pilvu (ypač apie kraujavimą iš virškinimo trakto), ypač gydymo pradžioje. 

Pacientams, tuo pačiu metu vartojantiems vaistinius preparatus, galinčius padidinti išopėjimo ar kraujavimo riziką, tokius kaip per burną vartojami kortikosteroidai, heparinas kaip gydomoji priemonė ar skiriamas geriatrijoje, antikoaguliantai (pvz., varfarinas) ar kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, įskaitant acetilsalicilo rūgštį, vartojamą priešuždegiminį poveikį turinčiomis dozėmis (vienkartinė dozė ≥ 1 g arba bendra paros dozė ≥ 3 g), patariama būti atsargiems (žr. 4.5 skyrių).

Jeigu pacientams, vartojantiems meloksikamą, atsiranda kraujavimas iš virškinimo trakto ar jo išopėjimas, vaistinio preparato vartojimą reikia nutraukti.

Pacientams, kuriems anksčiau yra buvusi virškinimo trakto liga (opinis kolitas, Krono liga), NVNU reikia skirti atsargiai, kadangi šios būklės gali pablogėti (žr. 4.8 skyrių „Nepageidaujamas poveikis“).

Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai bei smegenų kraujotakai

Pacientus, kurie serga hipertenzija ir (arba) lengvu ar vidutinio sunkumo širdies nepakankamumu, būtina atitinkamai stebėti ir jiems patarti, kadangi gydymo NVNU metu yra pasitaikę skysčių susilaikymo bei pabrinkimų atvejų.

Prieš pradedant gydymą meloksikamu, o ypač gydymo pradžioje, rekomenduojama kliniškai stebėti rizikos grupės pacientų arterinį kraujospūdį.

Klinikinių ir epidemiologinių tyrimų duomenimis, kai kurių NVNU vartojimas, įskaitant meloksikamą (ypač didelėmis dozėmis ir ilgai), gali būti susijęs su šiek tiek didesne arterinių trombozinių ligų (pavyzdžiui, miokardo infarkto ar insulto) rizika. Nepakanka duomenų, kuriais būtų galima paneigti tokios rizikos galimybę, vartojant meloksikamą.

Pacientus, sergančius nekontroliuojama hipertenzija, staziniu širdies nepakankamumu, nustatyta išemine širdies liga, periferinių arterijų liga ir (arba) smegenų kraujotakos liga, meloksikamu gydyti galima tik viską gerai apsvarsčius. Gerai pasvarstyti reikia ir prieš pradedant ilgalaikį gydymą, jeigu yra širdies ir kraujagyslių sistemos ligos rizikos veiksnių (pvz., hipertenzija, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, rūkymas).

Odos reakcijos

• Vartojant Noflamen buvo gauta pranešimų apie gyvybei pavojingas odos reakcijas (Stivenso ir Džonsono sindromą (SDS) ir toksinę epidermio nekrolizę (TEN) vaisto sukeltą bėrimą kartu su eozinofilija ir sisteminiais simptomais ( DRESS).
• Pacientams reikia paaiškinti apie požymius ir simptomus bei patarti atidžiai stebėti odos reakcijas. Didžiausia SDS arba TEN pasireiškimo rizika yra pirmosiomis gydymo savaitėmis.
• Jeigu pasireiškia SDS arba TEN simptomai ar požymiai (pvz., progresuojantis odos bėrimas, dažnai su pūslelėmis arba gleivinių pažeidimais), gydymą Noflamen reikia nedelsiant nutraukti.
• Geriausių rezultatų gydant SDS ir TEN pasiekiama anksti diagnozavus ligą ir nedelsiant nutraukus bet kokio įtartino vaistinio preparato vartojimą. Ankstyvas vaistinio preparato vartojimo nutraukimas yra susijęs su geresne prognoze.
• Jeigu vartojant Noflamen pacientui išsivysto SDS arba TEN, bet kuriuo metu gydymo Noflamen pacientui atnaujinti negalima.

Kepenų ir inkstų funkcijos rodmenys

Kaip ir vartojant daugumą NVNU, buvo pranešta apie pavienius transaminazės, bilirubino koncentracijos kraujo serume ar kitų kepenų funkcijos rodiklių padidėjimo atvejus, taip pat apie kreatinino koncentracijos kraujo serume ir šlapalo azoto kiekio kraujyje padidėjimo atvejus ir kitus laboratorinių rodiklių pokyčius. Dauguma šių pokyčių yra laikini ir nežymūs. Jeigu bent vienas šių pokyčių yra žymus ar nepraeina, Noflamen vartojimą reikia nutraukti ir atlikti reikiamus tyrimus.

Inkstų funkcijos nepakankamumas

NVNU, slopindami inkstų prostaglandinų sukeliamą kraujagysles plečiantį poveikį, dėl glomerulų filtracijos sumažėjimo gali sukelti inkstų funkcijos nepakankamumą. Šis nepageidaujamas reiškinys priklauso nuo dozės. Gydymo pradžioje arba padidinus dozę rekomenduojama atidžiai stebėti šlapimo išsiskyrimą ir inkstų funkciją pacientams, turintiems šiuos rizikos veiksnius:

• Senyvas amžius
• Kartu vartojami vaistiniais preparatai, tokie kaip AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptorių blokatoriai, sartanai, diuretikai (žr. 4.5 skyrių „Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika“)
• Hipovolemija (sukelta bet kokios priežasties)
• Stazinis širdies nepakankamumas
• Inkstų funkcijos nepakankamumas
• Nefrozinis sindromas
• Vilkligės sukelta nefropatija
• Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas (albuminų kiekis kraujo serume < 25 g/l arba balas pagal Child-Pugh skalę ≥ 10)

Retais atvejais NVNU gali būti intersticinio nefrito, glomerulonefrito, inkstų meduliarinės nekrozės ar nefrozinio sindromo priežastis.

Meloksikamo dozė hemodializuojamiems pacientams, sergantiems paskutinės stadijos inkstų nepakankamumu, neturi būti didesnė kaip 7,5 mg per parą. Pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimu (t. y. pacientams, kurių kreatinino klirensas yra > 25 ml/min.), dozės sumažinti nereikia.

Natrio, kalio ir vandens sulaikymas

Vartojant NVNU gali pasireikšti natrio, kalio ir vandens susilaikymas bei sumažėti diuretikų sukeliamas natriuretinis poveikis. Be to, gali sumažėti antihipertenzinių vaistų poveikis (žr. 4.5 skyrių). Taip pat gali pasireikšti arba pasunkėti edema, širdies nepakankamumas arba arterinė hipertenzija polinkį į šias ligas turintiems pacientams. Taigi būtinas klinikinis rizikos grupės pacientų stebėjimas (žr. 4.2 ir 4.3 skyrius).

Hiperkalemija

Hiperkalemija gali atsirasti sergant diabetu ar vartojant kitus vaistinius preparatus, kurie, kaip žinoma, didina kalio koncentraciją kraujyje (žr. 4.5 skyrių). Tokiais atvejais reikėtų nuolat stebėti kalio koncentraciją.

Kiti įspėjimai ir atsargumo priemonės

Nepageidaujamas reakcijas dažnai blogiau toleruoja vyresnio amžiaus, pažeidžiami ar silpni asmenys, todėl juos reikia atidžiai stebėti. Kaip ir vartojant kitus NVNU, ypatingo atsargumo reikia tada, kai meloksikamas skiriamas vyresnio amžiaus pacientams, kadangi su amžiumi didėja inkstų, kepenų bei širdies funkcijos sutrikimų dažnis. Vyresnio amžiaus pacientams vartojant NVNU nepageidaujamų reakcijų atsiranda dažniau, ypač kraujavimas iš virškinimo trakto ir perforacija, kurie gali būti mirtini (žr. 4.2 skyrių).

Meloksikamas, kaip ir bet koks kitas NVNU, gali paslėpti esamos infekcinės ligos simptomus.

Meloksikamas, kaip ir bet koks kitas vaistas, kuris, kaip žinoma, slopina ciklooksigenazę ir prostaglandinų sintezę, gali sutrikdyti vaisingumą. Meloksikamas nerekomenduojamas vartoti moterims, bandančioms pastoti. Gydant moteris, kurioms sunku pastoti arba kurios yra tiriamos dėl nevaisingumo, reikėtų apsvarstyti galimybę nutraukti meloksikamo vartojimą.

Kiekvienoje Noflamen 7,5 mg tabletėje yra po 14,25 mg, kiekvienoje Noflamen 15 mg tabletėje – po 28,50 mg laktozės (laktozės monohidrato pavidalu). Pacientai, kuriems yra retų paveldimų galaktozės netoleravimo, Lapp laktazės stokos ar gliukozės ir galaktozės malabsorbcijos sutrikimų, šio vaistinio preparato vartoti negali.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Sąveikos tyrimai buvo atlikti tik su suaugusiaisiais.

Farmakodinaminė sąveika: 

Kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir acetilsalicilo rūgštis ≥ 3 g per parą

Nerekomenduojama vartoti kartu su kitais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, įskaitant ir acetilsalicilo rūgštį, vartojamą priešuždegiminį poveikį turinčiomis dozėmis (vienkartinė dozė ≥ 1 g ar bendra paros dozė ≥ 3 g).

Kortikosteroidai (pvz., gliukokortikoidai)

Reikia atsargiai vartoti kartu su kortikosteroidais, nes padidėja kraujavimo ar virškinimo trakto išopėjimo rizika.

Antikoaguliantai arba heparinas, vartojami geriatrijoje arba gydomosiomis dozėmis

Žymiai padidėja kraujavimo rizika dėl trombocitų funkcijos slopinimo, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo. NVNU gali sustiprinti antikoaguliantų, tokių kaip varfarinas, poveikį (žr. 4.4 skyrių). Tuo pačiu metu nerekomenduojama vartoti NVNU ir antikoaguliantus ar hepariną, vartojamus geriatrijoje ar gydomosiomis dozėmis (žr. 4.4 skyrių).

Kitais heparino vartojimo atvejais reikia būti atsargiems dėl padidėjusios kraujavimo rizikos.

Jeigu neįmanoma atsisakyti tokio vaistinių preparatų derinio, būtina atidžiai stebėti tarptautinį normalizuotą santykį.

Trombolitikai ir trombocitų funkciją slopinantys vaistiniai preparatai

Padidėja kraujavimo rizika dėl trombocitų funkcijos slopinimo, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo.

Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI)

Padidėja kraujavimo iš virškinimo trakto rizika.

Diuretikai, AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai

NVNU gali sumažinti diuretikų ir kitų antihipertenzinių vaistinių preparatų poveikį. Kai kuriems pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija (pvz., dehidratavusiems ar senyvo amžiaus pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija), kartu vartojant AKF inhibitorius ar angiotenzino II receptorių blokatorius ir vaistus, slopinančius ciklooksigenazę, gali dar labiau pablogėti inkstų funkcija, taip pat gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas, kuris paprastai yra grįžtamasis. Dėl šios priežasties tokį derinį reikia vartoti atsargiai, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Pacientai turėtų vartoti pakankamai skysčių, o jų inkstų funkcija turėtų būti stebima pradinėje gydymo šiuo deriniu fazėje ir periodiškai gydymo metu (žr. 4.4 skyrių).

Kiti antihipertenziniai vaistiniais preparatai (beta adrenoblokatoriai)

Kaip ir minėta anksčiau, dėl prostaglandinų slopinimo ir kraujagyslių plėtimo gali susilpnėti antihipertenzinis betaadrenoblokatorių poveikis.

Kalcineurino inhibitoriai (pvz., ciklosporinas, takrolimuzas)

Kalcineurino inhibitorių nefrotoksiškumą gali sustiprinti NVNU, darydami įtaką inkstų prostaglandinų poveikiui. Gydant ciklosporinu ir NVNU tuo pačiu metu, būtina tirti inkstų funkciją. Rekomenduojama atidžiai stebėti inkstų funkciją, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Intrauterinės priemonės

Pranešta, kad NVNU mažina intrauterinių priemonių veiksmingumą.

Apie intrauterinių priemonių veiksmingumo sumažėjimą vartojant NVNU yra pranešta jau anksčiau, tačiau tai dar turi būti patvirtinta.

Farmakokinetinė sąveika: meloksikamo poveikis kitų vaistinių preparatų farmakokinetikai

Litis

Pranešama, kad NVNU didina ličio koncentraciją kraujyje (nes sumažėja ličio išsiskyrimas per inkstus) ir ji gali padidėti iki toksinės. Litį ir NVNU nerekomenduojama vartoti kartu (žr. 4.4 skyrių). Jei būtina vartoti šiuos vaistinius preparatus kartu, tuomet, pradedant gydymą meloksikamu, pritaikant dozę ir nutraukiant gydymą, reikia atidžiai stebėti ličio koncentraciją kraujo plazmoje.

Metotreksatas

NVNU gali sumažinti metotreksato sekreciją per inkstų kanalėlius ir taip padidinti metotreksato koncentraciją kraujo plazmoje. Dėl šios priežasties pacientams, vartojantiems dideles metotreksato dozes (daugiau kaip 15 mg per savaitę), nerekomenduojama kartu vartoti NVNU (žr. 4.4 skyrių).

NVNU ir metotreksato tarpusavio sąveikos riziką taip pat reikia apsvarstyti ir nedideles metotreksato dozes vartojantiems pacientams, ypač tiems, kurių inkstų funkcija sutrikusi. Tuo atveju, jeigu tokį vaistinių preparatų derinį vartoti būtina, turi būti stebimas kraujo ląstelių skaičius ir inkstų funkcija. Atsargumo priemonių reikia imtis, jeigu NVNU kartu su metotreksatu vartojami tris paras, nes metotreksato koncentracija kraujyje gali padidėti ir sukelti toksinį poveikį.

Nors meloksikamas kartu vartojamo metotreksato (15 mg per savaitę) farmakokinetikai reikšmingos įtakos nedarė, visgi negalima pamiršti, jog NVNU gali stiprinti toksinį šio vaistinio preparato poveikį kraujodarai (žr. anksčiau) (žr. 4.8 skyrių).

Farmakokinetinė sąveika: kitų vaistinių preparatų poveikis meloksikamo farmakokinetikai

Cholestiraminas

Kolestiraminas greitina meloksikamo eliminaciją, pašalindamas jį iš enterohepatinės kraujotakos, taigi meloksikamo klirensas padidėja 50 %, o pusinės eliminacijos laikas sutrumpėja iki 13 ± 3 val. Ši sąveika yra kliniškai reikšminga.

Meloksikamą vartojant kartu su antacidiniais preparatais, cimetidinu ir digoksinu, kliniškai reikšmingos farmakokinetinės vaistinių preparatų sąveikos nenustatyta.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Prostaglandinų sintezės slopinimas gali turėti neigiamą poveikį nėštumui ir (arba) embriono, vaisiaus raidai. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, vartojant prostaglandinų sintezės inhibitorių ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, padidėja persileidimo ir širdies anomalijų bei įgimtos eventracijos rizika. Absoliuti širdies ir kraujagyslių sistemos anomalijų rizika padidėja nuo mažiau kaip 1 % iki maždaug 1,5 %. Laikoma, kad ši rizika didėja vartojant didesnę vaistinio preparato dozę ir gydant ilgiau. Atliekant tyrimus su gyvūnais, prostaglandinų sintezės inhibitorius padidino priešimplantacinių bei poimplantacinių embrionų žūčių dažnį ir embriono bei vaisiaus mirštamumo dažnį. Be to, tarp gyvūnų, gavusių prostaglandinų sintezės inhibitorių organogenezės laikotarpiu, buvo didesnis įvairių anomalijų, įskaitant širdies ir kraujagyslių sistemos anomalijas, dažnis. Pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrą meloksikamas neturi būti vartojamas, nebent tai tikrai būtina. Jeigu meloksikamą vartoja moteris, ketinanti pastoti, arba nėščioji pirmąjį ar antrąjį nėštumo trimestrą, reikia parinkti kiek galima mažesnę dozę ir gydymas turėtų trukti kiek galima trumpiau.

Trečiąjį nėštumo trimestrą visi prostaglandinų sintezės inhibitoriai vaisiui gali sukelti:

• toksinį poveikį širdžiai ir plaučiams (per anksti užsidarant arteriniam latakui ir atsirandant plaučių hipertenzijai);
• inkstų disfunkciją, kuri gali progresuoti iki inkstų nepakankamumo ir oligohidramniono.

Motinai ir naujagimiui visi prostaglandinų sintezės inhibitoriai, vartoti nėštumo pabaigoje, gali sukelti:

• galimą kraujavimo laiko pailgėjimą – antiagregacinį poveikį, kuris gali pasireikšti pavartojus net labai mažas vaistinio preparato dozes;
• gimdos susitraukimų slopinimą, dėl kurio gimdymas gali vėliau prasidėti ar ilgiau trukti.

Taigi trečiąjį nėštumo trimestrą meloksikamas kontraindikuojamas.

Žindymas

Nors specifinės patirties gydant meloksikamu nėra, žinoma, kad NVNU patenka į motinos pieną. Taigi žindančioms moterims meloksikamo vartoti nerekomenduojama.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Specifinių gebėjimo vairuoti ir valdyti mechanizmus tyrimų nėra atlikta. Vis dėlto, atsižvelgus į meloksikamo farmakodinamines savybes ir pranešimus apie nepageidaujamas reakcijas į vaistinį preparatą, tikėtina, kad vaistinis preparatas šių gebėjimų neveikia arba veikia nereikšmingai. Vis dėlto šalutinis poveikis gali pasireikšti kaip regėjimo sutrikimas, mieguistumas, galvos sukimasis ar kiti centrinės nervų sistemos sutrikimai, todėl patartina susilaikyti nuo vairavimo ir mechanizmų valdymo.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Bendras apibūdinimas

Klinikinių ir epidemiologinių tyrimų duomenimis, kai kurių NVNU vartojimas (ypač didelėmis dozėmis ir ilgą laiką) gali būti susijęs su šiek tiek didesne arterinių trombozinių ligų (pvz., miokardo infarkto ar insulto) rizika (žr. 4.4 skyrių).

Aprašyta, kad gydymas NVNU yra susijęs su pabrinkimu, hipertenzija ir širdies nepakankamumu.

Dažniausiai pastebimos nepageidaujamos reakcijos yra susijusios su virškinimo trakto sutrikimais. Gali atsirasti pepsinės opos, perforacija ar kraujavimas iš virškinimo trakto (kartais mirtinas), ypač senyvo amžiaus pacientams (žr. 4.4 skyrių). Gydant šiuo vaistiniu preparatu, pranešama apie pykinimą, vėmimą, viduriavimą, vidurių pūtimą, vidurių užkietėjimą, dispepsiją, pilvo skausmą, meleną, vėmimą krauju, kolito ir Krono ligos pasunkėjimą (žr. 4.4 skyrių „Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės“). Rečiau buvo stebimas gastritas.

Toliau išvardytų nepageidaujamų reakcijų į vaistinį preparatą dažnis yra paremtas nepageidaujamų reakcijų pasireiškimo 27 klinikinių tyrimų metu, kai gydymo trukmė buvo ne mažesnė kaip 14 dienų, dažniu. Informacija paremta klinikiniais tyrimais, kuriuose dalyvavo 15 197 pacientai, kurie vienerius metus buvo gydomi 7,5 arba 15 mg meloksikamo tabletėmis arba kapsulėmis per parą.

Taip pat yra įtrauktos nepageidaujamos reakcijos į vaistinį preparatą, kurios išaiškėjo dėl gautų pranešimų, susijusių su vaistinio preparato vartojimu jam jau patekus į rinką.

Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10); dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10); nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100); retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000); labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis).

Nepageidaujamų reakcijų santrauka lentelėje

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai

Nedažni: mažakraujystė

Reti: nenormalus kraujo ląstelių skaičius (įskaitant diferencinį baltųjų kraujo kūnelių skaičių), leukopenija, trombocitopenija

Labai retai pranešama apie agranuliocitozės atvejus (žr. c skyrių)

Imuninės sistemos sutrikimai

Nedažni: alerginės reakcijos, išskyrus anafilaksines ar anafilaktoidines reakcijas

Dažnis nežinomas: anafilaksinė reakcija, anafilaktoidinė reakcija

Psichikos sutrikimai

Reti: nuotaikos pokyčiai, košmariški sapnai

Dažnis nežinomas: sumišimas, dezorientacija

Nervų sistemos sutrikimai

Dažni: galvos skausmas

Nedažni: svaigulys, mieguistumas

Akių sutrikimai

Reti: regėjimo sutrikimas, įskaitant neryškų matymą; konjunktyvitas

Ausų ir labirintų sutrikimai

Nedažni: svaigulys (vertigo)

Reti: spengimas ausyse

Širdies sutrikimai

Reti: palpitacija

Buvo pranešama apie širdies nepakankamumą, susijusį su NVNU vartojimu

Kraujagyslių sutrikimai

Nedažni: arterinio kraujospūdžio padidėjimas (žr. 4.4 skyrių), veido ir kaklo paraudimas

Kvėpavimo, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai

Reti: astma asmenims, alergiškiems aspirinui ar kitiems NVNU

Virškinimo trakto sutrikimai

Labai dažni: dispepsija, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas, vidurių pūtimas, viduriavimas

Nedažni: slaptas ar makroskopinis kraujavimas iš virškinimo trakto, stomatitas, gastritas, raugėjimas

Reti: kolitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, ezofagitas

Labai reti: virškinimo trakto perforacija

Kraujavimas iš virškinimo trakto, virškinimo trakto išopėjimas ar perforacija kartais gali būti sunkūs ir net mirtini, ypač vyresnio amžiaus pacientams (žr. 4.4 skyrių)

Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai

Nedažni: kepenų funkcijos sutrikimai (pvz., padidėjusi transaminazių ar bilirubino koncentracija)

Labai reti: hepatitas

Odos ir poodinio audinio sutrikimai

Nedažni: angioedema, bėrimas, niežėjimas

Reti: dilgėlinė ir sunkios nepageidaujamos odos reakcijos: buvo gauta pranešimų apie Stivenso ir Džonsono sindromą (SDJ) ir toksinę epidermio nekrolizę (TEN) (žr. 4.4 skyrių)

Labai reti: pūslinis dermatitas, daugiaformė raudonė

Dažnis nežinomas: fotosensibilizacijos reakcija

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai

Nedažni: natrio ir vandens susilaikymas organizme, hiperkalemija (žr. 4.4 skyrių „Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės“ ir 4.5 skyrių), nenormalūs inkstų funkcijos tyrimų rodmenys (padidėjusi kreatinino ir (arba) šlapalo koncentracija kraujo serume)

Labai reti: ūminis inkstų nepakankamumas, ypač pacientams, kuriems yra rizikos veiksnių (žr. 4.4 skyrių)

Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai

Nedažni: edema, įskaitant apatinių galūnių edemą

Informacija apie individualias sunkias ir (arba) dažnas nepageidaujamas reakcijas

Labai retais atvejais ligoniams, vartojusiems meloksikamo ir kitų galimai kaulų čiulpams toksinį poveikį sukeliančių vaistinių preparatų, pasireiškė agranuliocitozė (žr. 4.5 skyrių). 

d) Nepageidaujamos reakcijos, kurių iki šiol nesukėlė šis vaistinis preparatas, bet jos paprastai būdingos kitiems šios grupės vaistiniams preparatams

Organinis inkstų pažeidimas, dėl kurio greičiausiai pasireiškia ūminis inkstų nepakankamumas: labai reti intersticinio nefrito atvejai, ūminė inkstų kanalėlių nekrozė, nefrozinis sindromas, inkstų papilinė nekrozė (žr. 4.4 skyrių).

4.9 Perdozavimas

Ūminio NVNU perdozavimo simptomai paprastai būna letargija, mieguistumas, pykinimas, vėmimas ir skausmas epigastriume; taikant palaikomąjį gydymą paprastai šie simptomai išnyksta. Gali pradėti kraujuoti iš virškinimo trakto. Sunkus apsinuodijimas gali sukelti hipertenziją, ūminį inkstų nepakankamumą, kepenų disfunkciją, kvėpavimo slopinimą, komą, traukulius, kardiovaskulinį kolapsą ir širdies sustojimą. Vartojant NVNU terapinėmis dozėmis pasitaikė anafilaktoidinių reakcijų, kurių gali atsirasti ir po perdozavimo.

Pacientams, perdozavusiems NVNU, turėtų būti taikomas simptominis ir palaikomasis gydymas. Kaip parodė klinikinis tyrimas, meloksikamo pašalinimą galima pagreitinti 3 kartus per parą vartojant po 4 g cholestiramino.

5. Farmakologinės savybės

5.1 Farmakodinaminės savybės 

Farmakoterapinė grupė – preparatai nuo uždegimo ir nuo reumato, nesteroidiniai preparatai, oksikamai; ATC kodas – M01AC06. 

Meloksikamas yra oksikamų šeimos nesteroidinis vaistas nuo uždegimo (NVNU), turintis uždegimą slopinančių, skausmą malšinančių ir karščiavimą mažinančių savybių.

Meloksikamo uždegimą slopinantis poveikis įrodytas taikant klasikinius eksperimentinius uždegimo modelius. Kaip ir kitų NVNU, meloksikamo tikslus veikimo mechanizmas nežinomas. Vis dėlto yra mažiausiai vienas veikimo mechanizmas, būdingas visiems NVNU (įskaitant meloksikamą): prostaglandinų – uždegimo mediatorių - biosintezės slopinimas.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija

Meloksikamas gerai rezorbuojamas iš virškinimo trakto, ir tai yra apibūdinama biologiniu prieinamumu, kuris yra 89 % po pavartojimo per burną (kapsulė). Įrodyta, kad tabletės, suspensija ir kapsulės yra bioekvivalentiški.

Suvartojus vieną meloksikamo dozę, maksimali koncentracija kraujo plazmoje susidaro po 2 valandų (kai vartojama suspensija) ir po 5–6 valandų (kai vartojamos kietos geriamosios vaistinio preparato formos, pvz., kapsulės ir tabletės). Po daugkartinio vartojimo pastovi koncentracija susidaro per 3–5 paras. Vartojant vaistinį preparatą vieną kartą per parą, kraujo plazmoje susidaro palyginti nedaug kintanti koncentracija: 0,4–1,0 μg/ml – pavartojus 7,5 mg dozę, 0,8–2,0 μg/ml – pavartojus 15 mg dozę, atitinkamai Cmin ir Cmax pusiausvyros sąlygomis. Didžiausia meloksikamo koncentracija kraujo plazmoje nusistovėjus pusiausvyrai susidaro po 5–6 valandų, atitinkamai po tabletės, kapsulės ir suspensijos pavartojimo. Per burną vartojamo meloksikamo rezorbcijos laipsnio tuo pačiu metu valgomas maistas nepakeičia.

Pasiskirstymas

Meloksikamas labai stipriai jungiasi su plazmos baltymais, daugiausia su albuminu (99 %). Meloksikamas gerai prasiskverbia į sinovijos skystį, kuriame susidaro maždaug pusė kraujo plazmoje esančios vaistinio preparato koncentracijos.

Pasiskirstymo tūris yra mažas, vidutiniškai 11 litrų. Individualiai šis dydis gali skirtis 30–40 %.

Biotransformacija

Meloksikamas gausiai biotransformuojamas kepenyse. Šlapime yra randami keturi skirtingi meloksikamo metabolitai, kurie visi yra farmakodinamiškai neaktyvūs.

Pagrindinis metabolitas, 5‘-karboksimeloksikamas (60 % dozės), susidaro oksiduojantis tarpiniam metabolitui, 5‘-hidroksimetilmeloksikamui, kuris taip pat išskiriamas, tik ne taip gausiai (9 % dozės). In vitro tyrimų duomenimis, CYP 2C9 atlieka svarbų vaidmenį vykstant šiems metaboliniams procesams, šiek tiek prisidedant CYP 3A4 izofermentui. Kiti du metabolitai, greičiausiai, susidaro veikiant paciento fermentui peroksidazei, ir jų atitinkamai susidaro 16 % ir 4 % suvartotos dozės.

Eliminacija

Didžioji dalis meloksikamo išsiskiria metabolitų forma, vienodomis dalimis su šlapimu bei išmatomis. Mažiau kaip 5 % paros dozės išsiskiria nepakitusios formos su išmatomis, o su šlapimu išsiskiria tik truputis junginio pirmtako.

Vidutinis pusinės eliminacijos laikas yra maždaug 20 valandų. Bendras plazmos klirensas vidutiniškai siekia iki 8 ml/min.

Tiesinis / netiesinis pobūdis

Išgertų ar į raumenis sušvirkštų gydomųjų 7,5 mg ir 15 mg meloksikamo dozių farmakokinetika yra linijinė.

Ypatingos populiacijos 

Kepenų inkstų nepakankamumas

Ligonių, kurie serga kepenų nepakankamumu, lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumu, organizme meloksikamo farmakokinetika pastebimai nepakinta. Jeigu yra galutinė inkstų nepakankamumo stadija, gali padidėti pasiskirstymo tūris ir dėl to padidėti laisvo meloksikamo koncentracija kraujo plazmoje, todėl tokiems ligoniams negalima viršyti 7,5 mg paros dozės (žr. 4.2 skyrių).

Senyvi pacientai

Senyvų asmenų kraujo plazmoje vidutinis vaistinio preparato klirensas tuo metu, kai jo apykaita pusiausvyrinė, yra šiek tiek mažesnis negu jaunų žmonių.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys 

Ikiklinikinių meloksikamo toksikologinio profilio tyrimų duomenys visiškai atitinka ikiklinikinių NVNU tyrimų duomenis: ilgą laiką dviem gyvūnų rūšims duodant dideles tiriamųjų preparatų dozes buvo nustatytos virškinimo trakto opos bei erozijos, inkstų papilinė nekrozė.

Reprodukcijos tyrimai, atlikti su žiurkėmis, parodė, kad skiriant geriamąsias motinoms toksiškas dozes, kurios sudaro 1 mg/kg ir daugiau, sumažėja ovuliacijų, susilpnėja implantacijos ir pasireiškia embriotoksinis poveikis (padažnėja rezorbcijų).

Toksinio poveikio reprodukcijai tyrimai su žiurkėmis (vartotos 4 mg/kg geriamosios dozės) ir triušiais (vartotos 80 mg/kg geriamosios dozės) teratogeninio poveikio neparodė.

Skirtos dozės, apskaičiuotos miligramais 75 kg sveriančio žmogaus kilogramui kūno svorio, klinikinę dozę (7,5–15 mg) viršijo 5–10 kartų. Yra duomenų apie toksinį poveikį vaisiui gestacijos pabaigoje, būdingą visiems prostaglandinų sintezės inhibitoriams.

Atlikus tyrimus tiek in vitro, tiek in vivo, nebuvo rasta jokių mutageninio poveikio įrodymų.

Tiriant žiurkes, nebuvo nustatyta kancergeninė rizika, o pelėms ji atsirado skiriant vaistinio preparato dozes, gerokai viršijančiomis klinikines.

6. Farmacinė informacija

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Magnio stearatas

Bevandenis koloidinis silicio dioksidas

Povidonas K-25

Natrio citratas dihidratas

Krospovidonas (B tipo)

Laktozė monohidratas

Mikrokristalinė celiuliozė

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

5 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti žemesnėje kaip 25 °C temperatūroje. Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys 

10 ir 20 tablečių OPA / Al / PVC // Al lizdinėje plokštelėje, kuri yra kartono dėžutėje su pakuotės lapeliu.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Tik pagal receptą įsigyjamas vaistinis preparatas.

Nesuvartotą preparatą ar atliekas reikia tvarkyti laikantis vietinių reikalavimų.