Bupivacaine Claris

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Bupivacaine Claris 5 mg/ml injekcinis tirpalas

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS 

5 mg/ml injekcinis tirpalas

Kiekviename mililitre yra 5 mg bupivakaino hidrochlorido monohidrato.

Kiekviename 10 ml tirpalo buteliuke yra 50 mg bupivakaino hidrochlorido monohidrato.

Kiekviename 20 ml tirpalo buteliuke yra 100 mg bupivakaino hidrochlorido monohidrato.

Pagalbinė medžiaga:

Kiekviename mililitre tirpalo yra 3,15 mg natrio. 

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA 

Injekcinis tirpalas

Tirpalas yra vandeninis, skaidrus, bespalvis, sterilus.

Tirpalo pH yra 4,0‑6,5, osmoliariškumas – 290 miliosmolių/l.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Regioninė anestezija sukeliant lokalią periferinių nervų ir centrinę regioninę (kaudalinę ar epidurinę) blokadą tais atvejais, kai reikalinga ilgalaikė anestezija (ją sukelia specialistas).

Gimdymo skausmo malšinimas.

Vaikų populiacija.

Bupivacaine Claris vartojama:

• chirurginei anestezijai sukelti suaugusiems žmonėms ir vyresniems kaip 12 metų vaikams;
• ūminiam skausmui malšinti suaugusiems žmonėms ir kūdikiams bei vaikams, vyresniems kaip 1 metų.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas būna įvairus ir priklauso nuo anestezijos vietos, audinių vaskuliarizacijos, blokuojamų neuronų segmentų skaičiaus, paciento toleravimo bei naudojamos anestezijos technikos. Būtina vartoti mažiausią veiksmingą anesteziją sukeliančią dozę. Daugumos indikacijų atveju bupivakaino tirpalu sukelta anestezija trunka tiek, kad pakanka vienkartinės dozės. 

Maksimali dozė turi būti nustatoma atsižvelgiant į paciento ūgį, svorį, fizinę būklę bei įvertinus įprastinį sisteminės absorbcijos greitį konkrečioje injekcijos vietoje. Turima duomenų apie ne didesnės kaip 150 mg bupivakaino hidrochlorido monohidrato vienkartinės dozės vartojimą. Po to galima per 2 valandas suvartoti ne didesnę kaip 50 mg dozę. Bet kokiu atveju per keturias valandas negalima suvartoti didesnės kaip 2 mg/kg kūno svorio dozės.

Jei sukeliama ilgiau trunkanti blokada (preparato nuolat infuzuojant arba kartotinai švirkščiant smūgines dozes), reikia turėti omenyje toksinės koncentracijos atsiradimo plazmoje bei lokalaus nervo pažeidimo riziką.

Žemiau esančioje lentelėje nurodytos dozės yra rekomendacinės dozės vidutiniam suaugusiam žmogui. Poveikio pradžia ir trukmė kiekvienam pacientui gali skirtis. Jauniems, senyviems ar silpniems ligoniams čia nurodytas dozes reikia mažinti.

Dozavimo rekomendacijoms suaugusiems žmonėms

Pastabos

• Bandomoji dozė įskaičiuota.
• Jei sukeliama didelio nervo blokada, dozę reikia koreguoti atsižvelgiant į injekcijos vietą ir paciento būklę.
  Interskaleninė ir peties rezginio blokados gali būti susijusios su dažnesnėmis nepageidaujamomis reakcijomis, toks poveikis nepriklauso nuo vartojamo lokalaus poveikio anestetiko (taip pat žr. 4.4 skyrių).
• Iš viso <500 mg/24 val.
• Šis tirpalas dažnai vartojamas skausmui malšinti jo švirkščiant epiduraliai kartu su atitinkamu opioidiniu analgetiku. Bendra dozė yra ≤400 mg/24 val.
• Jei tam pačiam pacientui bupivakaino papildomai švirkščiama naudojant bet kokią kitokią techniką, suminė dozė negali būti didesnė kaip 150 mg.

Paprastai, norint sukelti anesteziją, tinkamą chirurginei operacijai (pvz., epiduralinę anesteziją), reikia vartoti didesnės koncentracijos preparatą ir didesnę dozę. Jei reikalinga silpnesnė blokada, reikia vartoti mažesnės koncentracijos tirpalą. Sušvirkšto vaistinio preparato tūris keičia anestezijos išplitimo plotą.

Kad preparato nebūtų sušvirkšta į kraujagyslę, švirkšto stūmoklį būtina atitraukti prieš pagrindinės dozės švirkštimą bei atitraukinėti jo metu. Pagrindinę dozę reikia suleisti lėtai arba dalimis, injekcijos greitis turi būti 25-50 mg/min. Reikia stebėti gyvybines ligonio funkcijas bei su juo kalbėtis. Jei planuojama preparato švirkšti epiduraliniu būdu, iš pradžių rekomenduojama suleisti bandomąją 3‑5 ml bupivakaino kartu su adrenalinu (epinefrinu) dozę.

Kad preparato netyčia sušvirkšta į kraujagyslę, galima atpažinti iš laikino širdies susitraukimų padažnėjimo, į povoratinklinį tarpą – iš spinalinės blokados požymių. Jei atsiranda toksinio poveikio simptomų, injekciją būtina nedelsiant nutraukti.

Vaikai (1‑12 metų)

Vaikams regioninės anestezijos procedūras gali atlikti tik kvalifikuoti gydytojai, turintys darbo su tokiais pacientais ir minėtų procedūrų atlikimo patirties.

Lentelėje pateiktos dozės yra rekomendacinės, skirtos pediatriniams pacientams. Dozavimas kiekvienam pacientui gali skirtis. Daug sveriantiems vaikams dozę dažnai reikia laipsniškai mažinti, ją reikia apskaičiuoti pagal idealų kūno svorį. Duomenų apie veiksnius, susijusius su specifinės blokados sukėlimo technika bei konkretaus paciento poreikiu, būtina ieškoti įprastiniuose vadovėliuose.

Dozavimo rekomendacijos vaikams

1. a) Periferinio nervo blokados pradžia ir trukmė priklauso nuo blokados pobūdžio ir sušvirkštos dozės.
2. b) Krūtininės epiduralinės blokados atveju dozę reikia didinti tol, kol pasiekiamas reikiamas anestezijos lygis.

Vaikams dozę reikia apskaičiuoti atsižvelgiant į kūno svorį (2 mg/kg kūno svorio). 

Siekiant išvengti injekcijos į kraujagyslę, prieš pagrindinės dozės injekciją ir jos metu reikia kartotinai atitraukinėti stūmoklį. Pagrindinę dozę reikia švirkšti lėtai, ją didinant laipsniškai, ypač juosmeninės ir krūtininės epiduralinės anestezijos metu. Būtina nuolat ir atidžiai stebėti gyvybines paciento funkcijas. 

Infiltracija aplink tonziles buvo atliekama vyresniems kaip 2 metų vaikams, aplink kiekvieną tonzilę sušvirkščiama 2,5 mg/ml bupivakaino dozė buvo 7,5‑12,5 mg.

Ilioingvinalinės–iliohipogastrinės blokados buvo sukeliamos 1 metų ir vyresniems vaikams, vartota 2,5 mg/ml bupivakaino dozė buvo 0,1-0,5 ml/kg kūno svorio (atitinka 0,25‑1,25 mg/kg kūno svorio). 5 metų ir vyresniems vaikams švirkšta 5 mg/ml bupivakaino dozė buvo 1,25‑2 mg/kg kūno svorio.

Varpos nervų blokados atveju bendra 5 mg/ml bupivakaino dozė buvo 0,2-0,5 ml/kg kūno svorio (atitinka 1-2,5 mg/kg kūno svorio).

Bupivacaine Claris saugumas ir veiksmingumas jaunesniems kaip 1 metų vaikams nenustatyti. Duomenų turima nedaug.

Protarpinių smūginių dozių leidimo ar nuolatinės infuzijos į epiduralinį tarpą saugumas ir veiksmingumas nenustatyti. Duomenų turima nedaug.

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas bupivakaino hidrochlorido monohidratui, amidų tipo lokalaus poveikio anestetikui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai.

Bupivakaino hidrochlorido monohidrato draudžiama vartosi intraveninei regioninei anestezijai (Bier blokadai) ir akušerinei paracervikalinei blokadai sukelti.

Reikia turėti omenyje toliau išvardytas bendrąsias spinalinės anestezijos kontraindikacijas.

• Aktyvi ūminė centrinės nervų sistemos liga, pvz., meningitas, navikas, poliomielitas ir intrakranialinė hemoragija.
• Spinalinio kanalo stenozė ir aktyvi stuburo liga (pvz., spondilitas, tuberkuliozė, navikas) arba nesena trauma (pvz., lūžimas).
• Septicemija.
• Piktybinė anemija, susijusi su poūme kaulų čiulpų degeneracija.
• Pūlinė odos infekcija injekcijos vietoje ar aplink ją.
• Kardiogeninis ar hipovoleminis šokas.
• Koaguliacijos sutrikimai ar gydymas antikoaguliantais.

Bupivakaino tirpalo, kuriame yra adrenalino, injekcija į sritį, kurioje yra galutinių arterijų (pvz., sukeliant varpos nervų ar Oberst blokadą), gali sukelti išeminę audinių nekrozę.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Bendrosios atsargumo priemonės bei su bupivakaino vartojimu susijusi rizika

Gauta pranešimų apie širdies sustojimo atvejus pacientams, kuriems bupivakaino švirkšta epiduralinei nejautrai ar periferinių nervų blokadai sukelti; gaivinimas buvo sunkus, pacientų reakcija pasireiškė tik ilgai gaivinant. Kai kuriais atvejais gaivinimas buvo nesėkmingas, nepaisant akivaizdžiai pakankamo pasirengimo ir tinkamų veiksmų.

Bupivakainas, kaip ir visi lokalaus poveikio anestetikai, gali sukelti ūminį toksinį poveikį centrinei nervų ir širdies bei kraujagyslių sistemoms, jei jo vartojant lokaliai nejautrai sukelti atsiranda didelė vaistinio preparato koncentracija kraujyje. Tai ypač aktualu tais atvejais, kai preparato netyčia sušvirkščiama į kraujagyslę. Buvo skilvelių aritmijos, skilvelių virpėjimo, staigaus kardiovaskulinės sistemos kolapso ir mirties atvejų, kurie buvo susiję su didele bupivakaino koncentracija sisteminėje kraujotakoje.

Sukeliant didžiųjų periferinių nervų blokadą, į labai vaskuliarizuotas sritis bei dažnai šalia didžiųjų kraujagyslių gali reikėti švirkšti didelį lokalaus poveikio anestetiko tūrį, todėl padidėja injekcijos į kraujagyslę ir (arba) sisteminės absorbcijos rizika, gali atsirasti didelė koncentracija plazmoje.

Prieš bandant sukelti nervo blokadą, būtina į veną įkišti kateterį (jei prireiktų gaivinti). Specialistas turi būti pakankamai ir tinkamai išmokytas atlikti procedūrą ir gerai žinoti, kaip diagnozuoti ir gydyti nepageidaujamą poveikį, sisteminį toksinį poveikį bei kitokias komplikacijas (žr. 4.9 skyrių). 

Jei vartojama lokalaus ar bendrojo poveikio anestetikų, būtina reikiama gaivinimo įranga. Atsakingas specialistas turi imtis reikiamų atsargumo priemonių, kad preparato nebūtų sušvirkšta į kraujagyslę (žr. 4.2 skyrių).

Perdozavimas ar netyčinis sušvirkštimas į veną gali sukelti toksinių reakcijų.

Kartotinių bupivakaino hidrochlorido dozių injekavimas gali reikšmingai didinti koncentraciją kraujyje po kiekvienos kartotinės injekcijos, kadangi vaistinio preparato lėtai kaupiasi. Toleravimas būna įvairus ir priklauso nuo paciento būklės. Silpniems, senyviems ar ūmine liga sergantiems pacientams reikia švirkšti mažesnę dozę (atitinkančią fizinę būklę).

Rizikos grupės pacientai bei su tam tikra anestezijos technika susijusi rizika

Ligoniai, gydomi III klasės antiaritminiais preparatais, pvz., amjodaronu, turi būti atidžiai stebimi, be to, reikia apsvarstyti nuolatinio EKG stebėjimo būtinybę, kadangi poveikis širdžiai gali būti adityvus.

Alerginė su amidų tipo lokalaus poveikio anestetikų vartojimu susijusi alerginė reakcija atsiranda labai retai (sunkiausiais atvejais pasireiškė anafilaksinis šokas).

Pacientams, alergiškiems esterių tipo lokalaus poveikio anestetikams (prokainui, tetrakainui, benzokainui ir pan.), kryžminio jautrumo amidų tipo preparatams, pvz., bupivakainui, neatsiranda.

Lokalaus poveikio anestetikų reikia atsargiai vartoti epiduralinei anestezijai sukelti ligoniams, kurių širdies ir kraujagyslių sistemos funkcija sutrikusi, kadangi paciento gebėjimas kompensuoti funkcinius pokyčius, susijusius su tokių vaistinių preparatų sukeliamu funkciniu atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimu, būna sumažėjęs. 

Bupivakainas metabolizuojamas kepenyse, todėl jo reikia atsargiai vartoti pacientams, kurie serga kepenų ligomis arba kurių kepenų kraujotaka susilpnėjusi.

Jei yra hipotenzija, centrinės nervų blokados sukeliamas fiziologinis poveikis būna stipresnis. Epiduralinės anestezijos metu ligoniams, kuriems yra bet kokios priežasties sukelta hipovolemija, gali pasireikšti staigi ir sunki hipotenzija. Dėl šios priežasties ligoniams, kuriems yra nekoreguota hipovolemija ar reikšmingai sutrikęs veninio kraujo grąžinimas, epiduralinės anestezijos sukelti nerekomenduojama arba ją reikia sukelti atsargiai.

Epiduralinė anestezija, sukelta bet kokiu lokalaus poveikio anestetiku, gali sukelti hipotenziją ir bradikardiją: reikia turėti omenyje, kad toks poveikis gali pasireikšti, ir imtis tinkamų priemonių (galima prieš procedūrą padidinti kraujo tūrį sulašinant kristaloidų ar koloidų tirpalo). Pasireiškusią hipotenziją reikia gydyti vazopresoriais, pvz., į veną švirkšti 10–15 mg efedrino. Sunkią hipotenziją gali sukelti kraujavimo ar dehidracijos sukelta hipovolemija arba aortos-tuščiosios venos okliuzija, jei yra didelis ascitas, didelis pilvo srities navikas ar vėlyvasis nėštumo laikotarpis. Jei ligonio širdies funkcija dekompensuota, reikia stengtis, kad neatsirastų didelės hipotenzijos.

Jei yra bet kokios priežasties sukelta hipovolemija, epiduralinės anestezijos metu gali pasireikšti staigi ir sunki hipotenzija.

Epiduralinė anestezija gali sukelti tarpšonkaulinį paralyžių, todėl pacientams, kurių pleuros ertmėje yra skysčio, gali pasunkėti kvėpavimas. Septicemija gali didinti intraspinalinio absceso susidarymo pooperaciniu laikotarpiu riziką.

Į galvos ir kaklo sritį švirkščiant mažą lokalaus poveikio anestetiko dozę (įskaitant retrobulbarinės, dantų ir žvaigždinio rezginio blokados sukėlimą), galimas sisteminis toksinis poveikis dėl netyčinės injekcijos į arteriją.

Švirkščiant į retrobulbarinį tarpą, labai retai preparato gali patekti į kaukolės ertmę po voratinkliniu dangalu ir dėl to gali atsirasti sunkių reakcijų, įskaitant laikiną aklumą, širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsą, apnėją ir traukulius. 

Lokalaus poveikio anestetiko švirkščiant į retrobulbarinį arba peribulbarinį tarpą, yra nedidelė rizika, kad visam laikui sutriks akies obuolio raumenų veikla. Pirminė tokio poveikio priežastis yra trauma ir (arba) lokalus toksinis poveikis raumenims ir (arba) nervams. Tokios audinių reakcijos sunkumas priklauso nuo traumos sunkumo, lokalaus poveikio anestetiko koncentracijos ir ekspozicijos audiniuose trukmės. Dėl šios priežasties, kaip ir visų kitų lokalaus poveikio anestetikų vartojimo atvejais, reikia skirti mažiausios veiksmingos koncentracijos bupivakainą bei mažiausią veiksmingą dozę.

Ypač atsargiai lokalaus poveikio anestetiko reikia švirkšti į uždegimo apimtas ar infekuotas sritis.

Kiekviename tirpalo mililitre yra 3,15 mg (0,14 mmol) natrio. Būtina atsižvelgti, jei kontroliuojamas natrio kiekis maiste.

Vaikų populiacija

Epiduralinės anestezijos atveju dozę reikia švirkšti ją laipsniškai didinant (atsižvelgiant į amžių ir kūno svorį), ypač krūtininės epiduralinės anestezijos metu, kadangi gali pasireikšti sunki hipotenzija ir kvėpavimo sutrikimas.

Intrasąnarinės blokados sukėlimas bupivakainu 1‑12 metų vaikams nėra dokumentuotas.

Bupivakaino vartojimas didelio nervo blokadai sukelti 1‑12 metų vaikams nėra dokumentuotas.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Bupivakaino būtina atsargiai skirti ligoniams, kurie vartoja kitokių lokalaus poveikio anestetikų ar medžiagų, kurių struktūra panaši į amidų tipo lokalaus poveikio anestetikus, pvz., kai kurių antiaritminių preparatų (lidokaino ir meksiletino), kadangi sisteminis toksinis poveikis būna adityvus.

Specifinių bupivakaino ir III klasės antiaritminių preparatų (pvz., amjodarono) sąveikos tyrimų neatlikta, tačiau šių vaistinių preparatų vartoti kartu reikia atsargiai (taip pat žr. 4.4 skyrių).

Pacientams, kuriems blokada sukelta lokalaus poveikio anestetiko, pvz., bupivakaino, ir klonidino mišiniu, buvo sunkios hipotenzijos atvejų. Bupivakaino vartojimas kartu su ketaminu gali sukelti neurotoksinį poveikį.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Duomenų apie bupivakaino vartojimą nėštumo metu yra nedaug. Tyrimai su gyvūnais parodė sumažėjusį jauniklių išgyvenamumą ir embriotoksinį poveikį (žr. 5.3 skyrių). Galimas pavojus žmogui nežinomas. Dėl šio poveikio nėščioms moterims bupivakaino injekuoti negalima, nebent manoma, kad nauda viršija riziką.

Bupivakaino tirpalo negalima vartoti paracervikalinei blokadai sukelti akušerinių procedūrų metu, kadangi sukėlus paracervikalinę blokadą vaisiui gali pasireikšti bradikardija (žr. 4.3 skyrių).

Bupivakaino patenka į moters pieną, tačiau jo kiekis būna toks mažas, kad vartojant gydomąją dozę poveikio vaikui rizikos nėra.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Bupivacaine Claris gebėjimą vairuoti ir valdyti mechanizmus veikia nereikšmingai. Vis dėlto reikia turėti omenyje, kad gali atsirasti galvos svaigimas ir traukuliai.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Sunkios sisteminės nepageidaujamos reakcijos retos, tačiau jų gali atsirasti preparato perdozavus (žr. 4.9 skyrių) ar netyčia sušvirkštus į kraujagyslę.

Bupivakainas sukelia sisteminį toksinį poveikį, panašų į sukeliamą kitų lokalaus poveikio anestetikų. Jį sukelia didelė koncentracija plazmoje, o tokią koncentraciją lemia per didelė dozė, greita absorbcija arba (dažniausiai) netyčinis preparato sušvirkštimas į kraujagyslę. Toksinių reakcijų riziką ir sunkumą gali didinti sunki acidozė ar hipoksija. Tokios reakcijos apima centrinę nervų sistemą (CNS) ir širdies bei kraujagyslių sistemą. CNS reakcijos pasireiškia liežuvio aptirpimu, alpuliu, galvos svaigimu, neryškiu matomu vaizdu ir raumenų trūkčiojimu, vėliau atsiranda apsnūdimas, traukuliai, sutrinka sąmonė, gali sustoti kvėpavimas.

Širdies ir kraujagyslių reakcijos susijusios su širdies laidžiosios sistemos ir miokardo slopinimu, sukeliančiu širdies išstumiamo kraujo tūrio sumažėjimą, širdies blokadą, hipotenziją, bradikardiją ir kartais skilvelių aritmiją, įskaitant skilvelių tachikardiją, skilvelių virpėjimą ir širdies sustojimą. Paprastai prieš tokį poveikį ar jo metu atsiranda sunkus toksinis poveikis CNS, t. y. traukuliai, tačiau retais atvejais širdis gali sustoti neatsiradus poveikio CNS.

Pati epiduralinė anestezija gali sukelti nepageidaujamų reakcijų nepriklausomai nuo vartojamo lokalaus poveikio anestetiko. Gali atsirasti hipotenzija ir bradikardija, kurią sukelia simpatinės nervų sistemos blokada, ir (arba) parasimpatinės nervų sistemos poveikio kraujagyslėms sukeltas alpulys.

Sunkiais atvejais gali sustoti širdis. 

Atsitiktinė injekcija į povoratinklinį tarpą gali sukelti labai aukštą spinalinę anesteziją, galima apnėja ir sunki hipotenzija.

Neurologinė pažaida yra retas, tačiau gerai ištirtas regioninės ir iš dalies epiduralinės ir spinalinės anestezijos sukeliamas poveikis. Ją gali sukelti kelios priežastys, pvz., tiesioginis stuburo smegenų ar spinalinių nervų pažeidimas, priekinės stuburo arterijos sindromas, dirginamosios medžiagos arba nesterilaus tirpalo sušvirkštimas. Gali atsirasti lokali parestezija ar anestezija, motorinis silpnumas, sfinkterių kontrolės netekimas ir paraplegija. Kartais toks poveikis gali būti nepraeinantis.

Po kartotinių bupivakaino injekcijų ar ilgalaikės infuzijos buvo kepenų funkcijos sutrikimo, pasireiškiančio laikinu SGOT, SGPT, šarminės fosfatazės ir bilirubino koncentracijos padidėjimu, atvejų. Jei gydymo bupivakainu metu atsiranda kepenų funkcijos sutrikimo požymių, šio vaistinio preparato vartojimą būtina nutraukti.

Toliau pateiktas nepageidaujamų reakcijų suskirstymas pagal MedDRA organų sistemų klases bei nepageidaujamų reakcijų atsiradimo dažnumą pagal MedDRA.

Labai dažni (≥1/10)

Dažni (nuo ≥1/100 iki <1/10)

Nedažni (nuo ≥1/1 000 iki ≤1/100)

Reti (nuo ≥1/10 000 iki ≤1/1 000)

Labai reti (≤1/10 000)

Dažnis nežinomas (negali būti įvertintas pagal turimus duomenis).

Vaikų populiacija

Vaikams pasireiškiančios nepageidaujamos reakcijos yra panašios į atsirandančias suaugusiems žmonėms, tačiau vaikams ankstyvieji vietinių anestetikų toksinio poveikio požymiai gali būti sunkiai nustatomi, jei blokada sukeliama pacientui, kuris slopinamas ar kuriam sukelta bendroji anestezija.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Atsitiktinis lokalaus poveikio anestetiko švirkštimas į kraujagyslę gali sukelti greitas (atsirandančias per kelias sekundes ar minutes) sistemines toksines reakcijas. Preparato perdozavus, sisteminis toksinis poveikis pasireiškia vėliau (praėjus 15–60 minučių po injekcijos), kadangi anestetiko koncentracija kraujyje didėja lėčiau.

Ūminis sisteminis toksinis poveikis

Sisteminis toksinis poveikis labiausiai pasireiškia centrinei nervų sistemai (CNS) ir širdies bei kraujagyslių sistemai. Tokias reakcijas sukelia didelė lokalaus poveikio anestetiko koncentracija, kuri kraujyje susidaro preparato (netyčia) sušvirkštus į kraujagyslę, jo perdozavus arba dėl ypač greitos preparato absorbcijos iš labai vaskuliarizuotų sričių (žr. 4.4 skyrių). Visų amidų tipo lokalaus poveikio anestetikų poveikis CNS yra panašus, tuo tarpu širdies reakcijos labiau priklauso nuo vaistinio preparato (ir kokybiniu, ir kiekybiniu aspektu). Toksinio poveikio centrinei nervų sistemai požymių paprastai atsiranda prieš toksinį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, nebent pacientui yra sukelta bendroji anestezija arba jis labai nuslopintas tokiais vaistiniais preparatais kaip benzodiazepinai ar barbitūratai. 

Toksinis poveikis centrinei nervų sistemai yra laipsniška reakcija, kai atsiranda vis sunkesnių simptomų ir požymių. Pirmieji požymiai paprastai būna apyburnio parestezija, liežuvio aptirpimas, alpulys, hiperakuzija, spengimas ausyse ir sutrikęs regėjimas. Dizartrija, raumenų trūkčiojimas ar tremoras yra sunkesni simptomai: jie rodo, kad gali prasidėti generalizuoti traukuliai. Šių požymių negalima laikyti neuroziniu elgesiu. Vėliau gali sutrikti sąmonė ir prasidėti grand mal traukuliai, kurie gali trukti nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Pasireiškus traukuliams, dėl padidėjusio raumenų aktyvumo, galimo kvėpavimo bei kvėpavimo takų praeinamumo sutrikimo greitai atsiranda hipoksija ir hiperkarbija. Sunkiais atvejais gali pasireikšti apnėja. Acidozė, hiperkalemija, hipokalcemija ir hipoksija stiprina bei ilgina toksinį lokalaus poveikio anestetikų poveikį.

Sveikimas prasideda dėl lokalaus poveikio anestetiko persiskirstymo (išsiskyrimo iš centrinės nervų sistemos), metabolizmo ir ekskrecijos. Paprastai sveikstama greitai, nebent buvo sušvirkštas didelis vaistinio preparato kiekis.

Toksinis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai gali pasireikšti sunkiais perdozavimo atvejais, dažniausiai prieš tai atsiranda toksinio poveikio centrinei nervų sistemai požymių. Pacientams, kuriems sukeliamas stiprus slopinimas arba skiriama bendrojo poveikio anestetikų, prodrominių CNS simptomų gali nebūti. Hipotenzija, bradikardija, aritmija ir net širdies sustojimas gali pasireikšti dėl didelės lokalaus poveikio anestetiko koncentracijos sisteminėje kraujotakoje, retais atvejais širdis gali sustoti neatsiradus prodrominių CNS pažaidos požymių.

Vaikams ankstyvuosius lokalaus poveikio anestetiko toksinio poveikio požymius nustatyti gali būti sunku, jeigu blokada sukeliama bendrosios anestezijos metu.

Ūminio toksinio poveikio gydymas

Jei atsiranda ūminio sisteminio toksinio poveikio požymių, lokalaus poveikio anestetiko švirkštimą reikia nedelsiant nutraukti.

Paciento, kuriam pasireiškė sisteminis toksinis poveikis, gydymas apima traukulių nutraukimą ir reikiamos ventiliacijos palaikymą skiriant deguonies ar, jei reikia, atliekant pagalbinę ar visišką dirbtinę plaučių ventiliaciją. Pasireiškusius traukulius būtina nedelsiant gydyti: į veną švirkšti 100‑200 mg tiopentalio arba 5-10 mg diazepamo.

Ilgalaikiai traukuliai gali sutrikdyti paciento kvėpavimą ir oksigenaciją. Tokiu atveju raumenis atpalaiduojantis preparatas (pvz., 1 mg/kg kūno svorio sukcinilcholino) gali pagerinti ventiliaciją, todėl galima kontroliuoti oksigenaciją. Tokiu atveju gali prireikti skubios endotrachėjinės intubacijos.

Nutraukus traukulius ir užtikrinus tinkamą plaučių ventiliaciją, kitokio gydymo paprastai neprireikia. Jei yra hipotenzija, rekomenduojama į veną švirkšti inotropinę funkciją gerinančio vazopresoriaus, pvz., 15‑30 mg efedrino.

Sustojus kraujotakai, būtina nedelsiant pradėti kardiopulmoninį gaivinimą. Gyvybiškai svarbu užtikrinti optimalią oksigenaciją bei ventiliaciją, palaikyti kraujotaką bei šalinti acidozę.

Jei atsiranda širdies ir kraujagyslių sistemos slopinimas (pasireiškia hipotenzija, bradikardija), reikia apsvarstyti tinkamo gydymo į veną infuzuojamais skysčiais, vazopresoriais ir (arba) inotropiniais preparatais skyrimą. Vaikams dozė turi būti skiriama atsižvelgiant į amžių bei kūno svorį.

Jei nutrūksta širdies veikla, siekiant, kad padidėtų sėkmingo gaivinimo tikimybė, gali tekti gaivinti ilgai.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS 

5.1 Farmakodinaminės savybė

Farmakoterapinė grupė – lokalaus poveikio anestetikai, amidai, ATC kodas – NOlBBOl

Bupivakainas yra ilgo poveikio stipriai veikiantis amidų grupės lokalaus poveikio anestetikas. Jis labiau veikia sensorines nervų skaidulas nei motorines ir yra idealus preparatas analgezijai sukelti nesukeliant motorinės blokados.

5.2 Farmakokinetinės savybės 

Pusinės bupivakaino eliminacijos laikas suaugusių žmonių organizme yra 3,5 val. Didžiausia koncentracija kraujyje būna įvairi, ji priklauso nuo injekcijos vietos ir didžiausia būna tarpšonkaulinių nervų blokados atveju.

Didžiausią koncentraciją kraujyje labiau lemia suminė dozė, o ne koncentracija.

Bupivakainas biologiškai skaidomas kepenyse, tik 6% preparato nepakitusiu pavidalu išsiskiria su šlapimu.

Vaikų ir suaugusių žmonių organizme farmakokinetika būna panaši.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Įprastų farmakologinio saugumo, ūminio ir poūmio toksinio poveikio ikiklinikinių tyrimų duomenys specifinio pavojaus žmogui, išskyrus paminėtą kituose skyriuose, nerodo.

Galimas mutageninis ir kancerogeninis bupivakaino poveikis netirtas.

Bupivakainas prasiskverbia per placentą. Toksinio poveikio reprodukcijai tyrimų metu bupivakaino dozė, 5 arba 9 kartus didesnė už didžiausią žmogui rekomenduojamą paros dozę, sumažino žiurkių jauniklių išgyvenamumą bei sukėlė triušių embrionų žuvimą. Tyrimai su rezus beždžionėmis parodė, kad bupivakaino ekspozicija atsivedimo metu gali keisti jauniklių elgesį postnataliniu laikotarpiu.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Natrio chloridas

0,4% natrio hidroksidas (pH koreguoti)

0,85% vandenilio chlorido rūgštis (pH koreguoti)

Injekcinis vanduo

6.2 Nesuderinamumas

Šarminiais tirpalais praskiedus bupivakainą, gali atsirasti nuosėdų, jo negalima skiesti ar vartoti su injekciniais natrio-vandenilio karbonato tirpalais.

Šio vaistinio preparato negalima maišyti su kitais, išskyrus išvardytus 6.6 skyriuje.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

Po pirmojo atidarymo tirpalą reikia vartoti nedelsiant, o nesuvartotą likutį sunaikinti.

Po praskiedimo:

Nustatyta, kad 25°C  temperatūroje laikomas paruoštas tirpalas fiziko-cheminiu požiūriu išlieka stabilus 36 valandas. Mikrobiologiniu požiūriu preparatą reikia vartoti nedelsiant.

6.4 Specialios laikymo sąlygos 

Laikyti žemesnėje kaip 30 °C temperatūroje. Negalima šaldyti ar užšaldyti.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

10 ml I tipo skaidraus stiklo flakonas su bromobutilo gumos kamščiu.

20 ml I tipo skaidraus stiklo flakonas su bromobutilo gumos kamščiu.

Pakuotės dydžiai

5 arba 10 x 10 ml injekcinio tirpalo

1 x 20 ml injekcinio tirpalo

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Vienkartiniam vartojimui.

Prieš vartojimą ir po praskiedimo tirpalą reikia apžiūrėti.

Galima vartoti tik skaidrų tirpalą, kuriame nėra dalelių.

Nesuvartotą tirpalą reikia sunaikinti. 

Bupivakainą galima maišyti su 0,9% injekciniu natrio chlorido tirpalu, Ringerio laktato tirpalu bei sufentanilio citrato 50 mikrogramų/ml tirpalu.