BOTOX

A tipo botulino toksinas, 50Allergan V, milteliai injekciniam tirpalui

Vartojimas: leisti į raumenis ir į odą
Registratorius: ALLERGAN PHARMACEUTICALS IRELAND, Airija
Receptinis: Receptinis

Sudedamosios medžiagos: A tipo botulino toksinas

I PRIEDAS

PREPARATO CHARAKTERISTIKŲ SANTRAUKA

1.VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

BOTOX 50 Allergan vienetų milteliai injekciniam tirpalui

2.KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Viename flakone yra 50 Allergan vienetų A tipo botulino toksino*.

* iš Clostridium botulinum

Vieno vaistinio preparato botulino toksino vienetų negalima taikyti kitiems vaistiniams preparatams.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3.FARMACINĖ FORMA

Milteliai injekciniam tirpalui.

Balti milteliai.

4KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1Terapinės indikacijos

BOTOX skirtas toliau nurodytų būklių gydymui.

Neurologiniai sutrikimai

• Dvejų metų ir vyresnių ambulatorinių pacientų židininis spazmiškumas, susijęs su dinamine „arklio“ pėdos deformacija, sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi.
• Suaugusių pacientų židininis poinsultinis riešo ir plaštakos spazmiškumas.
• Suaugusių pacientų židininis poinsultinis kulkšnies spazmiškumas (žr. 4.4 skyrių).
• Blefarospazmas, hemifacialinis spazmas ir susijusios židininės distonijos.
• Kaklo raumenų distonija (spazminė kreivakaklystė).
• Simptomų lengvinimas lėtinės migrenos kriterijus atitinkantiems suaugusiesiems (galvos skausmai ≥15 dienų per mėnesį, iš kurių mažiausiai 8 dienas pasireiškia migrena), kurie į profilaktinius vaistinius preparatus nuo migrenos reagavo nepakankamai arba jų netoleravo (žr. 4.4 skyrių).

Šlapimo pūslės sutrikimai

• Suaugusiųjų pacientų, kurie į anticholinerginius vaistinius preparatus reagavo nepakankamai arba jų netoleravo, idiopatinė hiperaktyvi šlapimo pūslė su šlapimo nelaikymo, impulsinio ir dažno šlapinimosi simptomais.
• Suaugusiųjų, kenčiančių nuo neurogeninio šlapimo pūslės sutraukiamojo raumens (m. detrusor) hiperaktyvumo dėl stabilaus subcervikalinio stuburo pažeidimo arba išsėtinės sklerozės, šlapimo nelaikymas.

Odos ir odos priedų sutrikimas

• Persistentinė sunki pirminė pažastų hiperhidrozė, trukdanti kasdienei veiklai ir atspari vietiniam gydymui.

4.2Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas

Vieno vaistinio preparato botulino toksino vienetų negalima taikyti kitiems vaistiniams preparatams. Dozės, rekomenduojamos Allergan vienetais, skiriasi nuo kitų botulino toksino preparatų.

Senyvi pacientai

Senyviems pacientams specialiai dozės koreguoti nereikia. Pradžioje reikia skirti mažiausią konkrečiai indikacijai rekomenduojamą dozę. Kartotinėms injekcijoms rekomenduojama skirti mažiausią veiksmingą dozę, taikant ilgiausią kliniškai indikuojamą intervalą tarp injekcijų. Senyvus pacientus, turinčius reikšmingą anamnezę ir kartu vartojančius kitus vaistinius preparatus, gydyti reikia atsargiai. Išsamiau žr. 4.4, 4.8 ir 5.1 skyrius.

Vaikų populiacija

BOTOX saugumas ir veiksmingumas gydant individualias indikacijas toliau pateiktoje lentelėje nurodyto amžiaus vaikams ir paaugliams neištirti. Duomenų nėra.

Blefarospazmas / hemifacialinis spazmas	12 metų
Spazminė kreivakaklystė	12 metų
Židininis spazmiškumas, sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi	2 metai
Viršutinių ir apatinių galūnių spazmiškumas, sergant insultu	18 metų
Lėtinė migrena (LM)	18 metų
Hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP) ir neurogeninis m. detrusor hiperaktyvumas (NMDH)	18 metų
Pirminė pažastų hiperhidrozė	12 metų (patirtis su 12–17 metų paaugliais ribota)

Toliau pateikiama svarbi informacija

Jei vienai injekcijos procedūrai naudojami skirtingų dydžių BOTOX flakonai, būtina naudoti tinkamą skiediklio kiekį, tirpinant konkretų vienetų skaičių 0,1 ml. Skiediklio kiekis BOTOX 50 Allergan vienetų, BOTOX 100 Allergan vienetų ir BOTOX 200 Allergan vienetų preparatams skiriasi. Kiekvienas švirkštas turi būti atitinkamai paženklintas.

BOTOX turi būti tirpinamas tik steriliame natrio chlorido 9 mg/ml (0,9 %) injekciniame tirpale. Į švirkštą įtraukiamas tinkamas kiekis skiediklio (žr. skiedimo lentelę toliau).

Šis vaistinis preparatas skirtas vartoti tik vieną kartą ir visą nesuvartotą tirpalą reikia išmesti.

Vartojimo, tvarkymo ir šalinimo nurodymai pateikti 6.6 skyriuje.

BOTOX 50, 100 ir 200 Allergan vienetų flakonų skiedimo lentelė visoms indikacijoms, išskyrus šlapimo pūslės sutrikimus

	50 vienetų flakonas	100 vienetų flakonas	200 vienetų flakonas
Gaunama dozė(vienetų 0,1 ml)	Skiediklio (natrio chlorido 9 mg/ml (0,9 %) injekcinio tirpalo) kiekis, dedamas į 50 vienetų flakoną	Skiediklio (natrio chlorido 9 mg/ml (0,9 %) injekcinio tirpalo) kiekis, dedamas į 100 vienetų flakoną	Skiediklio (natrio chlorido 9 mg/ml (0,9 %) injekcinio tirpalo) kiekis, dedamas į 200 vienetų flakoną
20 vienetų	0,25 ml	0,5 ml	1 ml
10 vienetų	0,5 ml	1 ml	2 ml
5 vienetų	1 ml	2 ml	4 ml
2,5 vienetų	2 ml	4 ml	8 ml
1,25 vienetų	4 ml	8 ml	Netaikoma

Hiperaktyvi šlapimo pūslė:

Kad būtų patogiau ištirpinti, rekomenduojama naudoti vieną 100 vienetų arba du 50 vienetų flakonus.

Skiedimo nurodymai naudojant du 50 vienetų flakonus

• Kiekvieno iš dviejų BOTOX 50 vienetų flakonų turinį ištirpinkite 5 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakonų turinį.
• Į vieną 10 ml švirkštą įtraukite po 5 ml iš kiekvieno flakono.

Taip gausite 10 ml švirkštą, kuriame iš viso bus 100 vienetų ištirpinto BOTOX. Po ištirpinimo švirkšte vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

Skiedimo nurodymai naudojant vieną 100 vienetų flakoną

• Ištirpinkite BOTOX 100 vienetų flakono turinį 10 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite.
• 10 ml iš flakono įtraukite į 10 ml švirkštą.

Taip gausite 10 ml švirkštą, kuriame iš viso bus 100 vienetų ištirpinto BOTOX. Po ištirpinimo švirkšte vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

Skiedimo nurodymai naudojant vieną 200 vienetų flakoną

• Ištirpinkite BOTOX 200 vienetų flakono turinį 8 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite.
• 4 ml iš flakono įtraukite į 10 ml švirkštą.
• Užbaikite tirpinimą, į 10 ml švirkštą įtraukdami 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite.

Taip gausite 10 ml švirkštą, kuriame iš viso bus 100 vienetų ištirpinto BOTOX. Po ištirpinimo švirkšte vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

Šis vaistinis preparatas skirtas vartoti tik vieną kartą ir visą nesuvartotą vaistinį preparatą būtina išmesti.

Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo

Kad būtų patogiau ištirpinti, rekomenduojama naudoti vieną 200 vienetų flakoną arba du 100 vienetų flakonus.

Skiedimo nurodymai naudojant keturis 50 vienetų flakonus

• Kiekvieno iš keturių BOTOX 50 vienetų flakonų turinį ištirpinkite 3 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakonų turinį.
• Į vieną 10 ml švirkštą įtraukite 3 ml iš pirmo flakono ir 1 ml iš antro flakono.
• Į antrą 10 ml švirkštą įtraukite 3 ml iš trečio flakono ir 1 ml iš ketvirto flakono.
• Likusius 2 ml iš antro ir ketvirto flakonų įtraukite į trečią 10 ml švirkštą.
• Užbaikite tirpinimą, į kiekvieną iš trijų 10 ml švirkštų įtraukdami po 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite.

Taip gausite tris 10 ml švirkštus, kuriuose iš viso bus 200 vienetų ištirpinto BOTOX. Po ištirpinimo švirkšte vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

Skiedimo nurodymai naudojant du 100 vienetų flakonus

• Kiekvieno iš dviejų BOTOX 100 vienetų flakonų turinį ištirpinkite 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakonų turinį.
• Po 4 ml iš kiekvieno flakono įtraukite į kiekvieną iš dviejų 10 ml švirkštų.
• Likusius 2 ml iš kiekvieno flakono įtraukite į trečią 10 ml švirkštą.
• Užbaikite tirpinimą, į kiekvieną iš trijų 10 ml švirkštų įtraukdami po 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite.

Taip gausite tris 10 ml švirkštus, kuriuose iš viso bus 200 vienetų ištirpinto BOTOX. Po ištirpinimo švirkšte vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

Skiedimo nurodymai naudojant vieną 200 vienetų flakoną

• Ištirpinkite BOTOX 200 vienetų flakono turinį 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakono turinį.
• Į kiekvieną iš trijų 10 ml švirkštų įtraukite po 2 ml iš flakono.
• Užbaikite tirpinimą, į kiekvieną iš 10 ml švirkštų įtraukdami po 8 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite.

Taip gausite tris 10 ml švirkštus, kuriuose iš viso bus 200 vienetų ištirpinto BOTOX. Po ištirpinimo švirkšte vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

Vartojimo metodas

Kiekvienai indikacijai žiūrėkite specialias, toliau aprašytas rekomendacijas.

BOTOX švirkšti gali tik atitinkamos kvalifikacijos gydytojai, turintys gydymo ir reikiamos įrangos naudojimo patirties.

Visuotinai galiojantys optimalūs dozių lygiai ir injekcijų vietų skaičius raumeniui nenustatyti visoms indikacijoms. Tokiais atvejais gydytojas turi sudaryti individualius gydymo režimus. Optimalius dozių lygius reikia nustatyti titruojant, tačiau maksimalios rekomenduojamos dozės viršyti negalima.

NEUROLOGINIAI SUTRIKIMAI

Židininis spazmiškumas, sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi

Rekomenduojama adataSterili 23–26 dydžio / 0,60–0,45 mm adata

Vartojimo rekomendacijosInjekcija atliekama dozę padalinus ir švirkščiant atskirai į paveikto dvilypio raumens vidinę ir šoninę galvas.

Rekomenduojama dozėHemiplegija: pradinė rekomenduojama dozė 4 vienetų/kg kūno svorio paveiktoje galūnėje.

Diplegija: Pradinė rekomenduojama dozė 6 vienetų/kg kūno svorio, padalinta paveiktoms galūnėms.

Didžiausia bendra dozė200 vienetų

Papildoma informacijaKlinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per pirmąsias dvi savaites po injekcijos. Kartotinės dozės skiriamos, kai praeina klinikinis ankstesnės injekcijos poveikis, tačiau ne dažniau kaip kas tris mėnesius. Galima pritaikyti dozavimo režimą, kad tarp gydymo seansų būtų gautas mažiausiai šešių mėnesių intervalas.

Židininis viršutinių galūnių spazmiškumas sergant insultu

Rekomenduojama adataSterili 25, 27 arba 30 dydžio adata. Adatos ilgis nustatomas atsižvelgiant į raumens vietą ir gylį.

Vartojimo rekomendacijosGali būti naudinga paveiktą raumenį lokalizuoti vadovaujantis elektromiografija arba naudojant nervų stimuliacijos metodus. BOTOX švirkščiant į kelias vietas vaistinis preparatas gali tolygiau kontaktuoti su raumens inervacijos sritimis, o tai ypač naudinga didesniuose raumenyse.

Rekomenduojama dozėTikslią dozę ir injekcijos vietų skaičių reikia pritaikyti individualiai, atsižvelgiant į raumenų, į kuriuos švirkščiama, dydį, skaičių ir vietą, spazmiškumo sunkumą, vietinio raumenų silpnumo buvimą ir paciento atsaką į ankstesnį gydymą.

Atliekant kontroliuojamus klinikinius tyrimus buvo skiriamos tokios dozės

Raumuo	Bendra dozė; vietų skaičius
Gilusis lenkiamasis pirštų raumuo	15–50 vienetų; 1–2 vietos
Paviršinis lenkiamasis pirštų raumuo	15–50 vienetų; 1–2 vietos
Stipininis lenkiamasis riešo raumuo	15–60 vienetų; 1–2 vietos
Alkūninis lenkiamasis riešo raumuo Pritraukiamasis rankos nykščio raumuo Ilgasis lenkiamasis rankos nykščio raumuo	10–50 vienetų; 1–2 vietos 20 vienetų; 1–2 vietos 20 vienetų; 1–2 vietos

Didžiausia bendra dozėAtliekant kontroliuojamus ir nekontroliuojamus atvirus klinikinius tyrimus per konkretų gydymo seansą buvo skiriamos dozės nuo 200 iki 240 vienetų, padalinus pasirinktiems raumenims. Pakartotines injekcijas galima atlikti tik po 12 savaičių.

Papildoma informacijaAtliekant kontroliuojamus klinikinius tyrimus pacientai po vieno gydymo seanso buvo stebimi 12 savaičių. Raumenų tonusas pagerėjo dviejų savaičių laikotarpiu, didžiausias poveikis paprastai buvo stebimas keturių–šešių savaičių laikotarpiu. Atliekant atvirą, nekontroliuojamą tęstinį tyrimą, daugumai pacientų buvo atlikta pakartotinė injekcija praėjus nuo 12 iki 16 savaičių, kai poveikis raumenų tonusui praėjo. Šie pacientai per 54 savaites gavo iki keturių injekcijų, maksimali suminė dozė siekė 960 vienetų Jei gydantis gydytojas mano, kad to reikia, galima skirti kartotines dozes, praėjus ankstesnės injekcijos poveikiui. Dėl raumenų spazmiškumo laipsnio ir pobūdžio pakartotinės injekcijos metu gali prireikti keisti BOTOX dozę ir raumenis, į kuriuos bus švirkščiama. Reikia skirti mažiausią veiksmingą dozę.

Židininis apatinių galūnių spazmiškumas sergant insultu

Rekomenduojama adataSterili 25, 27 arba 30 dydžio adata. Adatos ilgis nustatomas atsižvelgiant į raumens vietą ir gylį.

Vartojimo rekomendacijosGali būti naudinga paveiktą raumenį lokalizuoti vadovaujantis elektromiografija arba naudojant nervų stimuliacijos metodus. BOTOX švirkščiant į kelias vietas vaistinis preparatas gali tolygiau kontaktuoti su raumens inervacijos sritimis, o tai ypač naudinga didesniuose raumenyse.

Toliau pateiktoje schemoje parodytos injekcijos vietos esant suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumui

Rekomenduojama dozėGydant suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumą, apimantį kulkšnį, rekomenduojama dozė yra 300 vienetų, padalinta 3 raumenims.

BOTOX dozavimas pagal raumenis esant suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumui

Raumuo	Rekomenduojama dozė Bendra dozė; vietų skaičius
Dvilypis raumuo Vidinė galva Šoninė galva	75 vienetų; 3 vietos 75 vienetų; 3 vietos
Plekšninis raumuo	75 vienetų; 3 vietos
Užpakalinis blauzdos raumuo	75 vienetų; 3 vietos

Papildoma informacijaJei gydantis gydytojas mano, kad to reikia, pranykus ankstesnės injekcijos poveikiui reikia apsvarstyti pakartotinę injekciją, tačiau paprastai tą galima atlikti ne anksčiau kaip praėjus 12 savaičių po ankstesnės injekcijos.

Blefarospazmas / hemifacialinis spazmas

Rekomenduojama adataSterili, 27–30 dydžio / 0,40–0,30 mm adata.

Vartojimo rekomendacijosVadovavimasis elektromiografija nebūtinas.

Rekomenduojama dozėPradinė rekomenduojama dozė yra 1,25–2,5 vienetų švirkščiant į viršutinio voko medialinę ir lateralinę žiedinio akies raumens dalis ir apatinio voko lateralinę žiedinio akies raumens dalį. Taip pat gali būti švirkščiama į papildomas vietas antakių srityje, lateraliniame žiedinio raumens krašte ir viršutinėje veido srityje, jei čia esantys spazmai trukdo regėjimui.

Didžiausia bendra dozėPradinė dozė turi neviršyti 25 vienetų vienai akiai. Gydant blefarospazmą suminė dozė neturi viršyti 100 vienetų kas 12 savaičių.

Papildoma informacijaPtozės komplikacijos atsiradimo tikimybę sumažinti galima vengiant injekcijos greta viršutinio voko keliamojo raumens. Siekiant sumažinti diplopijos komplikacijos atsiradimo tikimybę, reikia vengti injekcijų į apatinio voko medialinę sritį ir taip sumažinti difuziją į apatinį įstrižinį raumenį. Toliau pateiktose schemose parodytos galimos injekcijų vietos

Paprastai pradinis injekcijų poveikis pastebimas per tris dienas, o stipriausias būna po gydymo praėjus vienai–dviem savaitėms. Kiekvieno gydymo poveikis trunka apytiksliai tris mėnesius, po kurių prireikus procedūrą galima pakartoti. Kartotinio gydymo seansų metu dozė gali būti didinama iki dviejų kartų, jei nusprendžiama, kad pradinis gydymas buvo nepakankamas. Tačiau nustatyta, kad nauda švirkščiant daugiau nei 5 vienetų į vieną vietą labai nedidelė. Dažniausiai nėra jokios papildomos naudos gydant dažniau nei kas tris mėnesius.

Pacientai, kuriems yra hemifacialinis spazmas arba VII nervo sutrikimai, turi būti gydomi taip pat kaip nuo vienpusio blefarospazmo, pagal poreikį atliekant injekcijas į kitus paveiktus veido raumenis.

Spazminė kreivakaklystė

Rekomenduojama adataTinkamo dydžio adata (paprastai 25–30 dydžio / 0,50–0,30 mm).

Vartojimo rekomendacijosAtliekant klinikinius spazminės kreivakaklystės tyrimus BOTOX paprastai buvo švirkščiamas į galvos sukamąjį, keliamąjį mentės, laiptinį, diržinį galvos, pusketerinį, ilgiausiąjį ir (arba) trapecinį raumenį (-is). Šis sąrašas neišsamus, kadangi bet kuris už galvos padėtį atsakingas raumuo gali būti paveiktas ir jam gali reikėti gydymo.

Pasirenkant tinkamą dozę turi būti atsižvelgiama į raumens masę ir hipertrofijos ar atrofijos laipsnį. Sergant spazmine kreivakaklyste raumenų aktyvinimo ypatybės gali spontaniškai pasikeisti nepakitus klinikiniam distonijos pasireiškimui.

Jei atsiranda sunkumų išskiriant atskirus raumenis, injekcijos turi būti atliekamos vadovaujantis elektromiografija.

Rekomenduojama dozėPer pirmą gydymo kursą iš viso sušvirkšti ne daugiau kaip 200 vienetų, per vėlesnius kursus dozę koreguoti atsižvelgiant į pradinę reakciją.

Pradiniuose kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose, siekiant nustatyti saugumą ir veiksmingumą gydant spazminę kreivakaklystę, ištirpinto BOTOX dozės varijavo nuo 140 iki 280 vienetų Vėlesniuose tyrimuose dozės svyravo nuo 95 iki 360 vienetų (vidurkis buvo apytiksliai 240 vienetų). Kaip ir gydant bet kokiu vaistiniu preparatu, negydytiems pacientams iš pradžių reikia skirti mažiausią veiksmingą dozę. Vienoje vietoje negalima švirkšti daugiau kaip 50 vienetų Į galvos sukamąjį raumenį švirkšti ne daugiau kaip 100 vienetų Norint sumažinti disfagijos tikimybę, į galvos sukamąjį raumenį negalima švirkšti bilateraliai.

Didžiausia bendra dozėVienoje vietoje negalima viršyti bendros 300 vienetų dozės. Optimalus injekcijos vietų skaičius priklauso nuo raumens dydžio. Mažesni kaip 10 savaičių gydymo intervalai nerekomenduojami.

Papildoma informacijaKlinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per pirmąsias dvi savaites po injekcijos. Didžiausia klinikinė nauda paprastai stebima po injekcijos praėjus maždaug šešioms savaitėms. Klinikiniuose tyrimuose nustatyta teigiamo poveikio trukmė gerokai svyravo (nuo 2 iki 33 savaičių), paprastai ši trukmė buvo maždaug 12 savaičių.

Lėtinė migrena

Rekomenduojama adataSterili 30 dydžio, 0,5 colio adata

Vartojimo rekomendacijosLėtinę migreną turi diagnozuoti ir BOTOX turi būti skiriamas išskirtinai prižiūrint neurologams, kurie yra lėtinės migrenos gydymo specialistai.

Injekcijas reikia paskirstyti 7 konkrečioms galvos / kaklo raumenų sritims, kaip nurodyta lentelėje toliau. Pacientams, kurių kaklo raumenys itin stori, kaklo srityje gali prireikti 1 col. adatos. Į visus raumenis, išskyrus didybės raumenį, į kurį švirkšti reikia 1 vietoje (vidurio linijoje), švirkšti reikia bilateraliai, pusę injekcijų atliekant kairėje, o kitą pusę – dešinėje galvos ir kaklo pusėje. Jei yra vyraujanti (-ios) skausmo vieta (-os), vienoje arba abiejose pusėse galimos papildomos injekcijos į ne daugiau kaip 3 konkrečias raumenų grupes (pakaušio, smilkininį ir trapecinį), iki maksimalios dozės raumeniui, kaip nurodyta lentelėje toliau.

Toliau pateiktose schemose parodytos injekcijų vietos

Toliau pateiktose schemose parodytos rekomenduojamos raumenų grupės pasirenkamoms papildomoms injekcijoms

Rekomenduojama dozė155–195 vienetų, švirkščiami į raumenis, atliekant 0,1 ml (5 vienetų) injekcijas į 31–39 vietas.

 BOTOX dozavimas pagal raumenis gydant lėtinę migreną

	Rekomenduojama dozė
Galvos / kaklo sritis	Bendra dozė (vietų skaičiusa)
Odą sutraukiantis raumuob	10 vienetų (2 vietos)
Didybės raumuo	5 vienetų (1 vieta)
Kaktinis raumuob	20 vienetų (4 vietos)
Smilkininis raumuob	40 vienetų (8 vietos) iki 50 vienetų (iki 10 vietų)
Pakaušinis raumuob	30 vienetų (6 vietos) iki 40 vienetų (iki 8 vietų)
Kaklo srities paraspinalinių raumenų grupėb	20 vienetų (4 vietos)
Trapecinis raumuob	30 vienetų (6 vietos) iki 50 vienetų (iki 10 vietų)
Bendros dozės intervalas:	155–195 vienetų 31–39 vietos

a1 IM injekcijos vieta = 0,1 ml = 5 vienetų BOTOX

bDozė paskirstoma bilateraliai

 Papildoma informacijaKartotinį gydymą rekomenduojama skirti kas 12 savaičių.

 ŠLAPIMO PŪSLĖS SUTRIKIMAI

Gydymo metu pacientai turi nesirgti šlapimo takų infekcija.

Likus 1–3 dienoms iki gydymo, gydymo dieną ir praėjus 1–3 dienoms po gydymo reikia profilaktiškai skirti antibiotikų.

Rekomenduojama, kad prieš injekcijos procedūrą pacientai bent 3 dienoms nutrauktų antitrombocitinių vaistų vartojimą. Siekiant sumažinti kraujavimo pavojų, būtina imtis atitinkamų priemonių antikoaguliantus vartojantiems pacientams.

Gydant šlapimo nelaikymą, BOTOX turi švirkšti gydytojai, turintys patirties vertinant ir gydant šlapimo pūslės disfunkciją (pvz., urologai ir uroginekologai).

Hiperaktyvi šlapimo pūslė

Rekomenduojama adataGalima naudoti lankstų arba standų citoskopą. Prieš pradedant injekcijas injekcijos adata turi būti užpildyta apytiksliai 1 ml ištirpinto BOTOX (priklausomai nuo adatos ilgio), kad būtų pašalintas oras.

Vartojimo rekomendacijosPagal vietos praktiką prieš injekciją į šlapimo pūslę gali būti sulašinta atskiesto vietinio anestetiko su sedacija arba be jos. Jei atliekamas vietinio anestetiko instiliavimas, šlapimo pūslė turi būti ištuštinta ir praplauta steriliu fiziologiniu tirpalu prieš pereinant prie kitų procedūros etapų.

Ištirpintas BOTOX (100 vienetų/10 ml) sušvirkščiamas į sutraukiamąjį raumenį per lankstų arba standų citoskopą, vengiant trikampio ir pagrindo. Siekiant užtikrinti injekcijoms pakankamą vizualizaciją, į šlapimo pūslę turi būti sulašinta pakankamai fiziologinio tirpalo, tačiau reikia vengti pertempimo.

Adata įvedama į sutraukiamąjį raumenį apytiksliai 2 mm, atliekama 20 injekcijų po 0,5 ml (bendras tūris 10 ml) apytiksliai kas 1 cm (žr. pav. toliau). Atliekant paskutinę injekciją, reikia sušvirkšti apytiksliai 1 ml sterilaus fiziologinio tirpalo, kad būtų sušvirkšta visa dozė. Atlikus injekcijas, nereikia pašalinti fiziologinio tirpalo, naudoto šlapimo pūslės sienelės vizualizacijai, kad pacientas prieš išvykdamas iš klinikos galėtų pademonstruoti gebėjimą nusišlapinti. Pacientą reikia stebėti mažiausiai 30 minučių po injekcijos ir iki spontaniško nusišlapinimo.

Rekomenduojama dozėRekomenduojama BOTOX dozė yra 100 vienetų, atliekant 0,5 ml (5 vienetų) injekcijas 20-yje m. detrusor vietų.

Papildoma informacijaKlinikinis pagerėjimas galimas per 2 savaites. Pakartotinę injekciją pacientams reikia apsvarstyti, praėjus ankstesnės injekcijos klinikiniam poveikiui (vidutinė trukmė 3 fazės klinikiniuose tyrimuose buvo 166 dienos [~24 savaitės]), bet ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo ankstesnės injekcijos į šlapimo pūslę.

Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo

Rekomenduojama adataGalima naudoti lankstų arba standų citoskopą. Prieš pradedant injekcijas injekcijos adata turi būti užpildyta apytiksliai 1 ml (priklausomai nuo adatos ilgio), kad būtų pašalintas oras.

Vartojimo rekomendacijosPagal vietos praktiką prieš injekciją į šlapimo pūslę gali būti sulašinta atskiesto anestetiko (su sedacija arba be jos) arba panaudota bendroji nejautra. Jei atliekamas vietinio anestetiko instiliavimas, šlapimo pūslė turi būti ištuštinta ir praplauta steriliu fiziologiniu tirpalu prieš pereinant prie kitų injekcijos procedūros etapų.

Ištirpintas BOTOX (200 vienetų/30 ml) sušvirkščiamas į sutraukiamąjį raumenį per lankstų arba standų citoskopą, vengiant trikampio ir pagrindo. Siekiant užtikrinti injekcijoms pakankamą vizualizaciją, į šlapimo pūslę turi būti sulašinta pakankamai fiziologinio tirpalo, tačiau reikia vengti pertempimo.

Adata įvedama į sutraukiamąjį raumenį apytiksliai 2 mm, atliekama 30 injekcijų po 1 ml (bendras tūris 30 ml) apytiksliai kas 1 cm (žr. pav. pirmiau). Atliekant paskutinę injekciją, reikia sušvirkšti apytiksliai 1 ml sterilaus fiziologinio tirpalo, kad būtų sušvirkšta visa dozė. Atlikus injekcijas, šlapimo sienelės vizualizacijai naudotą fiziologinį tirpalą reikia pašalinti. Po injekcijos pacientą reikia mažiausiai 30 minučių stebėti.

Rekomenduojama dozėRekomenduojama BOTOX dozė yra 200 vienetų, atliekant 1 ml (~6,7 vienetų) injekcijas 30-yje m. detrusor vietų.

Papildoma informacijaKlinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per 2 savaites. Pakartotinę injekciją pacientams reikia apsvarstyti, praėjus ankstesnės injekcijos klinikiniam poveikiui (vidutinė trukmė 3 fazės klinikiniuose tyrimuose buvo 256–295 dienos, skiriant 200 vienetų BOTOX), bet ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo ankstesnės injekcijos į šlapimo pūslę.

ODOS IR ODOS PRIEDŲ SUTRIKIMAS

Pirminė pažastų hiperhidrozė

Rekomenduojama adataSterili 30 dydžio adata.

Vartojimo rekomendacijosHiperhidrozės sritį galima nustatyti naudojant standartinius dažymo metodus, pvz., Minor jodo-krakmolo testą.

Rekomenduojama dozė50 vienetų BOTOX sušvirkščiama į odą, tolygiai paskirstant po kelias kiekvienos pažasties hiperhidrozės srities vietas apytiksliai kas 1–2 cm.

Didžiausia bendra dozėKitų dozių nei 50 vienetų pažasčiai rekomenduoti negalima. Injekcijų negalima kartoti dažniau kaip kas 16 savaičių (žr. 5.1 skyrių).

Papildoma informacijaKlinikinis pagerėjimas paprastai stebimas per pirmąją savaitę po injekcijos. Kartotinę BOTOX injekciją galima skirti, kai ankstesnės injekcijos poveikis praeina ir gydantis gydytojas mano, kad to reikia.

 VISOS INDIKACIJOS

 

Jei po pirmo gydymo seanso gydomasis poveikis nepasireiškia, t. y. praėjus vienam mėnesiui po injekcijos nėra reikšmingo klinikinio pagerėjimo, palyginti su pradiniu įvertinimu, būtina imtis šių veiksmų:

• klinikinis toksino poveikio raumeniui (-ims), į kurį (-iuos) jo sušvirkšta, poveikio patikrinimas, kuris gali apimti elektromiografinį tyrimą stebint specialistams;
• nesėkmės priežasčių analizė, pvz., blogai pasirinkti raumenys švirkšti, nepakankama dozė, prasta švirkštimo technika, fiksuotos kontraktūros atsiradimas, per silpnas raumuo-antagonistas, toksiną neutralizuojančių antikūnų susidarymas;
• pakartotinis gydymo A tipo botulino toksinu tinkamumo vertinimas;
• jei po pirmo gydymo seanso nėra nepageidaujamų reiškinių, antrą gydymo seansą pradėkite taip: i) pakoreguokite dozę, atsižvelgdami į ankstesnio nesėkmingo gydymo analizę; ii) naudokite EMG ir iii) tarp dviejų gydymo seansų išlaikykite trijų mėnesių intervalą.

Jei po kartotinių injekcijų gydomasis poveikis nepasireiškia arba susilpnėja, reikia naudoti kitus gydymo metodus.

4.3Kontraindikacijos

BOTOX vartoti negalima:

-asmenims, kurie jautrūs A tipo botulino toksinui arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai;

-esant infekcijai numatomoje (-ose) injekcijos vietoje (-ose).

Be to, BOTOX negalima vartoti šlapimo pūslės sutrikimams gydyti:

- pacientams, kurie gydymo metu serga šlapimo takų infekcija;

- paprastai nesikateterizuojantiems pacientams, kuriems gydymo metu yra ūmus šlapimo susilaikymas;

- pacientams, kurie nenori ir (arba) negali pradėti kateterizuotis po gydymo, jei to prireiktų.

4.4Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Dėl galimo perdozavimo, padidėjusio raumenų silpnumo, tolimo toksino išplitimo ir neutralizuojančių antikūnų susidarymo negalima viršyti rekomenduojamų BOTOX dozių ir vartojimo dažnumo. Dar negydytiems pacientams pradžioje reikia skirti mažiausią konkrečiai indikacijai rekomenduojamą dozę.

Skiriantys gydytojai ir pacientai turi žinoti, kad šalutinis poveikis galimas, net jei ankstesnės injekcijos buvo gerai toleruojamos. Todėl kaskart vartojant šį vaistinį preparatą būtinas atsargumas.

Yra duomenų apie nepageidaujamus reiškinius, susijusius su tolimu toksino išplitimu iš injekcijos vietos (žr. 4.8 skyrių), kartais pasibaigusius mirtimi, kurie kai kuriais atvejais buvo susiję su disfagija, pneumonija ir (ar) reikšminga astenija. Simptomai atitiko botulino toksino veikimo mechanizmą ir buvo nustatyti po injekcijos praėjus nuo kelių valandų iki kelių savaičių. Labiausiai tikėtina, kad simptomų rizika didžiausia pacientams, kuriems dėl jų pagrindinių būklių ir gretutinių ligų kyla tokių simptomų atsiradimo rizika, įskaitant vaikus ir suaugusiuosius, didelėmis dozėmis gydomus nuo spazmiškumo.

Terapinėmis dozėmis gydomiems pacientams taip pat gali pasireikšti padidėjęs raumenų silpnumas.

Prieš pradedant gydymą BOTOX, kiekvienam pacientui reikia apsvarstyti rizikos ir naudos santykį.

Taip pat buvo pranešta apie disfagiją po injekcijos ne į kaklo raumenis (žr. 4.4 skyriaus dalį „Spazminė kreivakaklystė“).

Pacientams, kuriems yra ikiklinikinių arba klinikinių sutrikusio nervinio impulso perdavimo į raumenį, pvz., generalizuotos miastenijos arba Itono-Lamberto sindromo, požymių, periferinėmis motorinėmis neuropatinėmis ligomis (pvz., šonine amiotrofine skleroze arba motorine neuropatija) sergantiems pacientams ir pagrindinėmis neurologinėmis ligomis sergantiems pacientams BOTOX turi būti skiriama itin atsargiai ir atidžiai prižiūrint. Šių pacientų jautrumas tokiems preparatams kaip BOTOX gali būti padidėjęs net skiriant terapinėmis dozėmis, tai gali lemti stipriai išreikštą raumenų silpnumą ir padidėjusią kliniškai reikšmingo sisteminio poveikio, įskaitant sunkios disfagijos ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, riziką. Tokiems pacientams botulino toksino preparato turi būti skiriama prižiūrint specialistui ir tik tada, jei laikoma, kad gydymo nauda didesnė už riziką. Pacientus, kuriems anksčiau yra buvusi disfagija bei aspiracija, reikia gydyti ypač atsargiai.

Pacientus ar juos prižiūrinčius asmenis reikia įspėti, kad atsiradus rijimo, kalbos ar kvėpavimo sutrikimams reikia nedelsiant kreiptis medicininės pagalbos.

Kaip ir gydant bet kokiais vaistiniais preparatais, galinčiais atstatyti anksčiau buvusių sėdinčių pacientų judėjimą, tokius pacientus reikia įspėti, kad judėti reikia pradėti palaipsniui.

Prieš švirkščiant BOTOX būtina susipažinti su atitinkamomis anatominėmis struktūromis ir bet kokiais anatomijos pakitimais dėl anksčiau buvusių chirurginių procedūrų. Reikia vengti injekcijų į jautrias anatomines struktūras.

Sušvirkštus BOTOX netoli krūtinės ląstos, nustatyta pneumotorakso atvejų, susijusių su injekcijos procedūra. Švirkščiant netoli nuo plaučių (ypač netoli viršūnių) ar kitų pažeidžiamų anatominių struktūrų, būtina laikytis atsargumo.

Nustatyta, kad pacientams, kuriems nesilaikant patvirtintų indikacijų BOTOX buvo sušvirkšta tiesiogiai į seilių liaukas, burnos, liežuvio ir ryklės sritį, stemplę ir skrandį, pasireiškė sunkūs nepageidaujami reiškiniai, įskaitant mirtinas baigtis. Kai kuriems pacientams jau buvo disfagija arba reikšminga astenija.

Retais atvejais pranešta apie sunkias ir (arba) greitai pasireiškusias padidėjusio jautrumo reakcijas, įskaitant anafilaksiją, seruminę ligą, dilgėlinę, minkštųjų audinių edemą ir dusulį. Kai kurios iš šių reakcijų nustatytos pavartojus BOTOX vieno arba kartu su kitais preparatais, siejamais su panašiomis reakcijomis. Pasireiškus tokiai reakcijai, tolesnį BOTOX švirkštimą reikia nutraukti ir nedelsiant pradėti atitinkamą gydymą, pvz., epinefrinu. Nustatytas vienas anafilaksijos atvejis, kai pacientas mirė, jam sušvirkštus BOTOX, netinkamai atskiesto 5 ml 1 % lidokaino.

Kaip ir bet kurios injekcijos atveju, galimas su procedūra susijęs sužeidimas. Dėl injekcijos gali atsirasti lokalizuota infekcija, skausmas, uždegimas, parestezija, hipoestezija, skausmingumas, tinimas, eritema ir (arba) kraujavimas / kraujosruvos. Dėl adatos sukelto skausmo ir (arba) nerimo galimos vazovaginės reakcijos, pvz., apalpimas, hipotenzija ir t. t.

Kai BOTOX vartojamas esant uždegimui numatomoje (-ose) injekcijos vietoje (-ose) arba kai tikslinis raumuo yra itin silpnas arba atrofuotas, būtinas atsargumas. Atsargumas taip pat būtinas, kai BOTOX vartojamas pacientams, sergantiems periferinėmis motorinėmis neuropatinėmis ligomis (pvz., šonine amiotrofine skleroze arba motorine neuropatija).

Taip pat pranešta apie nepageidaujamus reiškinius, atsiradusius pavartojus BOTOX, paveikusius širdies ir kraujagyslių sistemą, įskaitant aritmiją ir miokardo infarktą (kai kurie iš jų baigėsi mirtimi). Kai kurie iš šių pacientų turėjo rizikos veiksnių, įskaitant tai, kad sirgo širdies ir kraujagyslių liga.

Pranešta apie naujai prasidėjusius arba besikartojančius traukulius, paprastai pacientams, kuriems yra tokių reiškinių pasireiškimo rizika. Tikslus šių reiškinių ryšys su botulino toksino injekcija nenustatytas. Pranešimai apie vaikus daugiausia buvo susiję su cerebriniu paralyžiumi sergančiais pacientais, gydytais nuo spazmiškumo.

Susidarius A tipo botulino toksiną neutralizuojantiems antikūnams, dėl toksino biologinio aktyvumo neutralizavimo gali sumažėti gydymo BOTOX veiksmingumas. Kai kurių tyrimų rezultatai rodo, kad dažnesnės BOTOX injekcijos arba didesnės dozės gali lemti dažnesnį antikūnų susidarymą. Kai reikia, antikūnų susidarymo tikimybę sumažinti galima švirkščiant mažiausią veiksmingą dozę, tarp injekcijų išlaikant ilgiausius kliniškai indikuojamus intervalus.

Klinikiniai svyravimai pakartotinai vartojant BOTOX (kaip ir visų botulino toksinų atveju) gali būti dėl skirtingų flakonų turinio tirpinimo procedūrų, intervalų tarp injekcijų, raumenų, į kuriuos švirkščiama, ir šiek tiek besiskiriančių aktyvumo verčių, priklausančių nuo naudoto biologinio tyrimo metodo.

Vartojimas vaikams

BOTOX saugumas ir veiksmingumas vaikų populiacijai, esant kitoms indikacijoms nei aprašyta 4.1 skyriuje, neištirti. Pateikus vaistinį preparatą į rinką, labai retais atvejais pranešta apie galimą tolimą toksino išplitimą gretutinėmis ligomis (daugiausia cerebriniu paralyžiumi) sergančių vaikų organizme. Paprastai šiais atvejais dozė viršijo rekomenduojamąją (žr. 4.8 skyrių).

Po gydymo botulino toksinu, įskaitant vartojimą nesilaikant patvirtintų indikacijų (pvz., kaklo srityje), buvo gauta retų spontaniškų pranešimų apie sunkiu cerebriniu paralyžiumi sergančių vaikų mirtį, kartais susijusią su aspiracine pneumonija. Gydant vaikus, kuriems yra reikšmingas neurologinis išsekimas, disfagija arba kurie neseniai sirgo aspiracine pneumonija arba plaučių liga, reikia būti itin atsargiems. Pacientams, kurių pagrindinė sveikatos būklė prasta, šio vaistinio preparato turi būti skiriama tik tada, jei laikoma, kad galima nauda atskiram pacientui didesnė už riziką.

NEUROLOGINIAI SUTRIKIMAI

Židininis spazmiškumas sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi ir suaugusiųjų pacientų poinsultinis kulkšnies, plaštakos ir riešo spazmiškumas

BOTOX yra vaistinis preparatas nuo židininio spazmiškumo, kuris tirtas tik kartu su įprastais standartiniais sveikatos priežiūros metodais, ir jis neskirtas pakeisti šių gydymo būdų. Nėra tikėtina, kad BOTOX veiksmingai pagerintų fiksuotos kontraktūros paveikto sąnario judėjimo amplitudę.

BOTOX negalima vartoti suaugusiųjų pacientų židininiam poinsultiniam kulkšnies spazmiškumui gydyti, jei nesitikima, kad dėl sumažėjusio raumenų tonuso pagerės funkcija (pvz., ėjimo), sumažės simptomai (pvz., skausmas) arba palengvės priežiūra. Be to, aktyvios funkcijos pagerėjimas gali būti ribotas, jei gydymas BOTOX pradedamas praėjus daugiau kaip 2 metams po insulto arba pacientams, kurių kulkšnies spazmiškumas nėra labai sunkus (pagal modifikuotą Ašvorto skalę (MAS) <3).

Gydant suaugusius pacientus, kuriems po insulto atsiradęs spazmiškumas ir kuriems gali būti padidėjusi griuvimo rizika, būtinas atsargumas.

BOTOX būtina vartoti atsargiai gydant senyvų pacientų, sergančių reikšmingomis gretutinėmis ligomis, židininį poinsultinį kulkšnies spazmiškumą, ir gydymą reikia pradėti, tik jei laikoma, kad gydymo nauda didesnė už galimą riziką.

BOTOX galima skirti apatinių galūnių spazmiškumui po insulto gydyti tik pacientą įvertinus sveikatos priežiūros specialistams, turintiems patirties insultą patyrusių pacientų reabilitacijos taktikos srityje.

Vaistinį preparatą pateikus į rinką buvo pranešimų apie mirtį (kartais susijusią su aspiracine pneumonija) ir galimą tolimą toksino išplitimą gretutinėmis ligomis (daugiausia cerebriniu paralyžiumi) sergančių vaikų organizme po gydymo botulino toksinu. Žr. 4.4 skyriaus dalyje „Vartojimas vaikams“ pateiktus įspėjimus.

Blefarospazmas

Suretėjęs mirksėjimas po botulino toksino injekcijos į žiedinį raumenį gali sąlygoti ragenos neapsaugojimą, nuolatinius epitelio defektus ir ragenos opas, ypač VII nervo sutrikimų turintiems pacientams. Pacientams, kuriems yra atliktos akių operacijos, būtina atsargiai patikrinti ragenos jautrumą, vengti injekcijos į apatinio voko sritį, kad būtų išvengta ektropiono, ir atsiradus bet kokiam epiteliniam defektui būtinas skubus gydymas. Gali būti reikalingi apsauginiai lašai, tepalai, minkšti terapiniai kontaktiniai lęšiai arba akies uždengimas tvarsčiu ar panašiomis priemonėmis.

Voko minkštuosiuose audiniuose lengvai atsiranda ekchimozė. Lengvas palaikymas paspaudus injekcijos vietoje iškart po injekcijos gali sumažinti šią riziką.

Dėl botulino toksino anticholinerginio poveikio būtinas atsargumas gydant pacientus, kuriems yra rizika atsirasti uždarojo kampo glaukomai, įskaitant pacientus, kurių kampai anatomiškai uždari.

Spazminė kreivakaklystė

Spazmine kreivakaklyste sergančius pacientus reikia informuoti apie disfagijos atsiradimo galimybę, kuri gali būti labai lengva, bet gali būti ir sunki. Po injekcijos disfagija gali nepraeiti dvi–tris savaites, tačiau nustatyta atvejų, kai ji laikėsi iki penkių mėnesių po injekcijos. Dėl disfagijos galima aspiracija, dusulys, o kartais – ir maitinimo zondu poreikis. Retais atvejais pranešta apie disfagiją, po kurios atsirado aspiracinė pneumonija ir ištiko mirtis.

Sumažinus į galvos sukamąjį raumenį švirkščiamą dozę iki 100 vienetų, galima sumažinti disfagijos atsiradimo dažnį. Nustatyta, kad pacientams, kurių kaklo raumenų masė maža, arba pacientams, kuriems reikia abipusių injekcijų į galvos sukamąjį raumenį, yra didesnė disfagijos rizika.

Disfagija atsiranda dėl toksino patekimo į stemplės raumenis. Injekcijos į keliamąjį mentės raumenį gali būti susijusios su didesne viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir disfagijos rizika.

Dėl disfagijos gali sumažėti maisto ir vandens vartojimas, todėl pacientas gali netekti svorio ir jį gali ištikti dehidracija. Pacientams, kuriems yra subklinikinė disfagija, gali kilti didesnis pavojus, kad po BOTOX injekcijos jiems pasireikš sunkesnė disfagija.

Lėtinė migrena

Vaistinio preparato saugumas ir veiksmingumas skiriant pacientų, kurie kenčia nuo epizodinės migrenos (galvos skausmai <15 dienų per mėnesį) arba lėtinio įtampos galvos skausmo, galvos skausmų profilaktikai nenustatytas. BOTOX saugumas ir veiksmingumas pacientams, kuriems galvos skausmas atsiranda dėl pernelyg didelio vaistų vartojimo (antrinio galvos skausmo sutrikimas), neištirtas.

 ŠLAPIMO PŪSLĖS SUTRIKIMAI

 

Atliekant citoskopiją, būtinas reikiamas medicininis atsargumas.

Nesikateterizuojantiems pacientams šlapimo tūrio likutį nusišlapinus reikia įvertinti 2 savaičių laikotarpiu po gydymo ir periodiškai iki 12 savaičių laikotarpiu, atsižvelgiant į medicininę būtinybę. Pacientams reikia nurodyti, kad, jei jie patirtų sunkumų nusišlapinti, turi kreiptis į gydytoją, nes gali prireikti kateterizavimo.

Hiperaktyvi šlapimo pūslė

Vyrų, kurių šlapimo pūslė hiperaktyvi ir kuriems yra šlapimo takų nepraeinamumo požymių ar simptomų, BOTOX gydyti negalima.

Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo

Gali įvykti autonominė disrefleksija, susijusi su procedūra. Gali prireikti skubaus gydymo.

 

ODOS IR ODOS PRIEDŲ SUTRIKIMAS

Pirminė pažastų hiperhidrozė

Būtina išnagrinėti anamnezę ir atlikti fizinę apžiūrą, o prireikus – ir specifinius papildomus tyrimus, kad būtų atmestos galimos antrinės hiperhidrozės priežastys (pvz., hipertireozė, feochromocitoma). Taip bus išvengta simptominio hiperhidrozės gydymo nediagnozavus ir (arba) negydant pagrindinės ligos.

4.5Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Teoriškai botulino toksino poveikis gali būti sustiprintas vartojant aminoglikozidų grupės antibiotikus ar spektinomiciną arba kitus vaistinius preparatus, kurie veikia impulso perdavimą nervo-raumens jungtyje (pvz., nervo-raumens jungtį blokuojančius preparatus).

Skirtingų botulino neurotoksino serotipų vartojimo vienu metu arba kelių mėnesių laikotarpiu poveikis nežinomas. Kai nepraėjus anksčiau sušvirkšto botulino toksino poveikiui pavartojama kito botulino toksino, išreikštas nervų-raumenų silpnumas gali pasunkėti.

Sąveikos tyrimų neatlikta. Apie kliniškai reikšmingą sąveiką nepranešta.

Vaikų populiacija

Sąveikos tyrimų su vaikais neatlikta.

4.6Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Duomenų apie A tipo botulino toksino vartojimą nėštumo metu nepakanka. Su gyvūnais atlikti tyrimai parodė toksinį poveikį reprodukcijai (žr. 5.3 skyrių). Galima rizika žmonėms nežinoma. BOTOX nerekomenduojama vartoti nėštumo metu ir vaisingo amžiaus moterims, kurios nevartoja kontracepcijos priemonių, išskyrus tuos atvejus, kai tai būtina.

Žindymas

Nežinoma, ar BOTOX išsiskiria į motinos pieną. Vartoti BOTOX žindymo metu nerekomenduojama.

Vaisingumas

Duomenų apie A tipo botulino toksino poveikį vaisingo amžiaus moterų vaisingumui nepakanka. Tyrimai su žiurkių patinėliais ir patelėmis parodė vaisingumo sumažėjimą (žr. 5.3 skyrių).

4.7Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Poveikio gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus tyrimų neatlikta. Tačiau BOTOX gali sukelti asteniją, raumenų silpnumą, svaigulį ir regėjimo sutrikimą, tai gali veikti gebėjimą vairuoti ir valdyti mechanizmus.

4.8Nepageidaujamas poveikis

Bendra informacija

Atliekant kontroliuojamus klinikinius tyrimus, nepageidaujami reiškiniai, kuriuos tyrėjai laikė susijusiais su BOTOX, pasireiškė 35 % pacientų, turinčių blefarospazmą, 28 % sergančių spazmine kreivakaklyste, 17 % sergančių vaikų cerebriniu paralyžiumi, 11 % kenčiančių nuo pirminės pažastų hiperhidrozės, 16 % pacientų, kuriems yra židininis viršutinės galūnės spazmiškumas dėl insulto, ir 15 % pacientų, kuriems yra židininis apatinės galūnės spazmiškumas dėl insulto. Atliekant hiperaktyvios šlapimo pūslės klinikinius tyrimus, dažnis gydant pirmą kartą buvo 26 %, o antrą – 22 %. Atliekant šlapimo nelaikymo dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo klinikinius tyrimus, dažnis gydant pirmą kartą buvo 32 %, o antrą – sumažėjo iki 18 %. Atliekant lėtinės migrenos klinikinius tyrimus, dažnis gydant pirmą kartą buvo 26 %, o antrą – sumažėjo iki 11 %.

Bendrai nepageidaujamos reakcijos pasireiškia per pirmąsias kelias dienas po injekcijos ir, nors paprastai praeina, gali trukti iki kelių mėnesių arba, retais atvejais, net ilgiau.

Vietinis raumenų silpnumas atspindi numatytąjį farmakologinį botulino toksino poveikį raumens audinyje. Tačiau pranešta ir apie gretimų ir (arba) nuo injekcijos vietos nutolusių raumenų silpnumą.

Kaip tikimasi atliekant bet kokią injekcijos procedūrą, dėl injekcijos buvo lokalizuoto skausmo, uždegimo, parestezijos, hipoestezijos, skausmingumo, tinimo / edemos, eritemos, lokalizuotos infekcijos, kraujavimo ir (arba) kraujosruvų atvejų. Dėl adatos sukelto skausmo ir (arba) nerimo atsirado vazovaginės reakcijos, įskaitant praeinančią simptominę hipotenziją ir apalpimą. Po botulino toksino injekcijų pranešta ir apie karščiavimą bei gripo sindromą.

• • • • • • • • • • • • • Atsižvelgiant į tai, kaip dažnai pasireiškia nepageidaujami reiškiniai, jie skirstomi į šias kategorijas

Labai dažni	pasireiškia daugiau kaip 1 iš 10 pacientų
Dažni	pasireiškia nuo 1 iki 10 pacientų iš 100
Nedažni	pasireiškia nuo 1 iki 10 pacientų iš 1000
Reti	pasireiškia nuo 1 iki 10 pacientų iš 10000
Labai reti	pasireiškia mažiau nei 1 iš 10000 pacientų

Toliau pateiktas sąrašas nepageidaujamų reiškinių, kurie skiriasi priklausomai nuo kūno vietos, į kurią buvo sušvirkšta BOTOX.

NEUROLOGINIAI SUTRIKIMAI

Židininis spazmiškumas, sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Infekcijos ir infestacijos	Virusinė infekcija, ausies infekcija	Labai dažni
Nervų sistemos sutrikimai	Mieguistumas, eisenos sutrikimas, parestezija	Dažni
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Bėrimas	Dažni
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai	Mialgija, raumenų silpnumas, galūnės skausmas	Dažni
Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai	Šlapimo nelaikymas	Dažni
Sužeidimas, apsinuodijimas ir procedūros komplikacijos	Polinkis griūti	Dažni
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai	Bendras negalavimas, skausmas injekcijos vietoje, astenija	Dažni

Židininis viršutinių galūnių spazmiškumas sergant insultu

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Psichikos sutrikimai	Depresija, nemiga	Nedažni
Nervų sistemos sutrikimai	Hipertonija Hipoestezija, galvos skausmas, parestezija, sutrikusi koordinacija, amnezija	Dažni
Ausų ir labirintų sutrikimai	Svaigimas (vertigo)	Nedažni
Kraujagyslių sutrikimai	Ortostatinė hipotenzija	Nedažni
Virškinimo trakto sutrikimai	Pykinimas, burnos parestezija	Nedažni
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Ekchimozė, purpura Dermatitas, niežėjimas, bėrimas Galūnės skausmas, raumenų silpnumas Artralgija, bursitas Skausmas injekcijos vietoje, pireksija, į gripą panašus negalavimas, kraujosruva injekcijos vietoje, sudirginimas injekcijos vietoje Astenija, skausmas, padidėjęs jautrumas injekcijos vietoje, bendras negalavimas, periferinė edema	Dažni Nedažni Dažni Nedažni Dažni Nedažni

Kai kurie iš šių nedažnų reiškinių gali būti susiję su liga.

Židininis apatinių galūnių spazmiškumas sergant insultu

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Bėrimas	Dažni
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai	Artralgija, skeleto ir raumenų sustingimas	Dažni
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai	Periferinė edema	Dažni

Klinikiniuose tyrimuose, kuriuose pacientai buvo gydomi nuo apatinės galūnės spazmiškumo, griuvimo dažnis BOTOX ir placebo grupėse atitinkamai buvo 5,9 % ir 5,3 %.

 

 Skiriant kartotines dozes, bendras saugumo profilis nepasikeitė.

Blefarospazmas, hemifacialinis spazmas ir susijusios distonijos

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Nervų sistemos sutrikimai	Svaigulys, veido parezė, veido paralyžius	Nedažni
Akių sutrikimai	Akies voko ptozė Taškinis keratitas, logoftalmas, akių sausumas, fotofobija, akių sudirginimas, sustiprėjęs ašarojimas Keratitas, ektropionas, diplopija, entropionas, regėjimo sutrikimas, miglotas matymas Akies voko edema Opinis keratitas, ragenos epitelio defektas, ragenos perforacija Ekchimozė Bėrimas / dermatitas Sudirginimas, veido edema Nuovargis	Labai dažni Dažni Nedažni Reti Labai reti Dažni Nedažni Dažni Nedažni

Spazminė kreivakaklystė

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Infekcijos ir infestacijos	Rinitas, viršutinių kvėpavimo takų infekcija	Dažni
Nervų sistemos sutrikimai	Svaigulys, hipertonija, hipoestezija, mieguistumas, galvos skausmas	Dažni
Akių sutrikimai	Diplopija, akies voko ptozė	Nedažni
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai	Dusulys, disfonija	Nedažni
Virškinimo trakto sutrikimai	Disfagija Burnos sausumas, pykinimas Raumenų silpnumas Skeleto ir raumenų sustingimas, skausmingumas Skausmas Astenija, į gripą panašus negalavimas, bendras negalavimas Pireksija	Labai dažni Dažni Labai dažni Dažni Labai dažni Dažni Nedažni

Lėtinė migrena

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Nervų sistemos sutrikimai	Galvos skausmas, migrena, veido parezė	Dažni
Akių sutrikimai	Akies voko ptozė	Dažni
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Niežėjimas, bėrimas Odos skausmas Kaklo skausmas, mialgija, skeleto ir raumenų skausmas, skeleto ir raumenų sustingimas, raumenų spazmai, raumenų įsitempimas, raumenų silpnumas Žandikaulio skausmas	Dažni
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai	Skausmas injekcijos vietoje	Dažni
Virškinimo trakto sutrikimai	Disfagija	Nedažni

Vartojimo nutraukimo dažnis dėl nepageidaujamų reiškinių šiuose 3 fazės tyrimuose buvo 3,8 % BOTOX grupėje, palyginti su 1,2 % placebo grupėje.

ŠLAPIMO PŪSLĖS SUTRIKIMAI

Hiperaktyvi šlapimo pūslė

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Infekcijos ir infestacijos	Šlapimo takų infekcija Bakteriurija Dizurija Šlapimo susilaikymas, likęs šlapimo tūris*, poliakiurija, leukociturija	Labai dažni Dažni Labai dažni Dažni

* padidėjęs likusio šlapimo tūris nusišlapinus (ang. Post-void residual urine volume“, PVR), nereikalaujantis kateterizacijos

Dažnai pasitaikiusios su procedūra susijusios nepageidaujamos reakcijos buvo dizurija ir hematurija.

Aseptinė periodinė kateterizacija buvo pradėta 6,5 % pacientų po gydymo BOTOX 100 vienetų, palyginti su 0,4 % placebo grupėje.

Iš 1 242 pacientų placebu kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose 41,4 % pacientų (n = 514) buvo ≥65 metų ir 14,7 % (n = 182) buvo ≥75 metų. Šiuose tyrimuose po gydymo BOTOX ≥65 metų pacientų saugumo profilis bendrai nesiskyrė nuo <65 metų pacientų, išskyrus šlapimo takų infekciją, kurios dažnis ir placebo, ir BOTOX grupėse tarp senyvų pacientų buvo didesnis negu tarp jaunesnių pacientų.

Skiriant kartotines dozes, bendras saugumo profilis nepasikeitė.

Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Infekcijos ir infestacijos	Šlapimo takų infekcija	Labai dažni
Psichikos sutrikimai	Nemiga	Dažni
Virškinimo trakto sutrikimai	Vidurių užkietėjimas	Dažni
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai	Raumenų silpnumas, raumenų spazmas	Dažni
Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai	Šlapimo susilaikymas Hematurija*, dizurija*, šlapimo pūslės divertikulas	Labai dažni
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai	Nuovargis, eisenos sutrikimas	Dažni
Sužeidimas, apsinuodijimas ir procedūros komplikacijos	Autonominė disrefleksija*, polinkis griūti	Dažni

* su procedūra susijusios nepageidaujamos reakcijos

Klinikiniuose tyrimuose šlapimo takų infekcija buvo nustatyta 49,2 % pacientų, gavusių 200 vienetų BOTOX, ir 35,7 % pacientų, gavusių placebo (53,0 % išsėtine skleroze sergančių pacientų, gavusių 200 vienetų, palyginti su 29,3 %, gavusių placebo; 45,4 % pacientų su stuburo pažeidimu, gavusių 200 vienetų, palyginti su 41,7 %, gavusių placebo). Šlapimo susilaikymas buvo nustatytas 17,2 % pacientų, gavusių 200 vienetų BOTOX, ir 2,9 % pacientų, gavusių placebo (28,8 % išsėtine skleroze sergančių pacientų, gavusių 200 vienetų, palyginti su 4,5 %, gavusių placebo; 5,4% pacientų su stuburo pažeidimu, gavusių 200 vienetų, palyginti su 1,4 %, gavusių placebo).

Skiriant kartotines dozes nepageidaujamų reakcijų tipas nekito.

Į pagrindinius tyrimus įtrauktų išsėtine skleroze (IS) sergančių pacientų IS paūmėjimo rodiklis pagal metus (t. y. IS paūmėjimo atvejų skaičius per paciento metus) nesiskyrė (BOTOX = 0,23, placebas = 0,20).

Tarp pacientų, kurie per pradinį įvertinimą prieš gydymą nesikateterizavo, kateterizavimas pradėtas 38,9 % po gydymo BOTOX 200 vienetų, palyginti su 17,3 % gavus placebo.

ODOS IR ODOS PRIEDŲ SUTRIKIMAS

Pirminė pažastų hiperhidrozė

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas	Dažnis
Nervų sistemos sutrikimai	Galvos skausmas, parestezija	Dažni
Kraujagyslių sutrikimai	Karščio pylimas	Dažni
Virškinimo trakto sutrikimai	Pykinimas	Nedažni
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Hiperhidrozė (ne pažastų prakaitavimas), neįprastas odos kvapas, niežėjimas, poodinis mazgelis, alopecija	Dažni
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai	Galūnės skausmas Raumenų silpnumas, mialgija, artropatija Skausmas injekcijos vietoje Skausmas, edema injekcijos vietoje, kraujosruva injekcijos vietoje, padidėjęs jautrumas injekcijos vietoje, sudirginimas injekcijos vietoje, astenija, reakcijos injekcijos vietoje	Dažni Nedažni Labai dažni Dažni

Gydant pirminę pažastų hiperhidrozę, padidėjęs ne pažastų srities prakaitavimas 1 mėnesio laikotarpiu po injekcijos nustatytas 4,5 % pacientų (pasireiškė įvairiose anatominėse srityse). Per keturis mėnesius apytiksliai 30 % pacientų šis poveikis praėjo.

Nedažnais atvejais taip pat buvo nustatytas rankos silpnumas (0,7 %), kuris buvo silpnas, praeinantis, jo nereikėjo gydyti, pacientai pasveiko be pasekmių. Šis nepageidaujamas reiškinys gali būti susijęs su gydymu, švirkštimo metodu arba abiem veiksniais. Nedažnu raumenų silpnumo atveju gali tekti apsvarstyti neurologinį ištyrimą. Be to, prieš paskesnę injekciją patariama pakartotinai įvertinti švirkštimo metodą, kad būtų užtikrintas švirkštimas į odą.

Atliekant nekontroliuojamą BOTOX saugumo tyrimą (buvo skiriama po 50 vienetų pažasčiai), kuriame dalyvavo 12–17 metų paaugliai (n = 144), nepageidaujamos reakcijos, pasireiškusios daugiau kaip vienam pacientui (po 2 pacientus), buvo skausmas injekcijos vietoje ir hiperhidrozė (prakaitavimas ne pažastų srityje).

Papildoma informacija

Toliau pateiktame sąraše nurodytos nepageidaujamos reakcijos dėl vaistinio preparato ar kiti medicininiu požiūriu svarbūs nepageidaujami reiškiniai, nustatyti vaistinį preparatą pateikus į rinką, neatsižvelgiant į indikaciją, ir jie gali papildyti 4.4 skyriuje („Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės“) ir 4.8 skyriuje („Nepageidaujamas poveikis“) minėtus reiškinius.

Organų sistemos klasė	Pageidaujamas terminas
Imuninės sistemos sutrikimai	Anafilaksija, angioneurozinė edema, seruminė liga, dilgėlinė
Metabolizmo ir mitybos sutrikimai	Anoreksija
Nervų sistemos sutrikimai	Brachialinė pleksopatija, disfonija, dizartrija, veido parezė, hipoestezija, raumenų silpnumas, generalizuota miastenija, periferinė neuropatija, parestezija, radikulopatija, traukuliai, apalpimas, veido paralyžius
Akių sutrikimai	Uždarojo kampo glaukoma (gydant blefarospazmą), strabizmas, miglotas matymas, regėjimo sutrikimas
Ausų ir labirintų sutrikimai	Klausos susilpnėjimas, ūžesys (tinnitus), svaigimas (vertigo)
Širdies sutrikimai	Aritmija, miokardo infarktas
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai	Aspiracinė pneumonija (kai kurie atvejai baigėsi mirtimi), dusulys, kvėpavimo slopinimas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas
Virškinimo trakto sutrikimai	Pilvo skausmas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas, burnos sausumas, disfagija, pykinimas, vėmimas
Odos ir poodinio audinio sutrikimai	Alopecija, į psoriazę panašus dermatitas, daugiaformė eritema, hiperhidrozė, madarozė, niežėjimas, bėrimas
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai	Raumenų atrofija, mialgija
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai	Denervacijos atrofija, bendras negalavimas, pireksija

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

www.vvkt.ltSvarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http:/// esančią formą, ir pateikti ją Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vienu iš šių būdų: raštu (adresu Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius), faksu (nemokamu fakso numeriu (8 800) 20 131), elektroniniu paštu (adresu ), per interneto svetainę (adresu http://www.vvkt.lt).

4.9Perdozavimas

BOTOX perdozavimas yra sąlyginis terminas ir priklauso nuo dozės, injekcijos vietos ir audinio, į kurį švirkščiama, savybių. Sisteminio toksinio poveikio atvejų dėl atsitiktinio BOTOX sušvirkštimo nestebėta. Per didelės dozės gali sukelti vietinį arba nutolusį, generalizuotą ir gilų nervų ir raumenų paralyžių.

Apie BOTOX prarijimo atvejus nepranešta.

Perdozavimo požymiai ir simptomai stebimi ne iš karto po injekcijos. Atsitiktinės injekcijos ar prarijimo atveju arba įtariant perdozavimą reikia iki kelių savaičių stebėti, ar pacientui neatsiranda stiprėjančių raumenų silpnumo požymių ir simptomų, kurie gali būti vietiniai arba nutolę nuo injekcijos vietos. Galimi požymiai ir simptomai: ptozė, diplopija, disfagija, dizartrija, bendras silpnumas ar kvėpavimo funkcijos nepakankamumas. Reikia apsvarstyti tokių pacientų tolesnį medicininį vertinimą ir nedelsiant pradėti reikiamą gydymą, gali prireikti ir hospitalizacijos.

Jei paveiktas burnos bei ryklės ir stemplės raumenynas, galima aspiracija, dėl kurios gali atsirasti aspiracinė pneumonija. Jei kvėpavimo raumenys paralyžiuojami arba pakankamai nusilpsta, būtina intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija, kol būsena pagerės, ir be kitų bendrosios palaikomosios slaugos priemonių gali prireikti tracheotomijos ir ilgalaikės mechaninės ventiliacijos.

5.FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – kiti raumenų relaksantai, periferiškai veikiantys preparata, ATC kodas – M03A X01.

 Veikimo mechanizmas

A tipo botulino toksinas blokuoja periferinį acetilcholino išsiskyrimą presinapsinėse cholinerginėse nervinėse galūnėlėse, suskaldydamas SNAP-25 – baltymą, būtiną sėkmingam acetilcholino prisijungimui ir išsiskyrimui iš nervinėse galūnėlėse esančių pūslelių.

Farmakodinaminis poveikis

Po injekcijos vyksta pradinis spartus didelio afiniteto jungimasis prie specifinių ląstelių paviršiaus receptorių. Po to vyksta toksino pernaša per plazmos membraną, vykstant receptoriais medijuojamai endocitozei. Galiausiai toksinas išskiriamas į citozolį. Pastarąjį procesą lydi stiprėjantis acetilcholino išskyrimo slopinimas, kurio klinikiniai požymiai pasireiškia per 2–3 dienas, o stipriausias poveikis stebimas 5–6 savaičių laikotarpiu po injekcijos.

Atsistatymas po injekcijos į raumenis paprastai užtrunka 12 savaičių, kol atauga nervinės galūnėlės ir iš naujo prisijungia prie galinių plokštelių. Po injekcijos į odą, skirtos ekrininių prakaito liaukų veiklai slopinti, pacientams, kuriems buvo švirkščiama po 50 vienetų pažasčiai, poveikis po pirmos injekcijos truko vidutiniškai 7,5 mėn. Tačiau 27,5 % pacientų poveikis išsilaikė 1 metus ar ilgiau. Simpatinių nervinių galūnėlių, inervuojančių prakaito liaukas, atsistatymas po BOTOX injekcijos į odą netirtas.

Po injekcijos į sutraukiamąjį raumenį BOTOX veikia m. detrusor aktyvumo eferentinį kelią, slopindamas acetilcholino išskyrimą. Be to, BOTOX gali slopinti aferentinius neurotransmiterius ir sensorinius kelius.

 Klinikinis veiksmingumas ir saugumas

NEUROLOGINIAI SUTRIKIMAI

Židininis apatinių galūnių spazmiškumas sergant insultu

Buvo atliktas dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas, atsitiktinių imčių, daugiacentris 3 fazės klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo suaugę pacientai, kenčiantys nuo apatinės galūnės poinsultinio spazmiškumo, veikiančio kulkšnį. Iš viso 120 pacientų buvo atsitiktiniu būdu paskirta gauti arba BOTOX (n = 58) (bendra dozė 300 vienetų), arba placebo (n = 62). Šis tyrimas buvo išskirtinai atliekamas tik su pacientais japonais, kurių įvertis pagal modifikuotą Ašvorto skalę (MAS) ≥3 ir kuriems po insulto praėjo vidutiniškai 6,5 metų.

Stebėtas reikšmingas pagerėjimas, palyginti su placebu pagal pirminę vertinamąją baigtį – bendrą MAS kulkšnies įverčio pokytį nuo pradinio įvertinimo iki 12-tos savaitės, apskaičiuotą taikant ploto po kreive (ang. Area under the curve, AUC) metodą. Taip pat nustatytas reikšmingas pagerėjimas, palyginti su placebu pagal MAS kulkšnies įverčio vidutinį pokytį nuo pradinio įvertinimo per atskirus vizitus po gydymo 4-ą, 6-ą ir 8-ą savaitėmis. Per šiuos vizitus į gydymą reagavusių pacientų (tokių, kurių būklė pagerėjo bent 1 balu) dalis taip pat buvo reikšmingai didesnė negu pacientų, kuriems buvo skiriama placebo.

Gydymas BOTOX taip pat buvo siejamas su reikšmingu tyrėjo bendro klinikinio įspūdžio (ang. Clinical global impression, CGI) apie funkcinę negalią (antrinė vertinamoji baigtis, pagal kartotinumą nekoreguota) pagerėjimu, palyginti su placebu. Nebuvo kliniškai reikšmingo funkcijos pagerėjimo, matuojamo pagal gydytojo vertinimo skalę (ang. Physician’s Rating Scale, PRS) ir eisenos spartą.

3 fazės tyrimo rezultatai pateikti toliau.

Pirminės ir pagrindinės antrinės veiksmingumo vertinamosios baigtys

	BOTOX (N = 58)	Placebas (N = 62)	p-vertė
Vidutinis MAS įverčio AUC
AUC (nuo 0 dienos iki 12 savaitės)	–8,5	–5,1	0,006
Vidutinis MAS įverčio pokytis nuo pradinio įvertinimo
Pradinis įvertinimas	3,28	3,24
1 savaitė	–0,61	–0,52	0,222
4 savaitė	–0,88	–0,43	< 0,001
6 savaitė	–0,91	–0,47	< 0,001
8 savaitė	–0,82	–0,43	< 0,001
12 savaitė	–0,56	–0,40	0,240
Į gydymą reagavusių pacientų procentinė dalis*
1 savaitė	52,6 %	38,7 %	0,128
4 savaitė	67,9 %	30,6 %	< 0,001
6 savaitė	68,4 %	36,1 %	< 0,001
8 savaitė	66,7 %	32,8 %	< 0,001
12 savaitė	44,4 %	34,4 %	0,272

* Pacientai, kurių MAS įvertis nuo pradinio įvertinimo pagerėjo bent 1 balu

Pakartotinai gydant stebėta nuosekli reakcija.

Lėtinė migrena

BOTOX blokuoja su skausmo geneze siejamų neurotransmiterių išskyrimą. BOTOX veikimo mechanizmas simptomiškai palengvinant lėtinę migreną nėra visiškai aiškus. Ikiklinikiniai ir klinikiniai farmakodinamikos tyrimai rodo, kad BOTOX malšina periferinę sensibilizaciją, taip veikiausiai slopindamas ir centrinę sensibilizaciją.

Toliau lentelėje pateikti pagrindiniai rezultatai, gauti iš jungtinės veiksmingumo analizės po dviejų BOTOX gydymo seansų, atliktų 12 savaičių intervalu per du lėtine migrena sergančių pacientų 3 fazės tyrimus. Šiems pacientams per 28 dienų pradinio įvertinimo laikotarpį buvo mažiausiai 4 epizodai ir ≥15 galvos skausmo dienų (su mažiausiai 4 valandomis galvos skausmo be pertraukos), mažiausiai 50 % galvos skausmo dienų šie pacientai kentėjo nuo migrenos / greičiausiai nuo migrenos:

Vidutinis pokytis 24-tą savaitę nuo pradinio įvertinimo	BOTOX N = 688	Placebas N = 696	p-vertė
Galvos skausmo dienų dažnis	–8,4	–6,6	p < 0,001
Vidutinio stiprumo / stipraus galvos skausmo dienų dažnis	–7,7	–5,8	p < 0,001
Migrenos / greičiausiai migrenos dienų dažnis	–8,2	–6,2	p < 0,001
Pacientų, kuriems galvos skausmo dienų skaičius sumažėjo 50 %, procentinė dalis	47 %	35 %	p < 0,001
Bendras suminis galvos skausmo valandų skaičius galvos skausmo dienomis	–120	–80	p < 0,001
Galvos skausmo epizodų dažnis	–5,2	–4,9	p = 0,009
Bendro galvos skausmo poveikio testo (ang. Headache Impact Test, HIT-6) įverčiai	–4,8	–2,4	p < 0,001

Nors tyrimai nebuvo skirti parodyti pogrupių skirtumus, gydymo poveikis buvo silpnesnis pacientų vyrų (N = 188) ir ne baltaodžių (N = 137) pogrupyje nei visoje tyrimo populiacijoje.

ŠLAPIMO PŪSLĖS SUTRIKIMAI

Hiperaktyvi šlapimo pūslė

Buvo atlikti du dvigubai akli, placebu kontroliuojami, atsitiktinių imčių, daugiacentriai 24 savaičių trukmės 3 fazės klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo pacientai, kenčiantys nuo hiperaktyvios šlapimo pūslės su šlapimo nelaikymo, skuboto ir dažno šlapinimosi simptomais. Iš viso 1 105 pacientams, kurių simptomai nepakankamai kontroliuojami bent vienu anticholinerginiu vaistiniu preparatu (dėl nepakankamo atsako arba netoleruojamo šalutinio poveikio), buvo atsitiktiniu būdu paskirta gauti arba 100 vienetų BOTOX (n = 557), arba placebo (n = 548).

Abiejuose tyrimuose stebėtas reikšmingas pagerėjimas BOTOX (100 vienetų) grupėje, palyginti su placebo grupe pagal kasdienio šlapimo nelaikymo epizodų dažnio pokytį nuo pradinio įvertinimo pagrindiniu 12-tos savaitės laiko momentu (per pradinį įvertinimą BOTOX grupėje buvo 5,49, o placebo – 5,39), įskaitant pacientų, kuriems tokių epizodų nebuvo, dalį. Naudojant gydymo naudos skalę, abiejuose tyrimuose pacientų, nurodžiusių teigiamą atsaką į gydymą (jų būklė „pastebimai pagerėjo“ arba „pagerėjo“), dalis BOTOX grupėje buvo gerokai didesnė negu placebo grupėje. Reikšmingas pagerėjimas, palyginti su placebu, taip pat stebėtas pagal kasdienį skausmingo šlapinimosi dažnį, skubumą ir naktinio šlapinimosi epizodus. Šlapinantis išskiriamo šlapimo kiekis taip pat buvo gerokai didesnis. Nuo 2-os savaitės pastebimai pagerėjo visi HŠP simptomai.

Gydymas BOTOX buvo susijęs su reikšmingu su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pagerėjimu, palyginti su placebu. Šis rodiklis vertintas pagal gyvenimo kokybės esant šlapimo nelaikymui (ang. Incontinence Quality of Life, I-QOL) klausimyną (įskaitant vengimą ir ribojančią elgseną, psichosocialinį poveikį ir gėdos jausmą prieš aplinkinius) ir Kingo sveikatos klausimyną (ang. King’s Health Questionnaire, KHQ) (įskaitant šlapimo nelaikymo poveikį, vaidmenų apribojimus, socialinius apribojimus, fizinius apribojimus, asmeninius santykius, emocijas, miegą / energingumą ir sunkumą / įveikimo priemones).

Bendrai veiksmingumas ≥65 metų pacientams po BOTOX pavartojimo nesiskyrė nuo <65 metų pacientų.

Jungtinių pagrindinių tyrimų rezultatai pateikti toliau.

Pirminės ir antrinės veiksmingumo vertinamosios baigtys per pradinį įvertinimą ir pokytis nuo pradinio įvertinimo jungtiniuose pagrindiniuose tyrimuose:

	Botox100 vienetų(N = 557)	Placebas (N = 548)	p-vertė
Kasdienis šlapimo nelaikymo epizodų dažnis*
Pradinio įvertinimo vidurkis	5,49	5,39
Vidutinis pokytis 2-ą savaitę	–2,85	–1,21	< 0,001
Vidutinis pokytis 6-ą savaitę	–3,11	–1,22	< 0,001
Vidutinis pokytis 12-ą savaitęa	–2,80	–0,95	< 0,001
Dalis, kuriems pasireiškė atsakas į gydymą, nustatyta naudojant gydymo naudos skalę (%)
2 savaitė	64,4	34,7	< 0,001
6 savaitė	68,1	32,8	< 0,001
12-a savaitėa	61,8	28,0	< 0,001
Kasdienis skausmingo šlapinimosi epizodų dažnis
Pradinio įvertinimo vidurkis	11,99	11,48
Vidutinis pokytis 2-ą savaitę	–1,53	–0,78	< 0,001
Vidutinis pokytis 6-ą savaitę	–2,18	–0,97	< 0,001
Vidutinis pokytis 12-ą savaitęb	–2,35	–0,87	< 0,001
Kasdienis skuboto šlapinimosi epizodų dažnis
Pradinio įvertinimo vidurkis	8,82	8,31
Vidutinis pokytis 2-ą savaitę	–2,89	–1,35	< 0,001
Vidutinis pokytis 6-ą savaitę	–3,56	–1,40	< 0,001
Vidutinis pokytis 12-ą savaitęb	–3,30	–1,23	< 0,001
Gyvenimo kokybės esant šlapimo nelaikymui bendras įvertis
Pradinio įvertinimo vidurkis	34,1	34,7
Vidutinis pokytis 12-ą savaitębc	+22,5	+6,6	< 0,001
Kingo sveikatos klausimynas: Vaidmenų apribojimas
Pradinio įvertinimo vidurkis	65,4	61,2
Vidutinis pokytis 12-ą savaitębc	–25,4	–3,7	< 0,001
Kingo sveikatos klausimynas: Socialinis apribojimas
Pradinio įvertinimo vidurkis	44,8	42,4
Vidutinis pokytis 12-ą savaitębc	–16,8	–2,5	< 0,001

* Pacientų, kuriems nebuvo šlapimo nelaikymo epizodų 12-ą savaitę, dalis sudarė 27,1 % BOTOX grupėje ir 8,4 % placebo grupėje. Dalis pacientų, pasiekusių bent 75 % ir 50 % šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimą nuo pradinio įvertinimo, BOTOX grupėje buvo 46,0 % ir 60,5 %, palyginti su atitinkamai 17,7 % ir 31,0 % placebo grupėje.a Bendros pirminės vertinamosios baigtysb Antrinės vertinamosios baigtysc Nustatytas minimaliai svarbus pokytis nuo pradinio įvertinimo buvo +10 taškų pagal I-QOL klausimyną ir –5 taškai pagal KHQ klausimyną

Vidutinė atsako trukmė po gydymo BOTOX, nustatyta remiantis pacientų prašymu

pakartoti gydymą, buvo 166 dienos (~24 savaitės).

Nors šiuose dviejuose 3 fazės klinikiniuose tyrimuose tirtas tik ribotas <40 metų pacientų (n = 88, 8,0 %), ne baltaodžių (n = 101, 9,1 %) ir vyrų (n = 135, 12,2 %) skaičius, šių pogrupių duomenys patvirtino teigiamą gydymo poveikį. Tarp vyrų tokių nepageidaujamų reiškinių kaip šlapimo susilaikymas, likęs šlapimo kiekis ir poliakiurija paplitimas buvo didesnis negu tarp moterų. Bendrų pirminių vertinamųjų baigčių rezultatai vyrams pateikti toliau.

Bendros pirminės veiksmingumo vertinamosios baigtys per pradinį įvertinimą ir pokytis nuo pradinio įvertinimo pacientams vyrams (jungtiniuose pagrindiniuose tyrimuose):

	Botox100 vienetų(N = 61)	Placebas (N = 74)	p-vertė
Kasdienis šlapimo nelaikymo epizodų dažnis
Pradinio įvertinimo vidurkis	5,61	4,33
Vidutinis pokytis 12-ą savaitę	–1,86	–1,23	0,612
Dalis, kuriems pasireiškė atsakas į gydymą, nustatyta naudojant gydymo naudos skalę (%)
12 savaitė	40,7	25,4	0,060

Atliekant ilgalaikį atvirą tęstinį tyrimą iš viso vertinti 839 pacientai (n = 758 moterys, n = 81 vyrai). Vertinant pagal visas veiksmingumo vertinamąsias baigtis, gydant pakartotinai pacientams pasireiškė nuoseklus atsakas. 345 pacientų (n = 316 moterų, n = 29 vyrai), pasiekusių 3 gydymo ciklo 12-ą savaitę, poaibyje kasdienis šlapimo nelaikymo dažnis 12-ą savaitę sumažėjo –3,07, –3,49 ir –3,49 epizodo pavartojus BOTOX 100 vienetų atitinkamai pirmą, antrą ir trečią kartus. Atitinkamos pacientų, kuriems pasireiškė atsakas į gydymą, dalys pagal gydymo naudos skalę buvo atitinkamai 63,6 %, 76,9 % ir 77,3 %.

Pagrindiniuose tyrimuose išanalizavus 615 pacientų mėginius nė viename nenustatyta neutralizuojančių antikūnų.

Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo

Buvo atlikti du dvigubai akli, placebu kontroliuojami, atsitiktinių imčių, daugiacentriai 3 fazės klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo pacientai, kenčiantys nuo šlapimo nelaikymo dėl neurogeninio sutraukiamojo raumens hiperaktyvumo ir besišlapinantys patys arba besikateterizuojantys. Iš viso buvo įtrauktas 691 pacientas, kenčiantis nuo stuburo smegenų pažeidimo arba išsėtinės sklerozės. Šiems pacientams buvo atsitiktinai paskirta vartoti 200 vienetų BOTOX (n = 227), 300 vienetų BOTOX (n = 223) arba placebą (n = 241).

Abiejuose 3 fazės tyrimuose stebėtas reikšmingas pagerėjimas BOTOX (200 vienetų ir 300 vienetų) grupėse, palyginti su placebo grupe pagal pirminio veiksmingumo kintamojo – savaitinį šlapimo nelaikymo epizodų dažnio pokytį nuo pradinio įvertinimo pagrindiniu veiksmingumo vertinimo 6-tos savaitės laiko momentu, įskaitant pacientų, kuriems tokių epizodų nebuvo, dalį. Stebėtas reikšmingas urodinaminių parametrų pagerėjimas, įskaitant maksimalaus cistometrinio tūrio padidėjimą ir didžiausio m. detrusor spaudimo sumažėjimą per pirmą nevalingą m. detrusor susitraukimą. Taip pat stebėtas reikšmingas su sveikata susijusios gyvenimo kokybės esant šlapimo nelaikymui, kurią vertina patys pacientai, pagerėjimas, palyginti su placebu, išmatuotas pagal I-QOL (įskaitant vengimą ir ribojančią elgseną, psichosocialinį poveikį ir gėdos jausmą prieš aplinkinius). BOTOX 300 vienetų nedavė papildomos naudos, palyginti su 200 vienetų, be to, vartojant BOTOX 200 vienetų, stebėtas palankesnis saugumo profilis.

Jungtinių pagrindinių tyrimų rezultatai pateikti toliau.

Pirminės ir antrinės vertinamosios baigtys per pradinį įvertinimą ir pokytis nuo pradinio įvertinimo jungtiniuose pagrindiniuose tyrimuose:

	BOTOX 200 vienetų (N = 227)	Placebas (N = 241)	p-vertė
Savaitinis šlapimo nelaikymo dažnis* Pradinio įvertinimo vidurkis Vidutinis pokytis 2-ą savaitę Vidutinis pokytis 6-ą savaitęa Vidutinis pokytis 12-ą savaitę	32,4 –17,7 –21,3 –20,6	31,5 –9,0 –10,5 –9,9	p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Maksimalus cistometrinis tūris (ml) Pradinio įvertinimo vidurkis Vidutinis pokytis 6-ą savaitęb	250,2 +153,6	253,5 +11,9	p < 0,001
Maksimalus m. detrusor spaudimas 1-ojo nevalingo m. detrusor susitraukimo metu (cmH20) Pradinio įvertinimo vidurkis Vidutinis pokytis 6-ą savaitęb	51,5 –32,4	47,3 +1,1	p < 0,001
Gyvenimo kokybės esant šlapimo nelaikymui bendras įvertisc,d Pradinio įvertinimo vidurkis Vidutinis pokytis 6-ą savaitęb Vidutinis pokytis 12-ą savaitę	35,37 +25,89 +28,89	35,32 +11,15 +8,86	p < 0,001 p < 0,001

* 6-ą savaitę pacientų, kuriems nebuvo šlapimo nelaikymo epizodų, dalis sudarė 37 % 200 vienetų BOTOX grupėje ir 9 % placebo grupėje. Dalis pacientų, pasiekusių bent 75 % šlapimo nelaikymo epizodų sumažėjimą nuo pradinio įvertinimo, buvo atitinkamai 63 % ir 24 %. Dalis pacientų, pasiekusių bent 50 % sumažėjimą nuo pradinio įvertinimo, buvo atitinkamai 76 % ir 39 %.

a Pirminė vertinamoji baigtis

b Antrinės vertinamosios baigtys

c I-QOL bendro įverčio skalės intervalas nuo 0 (didžiausia problema) iki 100 (iš viso jokios problemos).

d Pagrindiniuose tyrimuose nustatytas minimaliai svarbus skirtumas (ang. Minimally important difference, MID) I-QOL bendram įverčiui buvo 8 taškai, remiantis MID 4–11 taškų įverčiai, kuriuos pranešė neurogeninį m. detrusor hiperaktyvumą turintys pacientai.

Dviejuose pagrindiniuose tyrimuose vidutinė atsako trukmė, nustatyta remiantis pacientų prašymu pakartoti gydymą, buvo 256–295 dienos (36–42 savaitės) 200 vienetų dozės grupėje, palyginti su 92 dienomis (13 savaičių) placebo grupėje.

Vertinant pagal visas veiksmingumo vertinamąsias baigtis, gydant pakartotinai pacientams pasireiškė nuoseklus atsakas.

Pagrindiniuose tyrimuose išanalizavus 475 pacientų, kenčiančių nuo neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo, mėginius nė viename nenustatyta neutralizuojančių antikūnų.

ODOS IR ODOS PRIEDŲ SUTRIKIMAS

Pirminė pažastų hiperhidrozė

Buvo atliktas dvigubai aklas, daugiacentris klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, kenčiantys nuo persistentinės abipusės pirminės pažastų srities hiperhidrozės, apibrėžiamos kaip gravimetriškai išmatuotas mažiausiai 50 mg savaiminis prakaito išsiskyrimas kiekvienoje pažastyje per 5 minutes kambario temperatūroje esant ramybės būklei. Trims šimtams dvidešimt pacientų atsitiktiniu būdu buvo paskirta vartoti arba 50 vienetų BOTOX (n = 242), arba placebo (n = 78). Reagavusieji į gydymą apibrėžti kaip tiriamieji, kuriems pažastų srities prakaitavimas nuo pradinio įvertinimo sumažėjo bent 50 %. Pirminiu laiko momentu, 4-ą savaitę po injekcijos, atsako rodiklis BOTOX grupėje buvo 93,8 %, palyginti su 35,9 % placebo grupėje (p  0,001). Reagavusiųjų į gydymą dalis tarp BOTOX gydytų pacientų ir toliau buvo reikšmingai didesnė (p < 0,001) negu tarp placebą vartojusių pacientų visais laiko momentais po gydymo iki 16 savaičių.

Į atvirą kontrolinio stebėjimo tyrimą buvo įtraukti 207 tinkami pacientai, kuriems skirta iki 3 BOTOX gydymo kursų. Iš viso 174 pacientai baigė visą 2 tyrimų 16 mėnesių laikotarpį (4 mėn. dvigubai aklo tyrimo ir 12 mėn. atviro tęstinio tyrimo). Klinikinio atsako rodiklis 16-ą savaitę po pirmo (n = 287), antro (n = 123) ir trečio (n = 30) gydymo kursų buvo atitinkamai 85,0 %, 86,2 % ir 80 %. Vidutinė poveikio trukmė, nustatyta per vienos dozės ir atvirą tęstinį tyrimą, buvo 7,5 mėn. po pirmo gydymo kurso, tačiau 27,5 % pacientų poveikis išliko 1 metus ar ilgiau.

BOTOX vartojimo gydant 12–18 metų paauglių pirminę pažastų srities hiperhidrozę klinikinių tyrimų patirtis ribota. Buvo atliktas vienas vienerių metų trukmės nekontroliuojamas kartotinių dozių saugumo tyrimas, kuriame dalyvavo JAV 12–17 metų paaugliai (n = 144), kenčiantys nuo sunkios pirminės pažastų srities hiperhidrozės. Daugiausia dalyvavo merginos (86,1 %) ir baltaodžiai (82,6 %). Dalyviams buvo skiriama 50 vienetų dozė pažasčiai, iš viso 100 vienetų per vieną paciento gydymo kursą. Tačiau dozės nustatymo tyrimai paaugliams neatlikti, todėl dozavimo negalima rekomenduoti. BOTOX veiksmingumas ir saugumas šioje grupėje galutinai nenustatytas.

5.2Farmakokinetinės savybės

Bendrosios veikliosios medžiagos charakteristikos

Su žiurkėmis atlikti pasiskirstymo tyrimai rodo, kad po injekcijos vyksta lėta 125I A tipo botulino neurotoksino komplekso difuzija dvilypiame raumenyje, po kurios vyksta spartus sisteminis metabolizmas ir išsiskyrimas su šlapimu. Radioaktyviai žymėtos medžiagos kiekis raumenyje mažėjo esant apytiksliai 10 val. pusinės eliminacijos laikui. Injekcijos vietoje radioaktyvioji medžiaga susijungė su didelėmis baltymų molekulėmis, o kraujo plazmoje – su mažomis molekulėmis. Tai rodo spartų sisteminį substrato metabolizmą. Per 24 val. po injekcijos 60 % radioaktyviosios medžiagos išsiskyrė su šlapimu. Toksiną greičiausiai metabolizuoja proteazės, o molekuliniai komponentai pašalinami įprastais metaboliniais keliais.

Dėl vaistinio preparato prigimties klasikiniai veikliosios medžiagos absorbcijos, pasiskirstymo, biotransformacijos ir eliminacijos tyrimai neatlikti.

Vaistinio preparato veikimo pacientų organizme charakteristika

Manoma, kad terapinėmis dozėmis skiriamo BOTOX sisteminis pasiskirstymas nedidelis. Klinikiniai tyrimai, kuriuose buvo naudojami atskiros skaidulos elektromiografijos metodai, parodė padidėjusį elektrofiziologinį nervų ir raumenų aktyvumą nuo injekcijos vietos nutolusiuose raumenyse, tačiau klinikinių požymių ar simptomų nebuvo.

5.3Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Reprodukcijos tyrimai

Vaikingoms pelėms, žiurkėms ir triušėms organogenezės laikotarpiu į raumenis sušvirkštus BOTOX, vystymuisi nestebimo poveikio ribinė vertė (NPRV) buvo atitinkamai 4, 1 ir 0,125 vienetų/kg. Skiriant didesnes dozes, nustatytas vaisiaus kūno svorio sumažėjimas ir (arba) sulėtėjęs kaulėjimas, o triušėms stebėtas persileidimas.

Vaisingumas ir reprodukcija

Reprodukcijai NPRV po BOTOX injekcijos į raumenis žiurkių patinams buvo 4 vienetų/kg, o žiurkių patelėms – 8 vienetų/kg. Skiriant didesnes dozes, stebėtas nuo dozės priklausomas vaisingumo mažėjimas. Įvykus apvaisinimui, neigiamo poveikio vaistinio preparato gavusio žiurkės patino ar patelės embrionų skaičiui ar gyvybingumui nepastebėta.

Kiti tyrimai

Be toksinio poveikio lytinei sistemai tyrimų dar buvo atlikti šie ikiklinikiniai BOTOX saugumo tyrimai: ūmaus toksinio poveikio, toksinio poveikio pakartotinai vartojant, vietinio toleravimo, mutageniškumo, antigeniškumo ir suderinamumo su žmogaus krauju. Šie tyrimai parodė, kad skiriant kliniškai veiksmingas dozes specifinio pavojaus žmonėms nėra. Didžiausia rekomenduojama dozė žmonėms per vieną gydymo seansą yra 300 vienetų (50 kg sveriančiam asmeniui tai atitinka 6 vienetų/kg). Paskelbta į raumenis švirkščiama LD50 jaunoms beždžionėms yra 39 vienetų/kg.

Žiurkėms sušvirkštus vieną <50 vienetų/kg BOTOX injekciją į sutraukiamąjį raumenį, sisteminio toksinio poveikio nepastebėta. Imituojant netyčinę injekciją, beždžionėms buvo sušvirkšta viena BOTOX dozė (~7 vienetų/kg) į šlaplės priešinės liaukos sritį ir tiesiosios žarnos proksimalinę sritį, sėklinę pūslelę ir šlapimo pūslės sienelę arba į gimdą (~3 vienetų/kg) be nepageidaujamų klinikinių reiškinių. Atliekant 9 mėnesių trukmės kartotinių dozių į sutraukiamąjį raumenį tyrimą (4 injekcijos), skiriant 24 vienetų/kg stebėta ptozė, o skiriant ≥24 vienetų/kg dozes – mirštamumas. Gyvūnams, kuriems buvo skiriamos 24 vienetų/kg ar didesnės dozės, stebėta griaučių raumenų skaidulų degeneracija / regeneracija. Laikoma, kad šie miopatiniai pokyčiai buvo antrinis sisteminės ekspozicijos poveikis. Be to, raumenų skaidulų degeneracija stebėta vienam gyvūnui, kuriam buvo skiriama 12 vienetų/kg dozė. Pažeidimas šio gyvūno organizme buvo labai nesunkus, ir laikoma, kad jis nebuvo susijęs su jokiu klinikiniu pasireiškimu. Tiksliai nepavyko nustatyti, ar tai buvo susiję su gydymu BOTOX. 12 vienetų/kg dozė atitinka 3 kartus didesnę BOTOX ekspoziciją nei esant rekomenduojamai klinikinei 200 vienetų dozei, skiriamai nuo šlapimo nelaikymo dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo (vertinant pagal 50 kg sveriantį asmenį).

6.FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1Pagalbinių medžiagų sąrašas

Žmogaus albuminas

Natrio chloridas

6.2Nesuderinamumas

Suderinamumo tyrimų neatlikta, todėl šio vaistinio preparato maišyti su kitais negalima.

6.3Tinkamumo laikas

3 metai.

Mikrobiologiniai ir aktyvumo tyrimai parodė, kad po ištirpinimo vaistinį preparatą 2 ºC –8 ºC temperatūroje galima laikyti iki 5 dienų.

Už laikymo trukmę ir sąlygas prieš vartojimą atsako sveikatos priežiūros specialistas, tačiau paprastai ilgiau kaip 24 val. 2 ºC –8 °C temperatūroje laikyti negalima.

Ištirpinus flakone, vaistinis preparatas 2 ºC –8 °C temperatūroje išlieka stabilus 24 val.

6.4Specialios laikymo sąlygos

Laikyti šaldytuve (2 ºC–8 °C) arba šaldiklyje (–5 C ar žemesnėje temperatūroje).

Paruošto vaistinio preparato laikymo sąlygos pateikiamos 6.3 skyriuje.

6.5Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Nespalvoto I tipo stiklo flakonas, 5 ml nominalaus tūrio flakonas su chlorobutilo gumos kamščiu ir aliumininiu pirmojo atidarymo kontrolės uždoriu.

Kiekvienoje pakuotėje yra 1, 2, 3, 6 arba 10 flakonų.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Flakono turinio tirpinimas ir švirkšto paruošimas turi būti atliekamas virš plastiku dengtų popierinių rankšluosčių, kad būtų surenkamas bet koks išsipylusio preparato kiekis.

BOTOX turi būti tirpinamas tik steriliame 9 mg/ml (0,9 %) natrio chlorido injekciniame tirpale. Į švirkštą įtraukiamas reikiamas skiediklio kiekis. Skiedimo nurodymai pateikti 4.2 skyriuje.

Jei vienai injekcijos procedūrai naudojami skirtingų stiprumų BOTOX flakonai, būtina naudoti tinkamą skiediklio kiekį, tirpinant konkretų vienetų skaičių 0,1 ml. Skiediklio kiekis BOTOX 50 Allergan vienetų, BOTOX 100 Allergan vienetų ir BOTOX 200 Allergan vienetų preparatams skiriasi. Kiekvienas švirkštas turi būti atitinkamai paženklintas.

Kadangi suputojęs ar panašiai energingai maišomas BOTOX denatūruojasi, skiediklio į flakoną reikia suleisti atsargiai. Flakoną reikia išmesti, jei vakuumas neįtraukia skiediklio į flakoną. Paruoštas BOTOX tirpalas yra skaidrus, bespalvis arba šviesiai geltonas, be dalelių. Prieš vartojimą paruoštą tirpalą reikia apžiūrėti ir įsitikinti, kad jis skaidrus ir jame nėra dalelių. Flakone ištirpintą BOTOX iki vartojimo 24 val. galima laikyti šaldytuve (2 ºC –8 C). Paruošimo datą ir laiką reikia įrašyti etiketėje esančiame langelyje. Jei BOTOX toliau skiedžiamas švirkšte ruošiant injekcijai į sutraukiamąjį raumenį, vaistinį preparatą būtina vartoti nedelsiant. Šis vaistinis preparatas skirtas vartoti tik vieną kartą ir visą nesuvartotą tirpalą reikia išmesti.

Norint užtikrinti saugų atliekų tvarkymą, nesuvartotą flakonų turinį reikia ištirpinti nedideliame kiekyje vandens ir autoklavuoti. Naudoti flakonai, švirkštai, išsiliejęs tirpalas ir pan. turi būti autoklavuojami arba bet koks likęs BOTOX kiekis inaktyvuojamas naudojant praskiestą hipochlorito tirpalą (0,5 %) 5 minutes.

Nesuvartotą vaistinį preparatą ar atliekas reikia tvarkyti laikantis vietinių reikalavimų.

7.REGISTRUOTOJAS

Allergan Pharmaceuticals Ireland

Castlebar Road

Westport

County Mayo

Airija

8.REGISTRACIJOS PAŽYMĖJIMO NUMERIS (-IAI)

N1 – LT/1/15/3824/001

N2 – LT/1/15/3824/002

N3 – LT/1/15/3824/003

N6 – LT/1/15/3824/004

N10 – LT/1/15/3824/005

9.REGISTRAVIMO / PERREGISTRAVIMO DATA

Registravimo data 2015 m. lapkričio mėn. 3 d.

10.TEKSTO PERŽIŪROS DATA

2015 m. lapkričio mėn. 3 d.

vvkt.ltIšsami informacija apie šį vaistinį preparatą pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje

II PRIEDAS

REGISTRACIJOS SĄLYGOS

A.BIOLOGINĖS (-IŲ) VEIKLIOSIOS (-IŲJŲ) MEDŽIAGOS (-Ų) GAMINTOJAS (-AI) IR GAMINTOJAS (-AI), ATSAKINGAS (-I) UŽ SERIJŲ IŠLEIDIMĄ

B.TIEKIMO IR VARTOJIMO SĄLYGOS AR APRIBOJIMAI

A.BIOLOGINĖS (-IŲ) VEIKLIOSIOS (-IŲJŲ) MEDŽIAGOS (-Ų) GAMINTOJAS (-AI) IR GAMINTOJAS (-AI), ATSAKINGAS (-I) UŽ SERIJŲ IŠLEIDIMĄ

Biologinės (-ių) veikliosios (-iųjų) medžiagos (-ų) gamintojo (-ų) pavadinimas (-ai) ir adresas (-ai)

Allergan Sales, LLC, DBA: Bioscience Laboratories

503-E Vandell Way, Campbell

California 95008

JAV

Gamintojo (-ų), atsakingo (-ų) už serijų išleidimą, pavadinimas (-ai) ir adresas (-ai)

Allergan Pharmaceuticals Ireland

Castlebar Road

Westport

County Mayo

Airija

B.TIEKIMO IR VARTOJIMO SĄLYGOS AR APRIBOJIMAI

Receptinis vaistinis preparatas.

III PRIEDAS

ŽENKLINIMAS IR PAKUOTĖS LAPELIS

A. ŽENKLINIMAS

INFORMACIJA ANT IŠORINĖS PAKUOTĖS

FLAKONO DĖŽUTĖ

1.VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

BOTOX 50 Allergan vienetų milteliai injekciniam tirpalui

A tipo botulino toksinas

2.VEIKLIOJI (-IOS) MEDŽIAGA (-OS) IR JOS (-Ų) KIEKIS (-IAI)

Viename flakone yra 50 Allergan vienetų A tipo botulino toksino (iš Clostridium botulinum).

3.PAGALBINIŲ MEDŽIAGŲ SĄRAŠAS

Žmogaus albuminas, natrio chloridas.

4.FARMACINĖ FORMA IR KIEKIS PAKUOTĖJE

Milteliai injekciniam tirpalui

1 flakonas

2 flakonai

3 flakonai

6 flakonai

10 flakonų

5.VARTOJIMO METODAS IR BŪDAS (-AI)

Leisti į raumenis ir į odą.

Prieš vartojimą perskaitykite pakuotės lapelį.

6.SPECIALUS ĮSPĖJIMAS, KAD VAISTINĮ PREPARATĄ BŪTINA LAIKYTI VAIKAMS NEPASTEBIMOJE IR NEPASIEKIAMOJE VIETOJE

Laikyti vaikams nepastebimoje ir nepasiekiamoje vietoje.

7.KITAS (-I) SPECIALUS (-ŪS) ĮSPĖJIMAS (-AI) (JEI REIKIA)

* Vieno vaistinio preparato botulino toksino vienetų negalima taikyti kitiems vaistiniams preparatams.

8.TINKAMUMO LAIKAS

Tinka iki: <mm/MMMM>

Paruoštą tirpalą rekomenduojama vartoti nedelsiant; tačiau tirpalą iki 24 val. galima laikyti šaldytuve (2 °C–8 °C).

9.SPECIALIOS LAIKYMO SĄLYGOS

Laikyti šaldytuve (2° C–8 °C) arba šaldiklyje (–5 °C ar žemesnėje temperatūroje).

10.SPECIALIOS ATSARGUMO PRIEMONĖS DĖL NESUVARTOTO VAISTINIO PREPARATO AR JO ATLIEKŲ TVARKYMO (JEI REIKIA)

Nesuvartotą vaistinį preparatą ar atliekas reikia tvarkyti laikantis vietinių reikalavimų.

11.REGISTRUOTOJO PAVADINIMAS IR ADRESAS

Allergan Pharmaceuticals Ireland

Castlebar Road

Westport

Co. Mayo

Airija

12.REGISTRACIJOS PAŽYMĖJIMO NUMERIS (-IAI)

N1 – LT/1/15/3824/001

N2 – LT/1/15/3824/002

N3 – LT/1/15/3824/003

N6 – LT/1/15/3824/004

N10 – LT/1/15/3824/005

13.SERIJOS NUMERIS

Serija:

14.PARDAVIMO (IŠDAVIMO) TVARKA

Receptinis vaistinis preparatas.

15.VARTOJIMO INSTRUKCIJA

16.INFORMACIJA BRAILIO RAŠTU

Priimtas pagrindimas informacijos Brailio raštu nepateikti.

MINIMALI INFORMACIJA ANT MAŽŲ VIDINIŲ PAKUOČIŲ

FLAKONAS

1.VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS IR VARTOJIMO BŪDAS (-AI)

BOTOX 50 Allergan vienetų milteliai injekciniam tirpalui

A tipo botulino toksinas

Leisti į raumenis ir į odą.

2.VARTOJIMO METODAS

3.TINKAMUMO LAIKAS

EXP <mm/MMMM>

4.SERIJOS NUMERIS

Lot

5.KIEKIS (MASĖ, TŪRIS ARBA VIENETAI)

50 Allergan vienetų

6.KITA

B. PAKUOTĖS LAPELIS

Pakuotės lapelis: informacija vartotojui

Botox 50 Allergan vienetų milteliai injekciniam tirpalui

Botox 100 Allergan vienetų milteliai injekciniam tirpalui

Botox 200 Allergan vienetų milteliai injekciniam tirpalui

A tipo botulino toksinas

Atidžiai perskaitykite visą šį lapelį, prieš pradėdami vartoti vaistą, nes jame pateikiama Jums svarbi informacija.

• Neišmeskite šio lapelio, nes vėl gali prireikti jį perskaityti.
• Jeigu kiltų daugiau klausimų, kreipkitės į gydytoją arba vaistininką.
• Šis vaistas skirtas tik Jums, todėl kitiems žmonėms jo duoti negalima. Vaistas gali jiems pakenkti (net tiems, kurių ligos požymiai yra tokie patys kaip Jūsų).
• Jeigu pasireiškė šalutinis poveikis (net jeigu jis šiame lapelyje nenurodytas), kreipkitės į gydytoją arba vaistininką. Žr. 4 skyrių.

Apie ką rašoma šiame lapelyje?

• Kas yra BOTOX ir kam jis vartojamas
• Kas žinotina prieš vartojant BOTOX
• Kaip vartoti BOTOX
• Galimas šalutinis poveikis
• Kaip laikyti BOTOX
• Pakuotės turinys ir kita informacija

1.Kas yra BOTOX ir kam jis vartojamas

BOTOX yra raumenų relaksantas, vartojamas įvairioms organizmo būklėms gydyti. Jo sudėtyje yra veikliosios medžiagos – A tipo botulino toksino ir jis švirkščiamas į raumenis, šlapimo pūslės sienelę arba giliai į odą. Jis veikia iš dalies blokuodamas nervų impulsus į bet kokius raumenis, į kuriuos buvo sušvirkštas, ir sumažindamas per didelį šių raumenų susitraukimą.

Sušvirkštus į odą, BOTOX veikia prakaito liaukas ir sumažina išskiriamo prakaito kiekį. Sušvirkštus į šlapimo pūslės sienelę, BOTOX veikia šlapimo pūslės raumenį ir sumažina šlapimo pratekėjimą (šlapimo nelaikymą). Esant lėtinei migrenai manoma, kad BOTOX gali blokuoti skausmo signalus, taip netiesiogiai neleisdamas atsirasti migrenai. Tačiau nėra visiškai aišku, kaip BOTOX veikia lėtinės migrenos atveju.

1)BOTOX gali būti švirkščiamas tiesiai į raumenis ir gali būti vartojamas šioms būklėms kontroliuoti:

• Dvejų ar daugiau metų vaikams, sergantiems cerebriniu paralyžiumi ir galintiems vaikščioti, BOTOX vartojamas nuolatinių kojų raumenų spazmų sukeliamai pėdų deformacijai kontroliuoti. BOTOX atpalaiduoja nuolatinius kojų raumenų spazmus.
• Suaugusiems:
  • nuolatiniai insultą patyrusių pacientų riešo ir plaštakos raumenų spazmai;
  • nuolatiniai insultą patyrusių pacientų kulkšnies raumenų spazmai;
  • nuolatiniai akių vokų ir veido raumenų spazmai;
  • nuolatiniai kaklo ir pečių raumenų spazmai.

2)BOTOX vartojamas sumažinti lėtinės migrenos simptomus suaugusiesiems, kurie galvos skausmus kenčia 15 ar daugiau dienų per mėnesį, iš kurių mažiausiai 8 dienas jiems pasireiškia migrena, ir kuriems gydymas kitais migrenos prevenciniais vaistais nebuvo veiksmingas.

Lėtinė migrena yra nervų sistemą veikianti liga. Paprastai pacientai kenčia nuo galvos skausmo, kurį dažnai lydi padidėjęs jautrumas šviesai, stipriam garsui ar kvapams, taip pat pykinimas ir (arba) vėmimas. Tokie galvos skausmai pasireiškia 15 ar daugiau dienų kiekvieną mėnesį.

3)Sušvirkštus į šlapimo pūslės sienelę, BOTOX veikia šlapimo pūslės raumenį, sumažindamas šlapimo pratekėjimą, (šlapimo nelaikymą) ir kontroliuoja šias suaugusiesiems pasireiškiančias būkles:

• šlapimo pūslės aktyvumo padidėjimą su šlapimo pratekėjimu, staigų norą ištuštinti šlapimo pūslę ir poreikį eiti į tualetą dažniau nei įprastai, kai kitas vaistas (vadinamas anticholinerginiu preparatu) nepadeda;
• šlapimo pratekėjimą dėl šlapimo pūslės problemų, susijusių su stuburo smegenų pažeidimu ar išsėtine skleroze.

4)Suaugusiesiems BOTOX gali būti švirkščiamas giliai į odą ir veikti prakaito liaukas, sumažindamas kasdienę veiklą neigiamai veikiantį pernelyg intensyvų prakaitavimą pažastyse, kai kiti vietinio gydymo būdai nepadeda.

2.Kas žinotina prieš vartojant BOTOX

BOTOX vartoti negalima

• jeigu yra alergija (padidėjęs jautrumas) A tipo botulino toksinui arba bet kuriai pagalbinei šio vaisto medžiagai (jos išvardytos 6 skyriuje);
• jeigu yra infekcija numatomoje injekcijos vietoje;
• kai esate gydomas (-a) nuo šlapimo pratekėjimo ir Jums yra arba šlapimo takų infekcija, arba staigus nesugebėjimas ištuštinti šlapimo pūslę (ir reguliariai nenaudojate kateterio);
• jei esate gydomas (-a) nuo šlapimo pratekėjimo ir prireikus nenorite pradėti naudoti kateterio.

• • • • • • • • • • • • • Įspėjimai ir atsargumo priemonės

Pasitarkite su gydytoju arba vaistininku, prieš pradėdami vartoti BOTOX:

• jeigu kada nors esate turėję problemų dėl rijimo arba atsitiktinio maisto ar skysčio patekimo į plaučius, ypač jei būsite gydomas (-a) nuo nuolatinių kaklo ir pečių raumenų spazmų;
• jeigu Jums daugiau kaip 65 metai ir sergate kitomis sunkiomis ligomis;
• jeigu kenčiate nuo kitų raumenų problemų arba raumenis veikiančių lėtinių ligų (pvz., generalizuotos miastenijos arba Itono-Lamberto sindromo);
• jeigu kenčiate nuo tam tikrų ligų, veikiančių Jūsų nervų sistemą (pvz., šoninės amiotrofinės sklerozės arba motorinės neuropatijos);
• jeigu raumenys, į kuriuos gydytojas planuoja švirkšti preparatą, yra pastebimai silpni arba atrofuoti;
• jeigu Jums atlikta operacija arba patyrėte traumą, kuri kaip nors galėjo pakeisti raumenį, į kurį bus švirkščiamas preparatas;
• jeigu anksčiau turėjote problemų dėl injekcijų (pvz., buvote nualpęs (-usi));
• jei yra uždegimas raumenyse arba odos srityje, kur gydytojas planuoja švirkšti preparatą;
• jei kenčiate nuo kardiovaskulinės (širdies ir kraujagyslių) ligos;
• jei kenčiate arba kentėjote nuo traukulių;
• jei sergate akių liga, vadinama uždaro kampo glaukoma (dideliu akispūdžiu), arba Jums pasakyta, kad Jums yra šio tipo glaukomos išsivystymo pavojus;
• jei Jus ketinama pradėti gydyti nuo šlapimo pūslės aktyvumo padidėjimo su šlapimo pratekėjimu ir esate vyras, kuriam pasireiškia šlapimo takų nepraeinamumo požymiai ir simptomai, pvz., pasunkėjęs šlapinimasis arba silpna ar nutrūkstanti srovė.

Sušvirkštus BotoX

Jūs arba Jūsų slaugytojas turite susisiekti su gydytoju ir nedelsdami kreiptis dėl medicinos pagalbos, jei Jums pasireiškia bet kuris iš šių simptomų:

• sunkumas kvėpuoti, ryti arba kalbėti;
• dilgėlinė, tinimas, įskaitant veido ir gerklės tinimą, švokštimas, alpulys ir kvėpavimo sunkumas (galimi sunkios alerginės reakcijos simptomai).

Bendrosios atsargumo priemonės

Kaip ir bet kurios injekcijos atveju, po procedūros injekcijos vietoje gali atsirasti infekcija, skausmas, tinimas, deginimas ir gėlimas, padidėjęs jautrumas, skausmingumas, paraudimas ir (arba) kraujavimas / kraujosruvos.

Vartojant botulino toksiną, buvo nepageidaujamų reiškinių, galimai atsiradusių dėl toksino išplitimo į vietas, nutolusias nuo skyrimo vietos (pvz., raumenų silpnumas, rijimo sutrikimai arba nepageidaujamas maisto ar skysčio patekimas į kvėpavimo takus). Tai ypač kelia pavojų pacientams, sergantiems pagrindine liga, dėl kurios tokie simptomai linkę atsirasti.

Jei Jums BOTOX skiriama per dažnai arba dozė per didelė, Jums gali pasireikšti raumenų silpnumas ir nepageidaujamos reakcijos, susijusios su toksino išplitimu, arba Jūsų organizmas gali pradėti gaminti tam tikrus antikūnus, galinčius sumažinti BOTOX poveikį.

Kai BOTOX vartojamas gydyti šiame lapelyje nenurodytą būklę, tai gali sukelti sunkių reakcijų, ypač pacientams, kuriems jau buvo atsiradę rijimo sutrikimų arba kuriems yra reikšminga astenija.

Jei prieš Jums sušvirkščiant BOTOX ilgai intensyviai nesportavote, tada po injekcijų bet kokią fizinę veiklą turite pradėti palaipsniui.

• • • • • • • • • • • • • Nėra tikėtina, kad šis vaistinis preparatas pagerins sąnarių, kurių aplinkinis raumuo yra praradęs gebėjimą temptis, judėjimo amplitudę.

BOTOX negalima vartoti nuolatiniams suaugusiųjų kulkšnies raumens spazmams po insulto gydyti, jei nesitikima, kad tai pagerins funkciją (pvz., vaikščiojimo) arba simptomus (pvz., sumažins skausmą) ar padės paciento priežiūrai. Jei insultą patyrėte daugiau kaip prieš 2 metus arba jei Jūsų kulkšnies raumenų spazmai ne tokie stiprūs, funkcijų, pvz., ėjimo, pagerėjimas gali būti ribotas. Be to, pacientų, kuriems yra didesnė griuvimo tikimybė, atveju gydytojas nuspręs, ar šis gydymas tinkamas.

BOTOX galima skirti kulkšnies raumenų spazmams po insulto gydyti tik pacientą įvertinus sveikatos priežiūros specialistams, turintiems patirties insultą patyrusių pacientų reabilitacijos taktikos srityje.

• • • • • • • • • • • • • Kai BOTOX vartojamas akies voko nuolatiniams raumenų spazmams gydyti, Jūsų akys gali pradėti dažniau mirksėti, o tai gali pažeisti akių paviršių. Norint to išvengti, gali prireikti gydyti akių lašais, tepalais, nešioti minkštus kontaktinius lęšius ar net apsauginę dangą, uždengiančią akį. Jūsų gydytojas pasakys, jei to reikės.
                        • Kai BOTOX vartojamas šlapimo pratekėjimui kontroliuoti, Jūsų gydytojas prieš gydymą ir po jo paskirs antibiotikų, kad išvengtumėte šlapimo takų infekcijos.
                        • Jei prieš injekciją nenaudojote kateterio, praėjus maždaug 2 savaitėms po injekcijos apsilankysite pas gydytoją. Jūsų paprašys nusišlapinti ir po to ultragarsu išmatuos šlapimo pūslėje likusio šlapimo tūrį. Jūsų gydytojas nuspręs, ar Jums per ateinančias 12 savaičių reikės vėl atvykti to paties tyrimo. Privalote susisiekti su gydytoju, jei bet kuriuo metu negalite nusišlapinti, nes galbūt Jums teks pradėti naudoti kateterį. Apytiksliai vienam trečdaliui kateterio prieš gydymą nenaudojusių pacientų, kenčiančių nuo šlapimo pratekėjimo dėl šlapimo pūslės problemų, susijusių su stuburo smegenų pažeidimu arba išsėtine skleroze, po gydymo gali prireikti kateterio. Po gydymo kateterį gali tekti naudoti maždaug 6 iš 100 pacientų, kenčiančių nuo šlapimo pratekėjimo dėl šlapimo pūslės aktyvumo padidėjimo.

Kiti vaistai ir BOTOX

Pasakykite savo gydytojui arba vaistininkui, jeigu:

• vartojate bet kokius antibiotikus (skiriamus infekcijoms gydyti), anticholinsterazinius preparatus arba raumenis atpalaiduojančius preparatus. Kai kurie iš šių vaistinių preparatų gali sustiprinti BOTOX poveikį;
• neseniai Jums buvo sušvirkšta kito vaistinio preparato, savo sudėtyje turinčio botulino toksino (BOTOX veikliosios medžiagos), nes tai gali per daug padidinti BOTOX poveikį;
• vartojate bet kokių trombocitų funkciją slopinančių preparatų (panašių į aspiriną) ir (arba) antikoaguliantų (kraują skystinančių preparatų).

Jeigu vartojate ar neseniai vartojote kitų vaistų arba dėl to nesate tikri, apie tai pasakykite gydytojui arba vaistininkui.

Nėštumas ir žindymo laikotarpis

BOTOX nerekomenduojama vartoti nėštumo metu ir vaisingo amžiaus moterims, kurios nevartoja kontracepcijos priemonių, išskyrus tuos atvejus, kai tai būtina. BOTOX nerekomenduojama vartoti žindančioms moterims. Jeigu esate nėščia, žindote kūdikį, manote, kad galbūt esate nėščia arba planuojate pastoti, tai prieš vartodama šį vaistą pasitarkite su gydytoju arba vaistininku.

Vairavimas ir mechanizmų valdymas

BOTOX gali sukelti svaigulį, mieguistumą, nuovargį arba regėjimo sunkumų. Jei patiriate bet kurį iš šių reiškinių, vairuoti ir valdyti mechanizmus negalima. Jei nesate tikri, klauskite gydytojo patarimo.

3.Kaip vartoti BOTOX

BOTOX gali švirkšti tik gydytojai, turintys specialių įgūdžių ir vaisto vartojimo patirties.

Lėtinei migrenai gydyti BOTOX galima skirti tik tada, jei diagnozę Jums nustatė šioje srityje besispecializuojantis neurologas. BOTOX turi būti skiriamas prižiūrint neurologui. BOTOX neskiriamas nuo ūmios migrenos, lėtinių įtampos galvos skausmų arba pacientams, kuriems galvos skausmas atsiranda dėl pernelyg didelio vaistų vartojimo.

Vartojimo metodas ir būdas

BOTOX švirkščiamas į raumenis, į šlapimo pūslės sienelę naudojant specifinį instrumentą (cistoskopą), skirtą švirkšti į šlapimo pūslę, arba į odą. Vaistas švirkščiamas tiesiai į paveiktą organizmo sritį; paprastai gydytojas sušvirkščia BOTOX į kelias kiekvienos paveiktos srities vietas.

Bendra informacija apie dozavimą

• Į raumenį leidžiamų injekcijų skaičius ir dozė skiriasi priklausomai nuo indikacijų. Todėl Jūsų gydytojas nuspręs, kiek, kaip dažnai ir į kurį (-iuos) raumenį (-is) Jums skirti BOTOX. Gydytojui rekomenduojama skirti mažiausią veiksmingą dozę.
• Senyviems žmonėms skiriamos tokios pačios dozės kaip suaugusiesiems.

BOTOX dozė ir jo poveikio trukmė priklauso nuo gydomos būklės. Toliau pateikti išsamūs duomenys, atitinkantys kiekvieną būklę.

BOTOX saugumas ir veiksmingumas toliau nurodyto amžiaus vaikams / paaugliams nenustatytas.

Cerebrinis paralyžius	2 metai
Nuolatiniai insultą patyrusių pacientų kulkšnies, riešo ir plaštakos raumenų spazmai	18 metų
Nuolatiniai akies voko, veido raumenų spazmai	12 metų
Kaklas ir petys	12 metų
Lėtinė migrena	18 metų
Šlapimo pratekėjimas	18 metų
Per didelis pažastų prakaitavimas	12 metų (patirtis su 12–17 metų paaugliais ribota)

Dozavimas

Indikacija	Didžiausia dozė (vienetai paveiktai sričiai) Pirmas gydymas	Mažiausias intervalas tarp gydymų
Nuolatiniai cerebriniu paralyžiumi sergančių vaikų kojų spazmai	4 vienetų/kg (hemiplegija) 6 vienetų/kg (diplegija)	4 vienetų/kg (hemiplegija) 6 vienetų/kg (diplegija)	3 mėnesiai*
Nuolatiniai insultą patyrusių pacientų riešo ir plaštakos raumenų spazmai	Tiksli dozė ir injekcijos vietų skaičius plaštakoje / rieše pritaikomas pagal individualius poreikius, bet ne daugiau kaip 240 vienetų	Tiksli dozė ir injekcijos vietų skaičius pritaikomas pagal individualius poreikius, bet ne daugiau kaip 240 vienetų	12 savaičių
Nuolatiniai insultą patyrusių pacientų kulkšnies raumenų spazmai	Gydytojas gali sušvirkšti kelis kartus į paveiktus raumenis. Bendra dozė yra 300 vienetų, padalinama 3 raumenims per kiekvieną gydymo seansą	Bendra dozė yra 300 vienetų, padalinama 3 raumenims per kiekvieną gydymo seansą	12 savaičių
Nuolatiniai akies voko ir veido raumenų spazmai	25 vienetų akiai	Iki 100 vienetų	3 mėnesiai
Nuolatiniai kaklo ir pečių raumenų spazmai	200 vienetų	Iki 300 vienetų	10 savaičių
Lėtine migrena sergančių suaugusiųjų galvos skausmai	155–195 vienetų	155–195 vienetų	12 savaičių
Šlapimo pūslės aktyvumo padidėjimas su šlapimo pratekėjimu	100 vienetų	100 vienetų	3 mėnesiai
Šlapimo pratekėjimas dėl šlapimo pūslės problemų, susijusių su stuburo smegenų pažeidimu ar išsėtine skleroze	200 vienetų	200 vienetų	3 mėnesiai
Per didelis pažastų prakaitavimas	50 vienetų pažasčiai	50 vienetų pažasčiai	16 savaičių

* Gydytojas gali pasirinkti dozę, reiškiančią, kad tarp gydymo seansų gali būti iki 6 mėn. intervalas.

Laikas iki pagerėjimo ir poveikio trukmė

Esant nuolatiniams cerebriniu paralyžiumi sergančių vaikų kojų spazmams, pagerėjimas paprastai atsiranda pirmų 2 savaičių po injekcijos laikotarpiu.

Esant nuolatiniams insultą patyrusių pacientų riešo ir plaštakos raumenų spazmams, pagerėjimas paprastai pastebimas pirmų 2 savaičių po injekcijos laikotarpiu. Didžiausias poveikis paprastai stebimas po gydymo praėjus maždaug 4–6 savaitėms.

Esant nuolatiniams insultą patyrusių pacientų kulkšnies raumenų spazmams, poveikiui pradėjus silpti, prireikus gydymą galima kartoti, bet ne dažniau kaip kas 12 savaičių.

Esant nuolatiniams akies voko ir veido raumenų spazmams, pagerėjimas paprastai pastebimas per 3 dienas po injekcijos, o didžiausias poveikis – po 1–2 savaičių.

Esant nuolatiniams kaklo ir pečių raumenų spazmams, pagerėjimas paprastai pastebimas per 2 savaites po injekcijos. Didžiausias poveikis paprastai stebimas po gydymo praėjus maždaug 6 savaitėms.

Esant šlapimo pratekėjimui dėl šlapimo pūslės aktyvumo padidėjimo, pagerėjimas paprastai atsiranda per 2 savaites po injekcijos. Normaliai poveikis trunka maždaug 6 mėnesius po injekcijos.

Esant šlapimo pratekėjimui dėl šlapimo pūslės problemų, susijusių su stuburo smegenų pažeidimu ar išsėtine skleroze, pagerėjimas paprastai atsiranda per 2 savaites po injekcijos. Normaliai poveikis trunka maždaug 9 mėnesius po injekcijos.

Esant per dideliam pažastų prakaitavimui, pagerėjimas paprastai pastebimas pirmą savaitę po injekcijos. Vidutiniškai poveikis paprastai trunka 7,5 mėnesio po pirmos injekcijos, maždaug 1 iš 4 pacientų ir po vienerių metų vis dar juntant poveikį.

Ką daryti pavartojus per didelę BOTOX dozę?

BOTOX perdozavimo požymių gali nebūti kelias dienas po injekcijos. Jei BOTOX prarijote arba Jums jo atsitiktinai sušvirkšta (susišvirkštėte), turite kreiptis į gydytoją, kuris gali Jus kelias savaites stebėti.

Jei pavartojote per daug BOTOX, Jums gali pasireikšti bet kurie iš toliau išvardintų simptomų ir Jūs privalote nedelsdami kreiptis į gydytoją (jis nuspręs, ar Jums reikia į ligoninę):

• raumenų silpnumas, kuris gali būti vietinis arba nutolęs nuo injekcijos vietos;
• kvėpavimo, rijimo arba kalbėjimo sutrikimas dėl raumenų paralyžiaus;
• atsitiktinis maisto arba skysčio patekimas į plaučius, galintis sukelti pneumoniją (plaučių uždegimą), dėl raumenų paralyžiaus;
• akių vokų užkritimas, dvejinimasis akyse;
• bendras silpnumas.

• • • • • • • • • • • • • Jeigu kiltų daugiau klausimų dėl šio vaisto vartojimo, kreipkitės į gydytoją arba vaistininką.

4.Galimas šalutinis poveikis

Šis vaistas, kaip ir visi kiti, gali sukelti šalutinį poveikį, nors jis pasireiškia ne visiems žmonėms. Bendrai šalutinis poveikis atsiranda per kelias pirmąsias dienas po injekcijos.

Paprastai jis trunka neilgai, tačiau gali trukti kelis mėnesius, o retais atvejais – ir dar ilgiau.

Jei sušvirkštus BOTOX Jums sutrinka kvėpavimas, rijimas arba kalba, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.

Jei Jums atsiranda dilgėlinė, tinimas, įskaitant veido arba gerklės tinimą, švokštimas, alpulys ir dusulys, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.

• • • • • • • • • • • • • Atsižvelgiant į tai, kaip dažnai pasireiškia nepageidaujami reiškiniai, jie skirstomi į šias kategorijas

Labai dažni	gali pasireikšti daugiau kaip 1 iš 10 žmonių
Dažni	gali pasireikšti mažiau kaip 1 iš 10 žmonių
Nedažni	gali pasireikšti mažiau kaip 1 iš 100 žmonių
Reti	gali pasireikšti mažiau kaip 1 iš 1 000 žmonių
Labai reti	gali pasireikšti mažiau kaip 1 iš 10 000 žmonių

Toliau pateiktas sąrašas nepageidaujamų reiškinių, kurie skiriasi priklausomai nuo kūno vietos, į kurią buvo sušvirkšta BOTOX. Jeigu pasireiškė sunkus šalutinis poveikis arba pastebėjote šiame lapelyje nenurodytą šalutinį poveikį, pasakykite gydytojui arba vaistininkui.

Injekcijos į kojas cerebriniu paralyžiumi sergantiems vaikams

Labai dažni	Virusinė infekcija, ausies infekcija.
Dažni	Mieguistumas, ėjimo sutrikimai, tirpulys, bėrimas, raumenų skausmas, raumenų silpnumas, galūnių, pvz., plaštakų ir pirštų, skausmas, šlapimo nelaikymas (šlapimo pratekėjimas), bendrai prasta savijauta, skausmas injekcijos vietoje, silpnumo pojūtis, polinkis griūti.

Po gydymo BOTOX buvo gauta retų spontaniškų pranešimų apie sunkiu cerebriniu paralyžiumi sergančių vaikų mirtį, kartais susijusią su aspiracine pneumonija.

Injekcijos į riešą ir plaštaką insultą patyrusiems pacientams

Dažni

Padidėjusi raumenų įtampa, kraujosruvos ir kraujavimas po oda, dėl kurio atsiranda raudonos dėmės (dėminė kraujosruva arba rožinis išbėrimas), plaštakos ir pirštų skausmas, raumenų silpnumas, skausmas injekcijos vietoje, karščiavimas, gripo sindromas, kraujavimas arba deginimas injekcijos vietoje.

Nedažni

Depresija, miego sutrikimas (nemiga), sumažėjęs odos jautrumas, galvos skausmas, tirpulys, judesių koordinacijos stoka, atminties praradimas, galvos svaigimo arba sukimosi pojūtis (svaigulys), kraujospūdžio kritimas stojantis, sukeliantis svaigimą, svaigulį arba alpimą, pykinimas, tirpulys aplink burną, odos uždegimas (dermatitas), niežulys, bėrimas, sąnario skausmas arba uždegimas, bendras silpnumas, skausmas, padidėjęs jautrumas injekcijos vietoje, bendrai prasta savijauta, galūnių, pvz., plaštakų ir pėdų, tinimas.

Kai kurie iš šių nedažnų nepageidaujamų reiškinių gali būti susiję ir su Jūsų liga.

Injekcijos į kulkšnį insultą patyrusiems pacientams

Dažni	Bėrimas, sąnario skausmas arba uždegimas, sustingę arba skausmingi raumenys, galūnių, pvz., plaštakų ir pėdų, tinimas.

Injekcijos į akies voką ir veidą

Labai dažni	Akies voko užkritimas.
Dažni	Taškinis ragenos (priekinę akies dalį dengiančio skaidraus paviršiaus) pažeidimas, sunkumas visiškai užmerkti akį, akių sausumas, jautrumas šviesai, akių sudirgimas, ašarojimas, kraujosruvos po oda, odos sudirgimas, veido tinimas.
Nedažni	Svaigimas, veido raumenų silpnumas, raumenų nusvirimas vienoje veido pusėje, ragenos (priekinę akies dalį dengiančio skaidraus paviršiaus) uždegimas, nenormalus akių vokų kėlimas ir nuleidimas, dvejinimasis akyse, neaiškus regėjimas, miglotas matymas, bėrimas, nuovargis.
Reti	Akies voko pabrinkimas.
Labai reti	Opa, ragenos (priekinę akies dalį dengiančio skaidraus paviršiaus) pažeidimas.

Injekcijos į kaklą ir petį

Labai dažni	Rijimo sutrikimas, raumenų silpnumas, skausmas.
Dažni	Nosies gleivinės pabrinkimas ir sudirgimas (rinitas), užsikimšusi ar tekanti nosis, kosulys, perštinti gerklė, gerklės kutenimas ar sudirgimas, svaigulys, padidėjusi raumenų įtampa (mėšlungis), sumažėjęs odos jautrumas, mieguistumas, galvos skausmas, burnos sausumas, pykinimas, sustingę arba skausmingi raumenys, silpnumo pojūtis, gripo sindromas, bendrai prasta savijauta.
Nedažni	Dvejinimasis akyse, karščiavimas, akies voko užkritimas, dusulys, balso pakitimai.

Injekcijos į galvą ir kaklą gydant nuo lėtinės migrenos kenčiančius pacientus

Dažni	Galvos skausmas, migrena, veido raumenų silpnumas, akies voko užkritimas, bėrimas, niežulys, kaklo skausmas, raumenų skausmas, raumenų spazmas, raumenų sustingimas, raumenų įsitempimas, raumenų silpnumas, skausmas injekcijos vietoje.
Nedažni	Rijimo sutrikimas, odos skausmas, žandikaulio skausmas.

Injekcijos į šlapimo pūslės sienelę gydant šlapimo pratekėjimą dėl šlapimo pūslės aktyvumo padidėjimo

Labai dažni	Šlapimo takų infekcija, skausmingas šlapinimasis po injekcijos*.
Dažni	Bakterijos šlapime, nesugebėjimas ištuštinti šlapimo pūslės (šlapimo susilaikymas), nevisiškas šlapimo pūslės ištuštinimas, dažnas šlapinimasis dieną, baltieji kraujo kūneliai šlapime, kraujas šlapime po injekcijos**.

* Šis nepageidaujamas reiškinys taip pat gali būti susijęs su injekcijos procedūra.

** Šis nepageidaujamas reiškinys susijęs tik su injekcijos procedūra.

Injekcijos į šlapimo pūslės sienelę gydant šlapimo pratekėjimą dėl šlapimo pūslės problemų, susijusių su stuburo smegenų pažeidimu ar išsėtine skleroze

Labai dažni

Šlapimo takų infekcija, nesugebėjimas ištuštinti šlapimo pūslės (šlapimo susilaikymas).

Dažni

Miego sutrikimas (nemiga), vidurių užkietėjimas, raumenų silpnumas, raumenų spazmas, kraujas šlapime po injekcijos*, skausmingas šlapinimasis po injekcijos*, išsikišimas šlapimo pūslės sienelėje (šlapimo pūslės divertikulas), nuovargis, ėjimo problemos (eisenos sutrikimas), galimos nekontroliuojamos Jūsų kūno refleksinės reakcijos (pvz., gausus prakaitavimas, pulsuojantis galvos skausmas arba padidėjęs pulso dažnis) maždaug tuo pačiu metu kaip injekcija (autonominė disrefleksija)*, polinkis griūti.

* Kai kurie iš šių nepageidaujamų reiškinių taip pat gali būti susiję su injekcijos procedūra.

Injekcijos gydant per didelį pažastų prakaitavimą

Labai dažni	Skausmas injekcijos vietoje.
Dažni	Galvos skausmas, tirpulys, karščio pylimas, per didelis prakaitavimas kitose nei pažastys vietose, neįprastas odos kvapas, niežulys, gumbas po oda, plaukų slinkimas, galūnių, pvz., plaštakų ir pirštų, skausmas, skausmas, reakcijos ir tinimas, kraujavimas arba deginimas bei padidėjęs jautrumas injekcijos vietoje, bendras silpnumas.
Nedažni	Pykinimas, raumenų silpnumas, silpnumo pojūtis, raumenų skausmas, sąnarių problemos.

Toliau pateikiamas papildomų nepageidaujamų reiškinių, nustatytų vartojant BOTOX jį pateikus į rinką, sąrašas esant bet kokiai ligai:

• alerginė reakcija, įskaitant reakcijas į sušvirkštus baltymus arba serumą;
• gilesnių odos sluoksnių tinimas;
• dilgėlinė;
• valgymo sutrikimai, apetito praradimas;
• nervų pažeidimas (brachialinė pleksopatija);
• balso ir kalbos sutrikimai;
• raumenų nusvirimas vienoje veido pusėje;
• veido raumenų silpnumas;
• sumažėjęs odos jautrumas;
• raumenų silpnumas;
• lėtinė raumenis veikianti liga (generalizuota miastenija);
• rankos ir peties judesių pasunkėjimas;
• tirpulys;
• skausmas / tirpulys / silpnumas pradedant nuo stuburo;
• traukuliai ir apalpimas;
• akispūdžio padidėjimas;
• strabizmas (žvairumas);
• miglotas matymas;
• neaiškus regėjimas;
• susilpnėjusi klausa;
• triukšmai ausyje;
• galvos svaigimo arba sukimosi pojūtis (svaigulys);
• širdies sutrikimai, įskaitant širdies priepuolį;
• aspiracinė pneumonija (plaučių uždegimas, kurį sukelia atsitiktinis maisto, gėrimo, seilių ar vėmalų įkvėpimas);
• kvėpavimo sutrikimai, kvėpavimo slopinimas ir (arba) kvėpavimo funkcijos nepakankamumas;
• pilvo skausmas;
• viduriavimas, vidurių užkietėjimas;
• burnos sausumas;
• rijimo sutrikimas;
• pykinimas, vėmimas;
• plaukų slinkimas;
• niežulys;
• skirtingų tipų odos bėrimai raudonomis dėmėmis;
• per didelis prakaitavimas;
• blakstienų / antakių iškritimas;
• raumenų skausmas, raumens, į kurį buvo švirkšta, inervacijos praradimas / susitraukimas;
• bendrai prasta savijauta;
• karščiavimas.

• • • • • • • • • • • • • Pranešimas apie šalutinį poveikį

www.vvkt.ltJeigu pasireiškė šalutinis poveikis, įskaitant šiame lapelyje nenurodytą, pasakykite gydytojui, vaistininkui arba slaugytojui. Apie šalutinį poveikį taip pat galite pranešti Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nemokamu telefonu 8 800 73568 arba užpildyti interneto svetainėje esančią formą ir pateikti ją Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vienu iš šių būdų: raštu (adresu Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius), nemokamu fakso numeriu 8 800 20131, el. paštu , taip pat per Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainę (adresu ). Pranešdami apie šalutinį poveikį galite mums padėti gauti daugiau informacijos apie šio vaisto saugumą.

5.Kaip laikyti BOTOX

Šį vaistą laikykite vaikams nepastebimoje ir nepasiekiamoje vietoje.

Ant flakono etiketės po „EXP“ nurodytam tinkamumo laikui pasibaigus, Jūsų gydytojas BOTOX leisti negali. Vaistas tinkamas vartoti iki paskutinės nurodyto mėnesio dienos.

Laikyti šaldytuve (2 C–8 C) arba šaldiklyje (–5 C arba žemesnėje temperatūroje).

Paruoštą tirpalą rekomenduojama vartoti nedelsiant, tačiau tirpalą iki 24 val. galima laikyti šaldytuve (2  –8 C).

6. Pakuotės turinys ir kita informacija

BOTOX sudėtis

• Veiklioji medžiaga yra A tipo botulino toksinas iš Clostridium botulinum. Kiekviename flakone yra 50, 100 arba 200 Allergan vienetų A tipo botulino toksino.
• Pagalbinės medžiagos yra žmogaus albuminas ir natrio chloridas.

BOTOX išvaizda ir kiekis pakuotėje

BOTOX yra balti milteliai skaidraus stiklo flakone. Prieš injekciją vaistinį preparatą reikia ištirpinti steriliame 9 mg/ml (0,9 %) natrio chlorido injekciniame tirpale.

Kiekvienoje pakuotėje yra 1, 2, 3 arba 6 flakonai. Be to, 50 ir 100 Allergan vienetų A tipo botulino toksinas gali būti tiekiamas 10 flakonų pakuotėmis.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

Registruotojas ir gamintojas

Allergan Pharmaceuticals Ireland

Castlebar Road

Westport

County Mayo

Airija

• • • • • • • • • • • • • Šis vaistas EEE valstybėse narėse registruotas tokiais pavadinimais:

                        Airija, Austrija, Belgija, Bulgarija, Kroatija, Kipras, Danija, Estija, Suomija, Vokietija, Graikija, Vengrija, Islandija, Italija, Latvija, Liuksmeburgas, Malta, Nyderlandai, Norvegija, Portugalija, Rumunija, Slovėnija, Ispanija, Švedija.	Botox

                        Šis pakuotės lapelis paskutinį kartą peržiūrėtas 2015-11-03

                        • • • • • • • • • • • • • http://www.vvkt.lt/Išsami informacija apie šį vaistą pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos tinklalapyje .

                        --------------------------------------------------------------------------------------------------

                        Toliau pateikta informacija skirta tik sveikatos priežiūros specialistams

                        Išsami BOTOX skyrimo informacija pateikta preparato charakteristikų santraukoje.

                        BOTOX švirkšti gali tik atitinkamos kvalifikacijos gydytojai, turintys gydymo ir reikiamos įrangos naudojimo patirties.

                        Vieno vaistinio preparato botulino toksino vienetų negalima taikyti kitiems vaistiniams preparatams. Dozės, rekomenduojamos Allergan vienetais, skiriasi nuo kitų botulino toksino preparatų.

                        BOTOX skiriamas šioms indikacijoms: židininis dvejų metų ir vyresnio amžiaus ambulatorinių pacientų spazmiškumas, susijęs su dinamine „arklio“ pėdos deformacija, atsiradusia dėl spazmiškumo sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi; suaugusiųjų pacientų židininis poinsultinis riešo ir plaštakos spazmiškumas; suaugusiųjų pacientų židininis poinsultinis kulkšnies spazmiškumas; blefarospazmas, hemifacialinis spazmas ir susijusios židininės distonijos; kaklo raumenų distonija (spazminė kreivakaklystė); simptomų lengvinimas lėtinės migrenos kriterijus atitinkantiems suaugusiesiems (galvos skausmai ≥15 dienų per mėnesį, iš kurių mažiausiai 8 dienas pasireiškia migrena), kurie į profilaktinius vaistinius preparatus nuo migrenos reagavo nepakankamai arba jų netoleravo; suaugusiųjų pacientų, kurie į anticholinerginius vaistinius preparatus reagavo nepakankamai arba jų netoleravo, idiopatinė hiperaktyvi šlapimo pūslė su šlapimo nelaikymo, skuboto ir dažno šlapinimosi simptomais; suaugusiųjų, kenčiančių nuo neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo dėl stabilaus subcervikalinio stuburo pažeidimo arba išsėtinės sklerozės, šlapimo nelaikymas ir persistentinė sunki pirminė pažastų hiperhidrozė, trukdanti kasdienei veiklai ir atspari vietiniam gydymui.

                        BOTOX saugumas ir veiksmingumas, susijęs su individualiomis indikacijomis, toliau nurodyto amžiaus vaikams / paaugliams nenustatytas. Duomenų nėra.

                        Blefarospazmas / hemifacialinis spazmas	12 metų
                        Spazminė kreivakaklystė	12 metų
                        Židininis spazmiškumas, sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi	2 metai
                        Viršutinių ir apatinių galūnių spazmiškumas, sergant insultu	18 metų
                        Lėtinė migrena (LM)	18 metų
                        Hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP) ir neurogeninis m. detrusor hiperaktyvumas (NMDH)	18 metų
                        Pirminė pažastų hiperhidrozė	12 metų (patirtis su 12–17 metų paaugliais ribota)

                        Senyviems pacientams specialiai dozės koreguoti nereikia. Pradžioje reikia skirti mažiausią konkrečiai indikacijai rekomenduojamą dozę. Kartotinėms injekcijoms rekomenduojama skirti mažiausią veiksmingą dozę, taikant ilgiausią kliniškai indikuojamą intervalą tarp injekcijų. Senyvus pacientus, turinčius reikšmingą anamnezę ir kartu vartojančius kitus vaistinius preparatus, gydyti reikia atsargiai.

                        Visuotinai galiojantys optimalūs dozių lygiai ir injekcijų vietų skaičius raumeniui nenustatyti visoms indikacijoms. Tokiais atvejais gydytojas turi sudaryti individualius gydymo režimus. Optimalius dozių lygius reikia nustatyti titruojant, tačiau maksimalios rekomenduojamos dozės viršyti negalima. Kaip ir gydant bet kokiu vaistiniu preparatu, negydytiems pacientams iš pradžių reikia skirti mažiausią veiksmingą dozę.

                        Dozavimas ir vartojimo metodas (išsamiau žr. PCS 4.2 ir 4.4 skyriuose)

                        Židininis spazmiškumas, sergant vaikų cerebriniu paralyžiumi

                        Raumenys	Dozės pasirinkimas
                        Paveikto dvilypio raumens vidinė ir šoninė galvos.	Hemiplegija: pradinė rekomenduojama dozė 4 vienetų/kg kūno svorio paveiktoje galūnėje. Diplegija: pradinė rekomenduojama dozė 6 vienetų/kg kūno svorio, padalinta paveiktoms galūnėms. Bendra dozė turi neviršyti 200 vienetų

                        Židininis viršutinių ir apatinių galūnių spazmiškumas, sergant insultu

                        BOTOX yra vaistinis preparatas nuo židininio spazmiškumo, kuris tirtas tik kartu su įprastais standartiniais sveikatos priežiūros metodais, ir jis neskirtas pakeisti šių gydymo būdų. Nėra tikėtina, kad BOTOX veiksmingai pagerintų fiksuotos kontraktūros paveikto sąnario judėjimo amplitudę.

                        Židininis viršutinių galūnių spazmiškumas, sergant insultu

                        Raumenys	Dozės pasirinkimas; vietų skaičius
                        Gilusis lenkiamasis pirštų raumuo	15–50 vienetų; 1–2 vietos
                        Paviršinis lenkiamasis pirštų raumuo	15–50 vienetų; 1–2 vietos
                        Stipininis lenkiamasis riešo raumuo	15–60 vienetų; 1–2 vietos
                        Alkūninis lenkiamasis riešo raumuo Pritraukiamasis rankos nykščio raumuo Ilgasis lenkiamasis rankos nykščio raumuo	10–50 vienetų; 1–2 vietos 20 vienetų; 1–2 vietos 20 vienetų; 1–2 vietos

                        Tikslią dozę ir injekcijos vietų skaičių reikia pritaikyti individualiai, atsižvelgiant į raumenų, į kuriuos švirkščiama, dydį, skaičių ir vietą, spazmiškumo sunkumą, vietinio raumenų silpnumo buvimą ir paciento atsaką į ankstesnį gydymą.

                        Židininis apatinių galūnių spazmiškumas, sergant insultu

                        Raumuo	Rekomenduojama dozė Bendra dozė; vietų skaičius
                        Dvilypis raumuo Vidinė galva Šoninė galva	75 vienetų; 3 vietos 75 vienetų; 3 vietos
                        Plekšninis raumuo	75 vienetų; 3 vietos
                        Užpakalinis blauzdos raumuo	75 vienetų; 3 vietos

                        Gydant suaugusiųjų apatinių galūnių spazmiškumą, apimantį kulkšnį, rekomenduojama dozė yra 300 vienetų, padalinta 3 raumenims.

                        Blefarospazmas / hemifacialinis spazmas

                        Raumenys	Dozės pasirinkimas
                        Viršutinio voko medialinė ir lateralinė žiedinio akies raumens dalys ir apatinio voko lateralinė žiedinio akies raumens dalis. Taip pat gali būti švirkščiama į papildomas vietas antakių srityje, lateraliniame žiedinio raumens krašte ir viršutinėje veido srityje, jei čia esantys spazmai trukdo regėjimui.	Pradinė rekomenduojama dozė yra 1,25–2,5 vienetų, švirkščiant į viršutinio voko medialinę ir lateralinę žiedinio akies raumens dalis ir apatinio voko lateralinę žiedinio akies raumens dalį. Pradinė dozė turi neviršyti 25 vienetų vienai akiai. Suminė dozė neturi viršyti 100 vienetų kas 12 savaičių.

                        Dėl suretėjusio mirksėjimo po botulino toksino injekcijos į žiedinį raumenį gali išsivystyti ragenos patologija. Pacientams, kuriems yra atliktos akių operacijos, būtina atsargiai patikrinti ragenos jautrumą, vengti injekcijos į apatinio voko sritį, kad būtų išvengta ektropiono, ir atsiradus bet kokiam epiteliniam defektui būtinas skubus gydymas. Gali būti reikalingi apsauginiai lašai, tepalai, minkšti terapiniai kontaktiniai lęšiai arba akies uždengimas tvarsčiu ar panašiomis priemonėmis.

                        Spazminė kreivakaklystė

                        Raumenys	Dozės pasirinkimas
                        Galvos sukamasis, keliamasis mentės, laiptinis, diržinis galvos, pusketerinis, ilgiausiasis ir (arba) trapecinis (-iai) raumuo (-ys).	Vienoje vietoje švirkšti ne daugiau kaip 50 vienetų Į galvos sukamąjį raumenį švirkšti ne daugiau kaip 100 vienetų Per pirmą gydymo kursą iš viso sušvirkšti ne daugiau kaip 200 vienetų, per vėlesnius kursus dozę koreguoti atsižvelgiant į pradinę reakciją. Vienoje vietoje neviršyti bendros 300 vienetų dozės.

                        Raumenų sąrašas neišsamus, kadangi bet kuris už galvos padėtį atsakingas raumuo gali būti paveiktas ir jam gali reikėti gydymo.

                        Lėtinė migrena

                        Lėtinę migreną turi diagnozuoti ir BOTOX turi būti skiriamas išskirtinai prižiūrint neurologams, kurie yra lėtinės migrenos gydymo specialistai.

                        Rekomenduojama ištirpinto BOTOX dozė lėtinei migrenai gydyti yra 155–195 vienetų, švirkščiama į raumenis (IM), naudojant 30 dydžio, 0,5 col. adatą, injekuojant po 0,1 ml (5 vienetų) į 31–39 vietas. Injekcijas reikia paskirstyti 7 konkrečioms galvos / kaklo raumenų sritims, kaip nurodyta lentelėje toliau. Pacientams, kurių kaklo raumenys itin stori, kaklo srityje gali prireikti 1 col. adatos. Į visus raumenis, išskyrus didybės raumenį, į kurį švirkšti reikia 1 vietoje (vidurio linijoje), švirkšti reikia bilateraliai, pusę injekcijų atliekant kairėje, o kitą pusę – dešinėje galvos ir kaklo pusėje. Jei yra vyraujanti (-ios) skausmo vieta (-os), vienoje arba abiejose pusėse galimos papildomos injekcijos į ne daugiau kaip 3 konkrečias raumenų grupes (pakaušio, smilkininį ir trapecinį), iki maksimalios dozės raumeniui, kaip nurodyta lentelėje toliau.

                        	Rekomenduojama dozė
                        Galvos / kaklo sritis	Bendra dozė (vietų skaičiusa)
                        Odą sutraukiantis raumuob	10 vienetų (2 vietos)
                        Didybės raumuo	5 vienetų (1 vieta)
                        Kaktinis raumuob	20 vienetų (4 vietos)
                        Smilkininis raumuob	40 vienetų (8 vietos) iki 50 vienetų (iki 10 vietų)
                        Pakaušinis raumuob	30 vienetų (6 vietos) iki 40 vienetų (iki 8 vietų)
                        Kaklo srities paraspinalinių raumenų grupėb	20 vienetų (4 vietos)
                        Trapecinis raumuob	30 vienetų (6 vietos) iki 50 vienetų (iki 10 vietų)
                        Bendros dozės intervalas:	155–195 vienetų 31–39 vietos

                        a1 IM injekcijos vieta = 0,1 ml = 5 vienetų BOTOX

                        bDozė paskirstoma bilateraliai

                        Šlapimo nelaikymas dėl hiperaktyvios šlapimo pūslės

                        Rekomenduojama dozė yra 100 vienetų BOTOX, injekuojant po 0,5 ml (5 vienetų) 20-yje m. detrusor vietų, vengiant trikampio ir pagrindo.

                        Šlapimo nelaikymas dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo

                        Rekomenduojama dozė yra 200 vienetų BOTOX, injekuojant po 1 ml (~6,7 vienetų) 30-yje m. detrusor vietų, vengiant trikampio ir pagrindo.

                        Pirminė pažastų hiperhidrozė

                        Injekcijų vietos	Dozės pasirinkimas
                        Kelios vietos maždaug 1–2 cm atstumu hiperhidrozinėje kiekvienos pažasties srityje	Tirtos tik 50 vienetų dozės pažasčiai, todėl kitų dozių rekomenduoti negalima.

                        Būtina išnagrinėti anamnezę ir atlikti fizinę apžiūrą, o prireikus – ir specifinius papildomus tyrimus, kad būtų atmestos galimos antrinės hiperhidrozės priežastys (pvz., hipertireozė, feochromocitoma). Taip bus išvengta simptominio hiperhidrozės gydymo nediagnozavus ir (arba) negydant pagrindinės ligos.

                        Visoms indikacijoms

                        Yra duomenų apie nepageidaujamus reiškinius, susijusius su tolimu toksino išplitimu iš injekcijos vietos, kartais pasibaigusius mirtimi, kurie kai kuriais atvejais buvo susiję su disfagija, pneumonija ir (ar) reikšminga astenija. Simptomai atitiko botulino toksino veikimo mechanizmą ir buvo nustatyti po injekcijos praėjus nuo kelių valandų iki kelių savaičių. Labiausiai tikėtina, kad simptomų rizika didžiausia pacientams, kuriems dėl jų pagrindinių būklių ir gretutinių ligų kyla tokių simptomų atsiradimo rizika, įskaitant vaikus ir suaugusiuosius, didelėmis dozėmis gydomus nuo spazmiškumo.

                        Terapinėmis dozėmis gydomiems pacientams taip pat gali pasireikšti padidėjęs raumenų silpnumas. Sušvirkštus BOTOX netoli krūtinės ląstos, nustatyta pneumotorakso atvejų, susijusių su injekcijos procedūra. Švirkščiant netoli nuo plaučių, ypač netoli viršūnių ar kitų pažeidžiamų anatominių struktūrų, būtina laikytis atsargumo.

                        Nustatyta, kad pacientams, kuriems nesilaikant patvirtintų indikacijų BOTOX buvo sušvirkšta tiesiogiai į seilių liaukas, burnos, liežuvio ir ryklės sritį, stemplę ir skrandį, pasireiškė sunkūs nepageidaujami reiškiniai, įskaitant mirtinas baigtis. Kai kuriems pacientams jau buvo disfagija arba reikšminga astenija.

                        Po gydymo botulino toksinu, įskaitant vartojimą nesilaikant patvirtintų indikacijų (pvz., kaklo srityje), buvo gauta retų spontaniškų pranešimų apie sunkiu cerebriniu paralyžiumi sergančių vaikų mirtį, kartais susijusią su aspiracine pneumonija. Gydant vaikus, kuriems yra reikšmingas neurologinis išsekimas, disfagija arba kurie neseniai sirgo aspiracine pneumonija arba plaučių liga, reikia būti itin atsargiems. Pacientams, kurių pagrindinė sveikatos būklė prasta, šio vaistinio preparato turi būti skiriama tik tada, jei laikoma, kad galima nauda atskiram pacientui didesnė už riziką.

                        Labai retais atvejais po botulino toksino injekcijos gali atsirasti anafilaksinė reakcija. Todėl būtina turėti epinefrino (adrenalino) ir kitų antianafilaksinių preparatų.

                        Išsami informacija apie BOTOX pateikta preparato charakteristikų santraukoje.

                        Jei po pirmo gydymo seanso gydomasis poveikis nepasireiškia, t. y. praėjus vienam mėnesiui po injekcijos nėra reikšmingo klinikinio pagerėjimo, palyginti su pradiniu įvertinimu, būtina imtis šių veiksmų:

                        • klinikinis toksino poveikio raumeniui (-ims), į kurį (-iuos) jo sušvirkšta, poveikio patikrinimas, kuris gali apimti elektromiografinį tyrimą stebint specialistams;
                        • nesėkmės priežasčių analizė, pvz., blogai pasirinkti raumenys švirkšti, nepakankama dozė, prasta švirkštimo technika, fiksuotos kontraktūros atsiradimas, per silpnas raumuo-antagonistas, toksiną neutralizuojančių antikūnų susidarymas;
                        • pakartotinis gydymo A tipo botulino toksinu tinkamumo vertinimas;
                        • jei po pirmo gydymo seanso nėra nepageidaujamų reiškinių, antrą gydymo seansą pradėkite taip: i) pakoreguokite dozę, atsižvelgdami į ankstesnio nesėkmingo gydymo analizę; ii) naudokite EMG ir iii) tarp dviejų gydymo seansų išlaikykite trijų mėnesių intervalą.

                        Jei po kartotinių injekcijų gydomasis poveikis nepasireiškia arba susilpnėja, reikia naudoti kitus gydymo metodus.

                        Vaistinio preparato ištirpinimas

                        Jei vienai injekcijos procedūrai naudojami skirtingų stiprumų BOTOX flakonai, būtina naudoti tinkamą skiediklio kiekį, tirpinant konkretų vienetų skaičių 0,1 ml. Skiediklio kiekis BOTOX 50 Allergan vienetų, BOTOX 100 Allergan vienetų ir BOTOX 200 Allergan vienetų preparatams skiriasi. Kiekvienas švirkštas turi būti atitinkamai paženklintas.

                        Flakono turinio tirpinimas ir švirkšto paruošimas trui būti atliekamas virš plastiku dengtų popierinių rankšluosčių, kad būtų surenkamas bet koks išsipylusio preparato kiekis. BOTOX turi būti tirpinamas tik steriliame 9 mg/ml (0,9 %) natrio chlorido injekciniame tirpale. Į švirkštą įtraukiamas tinkamas kiekis skiediklio (žr. skiedimo nurodymus arba lentelę toliau).

                        Skiedimo nurodymai gydant šlapimo nelaikymą dėl hiperaktyvios šlapimo pūslės

                        Ruošimo patogumui rekomenduojama naudoti vieną 100 vienetų arba du 50 vienetų flakonus.

                        Jei reikia naudoti 200 vienetų flakoną, ištirpinkite BOTOX 200 vienetų flakono turinį 8 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakono turinį. 4 ml iš flakono įtraukite į 10 ml švirkštą. Užbaikite ruošimą, į 10 ml švirkštą įtraukdami 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite. Taip paruošite 10 ml švirkštą, kuriame iš viso bus 100 vienetų ištirpinto BOTOX. Švirkšte paruoštą vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

                        Ištirpinkite BOTOX 100 vienetų flakono turinį 10 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite. 10 ml iš flakono įtraukite į 10 ml švirkštą. Taip paruošite 10 ml švirkštą, kuriame iš viso bus 100 vienetų. ištirpinto BOTOX. Švirkšte paruoštą vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

                        Kiekvieno iš BOTOX dviejų 50 vienetų flakonų turinį ištirpinkite 5 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir kiekvieno flakono turinį atsargiai sumaišykite. 5 ml iš kiekvieno flakono įtraukite į vieną 10 ml švirkštą. Taip paruošite vieną 10 ml švirkštą, kuriame iš viso bus 100 vienetų ištirpinto BOTOX. Švirkšte paruoštą vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

                        Šis vaistinis preparatas skirtas vartoti tik vieną kartą ir visą nesuvartotą vaistinį preparatą būtina išmesti.

                        Skiedimo nurodymai gydant šlapimo nelaikymą dėl neurogeninio m. detrusor hiperaktyvumo

                        Ruošimo patogumui rekomenduojama naudoti vieną 200 vienetų arba du 100 vienetų flakonus.

                        Ištirpinkite BOTOX 200 vienetų flakono turinį 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakono turinį. Į kiekvieną iš trijų 10 ml švirkštų įtraukite po 2 ml iš flakono. Užbaikite ruošimą, į kiekvieną iš 10 ml švirkštų įtraukdami po 8 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite. Taip paruošite tris 10 ml švirkštus, kuriuose iš viso bus 200 vienetų ištirpinto BOTOX. Švirkšte paruoštą vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

                        Kiekvieno iš BOTOX dviejų 100 vienetų flakonų turinį ištirpinkite 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakonų turinį. Po 4 ml iš kiekvieno flakono įtraukite į kiekvieną iš dviejų 10 ml švirkštų. Likusius 2 ml iš kiekvieno flakono įtraukite į trečią 10 ml švirkštą. Užbaikite ruošimą, į kiekvieną iš 10 ml švirkštų įtraukdami po 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite. Taip paruošite tris 10 ml švirkštus, kuriuose iš viso bus 200 vienetų ištirpinto BOTOX. Švirkšte paruoštą vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

                        Jei reikia naudoti 50 vienetų flakonus, ištirpinkite kiekvieno iš BOTOX keturių 50 vienetų flakonų turinį 3 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite flakonų turinį. Į vieną 10 ml švirkštą įtraukite 3 ml iš pirmo flakono ir 1 ml iš antro flakono. Į antrą 10 ml švirkštą įtraukite 3 ml iš trečio flakono ir 1 ml iš ketvirto flakono. Likusius 2 ml iš antro ir ketvirto flakonų įtraukite į trečią 10 ml švirkštą. Užbaikite ruošimą, į kiekvieną iš trijų 10 ml švirkštų įtraukdami po 6 ml 0,9 % fiziologinio tirpalo be konservantų ir atsargiai sumaišykite. Taip paruošite tris 10 ml švirkštus, kuriuose iš viso bus 200 vienetų ištirpinto BOTOX. Švirkšte paruoštą vaistinį preparatą nedelsdami suvartokite. Nesuvartotą fiziologinį tirpalą išmeskite.

                        BOTOX 50, 100 ir 200 Allergan vienetų flakonų skiedimo lentelė visoms kitoms indikacijoms

                        	50 vienetų flakonas	100 vienetų flakonas	200 vienetų flakonas
                        Gaunama dozė (vienetų 0,1 ml)	Skiediklio (9 mg/ml (0,9 %) natrio chlorido injekcinio tirpalo) kiekis, dedamas į 50 vienetų flakoną	Skiediklio (9 mg/ml (0,9 %) natrio chlorido injekcinio tirpalo) kiekis, dedamas į 100 vienetų flakoną	Skiediklio (9 mg/ml (0,9 %) natrio chlorido injekcinio tirpalo) kiekis, dedamas į 200 vienetų flakoną
                        20 vienetų	0,25 ml	0,5 ml	1 ml
                        10 vienetų	0,5 ml	1 ml	2 ml
                        5 vienetų	1 ml	2 ml	4 ml
                        2,5 vieneto	2 ml	4 ml	8 ml
                        1,25 vieneto	4 ml	8 ml	Netaikoma

                        Šis vaistinis preparatas skirtas vartoti tik vieną kartą ir visą nesuvartotą tirpalą reikia išmesti.

                        Kadangi suputojęs ar panašiai energingai maišomas BOTOX denatūruojasi, skiediklio į flakoną suleiskite atsargiai. Išmeskite flakoną, jei vakuumas neįtraukia skiediklio į flakoną. Paruoštas BOTOX tirpalas yra skaidrus, bespalvis arba šviesiai geltonas, be dalelių. Prieš vartojimą paruoštą tirpalą reikia apžiūrėti ir įsitikinti, kad jis skaidrus ir jame nėra dalelių. Flakone ištirpintą BOTOX iki vartojimo 24 val. galima laikyti šaldytuve (2C –8 C). Jei toliau skiedžiama švirkšte ruošiant injekcijai į sutraukiamąjį raumenį, vaistinį preparatą būtina vartoti nedelsiant. Mikrobiologiniai ir aktyvumo tyrimai parodė, kad vaistinį preparatą po ištirpinimo 2C –8 C temperatūroje galima laikyti iki 5 dienų.

                        Vaistinio preparato sudėtyje nėra konservanto, todėl už laikymo trukmę ir sąlygas prieš vartojimą atsako sveikatos priežiūros specialistas, tačiau paprastai ilgiau kaip 24 val. 2C –8 C temperatūroje laikyti negalima. Paruošimo data ir laikas turi būti įrašyti etiketėje esančiame langelyje.

                        Saugaus panaudotų flakonų, švirkštų ir medžiagų šalinimo procedūra

                        Vaistų negalima išmesti į kanalizaciją arba su buitinėmis atliekomis. Norint užtikrinti saugų atliekų tvarkymą, nesuvartotą flakonų turinį reikia ištirpinti nedideliame kiekyje vandens ir autoklavuoti. Naudoti flakonai, švirkštai, išsiliejęs tirpalas ir pan. turi būti autoklavuojami arba bet koks likęs BOTOX kiekis inaktyvuojamas, naudojant praskiestą hipochlorito tirpalą (0,5 %) 5 minutes. Kaip išmesti nereikalingus vaistus, klauskite vaistininko. Šios priemonės padės apsaugoti aplinką.

                        Vaistinio preparato identifikavimas

                        Norėdami įsitikinti, kad gavote tikrą BOTOX vaistinį preparatą iš Allergan, ieškokite apsauginės plėvelės su permatomu sidabriniu Allergan logotipu ant BOTOX dėžučių viršutinio ir apatinio atlankų bei holografinės plėvelės ant flakono etiketės. Norėdami pamatyti šią plėvelę, flakoną apžiūrėkite po staline lempa arba fluorescencinės šviesos šaltiniu. Sukiodami flakoną tarp pirštų, ieškokite horizontalių vaivorykštės spalvos linijų etiketėje ir įsitikinkite, kad tarp jų matomas pavadinimas Allergan.

                        Nevartokite vaistinio preparato ir susisiekite su vietiniu Allergan atstovu dėl papildomos informacijos, jeigu:

                        • flakono etiketėje nėra horizontalių vaivorykštės spalvų linijų arba žodžio Allergan;
                        • apsauginė plėvelė pažeista ir jos nėra dėžutės viršuje ir apačioje;
                        • permatomas sidabrinis Allergan logotipas neaiškiai matomas arba apibrauktas juodu apskritimu su įstrižine linija (t. y. draudimo ženklu).

                        Be to, Allergan sukūrė nuo BOTOX flakono etiketės nuklijuojamus lipdukus, kuriuose įrašytas Jūsų gauto vaistinio preparato serijos numeris ir tinkamumo laikas. Šiuos lipdukus galima nuplėšti ir įklijuoti Jūsų paciento klinikiniuose dokumentuose, siekiant užtikrinti atsekamumą. Atkreipkite dėmesį, kad nuplėšus lipduką nuo BOTOX flakono etiketės, pasirodys žodis „USED“ (naudota), kuris taip pat užtikrins, kad vartojate autentišką Allergan pagamintą BOTOX vaistinį preparatą.