Ramunė ŽILINSKAITĖ, Vitalijus VALANČIUS
Kauno medicinos universitetas (KMU) Recenzavo prof. m. m. dr. Vidmantas BARAUSKAS Kauno medicinos universiteto klinikos (KMUK), Vaikų chirurgijos klinika
ĮVADAS
Vaikų pilvo skausmas yra vienas dažniausių negalavimų, su kuriais susiduria pirminės sveikatos grandies specialistai, prieš siųsdami mažuosius pacientus pas chirurgus. Ūmus pilvo skausmas – tai staiga atsiradęs stiprus skausmas pilvo srityje, progresuojantis, kintantis, susijęs su kitais simptomais, kurie gali neturėti nieko bendra su pilvo sritimi. Gydytojams kyla sunkumų diagnozuojant ligą, nes vaikai nemoka tiksliai apibūdinti skausmo vietos ir pobūdžio. Dėl šios priežasties chirurgai įvedė terminą „vaikų ūmaus pilvo sindromas“, kurį gali sukelti bet kuri liga, pasireiškianti ūmiais pilvo skausmais. Dažniausios ligos, kurios sukelia „ūmaus pilvo sindromą“, yra ūmus apendicitas, difuzinis peritonitas, žarnų invaginacija, Mekelio divertikulitas. Tai būklės, reikalingos skubios pagalbos. Norint nustatyti skausmą sukėlusią ligą, reikia surinkti išsamią anamnezę, atlikti specialius tyrimus, įvertinti juos ir pasirinkti tinkamą gydymo taktiką (1–5).
ŪMUS APENDICITAS
Ūmus apendicitas/4301″>apendicitas yra dažniausia chirurginė liga vaikams. Dažniausiai suserga 6–10 metų amžiaus vaikai, berniukai dažniau negu mergaitės (santykis 3:2, atitinkamai rizika susirgti yra 8,6 proc. ir 6,7 proc.). Kūdikiai serga retai. Ūmų apendicitą sukelia kirmėlinės ataugos spindžio obstrukcija. Vystantis uždegimui išsivysto kraujagyslių spazmas, ataugos sienelės išemija, dėl šios priežasties į uždegimo vietą lengviau patenka infekcija. Tik 20 proc. atvejų galima identifikuoti obstrukcijos priežastį. Dažniausia obstrukcijos priežastis yra fekalinės masės. Kitos obstrukcijos priežastys gali būti limfinių folikulų hiperplazija, karcinoidas ar kitos kilmės navikai, virškinamojo trakto svetimkūniai (pvz., sėklos, adatėlės ir kt.), labai retai – žarnyno parazitai (pvz., kirmėlės). Pagrindinis ligos simptomas yra nelokalizuotas visceralinio tipo skausmas apie bambą. Jeigu per 48 val. liga nediagnozuojama, skausmas tampa parietalinis, nes uždegimas plinta į kirmėlinę ataugą dengiančią pilvaplėvę. Tuomet skausmas darosi pastovus ir lokalizuojamas dešinėje klubinėje srityje. Tai vadinamasis McBurney taškas. Palpuojant šioje srityje juntami įtempti raumenys. Ligos pradžioje pacientą pykina, retas vemia. Jeigu uždegimas progresuoja, pacientas gali viduriuoti. Apedicitui febrili temperatūra nebūdinga. Esant 38,6 ºC temperatūrai, galima įtarti perforuotą apendicitą. Bendrame kraujo tyrime (BKT), kaip ir visiems uždegimams, būdinga leukocitozė – daugiau nei 10*10e9/l leukocitų, CRB (C reaktyvus baltymas) daugiau nei 10 g/l. Apžvalginė pilvo rentgenograma diagnozuojant ligą yra neinformatyvi, tik 5 proc. atvejų galima pamatyti kirmėlinės ataugos spindyje obstrukcijos priežastį. Pilvo echoskopija yra aukso standartas nustatant ūmaus apendicito diagnozę. Tyrimo specifiškumas – 85 proc., jautrumas – daugiau nei 90 proc. Pilvo ertmėje galime stebėti skysčio sankaupą, sustorėjusią kirmėlinę ataugą, kurios skersmuo – daugiau nei 7 mm. Kompiuterinės tomografijos tyrimas taip pat veiksmingas diagnozuojant ūminį apendicitą, bet atliekamas retai, tik tais atvejais, kai diagnozė neaiški. Tyrimo jautrumas ir specifiškumas atitinkamai yra 95–98 proc. Gydymas operacinis. Galima atlikti tiek laparoskopinę, tiek atvirą apendektomiją. Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų chirurgijos skyriuje, operuojant laparoskopiniu būdu, į pilvo ertmę įleidžami trys troakarai – du apatinėje hipogastriumo dalyje ir vienas ties
bamba. Uždedama kilpa, elektrokauteriu ir žirklutėmis atidalijama ir pašalinama pakitusi kirmėlinė atauga. Bigė neinvaginuojama. Atviros apendektomijos metu atveriama pilvo ertmė Šprengelio pjūviu, bigė invaginuojama „tabokinės“ ir Z pavidalo siūle (1 pav.). Geriausiai diagnozę patvirtina histologinis ištyrimas (2 pav.). Jeigu laiku nenustatoma diagnozė, liga gali komplikuotis kirmėlinės ataugos perforacija, difuziniu peritonitu, periapendikuliniu abscesu, šoku. Perforacijos ir absceso susiformavimo tikimybė perforavus apendiksui yra 38–55 proc. Šios komplikacijos, išskyrus šoką, gydomos chirurginiu būdu, vėliau, jeigu būklė sunki, gydymas tęsiamas vaikų intensyviosios terapijos skyriuje, remiantis antibiotikograma skiriama antibiotikų (5–15).
PERITONITAS
Peritonitas – tai ūmi, gyvybei pavojinga būklė, sukelta bakteriniam arba cheminiam užkratui patekus į pilvaplėvės ertmę, pasireiškia pilvaplėvės uždegimu, kartu sutrinka daugelis organizmo funkcijų. Peritonitas skirstomas į pirminį ir antrinį. Dažniausiai sukelia į pilvaplėvės ertmę patekusi infekcija. Pirminis peritonitas gali pasireikšti vaikams be predisponuojančios ligos. Pirminio peritonito etiologija nėra aiški, bet manoma, kad jį sukelia su krauju ar limfiniais keliais į pilvaplėvę patekusi infekcija. Taip pat infekcija gali patekti per nepažeistą žarnų sienelę, mergaitėms – iš makšties. Šis tipas yra retas – mažiau nei 1 proc. visų atvejų. Pirminį peritonitą dažnai galima išgydyti konservatyviai, skiriant antibiotikų.
Dažniausias peritonito tipas – antrinis, sukeliamas infekcijos, kuri patenka į pilvaplėvės ertmę iš virškinamojo trakto,dažniausiai dėl perforavusios kirmėlinės ataugos, t.y. židinys yra randamas pilvaplėvės ertmėje. Abu peritonito tipai yra sunki patologija, pavojinga gyvybei. Jeigu nėra gydoma, ši patologija gali greitai baigtis sunkiomis komplikacijomis ar mirtimi.
Dėl peritonito vystosi pirminis ir antrinis organizmo atsakas. Pirminio organizmo atsako metu reaguoja pati pilvaplėvė, vyksta skysčių persiskirstymas, o svarbiausia – iš pilvaplėvės į kraują patenka toksinų ir kitų sisteminį uždegimą sukeliančių medžiagų (pvz., uždegimo mediatoriai). Žarnyno motorika iš pradžių suaktyvėja, bet greitai pradeda lėtėti, o vėliau iš viso išnyksta. Dėl uždegimo išsiplečia žarnyno ir pilvaplėvės kraujagyslės, daugiau skysčio patenka į pilvaplėvės ertmę, nemažas kiekis susilaiko žarnose dėl stazės, todėl vystosi hipovolemija. Antrinio organizmo atsako metu sutrinka endokrininė sistema, vyksta jos aktyvinimas, ypač paveikiami inkstai – sulaikomas vanduo ir natris. Dėl sumažėjusio pritekančio į širdį kraujo tūrio vystosi tachikardija. Ryškėjanti acidozė blogina širdies gebėjimą
normaliai susitraukti. Dėl besivystančios hipoksijos, pilvo pūtimo, pilvaplėvės dirginimo vaikas stengiasi kvėpuoti paviršutiniškai ir dažnai. Dėl uždegimo suaktyvėja metaboliniai procesai, jiems reikia daugiau deguonies, dėl to vystosi metabolinė acidozė (15–22).
Klinikiniai peritonito požymiai:
- Ūmus skausmas, kuris stiprėja judant, kosint, todėl vaikai stengiasi nejudėti, o palpuojant pilvą klykia ir stumia tiriančiojo ranką (pastebimi pilvaplėvės dirginimo požymiai, teigiamas Bliumbergo simptomas)
- Karščiavimas ir šaltkrėtis
- Sumažėjęs apetitas
- Troškulys
- Pykinimas ir vėmimas
- Sumažėjęs ar visai išnykęs šlapimo išsiskyrimas (visada svarbu paklausti, kada vaikas paskutinį kartą šlapinosi)
- Nesugebėjimas sulaikyti dujų ar išmatų
- Peties skausmas, kylantis dėl diafragmos dirginimo
Peritonito gydymas kompleksinis – konservatyvus ir chirurginis. Konservatyvus gydymas – tai hipovolemijos korekcija. Būtina palaikyti tinkamą audinių aprūpinimą deguonimi. Reikia parinkti tinkamą antibiotikų terapiją, vien chirurginis gydymas bakterijų nepašalina, taip pat koreguoti ir užtikrinti pažeistų organų funkcijas. Svarbu užtikrinti ir tinkamą paciento mitybą.
Operacinis gydymas ir jo principai:
1 principas „Remontuok” – siekti suvaldyti infekcijos šaltinį
2 principas „Sanuok” – pašalinti užkrato šaltinį, pūlius ir nekrotinius audinius
3 principas „Atlik dekompresiją“ – sumažinti intraabdominalinį slėgį
4 principas „Kontroliuok” – užkirsti kelią ir gydyti nuolat pasikartojančią infekciją.
Jeigu kontrolė nesėkminga, kartoti pirmą ir antrą principus (22)
Nepaisant tobulėjančios diagnostikos, chirurginio gydymo, antibakterinės terapijos ir intensyvios terapijos, sunkus antrinis peritonitas išlieka pavojinga ir potencialiai mirtina liga. Kai chirurginis gydymas kombinuojamas su tinkama antibiotikų terapija, dauguma pacientų pasveiksta. Bet kai asmuo per silpnas, nesugeba kovoti su infekcija dėl jos agresyvumo ar imuninės sistemos defekto, vystosi tretinis peritonitas.
MEKELIO DIVERTIKULAS
1809 m. vokiečių anatomas Johannas Friedrichas Meckelis (Johann Friedrich Meckel) aprašė žarnų patologiją – divertikulą, kuris vėliau buvo pavadintas jo vardu. Mekelio divertikulas yra viena dažniausių vaikų įgimtų virškinamojo trakto anomalijų (1). Tai vaiko piršto storumo klubinės žarnos išauga – trynio latako liekana. Pasaulyje Mekelio divertikulas pasitaiko 2–4 proc. gyventojų. Daugumai jų nepasireiškia jokių ligos simptomų, todėl dažniausiai divertikulas randamas atsitiktinai atliekant apendektomiją atviru būdu ar kitą operaciją. Kilus divertikulo uždegimui (divertikulitui), liga pasireiškia ūmiais pilvo skausmais.
Simptominis Mekelio divertikulas dažniausiai pasireiškia 2 metų amžiaus ir vyresniems vaikams, o simptomai panašūs į kirmėlinės ataugos uždegimo simptomus. Anatomiškai divertikulas randamas apie 60 cm nuo klubinės ir aklosios žarnų kampo (2). Mekelio divertikulo vaizdas pateiktas trečiame ir ketvirtame (histologinis vaizdas) paveiksle.
Mekelio divertikulito klinika dažniausiai pasireiškia pilvo skausmais (75 proc.), vėmimu (83,3 proc.), krauju išmatose (8,3 proc.), kartu gali pasireikši anemija, jeigu kraujuojama gausiai, karščiavimu (33,3 proc.) (4).
Pacientams, kuriems laiku nediagnozuotas Mekelio divertikulitas, liga gali komplikuotis mechanine žarnų obstrukcija, žarnų perforacija, šoku (5, 6, 7, 8). Svarbiausia laiku diagnozuoti ligą. Diagnozuodamas gydytojas remiasi anamnezės, klinikinių požymių ir instrumentinių tyrimų duomenimis. Dauguma autorių teigia, kad geriausiai Mekelio divertikulas diagnozuojamas atliekant radioizotopinį tyrimą su Tc-99m (8). Šio tyrimo metu į veną suleidžiama Tc-99m, kuris kaupiasi žarnų gleivinėje. Vaikams šio tyrimo jautrumas yra 85 proc., o specifiškumas 95 proc. Atliekant apžvalgines pilvo rentgenogramas diagnozuoti divertikulo neįmanoma, atliekant angiografiją divertikulas aptinkamas ne visada, nes ne visada maitinamas iš anomaliai nuo pagrindinės arterijos atsišakojusios kraujagyslės.
Kontrastinis rentgenografinis tyrimas su bario sulfatu nenaudojamas, nes kontrastas bario sulfatas, užpildęs plonąją žarną, užstos divertikulo vaizdą. Jeigu divertikulas yra perforavęs, kontrastas, patekęs į pilvo ertmę, gali sukelti komplikacijas – ūmų peritonitą. Kompiuterinės tomografijos tyrimas dažniausiai nespecifinis, bet esant indikacijoms padeda atskirti nuo kitų ūmių pilvo ligų (9–13).
Mekelio divertikulo gydymas yra chirurginis. Atliekamos tiek atviros, tiek laparoskopinės divertikulo šalinimo operacijos. Divertikulektomiją galima atlikti be klubinės žarnos rezekcijos, galima atlikti pleištinę rezekciją įtraukiant aplinkinį klubinės žarnos audinį arba klubinės žarnos rezekciją su pirmine anastomoze (2).
INVAGINACIJA
Invaginacija – tai vienos žarnos dalies įsimovimas į kitą (5 pav.). Invaginacija įprastai pasireiškia kūdikiams, dažniausiai 5–10 mėnesių, ir mažiems vaikams, tačiau gali atsirasti net prenataliniu ar naujagimystės laikotarpiu. Du trečdaliai vaikų, sergančių invaginacija, yra iki 1 metų. Invaginacija retai pasitaiko suaugusiems. Sergamumo pikas – pavasaris/ vasara ir žiemos vidurys (2). Invaginacija yra dažniausia priežastis, sukelianti ūmų žarnyno nepraeinamumą, ir sudaro 7 proc. visų vaikų „ūmaus pilvo sindromo“ atvejų. Dažniausiai tai vaikų iki 5 metų amžiaus liga. Invaginacija kūdikiams išsivysto dėl pakeisto (tirštesnio) maisto, be mamos pieno, pradedant duoti ir kitų maisto produktų. Anatominės kilmės invaginacija būna apie 2–12 proc. atvejų. Dažniausias anatominis taškas – Mekelio divertikulas. Pooperacinė invaginacija pasitaiko 1,5–6 proc. visų registruotų atvejų. Invaginacija pavojinga tuo, kad, įstrigus vienai žarnos daliai ir įsimovus į kitą, vystosi žarnyno obstrukcija ir dar labiau progresuoja žarnyno išemija. Dėl invaginacijos suspaudžiama žarna ir taip sukeliamas venų bei limfinės sistemos suspaudimas, vystosi stazė ir edema dėl veninės kraujotakos sutrikimo, sutrinka žarnos kraujotaka ir sukeliama išeminė žarnų nekrozė (15– 26). Pagrindiniai požymiai ir simptomai:
- Vėmimas (85 proc.)
- Pilvo skausmas (83 proc.)
- Tuštinimasis krauju ar gleivėmis su kraujo priemaiša (53 proc.)
- Užčiuopiamas darinys pilve
- Mieguistumas
Klasikinė invaginacijos triada – skausmas, vėmimas, gleivingos ar kraujingos išmatos (raudonos spalvos želė) – randama tik trečdaliui kūdikių, sergančių invaginacija. Viduriavimas pasitaiko 10–20 proc. pacientų. Pilvo skausmas dažnai pasireiškia ūmiai, esti stiprus, su pertraukomis. Esant skausmo priepuoliui kūdikiai pritraukia kelius prie pilvo, nenuraminamai verkia, išblykšta, juos pila prakaitas. Tarp skausmo priepuolių, kurie gali trukti trumpai, vaikas gali būti visiškai tylus, atrodo, kad jam viskas gerai. Laikui bėgant būklė blogėja, vaikas tampa mieguistas, vemia, išsipučia visas pilvas. Būklė negydant progresuoja iki šoko, net kraujagyslių kolapso.
Fizinės apžiūros metu užčiuopiamas dešros formos darinys dešiniame viršutiniame pilvo ketvirtadalyje ar viduryje. Invaginaciją dažnai lydi karščiavimas ir leukocitozė (daugiau kaip 10 000/l). Tachikardija tampa ryškesnė prasidėjus hipovolemijai.
Svarbu atmesti kitas patologijas: žarnyno dieglius, gastroenteritą, ūminį apendicitą, įstrigusią išvaržą ir kt. (2, 24). Apžvalginėje pilvo rentgenogramoje galima pastebėti „menisko“ ir „taikinio“ požymius. Tačiau dabar šis tyrimas nebeatliekamas. Rentgenologinis tyrimas su bario sulfatu ir pučiant orą yra laikomas aukso standartu diagnozuojant ligą kūdikiams. Kartu tai ir gydymo metodas, padedantis atskurti žarnos vientisumą, tačiau šio tyrimo metu didelė apšvita rentgeno spinduliais.
Tyrimas ultragarsu yra patikimas būdas nustatant invaginaciją. Verscheldeno ir kt. (Verschelden et al.) atliktas tyrimas parodė, kad nesant kitų patologinių pakitimų žarnyne ultragarso tyrimas 100 proc. leidžia atmesti invaginacijos galimybę (24). Ultragarsinio tyrimo požymiai:
- „Žiedo“ ar „taikinio“ vaizdas žiūrint skersinį žarnos vaizdą
- „Pseudoinksto“ vaizdas žiūrint išilgai žarnos ašies
Gydymas priklauso nuo paciento būklės. Jei nėra šoko ar žarnų perforacijos klinikinių simptomų – tuomet gydoma konservatyviai: pro tiesiąją žarną įvedamas kateteris ir leidžiant orą arba fiziologinį tirpalą sudaromas tam tikras slėgis (didžiausias leistinas 60 mm Hg, nes didesnis gali sukelti žarnos perforaciją), kurio pagalba žarna atstatoma. Tai atliekama kontroliuojant rentgenu arba ultragarsu.
Šis gydymo metodas veiksmingiausias yra atliekant pirmą kartą. Jei invaginacija kartojasi, gydymo veiksmingumas mažėja. Jei yra žarnos perforacijos ar peritonito simptomų, ar konservatyvus gydymas buvo neveiksmingas – vaikas operuojamas. Standartiškai daromas apendektominis pjūvis, išspaudžiamas invaginatas. Jokiu būdu negalima invaginato traukti – nes galima suplėšyti žarną. Esant žarnos nekrozei, net išsivysčius jos perforacijai, būtina atlikti žarnos rezekciją ir pirminę anastomozę arba (ypač retai) ileostomą (17, 18, 24, 25–30).
APIBENDRINIMAS
Ūmus vaikų pilvo sindromas – sudėtinga medicinos problema: sunkios patologijos ženklas, o diagnostika klaidi. Vaikams ypač sunku diagnozuoti šio sindromo priežastį, nes naujagimiai, kūdikiai nemoka kalbėti, vyresni vaikai dažnai netiksliai apibūdina skausmą, simptomų kaitą, todėl būtina pastebėti visus simptomus ir priimti teisingą diagnostikos ir gydymo sprendimą.
Įvertinęs vaiko amžių, simptomus, bendrosios praktikos gydytojas turi spręsti apie ligos priežastį ir sunkumą. Įvertinęs simptomus – priimti sprendimą, ar reikalinga vaikų gastroenterologo, ar vaikų chirurgo konsultacija. Svarbu nesuklysti ir laiku rekomenduoti specialisto konsultaciją.
Žurnalas „Internistas“