Kasos vėžys
Gyd. Violeta Beržiūnienė
VšĮ Kauno 2-osios klinikinės ligoninės Vidaus ligų diagnostikos skyrius
Gyd. rezidentas Liudas Erencas
Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika
Pacientė, iki patekdama į antro lygio ligoninę, ligos simptomus vertino kaip įprastus gripo sukeliamus negalavimus. Jausdavo bendrą silpnumą ir pakarščiuodavo, todėl gydėsi ambulatoriškai, tačiau neveiksmingai. Būklei blogėjant ir atsiradus nuolatiniam karščiavimui, stacionarizuota į antro lygio ligoninę ištirti. Atmetus sepsio ir urosepsio diagnozes, gydytojų dėmesį atkreipė padidėję kepenų fermentai, tačiau konsultavę infektologai ir chirurgai ūminę infekcinę ar chirurginę ligą atmetė.
Atlikus pilvo organų sonoskopiją ir kompiuterinę tomografiją, buvo galima įtarti kasos vėžį su kepenų metastazėmis arba kepenų abscesais. Trečiojo lygio ligoninėje atlikus kepenų biopsiją kontroliuojant sonoskopu, buvo nustatyta diagnozė Ca pancreatis T2N0M1 st. IV, cat. cl. 4 Ca metastaticum hepatis.
Lietuvos vėžio registro duomenimis, tarp visų vėžio atvejų 2007 metais nauji sergamumo kasos vėžiu atvejai buvo 12-oje vietoje (10,4 atvejo 100 000 gyventojų).
Kasos vėžio išsivystymo rizikos veiksniai:
• Žalingi įpročiai – rūkymas, darbas, kurio pramonėje naudojamos kenksmingos medžiagos
• Vyresnis amžius: kasos vėžiu dažniau serga 70–80 metų asmenys.
• Vyriška lytis: santykis sergančių kasos vėžiu tarp vyrų ir moterų yra 1,3:1.
• Ligos: lėtinis pankreatitas, kuris paprastai paūmėja dėl gausaus alkoholio vartojimo, cistinė fibrozė ar cukrinis diabetas.
• Kasos vėžys šeimos anamnezėje.
Kasos vėžio simptomai:
• Pilvo ir/ar nugaros skausmai.
• Svorio kritimas, dažnai būna kartu su:
– pablogėjusiu apetitu;
– pykinimu;
– viduriavimu;
– n etikėtai prasidėjusiu diabetu;
– gelta.
Dažniausiai kasos vėžio simptomai būna nesunkūs, dėl to sunku diagnozuoti šią ligą. Dažnai šią ligą sunku atskirti nuo kitų ligų, ne tokių pavojingų, agresyvių. Dėl to blogai diagnozuojamas I ir II stadijų kasos vėžys. Daugeliui pacientų liga diagnozuojama IV stadijos – apie 50 proc. visų atvejų [4].
Kasos vėžio diagnostika
Pirmiausia pacientas apklausiamas šeimos gydytojo: ar nemažėja kūno svoris, ar yra apetitas, ar neskauda pilvo. Tada atliekamas objektyvus paciento tyrimas: atkreipiamas dėmesys į odos, gleivinių, akių spalvą ir įsitikinama, ar nėra geltos. Čiuopiant pilvą, kartais pacientui skauda, įmanoma užčiuopti naviką. Atliekami kraujo, šlapimo tyrimai,krūtinės ląstos rentgenograma. Įtaręs kasos naviką, šeimos gydytojas pacientą pasiunčia į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kur galima atlikti išsamius tyrimus ir nustatyti galutinę diagnozę [1].
Kasos vėžio radiologinė diagnostika
Ultragarsinis tyrimas (UT)
Ultragarsinio tyrimo metu apžiūrima kasa, nustatoma, ar yra navikas (jei yra, kurioje organo dalyje); apžiūrima, ar padidėję šalia kasos esantys limfmazgiai, ar navikinis procesas nėra apėmęs gretimų pilvo organų, išmatuojami kasos bei kasos naviko matmenys [1]. Tai yra saugiausias, pigiausias ir labiausiai paplitęs kasos tyrimo būdas. Nors šį metodą sudėtinga taikyti esant nutukimui ir meteorizmui, be to, tam reikia patyrusio tyrėjo, metodas vertinamas kaip geriausias atrankinei patikrai.
Būdingas kasos vėžio vaizdas ultragarsinio tyrimo metu – neaiškių ribų hipoechogeninis solidinis darinys [5]. Tyrimo jautrumas diagnozuojant kasos vėžį siekia 80 proc., tačiau tokį rezultatą gali gauti tik didelę patirtį turintis specialistas, o kasdienėje praktikoje šis rodiklis yra mažesnis [6].
Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kontrastinė rentgenoskopija ir rentgenografija
Pilvo viršutinės dalies skausmai dažniau būna dėl skrandžio bei dvylikapirštės žarnos ligų, bet gali būti ir dėl kasos vėžio. Siekiant nustatyti tikrąją skausmų priežastį, gali būti paskirtas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kontrastinis rentgeninis tyrimas. Gydytojas radiologas, matydamas skrandžio ar dvylikapirštės žarnos spindžio susiaurėjimą, gali įtarti, kad tai yra dėl kasos naviko spaudimo [1].
Kompiuterinė tomografija (KT)
Tai ištobulintas šiuolaikiškas tyrimo metodas, atliekamas sudėtingais aparatais, kompiuteriniais tomografais [1]. Naujos kartos kompiuteriniai tomografai labai padidino kasos navikų diagnostikos tikslumą. Šiuo metu atliekama dinaminė kontrastinė kompiuterinė tomografija plonais pjūviais ne tik pagerino hipovaskulinių darinių nustatymą, bet ir naudojama kasos bei šalia kasos esančioms kraujagyslėms tirti [7]. Naudojant kontrastinę medžiagą, kasos adenokarcinoma atrodo panašiai kaip ir tiriant ultragarsu – matomas silpnai hipovaskulinis netaisyklingų ribų darinys [8]. Kasos latakas distaliau naviko gali būti išsiplėtęs ir sergant lėtiniu pankreatitu, o tai trukdo diagnozuoti ligą. Bendras kompiuterinės tomografijos tikslumas kasos latakų adenokarcinomos atveju yra 83 proc., specifiškumas – 93 proc. [6]. Nepaisant tobulėjančių technologijų, lėtinio pankreatito ir kasos adenokarcinomos diferencinė diagnostika išlieka sudėtinga.
Kasos vėžys ir lėtinis pankreatitas gali pasireikšti kartu, o tai dar labiau sunkina tikslią ligos diagnostiką [15].
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ER CP)
Tai tyrimas, kuris leidžia įvertinti, ar kasos navikas nėra užspaudęs kasos ir tulžies nutekamųjų latakų [1]. Nurodoma, kad ERCP yra tikslesnis tyrimas nustatant kasos vėžį nei kompiuterinė tomografija ar sonoskopija. Vidutinis literatūroje skelbiamas ERCP tikslumas diagnozuojant kasos vėžį yra 80–90 proc. [9]. Vis dėlto ERCP yra invazinis tyrimo metodas, todėl nenaudojamas atrankinei patikrai ir dažniausiai atliekamas pacientams, kai vėžio ar kitos kasos ligos tikimybė yra didelė, taigi dėl to tyrimo diagnostinis tikslumas gali būti didesnis negu kitų būdų [6]. Dar vienas ERCP pranašumas – jos metu galima drenuoti tulžies latakus juos stentuojant, šepetėliu paimti medžiagos citologiniam tyrimui atlikti, taip pat – kasos sulčių, kuriose ieškoma įvairių medžiagų ir vėžio žymenų. Toks tyrimas yra invazinis, gali sukelti komplikacijų. Kartais tyrimas nepavyksta. Po tyrimo pasireiškiantis ūminis pankreatitas, kaip ir stentas tulžies latakuose, maskuoja kliniką, sunkiau vertinti kitų tyrimų rezultatus, tai nutolina galimos radikalios operacijos laiką [10].
Endoskopinis ultragarsinis tyrimas (EUT)
Literatūros duomenimis, endoskopinis ultragarsinis tyrimas yra tiksliausias iš visų kitų kasos vėžio diagnostikos būdas. EUT yra tiksliausias ir nustatant kasos vėžio stadiją bei įsiskverbimą į kraujagysles [11]. Dar vienas svarbus EUT pranašumas tas, kad tyrimo metu galima padaryti naviko punkciją plona adata ir gauti medžiagos citologiniam tyrimui atlikti [5]. Tokių punkcijų komplikacijų dažnis yra mažas – 1–2,3 proc., dažniausios yra infekcija, kraujavimas ir ūminis pankreatitas [15].
Viena iš naujų šio metodo rūšių yra intraduktalinis endoskopinis ultragarsinis tyrimas (IDEUT), kurio metu 2,9 mm skersmens sonoskopinis 20 MHz ultragarsinio dažnio kateteris įkišamas į kasos ar tulžies latakus. Tai leidžia pasiekti didesnę skiriamąją gebą nei įprastu EUS tyrimu, drauge ir ypač gerą vaizdo kokybę, diagnozuoti labai mažus intraduktalinius navikus. EUT metodo tikslumui, priešingai nei transabdominalinei sonoskopijai, neturi įtakos nutukimas ar dujos žarnyne. Šiuo metodu galima diagnozuoti labai mažus navikus, tačiau sudėtinga ir brangi aparatūra, tyrėjo kvalifikacijos įtaka riboja šio metodo taikymą, ypač diferencijuojant
piktybinius navikus nuo nepiktybinių [5].
Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (MRT)
Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas pastaraisiais metais vis dažniau naudojamas kasos ligų diagnostikai, didėja jo reikšmė diferencijuojant kasos vėžį. Tyrimas riebalų eliminavimo režimu T1 pakankamai gerai padeda nustatyti kasos pokyčius – židininius, būdingus kasos vėžiui [12]. Kasos vėžiui dažniausiai būdinga didelio tankio desmoplazinė reakcija aplink naviką, o tai sutrumpina T2 režimą ir mažina signalo intensyvumą, palyginti su kitais navikais, dėl to jų negalima gerai atskirti nuo kasos audinio. T1 režimu vėžio židinys matomas kaip mažo intensyvumo signalo darinys, dažniausiai kasos vėžys turi ilgesnį T1 nei gretimi kasos audiniai. Kadangi dauguma adenokarcinomų yra hipovaskulinės, dinaminis kontrastinis tyrimas naudojant gadoliną leidžia jas nustatyti patikimiau nei KT metodu [13].
MRT tyrimas patrauklus tuo, kad jo metu galima atlikti MRT cholangiopankreatografiją ir MRT angiografiją. Rekonstrukcinis trijų matmenų dinaminis kontrastinis magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (3-D MRT) leidžia nustatyti naviko įsiskverbimo į kraujagysles ir latakų obstrukcijos laipsnį, kartu gali būti prognozuojama kasos naviko pašalinimo išpjaunant galimybė. MRT tyrimo tikslumą gali padidinti ir vartojamos naujos kontrastinės medžiagos: gadolinas ir manganas. Lite ratūroje nurodyta, kad pastarasis padeda geriau aptikti MRT metodu kasos pažeidimus [14].
Pozitronų emisijos tomografija (PET)
Tyrimo jautrumas diagnozuojant kasos vėžį, literatūros duomenimis, vidutiniškai 90 proc., specifiškumas – vidutiniškai 80–90 proc., tikslumas – vidutiniškai 80–90 proc. Kasperk duomenimis, tiek PET, tiek KT tyrimu liga klaidingai diagnozuota 15 proc. pacientų. Jis pabrėžė, kad PET nepadeda diferencinei diagnostikai, tačiau gali būti naudinga atliekant ją kartu su KT ar MRT. Nors pradinis susižavėjimas PET metodu kasos židininių pokyčių diagnostikai JAV ir Europoje dabar atslūgo, tačiau Japonijoje PET įtraukta į tyrimų dėl kasos vėžio algoritmą [15].
Kiti tyrimai
Vėžio žymenys. Anksčiau aptarti tyrimai leidžia įtarti kasos vėžio diagnozę, tačiau nepatvirtina jos 100 proc. Šiandien CA 19-9 ir CEA yra labiausiai ištirti vėžio žymenys kraujo serume. CA 19-9 jautrumas, nurodomas literatūros šaltiniuose, yra 65–86 proc., o specifiškumas – vidutiniškai 80 proc. [15].
Kasos punkcija plona adata, biopsija, citologinis ir histologinis tyrimas. Kasos punkcija plona adata ir citologinis gautos medžiagos tyrimas apibūdinami kaip tikslūs invaziniai patologinės diagnozės nustatymo būdai, leidžiantys motyvuotai pasirinkti gydymo metodą. Di Stasi, išanalizavęs didelio daugiacentrio tyrimo rezultatus, nustatė, kad kasos punkcijos būdu gautos medžiagos citologinis tyrimas buvo tikslus visais kasos vėžio metastazių atvejais, 86 proc. – kasos adenokarcinomos, 62 proc. – cistinių neoplazmų navikų atvejais. Didelė šio tyrimo taikymo patirtis rodo, kad, atliekant punkciją 20–22 G adatomis, tyrimo jautrumas viršija 80 proc., specifiškumas artimas 100 proc., o, naudojant 16–19 G adatas, jautrumas siekia 92 proc.
Daugelis tyrėjų pastaruoju metu atlieka stulpelinę biopsiją pjaunamąja adata, o tai leidžia ištirti medžiagą histologiškai. Šio būdo tikslumas svyruoja nuo 90 proc. iki 100 proc., specifiškumas yra 100 proc., metodas sukelia mažai komplikacijų [15]. Kiti tyrimai – kasos skenavimas, selektyvioji angiografija – buvo gana paplitę ankstesniais metais. Dabar, diferencijuojant kasos vėžį, kaip rutininiai diagnostikos metodai jie nerekomenduojami [10].
Žurnalas”Gydymo menas”