Kraujagyslinė Demencija

Kraujagyslinė demencija (KD) yra žymiai dažnesnė liga nei buvo manoma iki šiol. Jos pa­plitimas senstant populiacijai nenumaldomai didėja. Didėjant ilgaamžiškumui bei didėjant vyresnio amžiaus žmonių daliai visuomenėje KD tampa viena svarbiausių problemų medici­noje. Kliniškai KD, kaip liga, nėra vienalytė ir susideda iš keleto sindromų: vieno strateginio insulto demencija, multiinfarktinė demencija, subkortikinė kraujagyslinė demencija, demen­cija susijusi su smegenų kraujosruvomis ir mišri demencija. KD diagnozė remiasi požymiais, iš kurių svarbiausi yra insulto buvimas ir aiškus jo ryšys laike su demencijos atsiradimu bei daugy­biniai infarktai žievėje bei požievyje, nustatomi neurovizualiniais tyrimais. Kraujagyslinių rizi­kos veiksnių išsiaiškinimas ir kontrolė – viena pagrindinių gydymo strategijų, prailginančių ligonių išgyvenamumą.

Epidemiologija

Kognityviniai sutrikimai, atsirandantys insulto metu, yra gerai žinomi gydytojams. Kadangi insul­tas yra dažnas susirgimas, taigi, logiška, kad demen­cija, atsirandanti po insulto, turi būti viena iš daž­niausių demencijų rūšių. Epidemiologiniai tyrimai rodo skirtingus KD paplitimo rezultatus. Remiantis autopsijų ir epidemiologiniais tyrimais paplitimas svyruoja nuo 15 proc. iki 25 proc. tarp visų demen­cijų. Pagrindinė duomenų išsibarstymo priežastis – naudoti ne vienodi kriterijai šiai ligai diagnozuoti. Tačiau, nežiūrint skirtingų paplitimo rezultatų, vie­ningai sutariama, kad vaskulinė demencija yra antra pagal paplitimą tarp visų demencijų po demencijos sergant Alzheimerio liga (AL). KD paplitimas Euro­pos šalyse populiacijoje sudaro 1,6 proc. Be to, tarp visų ligonių persirgusių insultu, 25–33 proc. vėliau išsivystys demencija ir du trečdaliai iš jų atitiks KD diagnostinius kriterijus.

Nežiūrint minėtų epidemiologinių tyrimų rezulta­tų, tikrasis KD paplitimas populiacijoje ir tarp kitų

demencijų tikėtinai yra didesnis dėl kelių priežasčių. Pirma, nediagnozuojama demencija ligoniams, sir­gusiems insultu dėl nesugebėjimo įvertinti ir diag­nozuoti kognityvinių funkcijų sutrikimus ar klai­dingai manoma, kad socialinė dezadaptacija yra dėl motorinių–percepcinių sutrikimų. Antra, neidenti­fikuojami vaskuliniai pažeidimai demencija sergan­tiems ligoniams, tuomet, kai ligos anamnezėje nepa­vyksta išsiaiškinti buvusio insulto ir laiptiško ligos blogėjimo, nenustatomi ankstyvi nekognityviniai neurologiniai požymiai ar nekokybiškai vertinami neurovizualiniai tyrimai. Remiantis Moroney, iš visų KD, patvirtintų autopsijų metu, net trečdalis nesirgo insultu, net ketvirtadaliui ligos eiga buvo pastoviai o ne laiptiškai blogėjanti.

Apibrėžimas ir diagnostiniai kriterijai

Kraujagyslinė demencija – tai demencijos sindro­mų visuma, kurių priežastis yra smegenų pažeidi­mai, sukelti smegenų ir sisteminės kraujotakos su­trikimų.

Šio amžiaus pradžioje tiek KD koncepcija tiek de­finicija buvo aktyvių diskusijų ir abejonių objektas. Šis terminas neapibrėžia vienintelės ir specifiškos ligos patofiziologine prasme, o apima skirtingas ce­rebrovaskulines ligas su sunkiu kognityvinių funkci­jų sutrikimu, be to skiriasi jų eiga ir prognozė.

Reikia pripažinti, kad diagnozuojant KD susidu­riama su didelėmis problemomis. Nors diagnostinių kriterijų sistemų yra pakankamai (KD Mayo kriteri­jai, NINDS–AIREN, DSM–IV, TLK–10, Kalifornijos ADDTC kriterijai), nei viena diagnostinių kriterijų sistema neužtikrina šimtaprocentinio jautrumo ir specifiškumo.

KD apibūdinama, kaip liga, kuriai būdinga prieš tai buvęs ar buvę insultai, pasireiškianti staiga, blo­gėjanti laiptiškai ir anksti atsirandantys nekognity­viniai požymiai, tokie kaip motorinis ir percepci­nis deficitas, eisenos, kalbos bei rijimo sutrikimai, dubens organų funkcijos sutrikimai. KD remiantis DSM–IV (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) kriterijais diagnozuojama kai yra atminties sutrikimas kartu su vienu ar dau­giau sekančių kognityvinių funkcijų sutrikimu – afa­zija, apraksija, agnozija, vykdančių funkcijų sutriki­mas, minėti sutrikimai reikšmingai trikdo socialinę ir kasdienę veiklą, kartu yra požymiai, įrodantys cerebrovaskulinės ligos egzistavimą (židininė ne­urologinė simptomatika, žievėje ir požievėje esantys infarktai neurovizualiniuose tyrimuose) bei delyro nebuvimas. Šių kriterijų jautrumas geras ir siekia 75 proc. Tačiau šiuose kriterijuose nėra reikalaujama aiškaus ryšio laike tarp insulto ir demencijos, todėl specifiškumas yra mažesnis ir siekia 64 proc. Re­miantis šiais kriterijais kiekvienas ligonis, sergantis demencija ir patyręs insultą kažkada anksčiau, gali būti priskiriamas KD grupei. Be to, pagal DSM–IV kriterijus, AL sergantis ligonis ir patyręs insultą (at­siras neurologinė židininė simptomatika bei pakiti­mai KT (kompiuterinė tomografija ar MRT (magne­tinio rezonanso tomografija)) bus priskiriamas KD grupei. Taigi, šiuo atveju po KD diagnoze pasislepia tiek kliniškai manifestuojančios AL demencijos, tiek mišrios demencijos.

NINDS–AIREN (angl. ir pranc. National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherché et l’Enseignement en Neurosciences) kriterijai (1993), pasižymi labai geru specifiškumu (97 proc.), tačiau labai mažu jautrumu – 17 proc. Čia būtinas derinys demenci­jos, cerebrovaskulinės ligos požymių (židininė ne­urologinė simptomatika ir infarktai neurovizuali­niuose tyrimuose) bei vieno ar daugiau iš sekančių

Lentelė. Kraujagyslinės demencijos priežastys

požymių: demencijos atsiradimas po insulto ar trijų mėnesių laikotarpyje, ar staigus kognityvinių funk­cijų pablogėjimas, ar laiptinis kognityvinio deficito progresavimas. Verta pažymėti, jei ligonis atitinka NINDS–AIREN kriterijus, KD diagnozės tikimybė labai didelė. Šie kriterijai šiuo metu plačiai naudo­jami klinikiniuose tyrimuose dėl beveik šimtapro­centinio specifiškumo, kadangi diagnostinė klaidos tikimybė yra labai maža.

TLK–10 kriterijai yra panašūs į DSM–IV, todėl ir jautrumo bei specifiškumo rodikliai yra labai pana­šūs diagnozuojant KD.

Nežiūrint to, kad Hačinskio išemijos skalė buvo sukurta 1974 m. – dar ikineurovizualinių tyrimų eroje, jos specifiškumas yra pakankamai didelis. KD diagnozavimui yra įvertinta staigios demencijos pra­džios, laiptiško blogėjimo, insulto ar hipertenzijos buvimo anamnezėje, židininių neurologinių simpto­mų ir požymių reikšmė. Ši skalė padeda atskirti KD (jei surenkamų balų suma siekia >7) nuo demencijos sergant AL (jei balų suma siekia <4). Vienas iš šios skalės trūkumų – neintegruoti galvos smegenų paki­timai būdingi KD, randami atliekant KT ir MRT.

Apibendrinant atskirai diagnostinius kriterijus, svarbiausi iš jų diagnozuojant KD yra: 1) insultas anamnezėje bei aiškus ryšys su demencijos atsiradi­mu (3 mėn. laikotarpyje) ar žymiu jos pablogėjimu; 2) infarktai, nustatomi neurovizualiniais tyrimais: strateginėse srityse: gyrus angularis, inferomesia­linė temporalinės skilties dalis, mesialinė frontali­nės skilties dalis, thalamus, vidinė kapsulė (genu), uodeguotasis branduolys; daugybiniai kortikiniai ir subkortikiniai infarktai; abipusiai subkortikinės baltosios smegenų medžiagos pažeidimai; 3) neuro­loginių simptomų ar pakitimų tyrimuose ryšys su buvusiais insultais.

Paskutinį dešimtmetį KD koncepcijos ribotumas bei praktiškumas aktyviai aptariamas. Šiuo metu rekomenduojama naudoti „vaskulinio kognityvinio pažeidimo“ terminą, kuris tiksliau atspindi įvairius pažintinių funkcijų sutrikimus, atsirandančius po iš­eminių ar hemoraginių insultų. Tikėtina, kad naujas terminas paskatins specialistus labiau kreipti dėmesį į kraujagyslinių rizikos veiksnių nustatymą bei, juos kontroliuojant, aktyviau rūpintis KD profilaktika, kuri yra galutinė cerebrovaskulinių ligų stadija. Ne­žiūrint to, KD terminas vis dar plačiai naudojamas, ypač esant žymiam kognityvinių funkcijų pažeidi­mui dėl cerebrovaskulinių ligų.

Pagrindinės KD priežastys nurodytos lentelėje (Modifikuota pagal Erkinjuntti, 1996).

Klinika ir neuropsichologija

Neuropsichologijos mokslo vystymasis padėjo at­skleisti tris labai svarbius dėsningumus, susijusius su KD:

1. KD dažnas susirgimas, kurio paplitimas yra di­desnis nei manoma iki šiol. Išsamūs tyrimai parodė, kad demencija po insulto išsivysto net 25–33 proc. ligonių ir iš jų net 2/3 atitinka KD kriterijus. Tai verčia manyti, kad kasdienėje klinikinėje praktikoje naudojami diagnostiniai testai nėra jautrūs.

2. KD nėra unikali liga, pasireiškianti neuropsi­chologiniais ir elgesio sutrikimais ir todėl diagnos­tikoje reikalaujanti naudoti specifines, kitokias testų baterijas.

3. Kai kurie neuropsichologiniai simptomai yra labiau būdingi KD nei AL ir gali padėti nustatyti teisingą diagnozę ypač tais atvejais, kuomet trūksta tipiškų vaskulinės demencijos diagnostinių kriterijų (aiškaus insulto 3 mėnesių laikotarpyje ar kt.).

KD klinikinis paveikslas gali būti labai hetero­geniškas ir pasireikšti skirtingais neuropsichologi­niais simptomais dėl pažeidimų mechanizmų ir lo­kalizacijos įvairovės galvos smegenyse – lakūniniai ir teritoriniai infarktai, išeminiai baltosios galvos smegenų medžiagos pažeidimai ir hemoragijos. Be to, klinikinį vaizdą iškreipia kartu esanti AL, kuri nustatoma 1/3 ligoniui po insulto bei demencijos gilumas. Visi minėti veiksniai sunkina ligos atpaži­nimą ir diagnostiką.

Dauguma KD atvejų manifestuoja po insulto. Kai kuriais atvejais insulto anamnezėje nepavyksta nustatyti, tačiau neurovizualiniai tyrimai padeda nustatyti „tyliuosius“ infarktus galvos smegenų bal­tojoje medžiagoje, dėl kurių neatsiranda židininė ne­urologinė simptomatika. Tyrimai įrodė, kad „tylieji“ infarktai didina demencijos riziką 2–3 kartus.

Išskiriamos šios svarbiausios KD kategorijos: vieno strateginio insulto demencija, multiinfarktinė demencija, subkortikinė išeminė vaskulinė demen­cija, demencija susijusi su smegenų hemoragijomis ir mišri demencija.

Nežiūrint išvardintų faktorių, kurie apsprendžia heterogenišką kliniką ir apsunkina diagnostiką, nustatyti kai kurie klinikiniai požymiai, padedan­tys atpažinti ir diagnozuoti KD. Pirmiausia, dau­gumoje atliktų tyrimų ligoniams su kognityviniais sutrikimais, tame tarpe ir KD konstatuotas ligonių kognityvinių funkcijų sulėtėjimas. Reakcijos laiko nustatymo ir ženklų sujungimo testų atlikimo laikas buvo labiau prailgėjęs sergant KD nei AL metu. Ant­ra, vykdančiųjų funkcijų sutrikimas žymiai dažnes­nis, o ankstyvose ligos stadijose yra žymiai ryškesnis sergant KD nei AL [16,17] ir ypač ryškus esant sub­kortikinei išeminei vaskulinei demencijai bei susijęs su baltosios galvos smegenų medžiagos pažeidimais [18,19,20]. Trečia, epizodinės atminties sutrikimas esant KD yra kitoks nei AL metu, nors šiuos skirtu­mus nepatvirtino kiti atlikti tyrimai [16]. Keli tyri­mai parodė, kad epizodinės atminties deficitas gali būti nustatomas tik tiriant vizualinių objektų įsimi­nimą [16,21].

Neurovizualiniai tyrimai

Neurovizualinių tyrimų (KT ir/ar MRT) svarba KD diagnostikoje didžiulė. Kasdienėje klinikinė­je praktikoje labiausiai naudojami NINDS–AIREN kriterijai, kur vertinama demencija, cerebrovaskuli­nė liga, šių dviejų kriterijų ryšys laike, cerebrovasku­liniai pakitimai KT ar MRT ir išeminio ar hemora­ginio galvos smegenų pažeidimo patvirtinimas his­topatologinio tyrimo metu. Diagnozė galima esant 1+2+3 ar 1+2+4, tikėtina – 1+2+3+4, patvirtinta – 1+2+3+4+5, tačiau KD diagnozė negalima esant 1+2+3 ir nesant būdingų pakitimų neurovizuali­niuose tyrimuose.

Be abejonės, kad MRT yra labiausiai jautrus ty­rimas KD diagnostikoje. Vertinami šie galvos sme­genų pakitimai: MRT T2 režime hiperintensiniai signalai (KT – hipodensiniai) baltojoje medžiagoje, kurie susiję su demielinizacija ir aksonų praradimu, anksčiau vadinti „leukoaraioze“ ir kurių priežastis yra difuzinė smulkiųjų kraujagyslių liga ; „tylieji“ in­farktai (maži lakūniniai infarktai), nustatomi nesant anamnezėje duomenų apie praeityje buvusius galvos smegenų infarktus ir esantys baltojoje medžiagoje ar pilkojoje medžiagoje subkortikaliai ; platūs sub­kortikiniai ir kortikiniai išeminiai pažeidimai dėl stambių kraujagyslių okliuzijos; mikrohemoragijos dėl smulkių kraujagyslių plyšimo, nustatomos MRT; plačios hemoragijos. Svarbu pažymėti, kad šių pa­kitimų lokalizacija ir skaičius galvos smegenyse yra labai svarbi, tuo tarpu dydis – mažai reikšmingas.

KD gydymas

Pacientų, sergančių vaskuline demencija gydymas susideda iš trijų strateginių krypčių:

1. Cerebrovaskulinės ligos rizikos faktorių korega­vimas

2. Kognityvinių funkcijų gerinimas

3. Ne kognityvinių požymių valdymas

Cerebrovaskulinės ligos rizikos

faktorių koregavimas

Epidemiologinių tyrimų duomenimis nustatyta, kad demencija po insultų atsiranda žymiai dažniau esant kraujagysliniams rizikos faktoriams: arteri­nei hipertenzijai, širdies ligoms, miego arterijų at­erosklerozei ir diabetui. Todėl šių faktorių valdymas – vienas pagrindinių demencijos profilaktikos užda­vinių.

Sumažinus kraujo spaudimą nuo 5 iki 10 mmHg demencijos rizika žymiai sumažėjo Syst–Eur (sistoli­nė hipertenzija Europoje, angl. Systolic Hypertension in Europe) bei Progress tyrime. Syst–Eur tyrime, kur buvo lyginama demencijos išsivystymo rizika ko­reguojant kraujo spaudimą, vartojant kalcio kanalų blokatorius demencijos rizika sumažėjo daugiau nei 2 kartus nuo 7.4 iki 3.3 atvejų 1000 ligonių per me­tus. Progress tyrime pacientams patyrusiems insultą anamnezėje skiriant perindoprilį ± indapamidą pa­vyko 19 proc. sumažinti kognityvinių funkcijų blo­gėjimą bendroje populiacijoje ir 45 proc. ligoniams su pasikartojančiais insultais. Šių tyrimų rezultatai įrodo, kad arterinio kraujospūdžio koregavimas yra kritiškai svarbus norint sumažinti demencijos ir ypač KD riziką. Svarbi pirminė ir antrinė insultų pasikar­tojimo profilaktika. Svarbu gydyti cukrinį diabetą ir mažinti lipidų kiekį kraujyje bei rekomenduoti ne­naudoti tabako gaminių. Rekomenduojama varto­ti aspiriną ar, esant prieširdžių virpėjimui kartu su arterine hipertenzija, cukriniu diabetu, širdies yda ir vyresnio amžiaus ligoniui pasirinkti netiesioginio veikimo antikoaguliantus insulto profilaktikai.

Kognityvinių funkcijų gerinimas

Tyrimuose buvo nustatyta, kad esant KD suma­žėja cholinerginių neuronų skaičius bei smegenų žievėje, hippocampus, strigtum ir smegenų skystyje sumažėja acetilcholino aktyvumas. Todėl, jei KD jau diagnozuota, rekomenduojama kognityvinių funk­cijų gerinimui skirti cholinesterazės inhibitorius. Jie pakankamai gerai toleruojami, o šalutiniai reiškiniai yra reti ir lengvi. Naudojamas donepezilis, galanta­minas, rivastigminas. Tikėtina, kad jie gerina ir vyk­dančiąsias funkcijas, nes atliekant pozitronų emisi­jos tomografijos (PET) tyrimus, jiems veikiant akty­vinamos galvos smegenų frontosubkortikinės sritys, bent jau ligoniams, sergantiems lengvu kognityviniu sutrikimu.

Galantaminas pagerino kognityvines funkcijas (vertinta pagal ADAS–Cog (Alzheimerio ligos ver­tinimo skalė (angl. Alzheimer’s Disease Assessment Scale –Cognitive section) ligoniams, sergantiems KD (dauguma jų anamnezėje sirgo insultais) 6 mėn. lai­kotarpyje. Šio tyrimo metu kognityvinės funkcijos nepakito sergantiems AL ir cerebrovaskuline liga bei pablogėjo placebo grupėje.

Donepezilio efektyvumas gydant KD, nustatytai pagal NINDS–AIREN kriterijus tirtas dviejuose ty­rimuose. Donepezilis reikšmingai pagerino kognity­vines funkcijas.

Šiuo metu atiekami tyrimai su rivastigminu.

Memantinas, NMDA (N–metyl–D–aspartatas) antagonistas KD ligoniams stabilizuoja kognityvines funkcijas lyginant su šių funkcijų blogėjimu placebo grupėje. Šiuose tyrimuose daugiau nei trečdalis ligo­nių tiriant MRT turėjo plačius kortikinius ar subkor­tikinius pažeidimus bei daugiau nei 80 proc. turėjo lakūninius ar pakitimus galvos smegenų baltojoje medžiagoje.

KD metu tinka vartoti nootropus. Vienas jų yra pra­miracetamas, priskiriamas naujiems nootropams bei racetamų grupei. Jo veikimas siejamas su teigiamu poveikiu neuronų membranoms, neuroplastiniams bei neurometaboliniams procesams. Nustatyta, kad pramiracetamas lengvina acetilcholino išsiskyrimą hippocampus, todėl gerina trumpalaikę atmintį, dė­mesį ir koncentraciją, o skatindamas neuromodu­liacinius procesus – ilgalaikę atmintį. Didindamas eritrocitų deformacijos galimybes, mažindamas jų adheziją prie kraujagyslės sienelės, didindamas pro­staciklinų gamybą ir aktyvumą, Pramiracetamas ge­rina mikrocirkuliacijos procesus galvos smegenyse. Šios savybės vertingos gydant ligonius, KD ir miš­riomis demencijomis.

Nekognityvinių požymių valdymas

Ligonių sujaudinimas su delyru, psichoze, agresija ar pykčiu rekomenduojama skirti atipinius antip­sichozinius medikamentus, kurie yra efektyvūs bei rečiau sukelia ekstrapiramidinius simptomus. Esant fizinės agresijos rizikai – skiriami valproatai. Selek­tyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai siūlomi depresijos, disinhibicijos, emocijų labilumui gydy­mui. Nerekomenduojama sergant demencija skirti antidepresantus, turinčius anticholinerginį poveikį, nes tai gali bloginti pačią demenciją. Nerimui mažin­ti vartojami benzodiazepinai, atipiniai antipsichozi­niai vaistai bei antidepresantai, turintys anksiolitinį poveikį (escitalopramas, sertralinas). Klonazepamas, trazodonas, zolpidemas rekomenduojami miego su­trikimų gydymui priklausomai nuo sutrikimų rūšies.

Apibendrinimas

KD – viena dažniausių demencijų vyresniame am­žiuje, tačiau duomenys apie jos paplitimą – neviena­lyčiai. To priežastis – skirtingi KD diagnozavimo kri­terijai ir tai, kad KD terminas neapibrėžia vienintelės ir specifiškos ligos patofiziologine prasme, o apima skirtingas cerebrovaskulines ligas su sunkiu kognity­vinių funkcijų sutrikimu, be to skiriasi jų eiga ir pro­gnozė. Šiomis dienomis diagnozavimo procesą žen­kliai palengvina neurovizualiniai tyrimai. Pacientų, sergančių vaskuline demencija gydymas susideda iš trijų strateginių krypčių: cerebrovaskulinės ligos rizikos faktorių koregavimas, kognityvinių funkcijų gerinimas, nekognityvinių požymių valdymas.