Sąmonės sutrikimai

Sąmonė -  tai smegenų pusrutulių nervinio aktyvumo būklė, leidžianti suvokti save ir aplinką. Sąmonės pasireiškimo laipsnis gali kisti plačiose ribose, kas pagrindinai priklauso nuo tokių jos elementų, kaip: 1) būdravimo būklė (sugebėjimas kontaktuoti su aplinka) ir 2) intelekto pajėgumas (sugebėjimas mokytis ir atsiminti, dėmesingumas ir emocingumas ir kt.). Iš jų mums svarbiausi yra būdravimas, sugebėjimas mokytis ir atmintis. Be jų mąstymo sugebėjimai negali nei pasireikšti, nei padėti suvokti savęs ar įsisavinti naują patirtį į savo suvokimus.

Mintyse, svajonėse ar fantazijose žmogus gali įveikti bet kokias laiko ir erdvės ribas, laisvai rekonstruoti aplinkinį pasaulį ir žmonių santykius. Tokioje laisvėje glūdi ne tik kūrybos galimybės, bet ir galimybės sąmonės sutrikimui. Kad ir kiek nepriklausoma nuo aplinkos sąlygų būtų žmogaus mintis, ji vis tiek yra galvos smegenų funkcija ir ją lemia materialūs procesai, vykstantys smegenyse.

Žiūrint iš mediko pozicijų, sąmoningumas gali būti padalintas į dvi dalis: 1) būdravimo būklė – t.y., sugebėjimas kontaktuoti su aplinka ir 2) psichologiškai nustatomas aktyvus mąstymas. Sąmoningumo priešingybė yra koma – t.y., būklė, kurios metu į stimuliavimą nereaguojama nei elgesiu, nei elektrofiziologinių rodiklių pokyčiais. Anatomiškai sąmonės buvimas priklauso nuo asociacinių galvos smegenų žievės zonų ir kai kurių požievio branduolių funkcijų.

Tarp šių kraštutinumų – pilno sąmoningumo ir komos – yra įvairūs būdravimo ar mąstymo turinio sutrikimai, kurie priklauso nuo smegenų sužalojimo ar disfunkcijos laipsnio, vietos bei proceso ūmumo. Pagal sąmoningumo praradimo laipsnį galima išskirti dalinį ir pilną sąmonės praradimą. Pvz., terminas somnolencija reiškia tokią būklę, kurios metu pacientai dar reaguoja į žodinius dirgiklius, o stuporas yra būklė, kai reaguojama tik į grubius ir ilgalaikius dirgiklius, tačiau tuoj pat vėl pereinama į nereagavimo būklę, kai šie dirgikliai nenaudojami. Ligoninių priėmimo skyriuose praktiniam darbui paprastai naudojama Glasgow sąmoningumo vertinimo balais sistema ( 1 lentelė).

                                                                                                1 lentelė

Glasgow sąmoningumo vertinimo balais sistema

( H.Tisdeilas, B.Dženetas)

Atsimerkimas                   Spontaninis                                            4

                                         Reaguoja į žodinį dirgiklį                      3

                                         Reaguoja į skausminį dirgiklį                2

Judesiai               Tikslingai juda pagal žodinį nurodymą               6

                            Į dirginimą reaguoja tikslingu rankų ir                           

                              kojų atitraukimu                                                5

                            Į dirginimą reaguojama netikslingai -                

                              atitraukia ir sulenkia rankas ir kojas                 4

                            Į dirginimą atsakoma toniniais lenkiamaisiais

                              judesiais                                                            3

                            Į dirginimą atsakoma tiesiamaisiais

                             toniniais judesiais                                               2

 Atsakas į gar-

 sinius dirgiklius    Tikslingai atsiliepia į žodinę komandą              5

                               Atsako sutrikusia kalba                                   4

                               Taria nesuprantamus žodžius                       3

                               Taria atskirus garsus, dejuoja                        2

                                                Vertinimas                             

         15                                                         Aiški sąmonė

      13 - 14                                                     Apkvaitimas ( somnolencija)

        9 - 12                                                     Soporas

        4 - 8                                                       Koma

            Kaip matome, pagal šią vertinimo sistemą santykinai daugiau dėmesio skiriama būdravimo sutrikimams. Vertinant ligonio mąstymo sutrikimų laipsnį, paprastai kreipiamas dėmesys į jo nutolimą nuo aplinkos – pvz., išorinis pasaulis,  įvykiai jo nedomina, net jei ir nepasireiškia produkcinė psichopatologija (pvz., kliedesiai). Gali pasireikšti ligonio dezorientacija laike, vietoje, sunkesniais atvejais – ir pačiam savyje, pasireikšti mąstymo nerišlumas, nesugebėjimas galvoti ir padaryti išvadų, netgi visiška ar dalinė pritemusio periodo amnezija ( užmiršimas).

            Amnezija (atminties netekimas), afazija (kalbos praradimas) ar demencija (silpnaprotybė) yra būklės, kurių metu netenkama kai kurių sąmoningumo komponentų, bet išlieka normalūs ar mažai pažeisti budėjimo ir miego ciklai. Terminas vegetacinė būklė nurodo tokį gilų sąmonės sutrikimo laipsnį, kai nerandama jokių mąstymo požymių, nors išlieka autonominės-vegetacinės funkcijos. Terminas budėjimo koma ( lot. coma vigil) reiškia tokią vegetacinės būklės variaciją, kurių metu ligoniai su smarkiai sužalotomis smegenimis išoriškai atrodo budrūs ir dėmesingi, tačiau yra visiškai praradę pažinimo funkciją ( kartais tokia būklė trumpam laikui išsivysto studentams egzamino metu … ☺). Iš įdomesnių situacijų norėčiau dar paminėti užrakinimo būkles. Šis terminas apibūdina tokius ligonius, kurie yra budrūs ir sugeba mąstyti, tačiau dėl to, kad jiems yra pakenkti kylantieji ar nusileidžiantieji motoriniai takai, jie negali savęs išreikšti nei kalba, nei veido mimika, net akių judesiais). Paprastai tokiais atvejais žalojantieji faktoriai nutraukia motorinius takus smegenų tilto pagrinde ar vidurinėse smegenyse ( prisiminkite muilo operos “Santa Barbara” veikėją Sisi … ).

            Sąmoningumo palaikymo mechanizmai. Normalus sąmoningumas priklauso nuo glaudaus ryšio tarp smegenų žievės ir specifinių bei nespecifinių aferentinių (kylančiųjų) sistemų, pasiekiančių žievę per tarpinių smegenų ir smegenų kamieno takus. Specifinės sistemos yra lemniskinė  ( liet. kilpinė) ir spinotalaminė, kurios greitai perduoda informaciją iš periferinių organų ir receptorių į specifinius gumburo branduolius, o pastarasis gaunamą sensorinę (jutiminę) informaciją perduoda į topografiškai organizuotas žievės somatosensorines sritis. Nespecifinės sistemos yra funkciškai ir anatomiškai difuzinės, jas sudaro apie 10 nespecifinių aferentinių takų, esančių smegenų kamieno ir tarpinių smegenų tinkliniame darinyje. Jos smegenų struktūras pagrindinai veikia tonizuojančiai-moduliuojančiai. Specifinių kylančiųjų sistemų veikla pagrindinai lemia suvokimo turinį, o nespecifinių sistemų veikla – būdravimo ir dėmesingumo dydį.

            Taigi, būdravimą (suprantama, esant nepakenktai smegenų žievei) pagrindinai lemia kylantysis aktyvuojantysis tinklinis darinys, kuris gauna informaciją iš visų aferentinių takų. Toje vietoje, kur vidurinės smegenys pereina į užpakalinę tarpinių smegenų dalį, kylantysis tinklinis darinys pasidalija į dvi atšakas: priekinė atšaka pasiekia gumburo branduolius, o užpakalinė – pagumburį. Eksperimentiškai buvo nustatyta, kad priekinės pagumburio dalies stimuliavimas sukelia panašią į miegą būklę, o užpakalinės pagumburio dalies stimuliavimas skatina būdravimo būklės atsiradimą. Taigi, gyvuliukams suardžius priekinę pagumburio dalį, atsiranda nemiga, o užpakalinę – mieguistumas ar net pastovaus miego (miego koma) būklė, kai tokio gyvuliuko (ar žmogaus) neįmanoma pažadinti.

            Pažeidus priekinę kylančiojo aktyvuojančiojo tinklinio darinio atšaką, pvz., vidurinėse smegenyse ar tilte, atsiranda trumpalaikė slopinimo būklė, trunkanti keletą dienų. Gerai prižiūrimi ligoniai su šių sričių pažeidimais paprastai pabunda po kelių dienų ar savaičių.

            Taigi, didelės stuporo ar komos atvejų dalies išsivystymą galima paaiškinti 3 mechanizmais: 1) nespecifinio kylančiojo aktyvuojančiojo tinklinio darinio pažeidimai ar jo disfunkcija; 2) išplitę galvos smegenų žievės jutiminių zonų pažeidimai ir 3) šių abiejų patologinių procesų kombinacija. Tinklinis darinys gali būti suspaustas ir laidumas juo gali sutrikti po traumų ar padidėjus slėgiui kaukolėje. Metabolinė tinklinio darinio depresija atsiranda naudojant daugumą narkozę sukeliančių, migdomųjų ar raminančių vaistų ( alkoholis, nors jis yra maistas, o ne vaistas, taip pat sukelia narkozę …), o taip pat veikiant sutrikusios medžiagų apykaitos organizme metu susidarančioms medžiagoms (metabolinės encefalopatijos; pvz., kepenų koma). Smegenų sutrenkimo (komocijos) metu taip pat išsivysto ir ūmi tinklinio darinio depresija.

            Jei žmogus yra budrus, sąmonės turinys pagrindinai priklauso nuo smegenų pusrutulių žievės funkcijos, o žievės veiklos sutrikimai priklauso nuo pakenkimų dydžio, lokalizacijos, pobūdžio, jų išsivystymo greičio ir t.t. Todėl toliau pamėginsime pateikti bendrus duomenis apie smegenų žievės veiklos sutrikimus ir tai lemiančius faktorius.

            Smegenų žievės veiklos sutrikimai ir tai lemiantys faktoriai

            Smegenų žievės veiklos sutrikimai gali būti įgimti (oligofrenija, kai kurios psichinės ligos) ir įgyti (demencija, psichinės ligos ).

            Terminas silpnaprotybė reiškia laikiną ar pastovų intelektualinio pajėgumo sumažėjimą, sutrikdantį žmogaus elgesį, socialinį ar ekonominį prisitaikymą gyvenimui ( čia siūlyčiau pateikti man sąrašą studentų, kurie pagal šį oficialų apibrėžimą nepatenka į šią grupę, ypač akcentuojant ekonominį prisitaikymą …☺). Mąstymo sutrikimai gali būti įvairūs, priklausomai nuo jų atsiradimo priežasčių, tačiau visoms silpnaprotybėms būdingas antegradinės (dabartinės) atminties sutrikimas, dėl ko nesugebama mokytis (kaupti patyrimą). Taip pat silpnaprotybei būdingi sumažėjęs dėmesingumas, sugebėjimo abstrakčiai mąstyti praradimas, intelekto lygio sumažėjimas bei sunkumai planuojant savo gyvenimą ir šiuos planus vykdant ( merginos, kokius pažymius Jūs gavote iš fizikos ? ☺). Kalbos funkcija, budrumas, dėmesys socialiniams įvykiams gali būti pakenkti vieniems, tačiau išlikę kitiems silpnapročiams, kas priklauso nuo to, kokios anatominės smegenų žievės struktūros yra pakenktos. Visoms silpnaprotybėms yra būdingas difuzinis (arba daugiažidininis) mąstymo sutrikimų pobūdis, kuo jos skiriasi nuo židininių kai kurių funkcijų pažeidimų, kaip, pvz., izoliuota amnezija (atminties praradimas) ar afazija (nesugebėjimas kalbėti).

            Įgimta silpnaprotybė (arba oligofrenija) atsiranda dėl įgimtų ar iki 3 amžiaus metų įgytų psichikos defektų, vyraujant intelekto nepakankamumui (PSAO apibrėžimas). Įgimta silpnaprotybė yra santykinai stabili būklė, jos metu paprastai nebūna tolesnio psichinės būklės blogėjimo.

            Pagal PSAO duomenis, Žemėje 1-3% žmonių serga įgimta silpnaprotybe; nurodoma tendencija šio skaičiaus didėjimui. Vyrams ji pasitaiko 1,5 karto dažniau už moteris . Pagal intelekto sumažėjimo laipsnį ją galima skirstyti taip: 1) lengvo laipsnio silpnaprotybė (“debilai”). Jų kalba yra pakankamai išsivysčiusi, gali mokytis pagal spec. programas, besiremiančias konkrečia vaizdine medžiaga, lėtu tempu, gali atlikti nesudėtingus darbus, santykinai savarankiški kasdienybėje. Jų intelektualumo koeficientas, adaptavus jį dabartinei dešimtbalei pažymių sistemai – 5-7 (Lietuvos vidurinių mokyklų mokytojai beveik unisonu tvirtina, kad tokių mokinių pas mus yra apie 30%; suskaičiuokit, kiek Jūsų kurse buvo studentų 1-ais metais, ir kiek liko dabar …☺). 2) vidutinio laipsnio silpnaprotybė (“imbecilai”) Jų IQ= 2-4,9 – dešimtbale pažymių sistema. Vyrauja tik konkretus mąstymas, nesugebama abstrahuoti, menki kalbos įgūdžiai (prisiminkite Eločką iš “Dvylikos kėdžių” su jos 30 žodžių kalba …), bendras judesių nekoordinuotumas. Mokytis sunku net spec. mokyklose, tačiau apsitarnauti dar gali, kartais ir kažką nesudėtingo padaryti. 3) didelio laipsnio silpnaprotybė (“idiotai”); IQ< 2,0, kalba ir mąstymas beveik nepasireiškia, reakcija į aplinką neadekvati, emocijos – tik pasitenkinimas ar nepasitenkinimas, dažni agresyvumo priepuoliai, negali net apsitarnauti ir t.t. ( patarimas merginoms – jei Jus “kabina” vaikinas, pirmiausiai pasižiūrėkite į jo batus – jei jie nevalyti, reiškia vaikinas apsitarnauti negali … ☺).

            Etiologija ir patogenezė. Oligofrenijos atsiradimo priežastys gali būti endogeninės (paveldimos) ir egzogeninės (biologinės ar mikrosocialinės-psichologinės). Ligonių su paveldimomis oligofrenijos formomis yra apie 10%. Iš egzogeninių oligofrenijas sukeliančių priežasčių reikėtų paminėti perinatalinius faktorius, kurie veikia embrioną ir vaisių nėštumo metu. Čia priklausytų lėtiniai motinos susirgimai, sunkios nėštumo toksikozės, sukeliančios vaisiaus hipoksiją; infekcijos – TORCH grupė (toksoplazmozė, raudonukė, citomegalovirusas, herpes virusas), tymai, gripas, infekcinis hepatitas, listeriozė, sifilis; intoksikacijos  alkoholiu, pramoniniais nuodais, vaistais; vaisiaus asfiksija gimdymo metu ir mechaninės galvos traumos; imuninis konfliktas dėl Rh ir ABO nesutapimo. Postnatalinėms priežastims priklauso neuroinfekcijos (meningitas, encefalitas, meningoencefalitas), galvos smegenų traumos ir sunkios intoksikacijos iki 3 m. amžiaus. Mikrosocialinė aplinka irgi gali sukelti intelektualinio nepakankamumo būkles ( asociali šeima, klaidingas auklėjimas, mokymo defektai ir t.t.).

            Jei pažeidimai atsirado embrioniniame periode, paprastai stebimi grubūs anatominiai smegenų vystymosi defektai. Jei žalojantis faktorius veikia vaisių, sutrinka vėliau besivystančių smegenų struktūrų vystymasis (dažniausiai kaktinės ir smilkininės žievės), gali atsirasti ir židininiai smegenų pakenkimai – nekrozės židiniai, randai, uždegimo židiniai, kurie ir lemia psichikos defektus. Pats bendriausias patogenezinis perinatalinės patologijos faktorius yra hipoksija, dėl kurios atsiranda mielinizacijos defektai ir sutrinka galvos smegenų kapiliarų tinklo susidarymas. Asfiksija ir mechaninė trauma gimdymo metu gali sukelti intrakranijines kraujosruvas žievėje ar didžiųjų pusrutulių pagrindo branduoliuose. Metabolinių oligofrenijų patogenezė siejasi ir su paveldimais fermentų, dalyvaujančių medžiagų apykaitos procesuose, veiklos sutrikimais – fenilketonurija, galaktozemija ir kt. ( senio patarimas merginoms – jei jau tapote nėščia, gyvenkite vidury žalios pievos dideliame miške, kur artimiausias kaimynas per 20 km. yra briedis, nevažinėkite troleibusu ar autobusu, nevaikščiokite į svečius, į kiną ar teatrą, atsikratykite blogų įpročių ir t.t. Gimdyti, žinoma, geriausia atliekant Cezario pjūvį … ☺).

            Įgyta silpnaprotybė (demencija) paprastai atsiranda progresuojant kitoms ligoms. Kaip rodo statistiniai tyrimai, tarp visų įgytų gyvenimo eigoje silpnaprotybės rūšių pagal priežastis vyrauja senatvinė silpnaprotybė (reikėtų paminėti ir piktybinę jos formą – Alzheimerio ligą) - 50%, toliau seka silpnaprotybė po daugybinių insultų (25%), alkoholinė ( apie 5%) bei visokios kitokios ( pvz., dėl narkotikų vartojimo, metabolinės – skydliaukės, kepenų ir kitų organų nepakankamumo metu atsirandančios, degeneracinės – epileptinė ir t.t.). Pagal eigą demencijos būna stabilios ir progresuojančios. Antruoju atveju gali būti pasiektas toks psichikos suirimas, kad tenka kalbėti apie marazmą.

            Demencijos gali būti totalinės ir parcialinės. Totalinės (arba difuzinės) silpnaprotybės metu sutrinka sudėtingesnės protinės veiklos formos, sugebėjimas mąstyti ir kritikuoti, kartais vyrauja euforiškos nuotaikos, išryškėja lytinis potraukis ir pan.  Panašūs reiškiniai atsiranda vystantis senatvinei silpnaprotybei (reikėtų priminti, kad gyvenimo eigoje prarandama daug smegenų žievės neuronų – net gyvenant idealiomis sąlygomis, nuo 30 m. amžiaus žmogaus smegenyse kasdien sunyksta maždaug po 10000 neuronų). Parcialinė (dalinė) silpnaprotybė pasireiškia nevienodo laipsnio įvairių psichinės veiklos rūšių sutrikimu: pvz., sutrinka tik atmintis, arba sutrinka tik orientacija laike, sugebant orientuotis aplinkoje ir savyje. Parcialinės silpnaprotybės dažniausiai išsivysto dėl kraujagyslinių smegenų susirgimų, sifilio metu ir t.t.

            Kai kurių ligų metu atsiranda ilgalaikiai, tačiau grįžtami demencijos požymiai ( neurosifilis, lėtinis grybinis meningitas, vartų venos hipertenzija, uremija, vit. B₁ deficitas, chroninis alkoholizmas ir t.t.). Gana įdomu, kad tarp šių laikiną demenciją sukeliančių faktorių vis didesnę reikšmę įgauna lėtinė toksinė silpnaprotybė vyresniame amžiuje, atsirandanti dėl pernelyg gausaus vaistų vartojimo (tiek saviveiklinio, tiek ir gydytojų paskirtų) (nagi žvilgterėkite į savo močiutės vaistų spintelę…). Net įprastomis dozėmis seneliams paskirti vaistai kontaktuoja su vis mažesniu jiems jautrių neuronų kiekiu ir sukelia vis stipresnį pašalinį poveikį, be to, vyresniame amžiuje daugelis vaistų ardomi vis lėčiau ir todėl kumuliuojasi. O kur dar vyresniam amžiui būdingi atminties sutrikimai …

            Taigi, iš principo demencijų vystymąsį lemia progresuojantis neuronų skaičiaus žievėje ar jų funkcinio aktyvumo mažėjimas. Tai gali lemti tiek išoriniai, tiek ir vidiniai faktoriai ( pvz., profesionaliems boksininkams, kuriems nuolat traumuojamos galvos smegenys, demencija yra profesinė liga). Alzheimerio ligos metu (piktybinė senatvinė silpnaprotybė) yra genetiškai užprogramuotas priešlaikinis galvos smegenų žievės neuronų žuvimas. Jos metu degeneruoja pusrutulio pagrindo cholinerginiai neuronai, smarkiai sumažėja cholinoaciltransferazės migdoliniuose kūnuose, Amono raguose ir visoje smegenų žievėje.